bệnh án sản khoa rau tiền đạo

BỆNH ÁN SẢN KHOA I. Hành chính : Họ và tên : Nguyễn Thu xxx , nữ , 30 tuổi , MSBN : 1200228 Nghề nghiệp : tự do Địa chỉ : xxx ,Đội Cấn ,Ba Đình ,Hà Nội Họ tên người báo tin : chồng : Nguyễn Chiêm xxx( xxx) Ngày vào viện : 8h 522018 Ngày làm bệnh án : 622017 1. Lí do vào viện : Thai lần 3 34 tuần Đau Bụng 2. Tiền sử : Bản thân : nội , ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường Sản khoa : sẩy 1: thai chết lưu con gái 34 tuần 2,9 kg đẻ mổ Phụ khoa : có kinh năm 16 tuổi , chu kì 28 ngày , kinh đều, màu đỏ xẫm Lấy chồng năm 25 tuổi chưa phát hiện tiền sử dị ứng Gia đình : chưa phát hiện bệnh lý liên quan 3. Bệnh sử : Sản phụ mang thai lần 3 , dự kiến sinh ngày 16032018. Hiện tại thai 34 tuần. triệu chứng thời kì mang thai : Quí đầu : không nôn, nghén Quí 2 : thai máy tuần thứ 12 sản phụ tăng 9 cân trong quá trình mang thai ,quản lý thai nghén thường xuyên , phát hiện rau tiền đạo tháng thứ 4 thai kì Tuần thứ 26 thai kì sản phụ ra máu âm đạo, màu đỏ sẫm ,số lượng ít ,có máu cục ( trong 3 ngày ) Ngày 422017 sản phụ xuất hiện đau bụng,đau theo cơn vùng hạ vị lan xuống dưới ,không ra dịch bất thường => khám nhập viện Phụ Sản Hà Nội Khám vào viện phát hiện : HA : 11070 Mạch : 80 Sẹo mổ ngang trên vệ Khám trong: Âm đạo không ra dịch bất thường Cổ tử cung đóng Tử cung: tư thế trung gian Tim thai 150lp Tần số cơn co : 2 II. Khám bệnh : 1. Toàn thân : DHST : huyết áp: 11090 Mạch : 78 Cân nặng : 57kg , cao : 158 cm Tỉnh , tiếp xúc , da niêm mạc hồng Không phù Hạch ngoại vi không sờ thấy ,tuyến giáp không to 2. Khám cơ quan : a. Sản phụ khoa Sẹo mổ ngang trên vệ tử cung hình trứng , thể trung gian ,chiều cao 32 Cơn co tử cung 2 Ngôi chỏm,thế trái Tim thai : (+) , f= 150 ckp , đều Âm đạo không ra dịch bất thường b. Tim mạch : Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ mỏm tim khoang liên sườn IVV ,đường trung đòn trái Tần số :80, T1,T2 rõ đều ,không tiếng bất thường c.Hô Hấp Lồng ngực di đọng đều theo nhịp thở Không co kéo cơ hô hấp phụ Rì Rào phế nang rõ, rung thanh rõ, không rales d ,Thận tiết niệu số lượng 2 lngày , màu vàng nhạt không tiểu buốt ,tiểu rắt E, tiêu hóa Không rối loạn tiêu hóa gan lách không sờ thấy các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường III. Tóm tắt bệnh án : Sản phụ 30 tuổi , thai lần 3 34 tuần , PARA 0111 , vào viện vì đau bụng, tiền sử khỏe mạnh , bệnh diễn biến 4 ngày nay . qua hỏi và khám ghi nhận Đau bụng,đau theo cơn,vùng hạ vị Âm đạo không ra dich bất thường Thai trong buồng tử cung , tim thai 150 ckp ,tần số cơn co : 2 IV. Chẩn đoán sơ bộ : Thai lần 3 PARA 0111 34 tuần – rau tiền đạo trung tâm V. Cận lâm sàng : CTM : hồng cầu :4,16 Tl Hb: 136 gl Bc:9,6 Gl Đông máu: APTT: 0,9 Hóa sinh máu: 4,9 Tổng phân tích nước tiểu : BC:100 HC:25 P niệu : 0,25gl Siêu âm : 01 thai ngôi đầu ,rau tiền đạo,mặt sau,mép dưới bánh rau lan qualoxx trong tử cung, doppler mẹ và thai trong giới hạn bình thường VI. Chẩn đoán xác định : VII. thai lần 3,thai 34 tuần ,rau tiền đạo trung tâm