LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít (FULL TEXT)

153 220 0
LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít (FULL TEXT)

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thương chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng (T11 - L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế chấn thương gián tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao (T1 - T10) ít khi xảy ra chấn thương hoặc nếu có thường là gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thương trên đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng và đoạn thắt lưng thấp. Trong phân loại tổn thương các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh đến các yếu tố: tổn thương thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất quyết định trong đánh giá mức độ tổn thương, chỉ định điều trị và lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng được nhiều tác giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng và khôi phục, bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau trong khôi phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ [6], [7]. Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đánh giá mất vững của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố hình thái tổn thương, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định được áp dụng phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S, Miles M.R, Wood K.B. Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ưu nhược điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ 1- 4 phải phẫu thuật muộn sau một thời gian điều trị bảo tồn [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K.B, [10], [11]. Phương pháp phẫu thuật đường vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế nhờ vào sự phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xương trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã được khắc phục và nâng cao. Điều này đã được minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. S. [13], Ataka H. [14], Kaminski A. [15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. S. về thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng) [2]. Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau.  

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THANH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC THẤP THẮT LƯNG KHÔNG VỮNG DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ VĂN NHO PGS.TS NGUYỄN HÙNG MINH HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% tổng số chấn thương nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% [1] Trong chấn thương chủ yếu đoạn lề cột sống ngực - thắt lưng (T11 - L2) đoạn thắt lưng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với chế chấn thương gián tiếp chủ đạo [2], [3], [4] Đoạn ngực cao (T1 - T10) xảy chấn thươngthường gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên khung đỡ vững Vì chúng tơi thực nghiên cứu tổn thương đoạn lề cột sống ngực - thắt lưng đoạn thắt lưng thấp Trong phân loại tổn thương tác giả ngày đề cập nhấn mạnh đến yếu tố: tổn thương thân đốt, biến dạng, tính tồn vẹn phức hệ dây chằng phía sau tổn thương thần kinh với vai trò tiêu chuẩn quan trọng có tính chất định đánh giá mức độ tổn thương, định điều trị lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5] Vai trò hệ thống dây chằng phía sau cấu trúc vững cột sống ngày nhiều tác giả khẳng định đề cao định phẫu thuật [5] Đây vấn đề cần nhận quan tâm chẩn đoán phẫu thuật chấn thương cột sống Việt Nam Đặc biệt vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng khôi phục, bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau khơi phục trì cấu trúc vững cột sống Điều mà Việt Nam chưa có nghiên cứu trước đề cập cụ thể đầy đủ [6], [7] Về định phẫu thuật tác giả vào đánh giá vững đoạn cột sống tổn thương dựa yếu tố hình thái tổn thương, thần kinh phức hệ dây chằng phía sau Hiện nay, định áp dụng phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S, Miles M.R, Wood K.B Tuy nhiên, định có ưu nhược điểm riêng Gần có nghiên cứu giá trị bảng điểm TLICS Vaccaro A.R trường hợp có điểm từ 1- phải phẫu thuật muộn sau thời gian điều trị bảo tồn [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với