1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1.Đặt vấn đề Nhược (Myasthenia Gravis) bệnh tự miễn mắc phải rối loạn dẫn truyền xi náp thần kinh (TK)– Nhược thể mắt thường biểu đa dạng khó phát hiện; thực tế lâm sàng Việt Nam cho thấy việc chẩn đốn hay bị bỏ sót nhầm lẫn với bệnh thuộc nhiều chuyên khoa khác Hiện nay, ghi điện sợi đơn (single fiber electromyography: SFEMG) đánh giá phương pháp nhạy phát bệnh nhược cơ, đặc biệt trường hợp bệnh nhẹ (thể mắt) Do xuất bệnh Prion HIV nên hầu hết nhà điện giới chuyển qua sử dụng kim đồng trục thường quy dùng lần vào kỹ thuật SFEMG để đo độ bồn chồn Việc sử dụng kim này, đặc biệt kỹ thuật kích thích điện hay gặp khó khăn, nhiễu,…vì diện tích thu nhận tín hiệu lớn so với kim chuyên dụng Vị trí kích thích (bằng điện cực kim hay điện cực bề mặt) có khác biệt tác giả, dựa nguyên tắc phải chọn vị trí kích thích cho gần sát tận vận động thần kinh chi phối khảo sát (các điểm vận động vân) Nếu xác định vùng tập trung điểm vận động cơ, giúp cho việc tiến hành kỹ thuật SFEMG thuận lợi giảm nhiễu Do vậy, việc nghiên cứu chi tiết đặc điểm giải phẫu (GP) vòng mắt (VM) duỗi ngón tay (DCN) qua phẫu tích xác người Việt, đặc biệt vùng phân bố điểm vận động hai này; từ kết liệu thu , đem áp dụng vào SFEMG để đánh giá biến động dẫn truyền xi náp TK * Mục tiêu nghiên cứu: Trên sở đó, đề tài thực với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm giải phẫu nhánh TK mặt chi phối VM nhánh TK quay chi phối DCN xác người Việt trưởng thành Ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt, duỗi ngón tay bệnh nhân nhược Những đóng góp luận án Đây cơng trình nghiên cứu giới nước, kết luận án đã: Phân tích chi tiết đặc điểm giải phẫu, chi phối nhánh TK vào VM DCN, xác định vùng phân bố điểm vận động (vùng 1cm2- tập trung cao điểm vận động vào cơ- vùng chứa 50%, 75% 95 % điểm vận động) xác người Việt trưởng thành Ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật SFEMG chẩn đốn nhược theo phương pháp (có xác định vùng vận động trước), so sánh với phương pháp kinh điển (đang áp dụng toàn giới) Bố cục luận án + Luận án dài 121 trang bao gồm: đặt vấn đề:2 trang; chương 1Tổng quan tài liệu: 34 trang; chương 2- Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 23 trang; chương 3- Kết nghiên cứu: 43 trang; chương 4- Bàn luận: 22 trang; Kết luận: trang Kiến nghị: trang Luận án có 17 bảng, sơ đồ, 21 biểu đồ 55 hình;125 tài liệu tham khảo (30 tài liệu tiếng Việt, 95 tài liệu tiếng Anh) phần phụ lục CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm điểm vận động hệ vân Điểm vận động Duchenne định nghĩa lần vào năm 1867 ngày cụ thể hóa là: nơi vào nhánh TK vận động màng (epimysium) bụng Hiện nay, chưa có y văn đề cập đến điểm vận động TK mặt chi phối VM; có vài y văn nghiên cứu đặc điểm, số lượng điểm vận động TK quay chi phối DCN Liu J (1994, 1997), Abrams R.A (1997), Sawaft E.D (2007) cộng 1.2 Đặc điểm giải phẫu vòng mắt, duỗi ngón tay sinh lý học bệnh nhược 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu vòng mắt Cơ VMlà hình elip rộng dẹt bao quanh chu vi ổ mắt Đa số tác giảthống VM gồm phần: phầnổ mắt, phầnmi mắt vàphần lệ TK chi phối VM: từ nhánh tận TK mặt là: nhánh gò má (GM)và nhánh thái dương (TD) vào từ lớp sâu có thơng nối với nhiều tạo thành đám rối TK quanh ổ mắt 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu duỗi ngón Cơ DCN nằm nhóm lớp nông cẳngtay sau TK chi phối: từ nhánh sâu TK quay xuất phát từ rễ C7, C8 xuyên qua bó ngửa, đến bờ chia nhánhngắn nhánh dài chi phốivận động chocác vùng cẳng tay sau Nhánh chi phối DCN nhánh ngắn 1.2.3 Sinh lý học bệnh nhược 1.3.Các kỹ thuật chẩn đoán điện chẩn đoán nhược 1.3.2 Kỹ thuật ghi điện sợi đơn (SFEMG) Được phát minh Erik Stälberg Ekstedl vào năm 1963 bắt đầu áp dụng giới từ thập niên 70 (thế kỷ XX) với phương thức: kích thích điện co chủ ý Sự khác biệt kỹ thuật phương thức mô tả bảng 1.2 * Kỹ thuật điện sợi đơn độc kiểu kích thích điện + Kích thích sợi trục: Dùng điện cực kim đơn cực làm điện cực hoạt đợng kích thích sợi trục dây TK gần vị trí tận cùng, điện cực đối chiếu (điện cực kim đơn cực điện cực hình đĩa) đặt cách xa 2cm so với điện cực hoạt động (thường áp dụng với DCN) + Kích thích sợi cơ: Dùng điện cực hình đĩa làm điện cực hoạt đợng kích thích xuyên qua da, điện cực đối chiếu đặt cách điện cực hoạt động 2cm (áp dụngvới VM, trán) + Sử dụng kim đồng trục nhỏ nhất, có bề mặt ghi hình bầu dục, kích cỡ 80 x 300 m (diện tích bề mặt ghi 0,019 mm2) + Chúng thực kỹ thuật SFEMG theo hướng dẫn tháng 3/2016; theo số lượng cặp điện phải thu thập để phân tích là:  Chẩn đốn xác định bị bệnh rối loạn xi náp thần kinh (kết SFEMG dương tính): ≥ 10-15 cặp điện  Bác bỏ bệnh rối loạn xi náp thần kinh cơ: ( kết SFEMG âm tính) ≥30 cặp điện 1.4 Tình hình nghiên cứu bệnh nhược ứng dụng giải phẫu vào kỹ thuật SFEMG giới việt nam 1.4.1 Nghiên cứu giới -Hiện chưa có y văn đề cập đến điểm vận động thần kinh mặt chi phối VM Và có y văn nghiên cứu đặc điểm, số lượng điểm vận động TK quay chi phối DCN; y văn không mô tả vùng phân bố điểm vận động cho DCN -Trên giới có nhiều cơng bố bệnh nhược vấn đề: sinh bệnh học, chẩn đoán điều trị Riêng kỹ thuật SFEMG với kim đồng trục có nhiều y văn tập trung vào yếu tố kỹ thuật điện sinh lý khảo sát khác tương quan đến lâm sàng, cận lâm sàng Hiện chưa có cơng bố nghiên cứu áp dụng sở giải phẫu (vùng phân bố điểm vận động) vào việc đo SFEMG Bảng 1.2 So sánh phương thức thực kỹ thuật SFEMG Nguyên tắc Ưu điểm Nhược điểm Kiểu co chủ ý Kiểu kích thích điện BN chủ động co liên Dùng dòng điện với tục nhẹ nhàng, cường độ thấp nhất, có số kích thích trực tiếp vào MUP hoạt động, dây TK làm co liên điện không hòa lẫn tục, nhẹ nhàng Chỉ cần vào Khi xuất có 01 sóng co điện 01 sợi hình hình tính jitter tính jitter Chính xác, không bị Thời gian thực nhiễu kỹ thuật Mất ngắn: 30-45phút Có nhiều thời gian: 1-3 thể thực để thực trẻ nhỏ 7-14 tuổi Không thực Dễ bị nhiễu kỹ thuật BN không hợp tác (trẻ kinh nhỏ, run, yếu…) nghiệm *Nguồn: Stålberg E (2004)[87] 1.4.2 Nghiên cứu nước Các nghiên cứu nước tập trung chủ yếu vào lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh phẫu thuật tuyến ức hỗ trợ điều trị nhược Về phương pháp chẩn đoán điện thần kinh nghiên cứu nồng độ kháng thể kháng AChR đề cập ít.Tại Việt Nam có báo cáo (2005) nghiên cứu áp dụng kỹ thuật SFEMG chẩn đoán bệnh nhược với kỹ thuật co chủ ý Tuy nhiên, thực tiễn áp dụng kỹ thuật giới hạn TP.HCM,chưa phổ biến rộng rãi toàn quốc CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Gồm nhóm: 2.1.1 Nhóm (nghiên cứu xác): 60 mẫu phẫu tích (30 mẫu phẫu tích