bệnh án sản khoa rau tiền đạo trung tâm

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: N GUYỄN THỊ xxx 2. Tuổi: 31 giới tính : nữ 3. Nghề nghiệp: nội trợ 4. Địa chỉ: xxx phố Sơn Tây, Đống Đa , Hà Nội. 5. Liên lạc: chồng Lê Văng xxx sđt : xxx 6. Ngày vào viện : 522018 7. Ngày làm bệnh án: 622018 8. Mã bệnh nhân : 12002258 ( khoa sản bệnh) II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện : con dạ lần 2, thai 34 tuần 4 ngày, đau bụng cơn tăng dần. 2. Tiền sử: Nội ngoại khoa : chưa phát hiện bệnh lí liên quan. Sản khoa : PARA (1021) Sẩy 2: lần 1 sẩy thai 8 tuần tuổi, lần 2 thai chết lưu 20 tuần tiền sản giật. Sinh 1 : con gái , sinh năm 2014, sinh mổ tuần 37, cân nặng khi sinh 2.8 kg. 3. Bệnh sử: Sản phụ 31 tuổi, con dạ lần 2, dự kiến sinh 1732018, hiện tại thai 34 tuần 4 ngày. Bệnh nhân tăng 9,8 kg ; không phù, huyết áp ổn định. Quản lí thai nghén tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng thứ nhât, tái khám 1 lần tháng, từ tháng thứ 5 khám 1 lần tuần. Đã tiêm trưởng thành phổi tuần thứ 32. Khám phát hiện rau tiền đạo trung tâm từ tuần thứ 22 thai kì. Từ tuần thứ 32 bệnh nhân đã có những cơn đau bụng cơn, tần số khoảng 1 cơn 10 phút, ngày khoảng 910 cơn, tập trung và tăng dần vào tối, đêm, không chảy máu. Bệnh nhân có đến khám thai 3ngày lần, được chỉ định theo dõi tại nhà. Đợt này, cách vào viện 2 ngày, từ thứ 6 ngày 222018, bệnh nhân đau bụng tăng dần, tân số 23 cơn10 phút, nhiều cơn trong ngày, nhất là về đêm, bệnh nhân không ra máu, không chảy dịch. Bệnh nhân vào viện khám được hẹn tái khám và nhập viện vào thứ 2 ngày 52. Sau khi vào viện, bệnh nhân đau bụng không giảm, tần số 23 cơn, tập trung về đêm, không ra máu, chảy dịch. 4. Khám bệnh a) Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng : chiều cao 158 cm cân nặng 57 kg ( tăng 9.8 kg so với trước khi mang thai) Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da. Không phù. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch : 80 nhịp phút huyết áp : 11080 mmHg Nhịp thở 19 lần phút nhiệt độ : 37 độ c b) Khám bộ phận • Tim mạch Lồng ngực cân đối , không sẹo mổ cũ, không u cục bất thường Mỏm tim ở khoang liên sườn V giao đường giữa đòn trái Nhịp tim tần số 80 ck phút, đều, T1 T2 rõ, không tiếng đập bất thường. Mạch ngoại vi bắt rõ. • Hô hấp Bệnh nhân tự thở, không khó thở Lồng ngực di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ Thông khí tốt, không tiếng rale bất thường. • Thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, không hoa mắt chóng mặt Không dấu hiệu thần kinh khu trú, hai mắt không mờ. • Cơ xương khớp Không hạn chế vận động Phản xạ gân xương bình thường. • Sản khoa Vú : bình thường Hình dạng tử cung : hình trứng trục tử cung: trung gian Vết rạn da: rạn trắng khắp bụng 1 sẹo mổ cũ : ngang trên vệ, dài 15 cm, khô. Cơn co tử cung : tàn số 23. Chiều cao tử cung : vòng bụng 88 cm cân nặng thai khoảng: 2.8 kg. Ngôi : chỏm thế : trái Tim thai : 140 ck phút, đều. Tầng sinh môn: bình thường Âm hộ : bình thường, không phù nề, không chảy dịch. Âm đạo : bình thường Cổ tử cung : chưa xóa mở tư thế cổ tử cung : thẳng âm đạo. Tình trạng ối : còn. 5. Tóm tắt: Sản phụ 31 tuổi, con dạ, 34 tuần 4 ngày, vào viện vì đau bụng cơn tăng dần. Sản phụ được chẩn đoán rau tiền đạo trung tâm từ tuần thứ 22. Bệnh nhân đau bụng từ tuần thứ 32, tăng dần, đến cách vào viện 3 ngày tần số cơn đau tăng 23 cơn10 phút, nhiều về đêm, không chảy máu. Tiền sử : PARA 1021 , tiền sản giật. Hiện tại, sau vào viện 1 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng và hội chứng sau: Không phù, huyết áp 11080 mmHg. Bụng có 1 sẹo mổ đẻ đường trên xương vệ kích thước 15cm, khô. Cơn co tử cung tần số 23 Âm hộ, âm đạo bình thường, không chảy máu, chảy dịch. Cổ tử cung chưa xóa mở. Thai ngôi chỏm, thế trái, tim thai 140 ckphút. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Con dạ thai 34 tuần 4 ngày rau tiền đạo trung tâm. 7. Cận lâm sàng: • Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : Hồng cầu 4,16 TL bạch cầu 9,6 GL Huyết sắc tố 136 gL bạch cầu trung tình 67,7 % • Điện giải đồ : bình thường • Sinh hóa máu : glucose 4.6 mmolL • Siêu âm Dopler: 1thai ngôi đầu. nhịp tim thai 145 lần phút. Chỉ số não rốn >1 Chỉ số ối : góc ối sâu nhất 85 mm Rau : mặt sau, mép dưới bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung. Kết luận : 1 thai ngôi đầu, rau tiền đạo, dư ối. dopler mẹ và thai trong giới hạn bình thường. 8. Chẩn đoán xác định : Con dạ thai 34 tuần 4 ngày rau tiền đạo trung tâm.