định McCormack Wood K.B, [10], [11] Phương pháp phẫu thuật đường vào lối sau ngày trở lên phổ biến, hiệu chiếm ưu nhờ vào phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, dễ liền xương gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn chi phí điều trị thấp [12] Tính hiệu phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh khắc phục nâng cao Điều minh chứng nghiên cứu Smith J S [13], Ataka H [14], Kaminski A [15] cộng Sự phát Greenberg M S thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau năm cố định dài tầng (≥ tầng) so với sau đến năm cố định ngắn tầng (2 đến tầng) [2] Vì để góp phần làm sáng tỏ vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp thắt lưng không vững chấn thương nẹp vít” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu biến dạng chẩn đốn hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS LSC chấn thương cột sống ngực thấp thắt lưng Đánh giá kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp thắt lưng nẹp vít đường vào lối sau CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu Hình 1.1 Giải phẫu cột sống * Nguồn: theo Netter F.H (2014) [16] Cột sống ngực thắt lưng đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau: mở trước (đoạn ngực: T1 - T12) mở sau (đoạn thắt lưng: L1 - L5) Trên lâm sàng vùng cột sống ngực thắt lưng phân chia thành ba đoạn [3] Gồm: Đoạn cột sống ngực cao (T1 - T10) với đặc điểm có khung sườn, xương ức khối lưng bao bọc tạo nên khối vững bảo vệ khỏi yếu tố nguy chấn thương Tuy nhiên, đoạn cột sống có ống sống hẹp nên nguy tổn thương thần kinh cao có chấn thương xảy [17] Đoạn cột sống lề đoạn chuyển tiếp đoạn cột sống cố định “ ngực cao” đoạn cột sống động “ thắt lưng thấp” với đặc điểm giải phẫu tương đồng với đoạn thắt lưng nhiều Đồng thời, đoạn chuyển tiếp thay đổi đường cong sinh lý cột sống hai đoạn cột sống có đường cong sinh lý ngược đoạn tương đối thẳng với góc gù vùng từ 0- 100 Cộng với đặc điểm giải phẫu khơng có hỗ trợ lồng ngực, thân đốt sống chưa đạt đến kích thước to lớn đoạn thắt lưng thấp nên giảm khả chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả chấn thương [17] Do vậy, dễ tổn thương lực tác động theo kiểu nén ép dồn trục dọc tác động trực tiếp vào thân đốt sống [18] Đoạn cột sống thắt lưng thấp (L3 - L5) với góc gù vùng khoảng 31º - 79º tạo đường cong sinh lý sau [19] Do vậy, lực chấn thương tác động nén ép theo trục dọc thể đoạn cột sống thắt lưng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên tổn thương thường gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17] Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống * Nguồn: theo Netter F.H (2014) [16] Thân đốt cấu tạo gồm vỏ xương cứng bên bao bọc hai hệ bè xương xốp bên với đặc điểm hệ bè xương đứng thưa phía trước mau phía sau, hệ bè xương chéo đan dày nửa sau thân đốt chân cung Với đặc điểm xếp bè xương tạo nên cấu trúc thân đốt sống yếu cột trước, vững cột cột sau Do chấn thương theo kiểu nén ép trục dọc hay gặp tổn thương cột trước Cuống sống bám vào 1/3 sau thân sống T11, T12 2/3 sau L1 - L5 với góc chếch vào giảm dần từ T11 (10) đến T12 (0 - 5) tăng dần từ L1 - L5 (5 - 15) [20], [21], [22] Đường kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng đường kính dọc tăng dần từ T11 đến L5 [20] Đây đặc điểm giải phẫu quan trọng xác định điểm đường vào phương pháp cố định vít chân cung tạo vững cho cột Theo Benzel E.C [17] tỷ trọng vỏ xương tủy xương ảnh hưởng đến khả chịu lực độ chống tụt vít Tỷ lệ cuống sống lớn thân đốt cuống sống đoạn cột sống lề cột sống lưng - thắt lưng lớn đoạn thắt lưng thấp Do cuống sống khỏe vững thân đốt phần vững đốt sống chịu lực xoay, duỗi nghiêng sang bên cột sống Đồng thời cuống sống đoạn T11 - L2 khỏe đoạn L3 - L5 Theo Patricia B Raskin [23] ống sống đoạn hình tam giác cân có đường kính trước sau T12 20 mm tăng lên 22 - 23 mm L3 26 mm L5 chứa tuỷ sống, nón cùng, chùm ngựa Như ống sống vùng tương đối rộng rãi nên chấn thương bị tổn thương thần kinh vùng cổ lưng cao Hệ liên kết đốt sống gồm loại khớp khớp động khớp bán động Khớp động khớp hoạt dịch mỏm khớp, đóng vai trò quan trọng độ vững linh hoạt cột sống Khớp bán động khớp hoạt dịch, nối thành phần khớp