vùng mặt 30 mẫu phẫu tích vùng cẳng tay sau) từ xác người Việt trưởng thành (> 18 tuổi) có hồ sơ, hiến xác đượclưu trữ Trường Đại học Y Dược TP HCM Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, đáp ứngcác tiêu chuẩn sau: + Xác qua xử lý ngâm dung dịch formol 10%trong năm + Vùng phẫu tích ngun vẹn, khơng biến dạng, tư thế, hình thái GP bình thường Loại trừ xác xử lí khơng đạt chuẩn có chất lượng bảo quản làm ảnh hưởng đến kết Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2012 đến tháng 6/2015 2.1.2 Nhóm (nghiên cứu lâm sàng): gồm 60 bệnh nhân (BN) chẩn đoán nhược đáp ứng tiêu chuẩn sau: + BNcó triệu chứng bệnh nhược như: sụp mi, nhìn đơi, yếu mỏi tay chân, nuốt nghẹn, nói khó dao động ngày + BN tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu Loại trừ BN: + Có bệnh TK ảnh hưởng đến khớp TK - cơ, TK tổng quát, bệnh có biến chứng TK (đái tháo đường ) + Tiền sử gia đình có bệnh TK - + Đang dùng thuốc: β-blockers; chẹn kênh Calci; kháng sinh nhóm: Aminoglycosid, Macrolide, fluoroquinolone; chống loạn nhịp + Nghiện ma túy, rượu Tiền sử có tiêm độc tố Botulinum * Địa điểm thời gian thực hiện: Phòng khám Đa khoa Nguyễn Hồng, p 12, q TP Hồ Chí Minh từ 31/5/2017 – 5/10/2017 máy VIKING EDX (2017), phần mềm phiên 22.0 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2.2 Chọn mẫu tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu áp dụng kỹ thuật SFEMG dựa kết nghiên cứu giải phẫu học trước đó, nên độ nhạy kỹ thuật cao tốt Vì vậy, nghiên cứu chọn giá trị p độ nhạy để tính cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu mơ tả: N = Z2 (1-α/2) p (1 - p)/ d2 Trong đó: n: cỡ mẫu tính; Z: hệ số giới hạn tin cậy, chọn mức độ tin cậy 95%, giá trị Z (1-2) = 1,96; d: độ xác mong muốn (sai số cho phép), chọn d = 0,1 Căn kết Long Y.L (2017) có p1 =0, 973 VM p2 = 0,92 DCN tác giả Oh S.J (1992); áp dụng cơng thức tính được: n1=10,09 VM n2=28,27 DCN Do hai mẫu độc lập, nên nghiên cứu chọn mẫu lớn Như vậy, phải chọn 29 mẫu cho kỹ thuật SFEMG 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 2.2.3.1 Mẫu nhóm a Phẫu tích vùng mặt: Bộc lộ toàn vùng mặt.Xác định tuyến mang tai, nhánh TK mặt (thái dương, gò má, má).Bộc lộ TK nhánh tận TK mặt vào trán VM * Các mốc giải phẫu khảo sát + Gốc tọa độ O1: điểm bình tai, vị trí ống tai ngồi + Điểm S, I: điểm khóe mắt ngồi khóe mắt trong, nằm bờ bờ hốc mắt + Điểm L: nằm đường thẳng nối khóe mắt nằm bờ hốc mắt + Trục X1: đường chuẩn OML qua điểm O1 L.Trục X2: đường chuẩn IOML ( Reid’s baseline) qua O1 điểm I.Trục X3: đường chuẩn SOML qua O1 điểm S + Trục O1Yn: vuông góc với O1Xn O1 (n = 1, 2, 3) + Điểm D: điểm cao gốc loa tai + Điểm H: vị trí bờ sau đường nối mỏm trán xương gò má với mỏm gò má xương trán, nằm đường nối từ điểm cao gốc loa tai (điểm D) với khóe mắt ngồi Hình 2.1 Các đường chuẩn mốc vòng mắt nghiên cứu * Các biến số liên quan đến VM thần kinh chi phối Vm-trên (Ob1), Vm-dưới (Ob2), Vm-trong (Ob3) Vm-ngoài (Ob4): giới hạn trên, dưới, ngồi vòng mắt (Hình 2.2) Hình 2.2 Các trục tọa độ mốc vòng mắt nghiên cứu + Vm-thấp (Ob5): Giới hạn thấp vòng mắt khoảng cách từ điểm thấp bờ vòng mắt đến đường thẳng (k) + nTD-trán, nTD-vm: số đầu tận nhánh thái dương (TD) TK VII vào trán, VM + nGM-vm: số đầu tận nhánh gò má (GM) TK VII vào VM + Với đầu tận TK vào trán VM, đo tung độ (yn) hoành độ (xn) trục tọa độ khác nhau: - Trục XnO1Yn (n = 1,2,3).Chiều dương trục Xn chiều vector O1Xn, chiều dương trục O1Yn hướng lên so với trục Xn 10 - d1: khoảng cách đo từ D đến nhánh TD sau (T p), hay khoảng cách D-Tp, nằm đường nối DH, giới hạn sau nhánh TD - d2: khoảng cách từ nhánh TD trước (T a) đến điểm H, nằm đường nối DH, giới hạn trước nhánh TD - h: khoảng cách từ điểm cao T h nhánh TD vào trán đến vị trí bờ ngồi cung gò má (Th-H) - h’: khoảng cách từ điểm cao T h nhánh TD vào trán đến vị trí điểm bờ hốc mắt (điểm S), đường T h-H - DT: đoạn thẳng vng góc với DH, DT = h T điểm khơng xác định phẫu tích b Phẫu tích vùng cẳng tay sau: Xác định thân nhánh sâu TK quay, bộc lộ vị trí nhánh TK quay vào mặt DCN * Các mốc giải phẫu khảo sát + O2: gốc tọa độ nằm mỏm lồi cầu + R: khớp quay trụ + nQ0: vị trí bờ ngửa nhánh sâu thần kinh quay, gọi điểm R0 (x0, y0) + nQi: phân nhánh sâu thần kinh quay vào DCN bề mặt DCN khơng có da phủ (i = 1,2,3,4, 5, ) với qui ước giá trị i đặt theo thứ tự khoảng cách đến R0 tăng dần, nghĩa R0Ri< R0Rj với i < j Nơi đầu tận thần kinh vào điểm Ri + XO2Y: Hệ trục tọa độ dùng khảo sát vị trí nhánh sâu thần kinh quay chi phối DCN Trục O 2X đường thẳng nối O2 mỏm lồi cầu với khớp quay trụ ( đường thẳng O2R), trục O2Y vng góc với O2X (Hình 2.8) *Các biến số liên quan đến duỗi ngón thần kinh chi phối 12 * Kết SFEMG chia làm nhóm (sơ đồ 2.1.): + Nhóm 1: đo theo phương pháp kinh điển thực phòng chẩn đốn điện giới + Nhóm 2: đo theo phương pháp (phương pháp kinh điểnbổ sung thêm việc đặt điện cực kích thích vào vùngcác điểm vận động), thực cho tất BN đến đo SFEMG lần đầu hay đo lại kể từ ngày 11/9/2017 để đảm bảo tính khách quan cho kỹ thuật Cả phương pháp kinh điển áp dụng thông số tiêu chuẩn kỹ thuật theo hướng dẫn cơng trình nghiên cứu đa trung tâm Stålberg E cs (tháng 3/2016) Sơ đồ 2.1 Minh họa phương pháp đo SFEMG nghiên cứu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu, thu thập, xử lý số liệu *Phương tiện nghiên cứu: Dụng cụ phẫu tích, dụng cụ đánh dấu, loại thước đo, máy ảnh, máy quay video, máy điện 13 *Thu thập xử lý số liệu: Số liệu in ấn, chụp hình, quay video xử lý phần mềm IBM SPSS Statistics 22, Microsoft Excel 2013 (cùng tiện ích XLSTAT 2015),MatLab R2013a, AUTOCAD 20 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu Các hình ảnh loại đối tượng nghiên cứu bảo mật danh tính, kết nghiên cứu phục vụ cho mục đích chun mơn, khơng nhằm mục đích thương mại CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Nhóm (nhóm phẫu tích) Kết phẫu tích 30 vùng cẳng tay sau 15 xác 30 mẫu vùng mặt 20 xác 3.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu phân nhánh thần kinh mặt cho vòng mắt 3.1.1.1.Kích thước vòng mắt Giới hạn VM: 32,03 ± 0,39 mm, tối thiểu là: 32,03 0,78 = 31,25 mm Điểm thấp VM: 31.99 ± 3.76 mm, tối thiểu là: 31,99 - 7,52 = 24,47mm 3.1.1.2.Số lượng phân nhánh vào vòng mắt + Khảo sát nhánh tận vận động vào VM ghi nhận có nhánh TD chi phối ½ (số lượng từ 3-9 nhánh) ½ VM (số lượng từ 2-9 nhánh) nhánh GM chi phối ½ VM (số lượng từ 4-7 nhánh) xác định ½ vòng mắt ln có từ 2-9 nhánh tận vận động nhánh TD 4-7 nhánh tận vận động nhánh GM Khơng có nhánh má vào vòng mắt mẫu phẫu tích 14 Bảng 3.1 Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương nhánh