Đang tải... (xem toàn văn)
B.CHUYÊN MÔN Hỏi bệnh: Lí do vào viện : bụng chướng. Bệnh sử : Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau. Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, không nôn, không buồn nôn, không sốt. Tiểu ít , nước tiểu vàng sẫm như nước chè, không buốt rắt. Đại tiện phân vàng, khó tiêu. Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), các triệu chứng không giảm => vào viện tuyến dưới điều trị khoảng 2 tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng không giảm => chuyển khoa truyền nhiễm
Bình Bệnh án Bệnh nhân viêm gan virus A Hành Họ tên : NGUYỄN CÔNG V… G16 – tầng Tuổi : 48 Giới tính : nam Nghề nghiệp : lao động tự Dân tộc : kinh Địa : Thanh Mạc – Thanh Đa – Phúc Thọ - Hà Nội Liên hệ : anh trai Nguyễn Vĩnh S… sđt 0978082 xxx Ngày vào viện : 8h 7/9/2018 Ngày làm bệnh án : 8/9/2018 B.CHUYÊN MÔN I Hỏi bệnh: Lí vào viện : bụng chướng Bệnh sử : Cách vào viện tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa mắt chóng mặt, khơng nơn, khơng buồn nơn, khơng sốt Tiểu , nước tiểu vàng sẫm nước chè, không buốt rắt Đại tiện phân vàng, khó tiêu Bệnh nhân tự uống thuốc nam (khoảng 2tuần), triệu chứng không giảm => vào viện tuyến điều trị khoảng tuần, mệt mỏi giảm, bụng chướng khơng giảm => chuyển khoa truyền nhiễm • - Khám vào viện : Bn tỉnh, không sốt Mệt mỏi nhiều Da xạm, củng mạc vàng ,niêm mạc nhợt Bụng chướng đều, căng Không phù Tiền sử: a) Bản thân: - Viêm gan b phát t4/ 2017 ?? - Rượu bia thuốc 10bao.năm Cách tháng, BN có triệu chứng bệnh tương tự đợt bệnh này, vào điều trị Bv Bạch Mai, chẩn đoán xơ gan Hiện chưa phát dị ứng b) Gia đình: Hiện chưa phát nhiễm viêm gan B II Khám bệnh : Toàn trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Da xạm, niêm mạc nhợt, củng mạc vàng nhẹ, không phù - Không xuất huyết da - Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to - Thể trạng gầy - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 80 l/p huyết áp 120/70 mmHg Nhịp thở 19 l/p nhiệt độ 36,3 độ C Bộ phận : a) Khám bụng : -) Bụng chướng to, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ -) Sóng vỗ (+), gan lách khơng sờ thấy -) Không điểm đau khu trú PƯ TB(-) CƯ PM(-) -) Gõ đục toàn bụng b) Tim mạch : - lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hồn bàng hệ, khơng mạch Mỏm tim KLS V giao đường đòn trái Nhịp tim đều, tần số 80l/p, T1, T2 rõ, không tiếng đập bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ, bên c) Hô hấp : - lồng ngực di động theo nhịp thở Không co kéo hơ hấp phụ Phổi : thơng khí tốt, RRPN rõ, không rale d) thần kinh: - Bn tỉnh Không dấu hiệu thần kinh khú trú HC màng não ( -) e) Cơ – xương – khớp : Cơ khơng teo, khớp khơng đau, vận động bình thường f) Các quan khác : Hiện chưa phát bất thường III Tóm tắt bệnh án : BN nam, 48 tuổi Tiền sử : viêm gan B năm khơng rõ điều trị Cách tháng chẩn đốn điều trị xơ gan bn BM, sau bỏ thuốc tự dùng thuốc nam Lí vào viện : bụng chướng Bệnh diễn biến tháng Hiện tại, qua hỏi bệnh thăm khám, phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng thiếu máu (+) Hội chứng suy tế bào gan : mệt mỏi,củng mạc vàng, cổ trướng Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa : khơng tuần hồn bàng hệ Gan, lách khơng sờ thấy Da xạm Tiểu ít, vàng sậm IV Chẩn đoán xơ : Xơ gan / viêm gan B • chẩn đoán phân biệt : + ung thư gan V Cận lâm sàng : Công thức máu : Số lượng hồng cầu 3.4 T/L Hemoglobin 105 G/l hemacrotit 0.3 l/L Số lượng bạch cầu 5.16 G/L Số lượng tiểu cầu 82 G/L Sinh hóa máu glucose 5.6 mmol/L Ure 3.8 mmol/L Creatinin 66 umol/L Albumin 20.4 g/L Bilirubil toàn phần 57.4 umol / L Bilirubil trực tiếp 23.7 umol / L AST 125 U/L ALT 75 U/L GGT 43 U/L Amylase 58 U/L amoniac 96.3 umol/L Điện giải đồ : Na 127 mmol/L K 3,5 mmol/L Cl 101 mmol/L Miễn dịch: Định lượng ferittin : 484 ng/ml Định lượng AFP : 3,89 ng/ ml Siêu âm ổ bụng : Lách 15.1 cm Ổ bụng có dịch, chỗ dày 11,63 mm Gan kích thước bình thường, nhu mơ 6 Đơng máu : PT (s) 18.6 s PT (%) 46.4 % PT –INR 1.67 APTT (s) 32.4 APIT 1.29 Định lượng fibrinogen 1.545 g/l VI Chẩn đoán xác định : xơ gan / viêm gan B ... tắt bệnh án : BN nam, 48 tuổi Tiền sử : viêm gan B năm không rõ điều trị Cách tháng chẩn đoán điều trị xơ gan bn BM, sau bỏ thuốc tự dùng thuốc nam Lí vào viện : bụng chướng Bệnh diễn biến tháng... sử: a) Bản thân: - Viêm gan b phát t4/ 2017 ?? - Rượu bia thuốc 10bao.năm Cách tháng, BN có triệu chứng bệnh tương tự đợt bệnh này, vào điều trị Bv Bạch Mai, chẩn đoán xơ gan Hiện chưa phát... Ngày làm bệnh án : 8/9/2018 B.CHUYÊN MÔN I Hỏi bệnh: Lí vào viện : bụng chướng Bệnh sử : Cách vào viện tháng, bệnh nhân bụng chướng tăng dần, chướng đều, không đau Kèm mệt mỏi nhiều, chán ăn, hoa