với chia làm loại: tổ chức sụn sợi, đĩa đệm thân đốt khớp dây chằng, có tác dụng làm tăng độ vững độ mềm dẻo cột sống Khớp dây chằng hệ thống dây chằng phía trước phía sau, thực tế hệ thống dây chằng phía sau đặc biệt dây chằng liên gai gai có cấu trúc mảnh yếu, đoạn thắt lưng thấp lại có vai trò đặc biệt quan trọng trì cấu trúc vững cột sống cầu nối trì tăng cường liên kết thành phần cột sống với Đồng thời dây chằng có cánh tay đòn dài so với trục cột sống nên chịu tác động lực lớn cột sống chuyển động có vai trò quan trọng trì biên độ vận động cột sống [17], [20], [23], [24] Hệ thống dây chằng có chức chống lại lực kéo căng, lực xoay lực trượt ngang Sức chịu lực dây chằng khác nhau, dây chằng dọc trước bị kéo dãn đến khoảng 45% chiều dài trước bị đứt Tương tự, với dây chằng dọc sau khoảng 34%; dây chằng liên gai gai khoảng gần 30% Dây chằng bao khớp bao bọc, trì tạo liên kết vững diện khớp diện khớp đốt sống liền kề góp phần quan trọng cấu trúc vững khối khớp (facet joint) Do chấn thương cột sống cần khảo sát, đánh giá tính nguyên vẹn phức hệ dây chằng phía sau khơi phục bảo tồn phẫu thuật A Hình 1.3 Hệ dây chằng cột sống B Hình 1.4 Sơ đồ cánh tay đòn hệ dây chằng *Nguồn: theo Netter F.H (2014) [16] * Nguồn: theo Benzel E.C (2010) [17] Tuỷ sống đoạn chứa phình tuỷ thắt lưng hay gọi nón thường nằm ngang thân đốt L1 đĩa đệm L1- L2 chùm đuôi ngựa nên tổn thương tuỷ gây liệt hỗn hợp trung ương ngoại vi Rễ thần kinh từ ống sống phía cuống sống đốt tương ứng ngồi qua lỗ tiếp hợp gần phía cuống sống đốt [20], [24] Khi tổn thương có khả phục hồi bao thần kinh liên tục rễ thần kinh giống dây thần kinh ngoại biên Hệ mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ lưng thắt lưng phong phú gồm hệ thống hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống mạng lưới vành Trong đó, đoạn phình thắt lưng nuôi dưỡng tốt Hệ mạch máu nuôi tuỷ phẫu thuật cần ý động mạch Adam kiewicz thường 85% xuất phát từ T9 - L2 bên trái 80% trường hợp Đây động mạch rễ lớn cung cấp cho 4/5 tuỷ theo diện cắt ngang từ T8 đến nón [20], [25] Do tổn thương động mạch dễ dẫn đến nhuyễn tuỷ Điềugiải cho số trường hợp chấn thươngphẫu thuật nắn chỉnh cố định giải ép tốt hồi phục lại tổn thương tuỷ ban đầu không phù hợp với mức độ tổn thương thần kinh sau Khi tuỷ sống bị chèn ép phía trước (chèn ép động mạch rễ tuỷ trước) lỗ ghép (chèn ép động mạch rễ tuỷ sau) cần phải phẫu thuật sớm để giải phóng chèn ép nhằm đảm bảo máu nuôi dưỡng giúp tuỷ hồi phục sớm [26], [8] Nón khơng có động mạch riêng, có 4% có động mạch rễ theo rễ L5 gọi động mạch Depzoz Gotteron (theo Mikheev 1974) [27] Hình 1.5 Hệ mạch máu tủy sống * Nguồn: theo Netter F.H (2014) [16] 1.2 Cơ sinh học chấn thương tổn thương thần kinh chấn thương cột sống 1.2.1 Cơ sinh học chấn thương Xét lý thuyết nguyên tắc vật lý động lực học hệ tọa độ không gian ba chiều với trục tọa độ - dưới, trước - sau trái phải Khi theo Benzel E.C [28] lực tác động lên cột sống chia thành thành phần véc tơ có hướng, độ lớn xác định hệ tọa độ ba chiều, tuân theo định luật cánh tay đòn tạo mơ men uốn tác động Mô men uốn tạo chuyển động xoay hướng nằm trục xoay tức thời (IAR) tác động điểm không gian ba chiều Như trục tọa độ có hai chuyển động trượt dọc trục ngược chiều hai chuyển động xoay ngược chiều kết có 12 chuyển động quanh trục IAR Những chuyển động xem xét mức độ tự do, tồn sáu mức độ chuyển động tự quanh trục IAR phối hợp với tạo lực: nén - ép, xén - cắt, xoắn - vặn, căng - xé dẫn đến hình thái tổn thương khác chấn thương (- mô men uốn M, →lực F) Hình 1.6 Hệ đồng hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm * Nguồn: theo Benzel E.C (2010) [28] Theo Benzel E.C DiRisio D trục xoay tức thời điểm tưởng tượng xung quanh đốt sống đoạn cột sống xoay quanh chịu lực tác động Nhìn chung vị trí trục xoay tức thời thường nằm thân đốt hay vùng rìa, đặc biệt thành sau Hình 1.7 Vị trí trục xoay tức thời - IAR * Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C (2006) [18] Khi lực tác động nằm đường thẳng với trục xoay tức thời không tạo chuyển động quay đoạn cột sống Ngược lại lực tác động không đồng trục với trục xoay tức thời tạo mô men uốn (M) có độ lớn tích độ lớn lực (F) với khoảng cách từ vị trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D Khi phần cột sống khơng chuyển động theo tác động lực sản sinh mô men có độ lớn với mơ men uốn có hướng ngược lại Đây tượng chống lại vơ hiệu hóa tác động mơ men lực [18], [28], [29] Hình 1.8 Minh hoạ chế sinh học đoạn cột sống chấn thương * Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C (2006) [18] Xét trục dọc lực tác động nằm trục đoạn lề phía sau đoạn thắt lưng (hình 9A) Trục xoay tức thời tổn thương cột trước nằm dịch phía lưng thường dây chằng dọc sau gây tổn thương dạng gãy lún thân đốt hình chêm (hình 9C) Trong tổn thương cột sau nằm dịch phía bụng dây chằng dọc trước gây tổn thương kiểu cúi căng gãy trật (hình 9B) Tổn thương cột trước, cột IAR đồng trục với lực tác động gây dạng gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (hình 9D) Tổn thương ba cột nằm cột sống gây kiểu gãy trật (hình 9E) [18], [29] A B C D E Hình 1.9 Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động * Nguồn: theo Benzel E.C (2010) [29] Theo Benzel E.C [29] tổn thương dây chằng cột sống lưng thắt lưng phổ biến có khác với cột sống cổ Trong tổn thương dây chằng cột sống lưng thắt lưng thường kết hợp với tổn xương, cột sống cổ thường tổn thương đơn Do khảo sát 98 Amelot A., Cristini J., Moles A., et al (2017) Non neurologic burst thoracolumbar fractures fixaion: Case-control study.International Journal of the Careof the Injured, 48:2150-2156 99 Zhang C., Quyang B., Li P., et al (2017) A Retrospective Study of Thoracolumbar fractures treated with fixation and non-fusion surgery of intra-vertebral bone graft assisted with balloon Kyphoplasty World Neurosurgery, 1-23 100 Edidin A.A., Ong K.L., Lau E., et al.(2012) Cost-benefit analysis of treatments for vertebral compression fractures” Spineweek, 222:92 101 Greenberg M.S (2010)Peripheral nerves In: Handbook of Neurosurgery,seventh edition, Thiem Medical Publisher, New York ,786- 789 102 Greenberg M.S (2010) Spine injuries : Neurological assessment In: Handbook of Neurosurgery, seventh edition, Thiem Medical Publisher, New York, 944-948 103 Bradford D.S., McBride G.G (1987) Surgical Management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits Clinical Orthopaedics and Related Research, 218:201-216 104 Tredway T.L and Fessler R.G (2006) Pedicle Screw instrumentation of the Thoracic Spine In:Atlas of Neurosurgical Techniques, Thiem Medical Publisher, New York, 542-545 105 Denis F., Armstrong G.W.D., Matta L (1984) Acute Thoracolumbar Burst Fractures in the Absence of Neurologic Deficit Clinical Orthopaedics and Related Research, 189:142-149 106 Liao J.C.,Fan K.F.(2017) Posterior short-segment fixation in thoracolumbar unstable burst fractures-Transpedicular grafting or six-screw construct Clinical Neurology and Neurosurgery, 153:56-63 107 Aono H., Ishii K., Tobimatsu H., et al (2017) Temporary short-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fractures: comparative study with or without vertebroplasty The Spine Journal, 17:1113-1119 108 Ozdemir B., Kanat A., Erturk C., et al (2017) Restoration of anterior vertebral height by short-segment pedicle screw fixation with screwing of fractured vertebra for the treatment of unstable thoracolumbar fractures World Neurosurgery, 99:409-417 109 Zhang S., Thakur J.D., Khan I.S., et al (2015) Anterior stabilization for unstable traumatic thoracolumbar spine burst fractures Clinical Neurology and Neurosurgery, 130:86-90 110 Sun C., Liu X., Tian J., et al (2017) Comparison of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation at the level of fracture using posterior shortsegment pedicle instrumentation in the treatment of severe thoracolumbar burst fractures International Journal of Surgery, 41:50-55 111 Hiyama A., Mochida J (2015) Relationships between posterior ligamentous complex injury and radiographic parameters in patients with thoracolumbar burst fractures Science Direct, 46:392-398 112 Nguyễn Đình Tùng (2013) Hẹp ống sống thắt lưng In: Phẫu Thuật Thần Kinh, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, 531-536 113 Knaub M.A andFischgrund J.S (2009) Open Laminectomy, Medial Facetectomy, and Foraminotomy In: Spine Surgery, second edition, Thiem Medical Publisher, New York, 125-128 114 Deukmedjian A.,et al (2012)Lumbar Laminectomy In: Handbook of spine surgery, Thiem Medical Publisher, New York,333-335 115 Baaj A.A andGreenberg M.S (2012) Open and MIS Lumbar Microdiscectomy In: Handbook of Spine Surgery, Thiem Medical Publisher, New York, 325-330 116 Baliga S., Ahmed E.B (2016) Spinal injuries affecting the thoracolumbar spine Orthopaedics and trauma, 30:402-412 117 Mehmet Y., Mehmet G., Sevki G., et al (2016) The association between sagittal index, canal compromise, loss of vertebral body height, and severity of spinal cord injury in thoracolumbar burst fractures Journal of Neurosciences in Rural Practice, 7:1-2 118 Meves R., Avanzi O (2006) Correlation among canal compromise, neurologic deficit, and injury severity in thoracolumbar burst fractures Spine, 31:2137-2141 119 Wilson J., Tetreault L., Aarabi B., et al (2016) Guidelines for the management of patients with spinal cord injury: the optimal timing of decompression The Spine journal, 16:163-164 120 Kato S., Christophe Murray J., Kwon B.K., et al (2017) Does Surgical Intervention or Timing of Surgery Have an Effect on Neurological Recovery in the Setting of a Thoracolumbar Burst Fracture?.Journal ofOrthopaedics Trauma, 31:38-43 121 Weissmann K., Vital J.M., Gilles O., et al (2012) Screw pullout in fractured versus healthy vertebras using the levering pedicular screw technique Spineweek,274:111 122 Yang H., Hui Shi J., Ebraheimm M., et al (2011) Outcome of thoracolumbar burst fractures treated with indirect reduction and fixation without fusion European Spine Journal, 20:380-386 123 Sun C., Guan G., Liu X., et al (2016) Comparion of short-segment pedicle fixation with versus withhout inclusion of the fracture level in the treatment of mild thoracolumbar burst fractures.International Journal of Surgery, 36:352-357 124 Luciano R., Leite M., Martins D., et al (2012) Influence of surgical trauma on the behavior of serum albumin after spine surgery Spineweek,145:59 CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Hồng Thanh Tùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.2 Cơ sinh học chấn thương tổn thương thần kinh chấn thương cột sống .7 1.2.1 Cơ sinh học chấn thương 1.2.2 Tổn thương thần kinh 10 1.3 Phân loại tổn thương 13 1.3.1 Những quan điểm trước Denis 13 1.3.2 Phân loại Denis 13 1.3.3 Phân loại sau Denis .18 1.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 21 1.4.1 Chụp X - quang quy ước .21 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống 24 1.4.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống .26 1.5 Sơ lược lịch sử trình nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng 27 1.5.1 Trên giới 27 1.5.2 Việt Nam .29 1.6 Chỉ định phẫu thuật phương pháp làm cứng lối sau điều trị chấn thương cột sống lưng thắt lưng 30 1.6.1 Chỉ định phẫu thuật .30 1.6.2 Một số vấn đề làm cứng lối sau .33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 41 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 41 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 61 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .63 3.1 Đặc điểm chung .63 3.1.1 Tuổi .63 3.1.2 Giới .63 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 64 3.1.4 Cơ chế chấn thương 64 3.2 Đặc điểm tổn thương đốt sống .65 3.2.1 Vị trí gãy .65 3.2.2 Đoạn cột sống tổn thương chế .66 3.2.3 Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis 66 3.2.4 Loại gãy chế chấn thương 67 3.2.5 Cơ chế, loại gãy đoạn cột sống chấn thương 68 3.2.6 Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack 69 3.2.7 Đánh giá độ gắn kết mảnh vỡ theo McCormack 70 3.2.8 Đánh giá độ gù theo McCormack 70 3.2.9 Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack 71 3.2.10 Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt .71 3.2.11 Đánh giá gập góc vùng chấn thương 72 3.2.12 Loại gãy mức độ hẹp ống sống 72 3.2.13 Nguyên nhân hẹp ống sống 73 3.2.14 Vị trí chèn ép ống sống .74 3.2.15 Loại gãy phương pháp giải ép 75 3.2.16 Thời điểm giải ép 76 3.2.17 Nhóm giải ép biến dạng 76 3.3 Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 77 3.3.1 Loại gãy tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 77 3.3.2 Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS 79 3.3.3 Tổn thương hệ dây chằng phía sau góc gù vùng chấn thương 79 3.4 Tổn thương thần kinh 82 3.4.1 Mức độ tổn thương thần kinh .82 3.4.2 Tổn thương thần kinh loại gãy 82 3.4.3 Tổn thương thần kinh mức độ hẹp ống sống loại gãy 83 3.5 Đánh giá kết phẫu thuật 84 3.5.1 Kết gần 84 3.5.2 Kết xa .88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Đặc điểm chung 92 4.2 Đặc điểm tổn thương đốt sống .93 4.2.1 Vị trí tổn thương thân đốt .93 4.2.2 Loại gãy 94 4.2.3 Độ vỡ vụn thân đốt, gắn kết mảnh vỡ, giảm chiều cao cột trước góc gù vùng chấn thương xét loại gãy 96 4.2.4 Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân vị trí chèn ép 101 4.3 Tổn thương thần kinh 105 4.4 Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 107 4.5 Phẫu thuật 109 4.5.1 Khảo sát bảng điểm TLICS LSC 109 4.5.2 Thời điểm giải ép 111 4.5.3 Lựa chọn số tầng cố định 112 4.5.4 Kết phẫu thuật .114 4.5.5 Phục hồi thần kinh 121 4.5.6 Đau lưng .123 4.5.7 Khả lao động 124 4.5.8 Tai biến, biến chứng 125 KẾT LUẬN 126 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ A Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước 10 11 12 13 14 a ALL AO thân đốt) Đường kính ống sống chỗ hẹp Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước) Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen ASIA (Hiệp hội kết hợp xương) American Spinal Injury Association Scale b BL BL - GT BL - TT C- arm CL CLVT D D IAR-TBF (Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ) Đường kính ống sống bình thường Bản lề Bản lề - gián tiếp Bản lề - trực tiếp X - quang cánh tay C Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp) Cắt lớp vi tính Distance (Khoảng cách) The perpendicular distance from the IAR to the tensionband fixation applied-force vector (Khoảng cách từ trục quay tức thời đến véc tơ lực tác động lên hệ thống cố 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 F FTBF GT IAR ISL KTTDC KTTTK L LCGE LF LSC M M3PB MDHOS định) Force (Lực) The compression force (Lực nén ép) Gián tiếp Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời) InterSpinous Ligament (Dây chằng gai) Không tổn thương dây chằng Không tổn thương thần kinh Lumbar (Thắt lưng) Lựa chọn giải ép Ligament Flavum (Dây chằng vàng) Loading sharing classification (Bảng phân loại dồn trục) Moment (Mô men lực) Moment three Point Bending (Lực uốn điểm) Mức độ hẹp ống sống TT 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Phần viết tắt MTBF Nhóm Nhóm NNHOS PLL Phần viết đầy đủ The bending moment (Lực uốn) Giải ép trực tiếp tổn thương dây chằng Giải ép gián tiếp Nguyên nhân hẹp ống sống Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc PL T TL TL - GT TL - TT TLICS sau) Phẫu thuật Thoracic (Ngực) Thắt lưng Thắt lưng - gián tiếp Thắt lưng - trực tiếp ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng- 40 41 42 43 44 45 46 TT TTDC TTTD TTTK VTCE α β thắt lưng điểm mức độ nặng) Trực tiếp Tổn thương dây chằng Tổn thương thân đốt Tổn thương thần kinh Vị trí chèn ép Góc gù vùng Giảm chiều cao cột trước thân đốt DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Tên bảng Trang Phân loại chấn thương điểm mức độ nặng .20 Chỉ định phẫu thuật theo Mikles M.R 31 Đánh giá sức 41 Đánh giá rối loạn cảm giác 42 Đánh giá tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến 42 Bảng mức độ tổn thương McCormack 49 Phục hồi lao động theo Denis .60 Đánh giá mức độ đau lưng theo Denis 61 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 Tỷ lệ phân bố vị trí gãy 65 Tỷ lệ phân bố nhóm gãy 66 Giảm chiều cao cột trước thân đốt 71 Bảng góc gù vùng chấn thương 72 Bảng mức độ hep ống sống 72 Phương pháp giải ép .75 Nhóm giải ép biến dạng 76 Hình ảnh tổn thương hệ dây chằng phía sau X - quang quy ước cắt lớp vi tính 77 Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau cộng hưởng từ phẫu thuật .78 Góc gù theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau 79 Góc gù vùng theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau .80 Góc gù vùng theo vị trí tổn thương dây chằng phía sau 81 Góc gù vùng theo tổn thương phức hệ dây chằng phía sau 81 Mức độ tổn thương thần kinh .82 