gò má Điểm vận động Nhánh thái dương Cơ vòng mắt ½ ½ 3-9 2-9 Nhánh gò má 4-7 3.1.1.3 Vùng nguy hiểm số Trong lúc phẫu tích nghiên cứu can thiệp trực tiếp vào vùng nguy hiểm số 2, đo đạc kích thước vùng này, 01 vùng tam giác vng có cạnh là:DH: 58.88 ± 5.84 mm; HT (chiều cao h): 38.20 ± 7.20 mm; DT: cạnh huyền tam giác này.Vị trí T h (chiều cao h’) so với điểm bờ hốc mắt:10.62 ± 5.84 mm (hình 3.3) Hình 3.3 Tam giác thần kinh mặt ( màu tím) tam giác nguy hiểm số (màu vàng) 3.1.1.3 Vùng phân bố phân nhánh thái dương gò má thần kinh mặt vào vòng mắt 15 Nghiên cứu thiết lập vùng chứa 50%,75% 95 % vùng 1cm2 mà có tần suất cao các phân nhánh TD GM thần kinh mặt vào vòng mắt theo hệ trục tọa độ X1OY1, X2OY2, X3OY3 Vì đề tài ứng dụng kỹ thuật SFEMG nên tập trung mô tả vùng chứa phân nhánh GM TK mặt chi phối ½ VM 3.1.2 Đặc điểm phân nhánh sâu thần kinh quay cho duỗi ngón 3.1.2.1 Số lượng phân nhánh vào duỗi ngón Ghi nhận 100% nhánh TK chi phối DCN xuất phát từ nhánh sâu TK quay bờ ngửa Số lượng phân nhánh cho DCN dao động từ 9-21 nhánh 3.1.2.2.Đặc điểm vùng phân bố phân nhánh thần kinh quay(nQi) vào duỗi ngón *Tọa độ điểm R0: X0 = 71.58 ± 11.66 mm,Y0 = 3,81 ± 8,70 mm 3.1.2.3.Tương quan vị trí R0 với trục D-OX Tính tỉ lệ k = hoành độ X R / chiều dài trục D-OX chúng tơi có kết quả: k = 0,3 ± 0,04 Vậy vị trí R o hầu hết tập trung vị trí khoảng 1/5-2/5 chiều dài trục D-OX (tính từ mỏm lồi cầu ngồi vùng cẳng tay sau đến khớp quay trụ dưới) 3.1.2.4.Vùng phân bố phân nhánh sâu thần kinh quay vào duỗi ngón Nghiên cứu thiết lập vùng chứa 50%,75% 95 % xác định vùng 1cm mà có tần suất cao nQ i vào DCN 3.2 Nhóm (nhóm BN đo SFEMG) Tiến hành đo điện sợi đơn độc (SFEMG) kiểu kích thích cho 104 lượt từ 60BN máy điện Viking EDX 16 3.2.1.Đặc điểm chung + Tuổi: tuổi trung bình 41 ±14.76, lớn 71, nhỏ 17 + Giới tính: Nữ chiếm đa số: 34, nam: 26 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng + Thời gian phát bệnh < 01 tháng: 11/60BN (18,33%), đến > 01 năm: 20/60BN (33,33%) + Lâm sàng: Phân độ theo Osserman: Độ I: 49(81,66%); II: 7(11,66%); IIb: 3(05%); III: 1(1,66%) Chưa điều trị 20(33,33%); điều trị ổn 28(46,66); chưa ổn (6,66) 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng điện sợi đơn độc 3.2.3.1 Thời điểm đo điện sợi đơn độc lần Bảng 3.4 Đặc điểm điều trị đo SFEMG lần Đặc điểm điều trị Lâm Kết Kết SFEMG sàng RNS Độ I RNS (+), SFEMG (+): 17/18 VM, Chưa điều trị nhược (n=18) 16 RNS (-) 3/9 DCN ( n=20) Độ IIb RNS (±), SFEMG (+) :2/2 VM, 1/1 (n=2) RNS (+) DCN Đã điều ổn định Độ I RNS (±), SFEMG (+): 17/18 VM, trị (n=28) (n=22) RNS(+) 13/19 DCN (Có ca (+) 19 RNS (-) DCN (-) VM) RNS (±), SFEMG (+) : 5/5 VM, (+) (n=32) Độ IIa 17 (n=5), RNS (-) 3/5 DCN Độ IIb RNS(+) SFEMG (+) VM (n=1) Độ I chưa ổn định (n=4) DCN RNS (+) (n=1) DCN độ IIa RNS (+), SFEMG (+) 1/1 VM (n=2) RNS (-) 2/2 DCN độ III RNS(+) SFEMG (+) DCN (cơ (n=1) Ngưng điều trị SFEMG (+) VM Độ I (n=8) VM không thực hiện) RNS (+), SFEMG (+) 8/8 VM, 5/6 RNS (-) DCN (n=8) * Nhận xét: + Ở bệnh nhân nhược độ I chưa điều trị ngưng điều trị (bệnh tái phát sau ngưng thuốc 1-12 năm): kết RNS (+) 15,3%(=4/26), SFEMG (+):96,2% (=25/26) VM 53,3% (=8/15) DCN + Ở bệnh nhân điều trị ổn định (diễn tiến lâm sàng đáp ứng tốt điều trị: phân độ nhược giảm trì đợ I) ghi nhận: - Các bệnh nhân nhược đợ I: có SFEMG (+) 94,4% VM 68,4% DCN, có 4,5%( =1/22) RNS (+) 9% (=2/22)RNS nghi ngờ - Các bệnh nhân nhược đợ II: có SFEMG (+) 100% VM 60% DCN, + Ở bệnh nhân điều trị chưa ổn định ( thuốc chưa đạt liều điều trị, bệnh nhân tự ý điều chỉnh) RNS (+)75%(=3/4) SFEMG (+) 100% VM DCN 3.2.3.2 Số ca đo hai bên thời điểm 18 Có trường hợp đo SFEMG lúc mắt (cơ VM) trường hợp tay (cơ DCN) vào thời điểm 3.2.3.3 Kết SFEMG vòng mắt Có 53 BN thực kỹ thuật, với tổng số lượt 73 có 38 lượt BN thực kỹ thuật kinh điển 35 lượt BN thực kỹ thuật Bảng 3.7 So sánh kết SFEMG kỹ thuật kích thích vòng mắt Kết SFEMG kỹ thuật kích thích vòng mắt Giá Chỉ số PP kinh điển(n=38) PP (n=35) trị p Độ bồn chồn TB 37.61 ± 10.70 48.89 ± 16.84 0.001 233832 212566 0.666 Thời gian/ sóng 85.03 ± 32.15 82.94 ± 26.97 0.765 Thời gian thực 1420.74 ± 425.31 1457.97 ± 507.05 0.734 (µs) ± SD Số lượng Jitter (Tổng MIPI) * Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy: + Độ bồn chồn trung bình( Jitter, mean MCD) phương pháp kinh điển khác biệt có ý nghĩa thống kêvới p< 0,005 + Tổng MIPI thời gian lấy sóng thời gian hồn thành kỹ thuật SFEMG khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với với p > 0,05 3.2.3.4 Kết SFEMG duỗi ngón 19 Có 49 BN thực kỹ thuật, với tổng số lượt 63 có 31 lượt BN thực kỹ thuật kinh điển 32 lượt BN thực kỹ thuật Bảng 3.8 So sánh kết SFEMG kỹ thuật kích thích duỗi ngón Kết SFEMG kỹ thuật kích thích DCN Chỉ số Độ bồn chồn TB Phương pháp kinh Phương pháp điển (n=31) (n=32) 32,90 ± 18,45 36,94 ± 21,38 0,548 155450 159547 0,890 114,48 ± 39,77 103,21 ± 32,35 0,221 1913,66 ± 547,24 0,002 Giá trị p (µs)±SD Số lượng Jitter (Tổng MIPI) Thời gian/ sóng Thời gian thực 2506,39 ± 887,18 *Nhận xét: Thống kê kiểm định t test cho thấy: + Độ bồn chồn trung bình (Jitter, mean MCD), tổng MIPI thời gian lấy sóng củaphương pháp kinh điểnvàphương pháp mớikhơng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 + Nhưng thời gian hoàn thành kỹ thuật SFEMG thực theo phương pháp khác biệt so với phương pháp kinh điển có ý nghĩa thống kê với p< 0,005 3.2.2.5 Kết SFEMG vòng mắt duỗi ngón theo phân độ nhược 20 - Độ I: SFEMG (+) VM: 57/59(96,61%), (+) DCN: 35/47 (74,46%) - Độ II: SFEMG (+) VM: 10/12(83,33%), (+) DCN: 9/12 (75%) Tổng cộng: SFEMG (+) 95,83% VM, (+) 75,40% DCN Có trường hợp nhược đợ I: kết SFEMG âm tính VM, dương tính DCN có trường hợp nhược đợ IIa âm tính giả: trường hợp VM; trường hợp âm tính VM, âm tính giả DCN bệnh nhân lại đáp ứng với điều trị thuốc kháng men Cholinesterase Có 74,46% bệnh nhân nhược đợ I có kết SFEMG dương tính DCN CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Mẫu phẫu tích 4.1.1 Mẫu phẫu tích vòng mắt + Số lượng phân nhánh GM khác biệt so với số liệu tác giả khác Ramirez O.M cho VM chi phối chủ yếu 3-5 nhánh nhỏ nhánh GM có 20,8% phần ngồi vòng mắt nhánh nhỏ nhánh TD Ouattara D cs thấy phần VM chi phối đám rối -tạo thành phân nhánhGM phân nhánh má 63,3%hoặc phân nhánhGM 13,3%hoặc có phân nhánh má 16,7% + Thiết lập vùng nguy hiểm số 2, dễ áp dụng thực hành 21 Đó tam giác vng DHT (hình 3.3) Điểm T xác định cách đối chiếu từ điểm bờ hốc mắt 1,6cm (khoảng khoát ngón tay dễ xác định lâm sàng) *Tập hợp liệu điểm vận động nhánh gò má vòng mắt + Dùng hệ trục X2 O1Y2 thuận tiện đặt điện cực kích thích hình đĩa thực hành kỹ thuật SFEMG dễ thao tác tương ứng với vị trí đặt điện cực kim khảo sát + Đặt điện cực hoạt động hình đĩa vị trí 7-8cm đường Reid (trục O1X2) Vì điện cực hình đĩa có đường kính khoảng 1cm, nên đặt điểm ta đặt vào vùng tập trung cao điểm vận động (vùng 1cm2) + Xác định vị trí đặt điện cực kim ghi SFEMG chắn VM, tránh di lệch gây sang thương cho vùng mặt; từ vị trí 1cm cách khóe mắt ngồi đâm kim vào VM chếch xuống vào cho không đâm kim 24 mm phía chân vượt phía ngồi 31 mm, tính từ trung điểm khóe mắt ngồi (Hình 4.2.) 22 Hình 4.2 Sơ đồ đặt điện cực kỹ thuật SFEMG vòng mắt theo phương pháp 4.1.2 Mẫu phẫu tích duỗi ngón + Số lượng nhánh tận vận động (Ri) vào DCN nghiên cứu 15,6 ± 2,7, nhiều so với Abrams R.A cs : 4,6 ± 1,3, Liu J cs: 4,3 ± 0,67, Safwat E.D cs : 3,4 ± 1,3 Sự khác biệt có lẽ từ vị trí màng thân chúng tơi phẫu tích thêm nhánh tận phẫu tích vào * Tập hợp liệu điểm vận động nhánh tận vận động thần kinh quay chi phối duỗi ngón + Bằng cách tập hợp kết nghiên cứu đặc điểm giải phẫu nhánh tận vận động TK quay chi phối DCN, chúng tơi xác định vị trí nên đặt điện cực kích thích vào sau: đo khoảng cách từ mỏm lồi cầu đến khớp quay trụ thước dây, xác định đoạn từ 1/5-2/5 từ mỏm lồi cầu ngoài, đâm di chuyển điện cực kính thích DCN vị trí 7,5-8cm (hình 4.6) Hình 4.6 Sơ đồ đặt điện cực kỹ thuật SFEMG duỗi ngón theo phương pháp 23 4.2 Mẫu Bn đo SFEMG 4.2.2 Đặc điểm kỹ thuật SFEMG Theo hướng dẫn 3/2016 Stålberg E cs, việc đánh giá kết SFEMG kiểu kích thích dựa ba thơng số: giá trị trung bình đợ bồn chồn, giá trị bồn chồn thứ 27 (thứ tự tăng dần) 30 sóng số lượng giá trị vượt khung (giá trị ngoại lai) Giá trị bồn chồn thứ 27 thực chất giá trị ngoại lai > MCD trung bình + độ lệch chuẩn Nghiên cứu đánh giá kết dựa vào giá trị: MCD trung bình số lượng giá trị vượt khung 4.2.3 Kết SFEMG 4.2.3.1 Kết SFEMG cơvòng mắt Kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích điện VM làm theo kiểu kích thích sợi cơ/kích thích sợi trục Nghiên cứu làm theo kiểu kích thích sợi dùng điện cực hình đĩa (để giảm đau tiết kiệm chi phí) Kết kỹ thuật SFEMG VM có độ nhạy 95,83% 4.2.3.2 Kết SFEMG duỗi ngón Kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích điện DCN kỹ thuật kích thích sợi trục với điện cực kim đơn cực(điện cực hoạt động) điện cực hình đĩa (điện cực đối chiếu) cố định da băng dán đặt cách điện cực hoạt động cm Kết thu kỹ thuật SFEMG DCN có độ nhạy 75,40% 4.2.3.3 So sánh kết SFEMG vòng mắt duỗi ngón Độ bồn chồn mắt bên sụp mi nặng tăng cao đáng kể (gấp đôi) so với mắt bên sụp mi ít; thực hành kỹ thuật đo SFEMG, nên thực mắt bên có bất thường rõ rệt kết rõ ràng Ngược lại SFEMG tay, khác biệt khơng nhiều, nhóm BN nghiên cứu khơng có yếu tay ưu bên Mặt khác nhược (IIa, IIb, III) thường yếu đối xứng 24 Kết test SFEMG đề tài tương đương vớimột số tác giả khác: Long Y.L 97,3% VM; Oh S.J 92% DCN 4.2.3.4 So sánh kỹ thuật SFEMG phương pháp phương pháp kinh điển vòng mắt duỗi ngón Số liệu phân tích nhận thấy phương pháp kinh điển có giá trị tương đương chẩn đốn bệnh nhược cơ, phương pháp có ưu điểm: * Ở vòng mắt: nhạy (đợ bồn chồn trung bình cao hơn)so với phương pháp kinh điển *Ở duỗi ngón: rút ngắn thời gian làm so với phương pháp kinh điển KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, 60 mẫu phẫu tích vòng mắt duỗi ngón Bộ mơn giải phẫu Trường Đại học y Dược tp.HCM Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch 73 kết SFEMG Trung tâm Y khoa Nguyễn Hoàng, từ 1/2012 đến tháng 5/10//2017, nghiên cứu rút kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh mặt chi phối vòng mắt nhánh thần kinh quay chi phối duỗi ngón tay: * Các đặc điểm giải phẫu nghiên cứu vòng mắt duỗi ngón tương tự bên phải trái, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê + Với vòng mắt: - 100% nhánh thần kinh chi phối cho xuất phát từ nhánh thái dương nhánh gò má thần kinh mặt, 1/2 nửa vòng mắt ngồi nhánh thần kinh gò má chi phối số nhánh thần kinh thái dương Trong 25 1/2 vòng mắt chi phối hầu hết nhánh thần kinh thái dương - Về kích thước vòng mắt chúng tơi có số liệu: giới hạn trên, dưới, trong, điểm thấp vòng mắt vòng mắt - Chúng thiêt lập vùng chứa 50%, 75% 95% tập trung vùng 1cm2 mà có tần suất cao phân nhánh thái dương gò má thần kinh mặt vào vòng mắt theo hệ trục tọa độ + Với duỗi ngón: - 100% nhánh thần kinh chi phối cho duỗi ngón tay bên xuất phát từ nhánh sâu thần kinh quay bờ ngửa - Số lượng nhánh cho duỗi ngón dao động từ đến 21 nhánh – hầu hết nhánh (điểm vận đợng) tập trung vị trí khoảng 1/5 đến 2/5 chiều dài đường nối từ mỏm lồi cầu xương cánh tay tới khớp quay -trụ - Chúng thiết lập vùng chứa 50%, 75% 95% tập trung vùng có diện tích 1cm2 mà tần suất nhánh sâu thần kinh Quay vào duỗi ngón có số lượng lớn Về ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt duỗi ngón tay bệnh nhân nhược * Nghiên cứu thiết lập sơ đồ ứng dụng kỹ thuật ghi điện sợi đơn dựa liệu vùng vận động thu qua phẫu tích ứng dụng thành công vào thực hành kỹ thuật ghi điện sợi đơn * Phương pháp thực kỹ thuật ghi điện sợi đơn theo phương pháp - có xác định vùng vận động trước - bước đầu 26 ghi nhận số kết đáng khích lệ so với phương pháp kinh điển: + Ở vòng mắt: đợ bồn chồn trung bình cao so với phương pháp kinh điển + Ở duỗi ngón: rút ngắn thời gian làm so với phương pháp kinh điển, kết lại ổn định dễ thực KIẾN NGHI Tuy mẫu nghiên cứu hạn chế bước đầu tạo sở cho việc nghiên cứu áp dụng kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt duỗi ngón theo phương pháp Về mẫu phẫu tích thu số liệu học thuật góp phần cho nghiên cứu ứng dụng lâm sàng Chúng xin đề xuất nghiên cứu sau: + Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn bệnh nhân, đặc biệt thực kỹ thuật bệnh nhân để có liệu thuyết phục thực hành + Nghiên cứu triển khai kỹ thuật SFEMG trán ( có liệu vùng đểm vận động thu từ kết phẫu tích), để áp dụng vào bệnh nhi nhỏ tuổi +Cần nghiên cứu thêm giá trị ngoại lai áp dụng thực tiễn để rút ngắn thêm thời gian thực hành mà đảm bảo độ xác kỹ thuật ... suất nhánh sâu thần kinh Quay vào duỗi ngón có số lượng lớn Về ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt duỗi ngón tay bệnh nhân nhược * Nghiên cứu thiết lập sơ đồ ứng dụng kỹ. .. đặc điểm giải phẫu nhánh TK mặt chi phối VM nhánh TK quay chi phối DCN xác người Việt trưởng thành Ứng dụng kết nghiên cứu vào kỹ thuật ghi điện sợi đơn vòng mắt, duỗi ngón tay bệnh nhân nhược Những... rút kết luận sau: Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh mặt chi phối vòng mắt nhánh thần kinh quay chi phối duỗi ngón tay: * Các đặc điểm giải phẫu nghiên cứu vòng mắt duỗi ngón tương tự bên phải trái,