bệnh án ngoại gãy cổ xương đùi

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU NGOẠI KHOA I. BÊNH SỬ 1. Họ tên: Đỗ Văn xxx 2. Giới tính: nam 3. Tuổi: 1965 4. Nghề nghiệp: Xây dựng 5. Địa chỉ: xxx Nam Từ Liêm – Hà Nội 6. Ngày nhập viện: 2h sáng giờ 24112017 khoa cấp cứu 7. Ngày làm bệnh án: 2h30 sáng 24112017 8. Liên hệ người nhà: Vợ: Lê Thị xxx ; sđt : xxx II LÍ DO NHẬP VIỆN: đau, hạn chế vận động khớp háng (T) III BỆNH SỬ: Bệnh nhân khai cách nhập viện 6 giờ (20h giờ 23112017), bệnh nhân đang đi lại trong hành lang nhà thì bất ngờ bị trượt ngã với tư thế ngã nghiêng đập vùng mông (T) xuống đất, bệnh nhân cảm thấy đau liên tục, dữ dội vùng háng (T), đau tăng khi cử động, không lan, không tư thế giảm đau, bệnh nhân không tự đứng lên được. Khi ngã bệnh nhân không chống hai tay, không va chạm vùng đầu. Bệnh nhân không đau lưng, không nhức đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không sốt, bệnh nhân vẫn tỉnh táo từ lúc té tới lúc nhập viện. Sau khi bệnh nhân được người nhà đỡ cho nằm lên tấm ván cứng và không xử lí gì thêm thì gọi cấp cứu chuyển thẳng tới bệnh viện CTCH. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân đến trong tình trạng nằm cáng Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Ấn đau háng (T). Không nhức đầu, không buồn nô, không chóng mặt, không sốt. Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 88 lầnphút huyết áp: 11070 mmHg nhịp thở: 20 lầnphút nhiệt độ: 37oC Xử trí lúc nhập viện: Nhập cấp cứu tiền phẫu. Paracetamol 1g100ml , truyền TM, XL giọtphút. Lactat Ringer 500ml, truyền TM, XL giọtphút. IV TIỀN SỬ: 1 Bản thân: Chưa phát hiện gì bất thường 2 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan. VKHÁM LÂM SÀNG: 1 Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu: mạch: 88 lầnphút huyết áp: 11070 mmHg nhịp thở: 20 lầnphút nhiệt độ: 370C Chiều cao: 1m60 cân nặng: 55 kg BMI = 21.5 Thể trạng trung bình Da niêm hồng, không phù. Hạch ngoại biên không sờ chạm. 2 Đầu mặt cổ: Đầu cân đối, không u sẹo, không trầy xước. Không TM cổ nổi. Tuyến giáp không to. 3 Ngực: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không u sẹo, không vết trầy xước, không bầm tím. Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi bệnh lí. Phổi: rì rào phế nang êm dịu hai phế trường, gõ trong, không rale. 4 Bụng: Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở. Không u, không tuần hoàn bàng hệ, không vết trầy xước hay bầm tím. Nhu động ruột: 6 lầnphút, không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận. Gõ trong. Không điểm đau khu trú. Gan, lách không sờ chạm. Hai thận không sờ chạm. 5 Tứ chi: Nhìn: 2 chi trên và chân phải: không vết thương hở, không vết trầy xước, không u cục, không thay đổi màu sắc da, không cử động bất thường, không biến dạng. Chân trái: không dấu bầm tím vùng háng (T), bẹn (T), không trầy xước, không thay đổi màu sắc da, không vết thương thấu xương, không u cục, bàn chân (T) xoay ngoài. Sờ: Ấn đau háng (T). Nhiệt độ: chân (T) > chân (P). Mạch mu chân (T) rõ. Không khám được cử động bất thường. Đo: Chi dưới: Chiều dài tương đối: Chân (P): 75 cm Chân (T): 74 cm Chiều dài tuyệt đối: Chân (P): 69 cm Chân (T): 68 cm Vận động: Các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường. Khớp háng (T) đau nhiều khi cử động. Nghiệm pháp gõ dồn bên chân (T) bệnh nhân đau chói khớp háng. Mạch máu: Mạch mu chân, mạch chày sau đều rõ 2 bên. Chân (T) ấm hơn chân (P). Thần kinh: Cảm giác nông sâu tốt. Không tê, không dị cảm. VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử chưa phát hiện gì bất thường, nhập viện giờ thứ 6 vì đau háng (T) sau trượt chân ngã. Cơ chế chấn thương: trượt chân ngã – chấn thương trực tiếp. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện: Biến dạng bàn chân (T) xoay ngoài, chiều dải tuyệt đối và tương đối chân (T) < chân (P). Đau háng (T). Khớp háng (T) đau nhiều khi cử động. Nghiệm pháp gõ dồn bên chân (T) bệnh nhân đau chói khớp háng. Chi ấm, mạch mu chân, chày sau rõ Cử động các ngón chân (T) bình thường. Không tê, không dị cảm. VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Gãy kín cổ xương đùi (T) giờ thứ 6, chưa biến chứng. VII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu, nhóm máu, đông máu, glucose máu. AST, ALT, ion đồ (Na, K, Cl), ure, creatinine. Xquang ngực thẳng. Xquang khớp háng (T) thẳng, nghiêng. Xquang khung chậu thẳng, nghiêng. Xquang đùi (T) thẳng, nghiêng (lấy cả khớp gối).