Tổn thương thần kinh 82 Mức độ hẹp ống sống tổn thương thần kinh 83 Thời gian phẫu thuật trung bình 84 Đánh giá lượng máu 84 Tỷ lệ số tầng số lượng vít cố định 85 Kết nắn chỉnh biến dạng 85 Kết hồi phục thần kinh 87 Thời gian theo dõi 88 Kết nắn chỉnh biến dạng 88 Kết hồi phục thần kinh 89 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 Tên biểu đồ Trang Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi 63 Tỷ lệ phân bố giới 63 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn .64 Tỷ lệ phân bố chế chấn thương 64 Phân bố chế chấn thương đoạn cột sống gãy 66 Tỷ lệ phân bố chế chấn thương loại gãy 67 Mối liên quan chế, loại gãy, đoạn cột sống chấn thương 68 Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt nhóm gãy 69 Tỷ lệ phân bố độ gắn kết mảnh vỡ 70 Tỷ lệ phân bố độ gù 70 Tỷ lệ phân bố điểm .71 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép .73 Tỷ lệ nguyên nhân chèn ép loại gãy 74 Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép 74 Tỷ lệ vị trí chèn ép loại gãy 75 Tỷ lệ thời điểm giải ép 76 Phân bố theo thang điểm TLICS 79 Tỷ lệ tai biến, biến chứng .87 Tỷ lệ phân bố độ đau lưng 90 Tỷ lệ phân bố phục hồi lao động 90 Số tầng cố định tỷ lệ gãy vít 91 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 2.1 Tên hình Trang Giải phẫu cột sống Giải phẫu đốt sống Hệ dây chằng cột sốngđồ cánh tay đòn hệ dây chằng Hệ mạch máu tủy sống Hệ đồng hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm Vị trí trục xoay tức thời - IAR Minh hoạ chế sinh học đoạn cột sống chấn thương Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động Các chuyển động xoay dịch chuyển theo trục 10 Phân chia ba cột theo Denis 14 Gãy lún 15 Gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh 15 A: đường gãy qua đĩa đệm B: đường gãy qua xương 16 Đường gãy qua xương đĩa đệm .16 A: tổn thương lớn dây chằng, đĩa đệm, trật khớp B: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía bên C: tổn thương kiểu lát cắt nhìn phía sau .16 Gãy trật theo chế cúi - xoay nhìn phía sau 17 E, F: lực xé từ sau trước G: lực xé từ trước sau 17 Hình ảnh gia tăng khoảng cách đường liên cuống 22 Gãy vỡ (A), cúi căng (B), trật (C) phim nghiêng 23 Góc gù vùng (góc Cobb) giảm chiều cao cột trước 24 Hình ảnh gãy vỡ thân đốt chèn ép ống sống (A, B), gãy cúi căng đường vỡ qua thân đốt (C), gãy trật (D, E) 25 Hình ảnh tổn thương tủy mảnh xương vỡ thân đốt sống chèn ép 27 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .40 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 2.21 Hình ảnh liên tục đường liên gai sau, liên cuống, thân đốt hình cánh bướm (A) Sự gia tăng khoảng cách gai sau (B) 43 Thân đốt hình chêm (A), thành sau thân đốt chèn ép ống sống (B) 44 Gãy cúi căng với đường gãy tách đôi theo chân cung, thân đốt 44 Hình ảnh gãy trật phim nghiêng 45 Hình ảnh minh hoạ gãy lún (A), vỡ (B, C), cúi căng (D) trật (E) 45 Góc gù vùng (góc Cobb) 46 Phương pháp xác định giảm chiều cao cột trước thân đốt 47 Minh họa cách xác định mức độ hẹp ống sống 47 Vị trí mảnh xương vỡ chèn ép ống sống ½ 48 Hình ảnh tổn thương dây chằng gai liên gai .49 Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Medtronic 50 Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống Stryker .51 Bộ nẹp vít cột sống .51 Tư bệnh nhân phẫu thuật .53 Sơ đồ điểm vào cuống sống cột sống lưng 54 Điểm vào cuống sống đốt thắt lưng 54 Chụp đánh dấu xác định hướng vị trí đường vào 55 Hướng vít 56 Sơ đồ hướng bắt vít: - - - bắt thẳng, … bắt chếch theo giải phẫu 56 Vị trí vít nằm cuống cung thân đốt 57 ... giá trị bảng điểm TLICS LSC chấn thương cột sống ngực thấp thắt lưng Đánh giá kết phẫu thuật điều trị g y cột sống ngực thấp thắt lưng nẹp vít đường vào lối sau 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu. .. cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu kết phẫu thuật điều trị g y cột sống ngực thấp thắt lưng không vững chấn thương nẹp vít với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm tổn thương giải phẫu biến dạng chẩn... loại g y Gồm g y vững g y không vững giúp chẩn đoán, điều trị nghiên cứu - G y lún (compression fracture): loại g y tổn thương cột trước, khơng g y tổn thương cột có tổn thương cột sau Khơng có tổn

Ngày đăng: 25/02/2019, 11:05

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • HỌC VIỆN QUÂN Y

  • * Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

  • * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [17].

  • * Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16].

  • * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [28].

  • * Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

  • * Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18].

  • * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [29].

  • * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [30].

  • * Nguồn: theo Smith H.E., Anderson G., Vaccaro A.R., et al. (2010) [47]

  • * Nguồn: theo Smith J.S., Arlet V. (2010) [13].

  • * Nguồn: theo Smith J.S., Arlet V. (2010) [13].

  • * Nguồn: theo Smith J.S., Arlet V. (2010) [13].

  • * Nguồn: theo Keynal O., Fisher C.G., Vaccaro A., et al (2007) [62].

  • * Nguồn: theo Fessler R.G., Tredway T.L. (2006) [104].

  • * Nguồn: theo Kuklo T.R. (2009) [22].

  • * Nguồn: theo Fessler R.G., Tredway T.L. (2006) [104].

  • Tiêu chí

  • Số lượng (n)

  • Cộng hưởng từ

  • Phẫu thuật

  • Tổn thương hệ dây chằng phía sau

  • p

  • Số lượng (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Số lượng (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • Số lượng (n)

  • Tỷ lệ (%)

  • < 0,01

  • Lún

  • 17

  • 4

  • 23,53

  • 4

  • 23,53

  • 4

  • 23,53

  • Vỡ thân đốt nhiều mảnh

  • 67

  • 10

  • 14,93

  • 10

  • 14,93

  • 10

  • 14,93

  • Trật

  • 5

  • 3

  • 60

  • 5

  • 100

  • 5

  • 100

  • Tổng

  • 89

  • 17

  • 19,10

  • 19

  • 21,35

  • 19

  • 21,35

  • (*). Xử lý số liệu theo Anova one - way.

  • (Nhóm gãy lún)

    • Kết quả trên bảng 3.10 cho thấy: tại mỗi vị trí nhóm có tổn thương hệ dây chằng phía sau có góc gù vùng trung bình lớn hơn nhóm không tổn thương. Trong đó, tại vị trí T12 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm với p < 0,05.

      • 4.5.4.3. Kết quả nắn chỉnh cố định

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan