Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6]. Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8]. Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ. Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu của DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo sau (DCCS) với dây chằng chéo trước (DCCT) thành phần quan trọng đảm bảo vững mặt động học theo chiều trước sau khớp gối Tổn thương DCCS gặp nhiều so với tổn thương DCCT Tỷ lệ tổn thương DCCS thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1] Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối tai nạn học đường Mỹ [2] Shelbourne cộng (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính vận động viên [3] Tổn thương DCCS đơn phối hợp với tổn thương khác khớp gối Spiridonov cs ghi nhận có khoảng 18% tổng số trường hợp tổn thương DCCS tổn thương đơn [4] Beck cs ghi nhận 79% trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương DCCS [5] Fanelli cs thơng báo có tới 46%, 31% 62% trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương DCCT, dây chằng bên (DCBT) góc sau ngồi theo thứ tự [6] Trong 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu giải phẫu sinh học DCCS giúp bác sĩ chấn thương chỉnh hình có hiểu biết tồn diện DCCS vai trò [7] Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS đặt cho trường hợp tổn thương nặng DCCS tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương cấu trúc khác khớp gối phối hợp Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS phẫu thuật đơn giản kết điều trị không ngoạn mục phẫu thuật tạo hình DCCT [8] Năm 1983, Clancy cs coi người công bố kết bước đầu phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9] Từ đến có nhiều nghiên cứu phẫu thuật tạo hình DCCS cơng bố Về phẫu thuật tạo hình DCCS có trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10] Trên tảng trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể phương pháp tạo hình DCCS đời phát triển Gần nhất, với phát triển dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa phát huy thành tựu phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất bên đời bước đầu áp dụng lâm sàng Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: khơng cần mảnh ghép có chiều dài lớn phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế xương, đau sau mổ so với kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất bên có số thách thức định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có hiểu biết đầy đủ giải phẫu DCCS kỹ thuật mổ Ở nước phát triển cơng trình nghiên cứu giải phẫu, sinh học DCCS tảng ứng dụng phẫu thuật tạo hình DCCS Tại Việt Nam có vài nghiên cứu giải phẫu DCCS công bố dừng lại báo cáo đơn lẻ [11] Hằng ngày, bác sĩ chấn thương chỉnh hình thực ca mổ tạo hình DCCS dựa hiểu biết giải phẫu DCCS công bố y văn kinh nghiệm lâm sàng Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu DCCS người Việt trưởng thành, ứng dụng điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu điều trị cao nhất, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất bên trong” nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu số số giải phẫu DCCS ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất bên CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu DCCS DCCS với DCCT hai dây chằng nằm bao khớp nằm bao hoạt dịch khớp gối DCCS có chiều dài trung bình từ 3238mm, diện tích trung bình mặt cắt ngang đoạn dây chằng 31,2 mm2, rộng khoảng 1,5 lần DCCT Diện bám chày đùi DCCS rộng gấp lần thiết diện cắt ngang đoạn dây chằng DCCS chịu sức căng khoảng 739- 1627 N Về mặt giải phẫu DCCS to khỏe DCCT [8] Hiểu biết giải phẫu DCCS, đặc biệt giải phẫu diện bám dây chằng quan trọng để tạo hình DCCS giải phẫu nên nhiều nhà giải phẫu chấn thương chỉnh hình quan tâm Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối dây chằng chéo [12] 1.1.1 Giải phẫu diện bám đùi DCCS Diện bám đùi DCCS trải dài 20mm theo hướng trước sau, ngang từ mái lồi cầu đùi đến mặt diện gian lồi cầu Diện bám đùi DCCS có hình nửa vầng trăng, giới hạn phía xa diện sụn lồi cầu (LCT) xương đùi Hình thái diện bám đùi DCCS thay đổi phụ thuộc vào có mặt dây chằng đùi- sụn chêm (Đ- SC) DCCS không đơn bám vào mặt diện gian lồi cầu mà bám vào phần mái diện gian lồi cầu xương đùi Quan sát diện gian lồi cầu xương đùi từ trước sau nhận thấy diện bám đùi DCCS trải dài từ vị trí khoảng từ 12 đến phía đến vị trí khoảng 30 đến phía khớp gối trái từ vị trí khoảng 11 đến 12 phía đến vị trí 30 đến khớp gối phải Dây chằng ĐSC trước (nếu có) chạy ngang qua DCCS, bám gần sát diện sụn khớp lồi cầu xương đùi Nhìn diện bám đùi DCCS khớp gối cắt bỏ DCCS, nhận thấy phần bám DCCS vào lồi cầu đùi, tương ứng với diện bám bó trước ngồi (BTN), nằm vị trí từ đến 12 theo chiều kim đồng hồ khớp gối trái từ đến 12 theo chiều ngược chiều kim đồng hồ khớp gối phải Diện bám đùi DCCS mở rộng phía sau, tương ứng với diện bám bó sau (BST) Hình dạng diện tích diện bám đùi BTN tương đồng hầu hết khớp gối hình dạng diện tích diện bám đùi tồn DCCS thường khác kích thước BST gây nên Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi DCCS [13] Đã có nhiều nghiên cứu khác mơ tả diện tích diện bám đùi DCCS bó cấu thành DCCS Diện tích diện bám đùi DCCS bó cấu thành DCCS thay đổi phụ thuộc vào nghiên cứu, nhiên đa số tác giả thừa nhận diện tích diện bám đùi BTN thường giao động phạm vi hẹp chiếm diện tích lớn so với BST Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi DCCS Nghiên cứu Takahashi [14] Lopes cs [15] Gali cs [16] cs Diện tích diện bám đùi (mm2) DCCS BTN BST 58,0 ± 25,4 64,6 ± 24,7 209,0 ± 33,82 87,80 ± 31,42 118,0 ± 23,95 47,13 ± 19,14 90,0 ± 16,3 40,67 ± 16,19 1.1.2 Giải phẫu diện bám chày DCCS Quan sát mâm chày từ xuống nhận thấy diện bám chày DCCS nằm tương đối gọn bề mặt mâm chày, sừng sau hai sụn chêm Quan sát diện bám chày từ sau trước nhận thấy, diện bám chày DCCS mở rộng phía bờ sau bề mặt mâm chày Phía bờ sau bề mặt mâm chày, diện bám chày DCCS chủ yếu BTN Diện bám BST chủ yếu nằm phía sau bờ sau bề mặt mâm chày Diện bám chày BTN phủ gần toàn phần mặt phẳng nằm diện gian lồi cầu đùi mâm chày sau, từ bờ sau diện bám sừng sau sụn chêm (SCT) đến vị trí cách bờ sau bề mặt mâm chày khoảng 2mm, có hình thang mở rộng phía sau Diện bám chày BST nằm liên tiếp với diện bám chày BTN từ vị trí cách bờ sau bề mặt mâm chày khoảng 2mm phía trước đến phía sau dưới, qua bờ sau bề mặt mâm chày xuống phía Những bó sợi sau BST hòa với bó sợi màng xương chày bao khớp gối phần bám vào phía sau đầu xương chày, nhận biết gờ ngang mặt sau xương chày Hình thái diện bám chày DCCS phản ánh đường bó sợi BST, chạy chếch sau- ngồi xuống Vì diện bám chày BST nằm phía ngồi diện bám chày BTN Những bó sợi sau DCCS bám xuống bờ sau bề mặt mâm chày, mở rộng xuống phía dưới, bám vào thành sau xương chày gần với diện bám gân khoeo vào xương chày Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày DCCS nhìn từ xuống (A) nhìn từ sau trước (B) [13] Tương tự diện bám đùi DCCS, diện tích diện bám chày DCCS bó cấu thành thay đổi tùy thuộc vào nghiên cứu tác giả Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày DCCS Nghiên cứu Takahashi cs [14] Gali cs [17] Tajima cs [18] Harner cs [19] Diện tích diện bám chày (mm2) DCCS BTN BST 46,7 ± 15,6 115,8 ± 54,6 88,33 ± 21,66 46,79 ± 14,10 41,54 ± 9,75 93,1 ± 16,6 150,8 ± 31,0 70 ± 26 62 ± 17 1.1.3 Cấu trúc DCCS Phân chia cấu trúc DCCS dựa vào đường bó sợi dây chằng việc làm khó khăn không thống Các nhà giải phẫu ghi nhận DCCS cấu trúc phức tạp Girgis Marshall ghi nhận DCCS gồm bó khơng thể tách rời [20] Quan điểm phổ biến nhiều tác giả cơng nhận DCCS gồm bó chức BTN BST [13] Một số nhà giải phẫu tin rằng, phân chia DCCS thành bó đơn giản Trent cs phân chia DCCS thành bó trước, bó bó sau [21] Một số quan điểm cho rằng, dây chằng Đ- SC sau coi bó thứ ba DCCS Cũng có quan điểm cho DCCS cấu trúc liên tục gồm nhiều bó sợi liên tiếp Trong trường hợp này, DCCS gồm phần hợp thành: phần trước, phần giữa, phần dọc sau phần xiên sau Makris cs phân chia DCCS thành bó: bó trước, bó giữa, bó dọc sau bó xiên sau Tuy nhiên nghiên cứu này, số trường hợp khơng biệt lập bó trước bó mặt giải phẫu [22] Trở lại với quan điểm cơng nhận rộng rãi DCCS có cấu trúc hai bó Các bó sợi DCCS chia thành bó chức BTN BST Sự phân chia DCCS thành bó phân chia nhân tạo phân chia giải phẫu vốn có dây chằng Có thể phẫu tích để tách DCCS thành BTN BST dựa vào căng, chùng khác bó sợi cấu thành nên DCCS hoạt động gấp- duỗi khớp gối Có thể dễ dàng nhận rằng, BTN bám chủ yếu vào phần mái diện gian lồi cầu đùi BST bám chủ yếu vào mặt diện gian lồi cầu đùi Có chồng lấn bó sợi cấu thành nên DCCS từ trước sau BTN có thiết diện cắt ngang to BST khỏe BST nhiều [13] Các bó sợi DCCS không xoắn quanh duỗi gối BTN nằm phía trước BST nằm phía sau nên bó sợi trước bó sợi ngắn bó sợi sau bó sợi dài Một mốc giải phẫu quan trọng cần xác định DCCS bó sợi xiên sau DCCS Các bó sợi đơi bị nhầm lẫn với dây chằng Đ- SC sau khơng xác định rõ điểm bám Giống với dây chằng Đ- SC sau, bó sợi xiên sau nằm phía sau DCCS, chạy theo đường nghiêng, từ mặt diện gian lồi cầu xương đùi xuống bó sợi khơng bám tận vào sừng sau sụn chêm (SCN) mà đến bám tận vào xương chày phía sau sừng sau SCN Điều gây nên nhầm lẫn chẩn đốn nội soi đứt hoàn toàn DCCS dây chằng Đ- SC sau nguyên vẹn với đứt bán phần DCCS Hình 1.4: Cấu trúc hai bó DCCS [13] 1.1.4 Vận động bó cấu thành DCCS động tác gấp- duỗi gối Quan sát DCCS trình gấp duỗi khớp gối vận động khác bó cấu thành nên DCCS Có cấu trúc nhắc tới vận động DCCS BTN, BST dây chằng Đ-SC Sự thay đổi chiều dài bó sợi cho biết vai trò chúng việc kiểm soát trượt sau mâm chày so với xương đùi gấp- duỗi gối DCCS biết đến yếu tố quan trọng chống lại trượt sau mâm chày so với xương đùi trình gấp gối Đầu tiên, phải kể đến vai trò BST BST trạng thái căng, nằm thẳng theo hướng từ diện bám đùi đến diện bám chày tư duỗi gối Bởi khơng căng để chống lại trượt sau mâm chày có vai trò chống lại duỗi gối mức BST chùng lại bắt đầu gấp gối Trong trình gấp gối, BST di chuyển ngang mặt diện gian lồi cầu xương đùi BTN Khi gấp gối vào sâu (gấp gối ≥ 90 độ), diện bám BST di chuyển trước lên so với mâm chày BST lúc trở nên căng so với trước Vì tư gấp sâu khớp gối (≥ 90 độ), BST căng nằm theo hướng chống lại trượt sau mâm chày so với xương đùi Hình 1.5: Vận động BST vận động khớp gối: duỗi gối (a), gấp gối 90 độ (b) gấp gối ≥ 90 độ (c) [13] Quan sát BTN mặt phẳng đứng dọc nhận thấy bó có hình dạng cong, chùng gối duỗi Khi gấp gối, BTN trở nên căng tạo nên góc thẳng đứng so với mâm chày, lúc có vai trò chống lại di lệch sau mâm chày so với xương đùi Khi gấp gối sâu (≥ 90 độ), BTN chùng lại, tựa theo phần mái diện gian lồi cầu đùi Hướng BTN lúc cho biết có vai trò việc chống lại di lệch sau mâm chày so với xương đùi Hình 1.6: Vận động BTN vận động khớp gối: duỗi gối (a), gấp gối 90 độ (b) gấp gối ≥ 90 độ (c) [13] Quan sát hoạt động bó cấu thành nên DCCS nhận thấy khơng bó có vai trò chống lại trượt sau mâm chày so với xương đùi tư duỗi gối Ở tư này, BTN chùng BST căng khơng theo hướng BẢNG KHÁM KHỚP GỐI THEO IKDC 2000 Họ tên BN: ……………………………… Giới: ………… … Tuổi: ……….…… Ngày khám: ………………….……… Tình trạng khớp nói chung: Chặt Bình thường Lỏng Trục chi: Vẹo Bình thường Vẹo ngồi Vị trí xương bánh chè: Lên cao Bình thường Xuống thấp Trật/ Bán trật xương bánh chè: Ở trung tâm Có thể bán trật Bán trật Trật Biên độ vận động (duỗi/ gấp): Khớp gối bị chấn thương: Thụ động: / ……/ …… Chủ động: ……/ ……/ …… Khớp gối bên đối diện: Thụ động: ……/ ……/ …… Chủ động: ……/ ……/ … NHĨM MỨC ĐỘ *Phân độ nhóm A B C D Bình Gần bình A B C D Bất thường Rất bất thường thường thường 1.Tràn dịch khớp gối Không Nhẹ Vừa Nặng 2.Thiếu biên độ vận động ▲Thiếu duỗi 10 độ ▲Thiếu gấp 0-5 độ 6- 15 độ 16- 25 độ >25 độ 3.Khám dây chằng ▲Nghiệm pháp Lachman, lực kéo 134N -1- mm 3- mm 6- 10 mm >10 mm ▲Nghiệm pháp Lachman, lực kéo tay 3- mm 6- 10 mm >10 mm -1- mm Điểm kết thúc phía trước Cứng Mềm ▲Di lệch trước sau, gối gấp 20 độ 0- mm 3- mm 6-10 mm >10 mm ▲Di lệch trước sau, gối gấp 70 độ 0- mm 3- mm 6-10 mm >10 mm ▲ Ngăn kéo sau, gấp gối 70 độ 0- mm 3- 5mm 6- 10 mm >10 mm ▲Nghiệm pháp vẹo trong, gối gấp 20 độ 0- mm 3- mm 6-10 mm >10 mm ▲Nghiệm pháp vẹo ngoài, gối gấp 20 độ 0- mm 3- mm 6-10 mm >10 mm ▲Nghiệm pháp xoay ngoài, gối gấp 30 độ 20 độ ▲Nghiệm pháp xoay ngoài, gối gấp 90 độ 20 độ ▲Nghiệm pháp chuyển trục Như Độ Độ Độ ▲Nghiệm pháp chuyển trục ngược Như Độ Độ Độ 4.Khám khoang khớp gối ▲Lạo xạo xương khoang chè đùi ▲Lạo xạo xương khoang ▲Lạo xạo xương khoang Biểu bệnh vị trí lấy gân X quang khớp gối Khe khớp chè đùi Khe khớp chày đùi- khoang Khe khớp chày đùi- khoang Khe khớp trước Khe khớp sau 7.Đánh giá chức Nhảy lò cò chân (so với chân lành) **Đánh giá cuối Lạo xạo xương kèm theo Kèm đau nhẹ Kèm đau nhiều Kèm đau nhẹ Kèm đau nhiều Kèm đau nhẹ Kèm đau nhiều Vừa Nặng Khơng Khơng Khơng Khơng Trung bình Trung bình Trung bình Nhẹ Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ Nhẹ Vừa Vừa Vừa Vừa Vừa Nặng Nặng Nặng Nặng Nặng ≥ 90 % 76- 89% 50-75% < 50% BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỖ VĂN MINH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN TRONG Chuyên ngành Mã số : Chấn thương chỉnh hình tạo hình : 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGƠ VĂN TỒN HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn tơi: PGS.TS Ngơ Văn Tồn- Thầy hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận án Tơi vơ cảm ơn thầy hội đồng đánh giá luận án đóng góp cho tơi ý kiến q báu để hồn thành tốt luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình thực hồn thành luận án Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa phẫu thuật chi y học thể thao, khoa giải phẫu bệnh- Bệnh viện Việt Đức, Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn thương chỉnh hình- thần kinh- cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể bác sĩ, cán nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn anh chị, bạn đồng nghiệp, em sinh viên động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi vô biết ơn bố mẹ, anh chị, vợ hai cổ vũ, động viên chỗ dựa vững cho tơi vượt qua khó khăn suốt q trình nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Đỗ Văn Minh LỜI CAM ĐOAN Tên là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình tạo hình, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Ngơ Văn Tồn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018 Người viết cam đoan Đỗ Văn Minh CÁC CHỮ VIẾT TẮT BTN BST CHT cs DCBN DCBT DCCT DCCS ĐK Đ- SC KC LCT MCT NB SCN SCT XQ Δ : Bó trước ngồi : Bó sau : Cộng hưởng từ : cộng : Dây chằng bên : Dây chằng bên : Dây chằng chéo trước : Dây chằng chéo sau : Đường kính : Đùi- sụn chêm : Khoảng cách : Lồi cầu : Mâm chày : Người bệnh : Sụn chêm : Sụn chêm : X quang : Chênh lệch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu DCCS 1.1.1 Giải phẫu diện bám đùi DCCS 1.1.2 Giải phẫu diện bám chày DCCS .5 1.1.3 Cấu trúc DCCS 1.1.4 Vận động bó cấu thành DCCS động tác gấp- duỗi gối .8 1.1.5 Dây chằng đùi sụn chêm .10 1.2 Cơ sinh học DCCS 11 1.3 Hậu tổn thương DCCS 13 1.4 Cơ chế chấn thương gây tổn thương DCCS 14 1.5 Phân loại tổn thương DCCS 16 1.6 Chẩn đoán tổn thương DCCS 17 1.6.1 Khai thác tiền sử bệnh 17 1.6.2 Thăm khám lâm sàng khớp gối .17 1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh .19 1.7 Điều trị tổn thương DCCS 26 1.7.1 Điều trị bảo tồn .26 1.7.2 Điều trị phẫu thuật tổn thương DCCS 28 1.8 Phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất bên .35 1.9 Sơ lược nghiên cứu phẫu thuật tạo hình DCCS tất bên 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .40 2.1 Nghiên cứu giải phẫu DCCS .40 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 49 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 49 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu .50 2.2.3 Các số nghiên cứu 66 2.3 Xử lý kết nghiên cứu 67 2.4 Khía cạnh đạo đức đề tài 67 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .69 3.1 Nghiên cứu số số giải phẫu DCCS ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS 69 3.1.1 Đặc điểm chung khớp gối phẫu tích 69 3.1.2 Đặc điểm phân bố dây chằng Đ-SC .69 3.1.3 Kích thước giải phẫu DCCS 70 3.1.4 Đặc điểm diện bám đùi DCCS .70 3.1.5 Các số giải phẫu diện bám chày DCCS 72 3.2 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS gân hamstring kỹ thuật tất bên 74 3.2.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 74 3.2.2 Đánh giá tình trạng chức khớp gối trước mổ .78 3.2.3 Phương pháp phẫu thuật 82 3.2.4 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS mảnh ghép gân hamstring kỹ thuật tất bên .84 3.2.5 Đánh giá DCCS phim chụp cộng hưởng từ 90 3.2.6 Đánh giá cải thiện chức khớp gối yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật .92 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 Giải phẫu DCCS ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS 99 4.1.1 Đối tượng nghiên cứu giải phẫu DCCS 99 4.1.2 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu DCCS 99 4.1.3 Dây chằng Đ-SC 100 4.1.4 Đặc điểm kích thước giải phẫu DCCS 101 4.1.5 Đặc điểm giải phẫu diện bám đùi DCCS 102 4.1.6 Đặc điểm giải phẫu diện bám chày DCCS 105 4.1.7 Ứng dụng giải phẫu DCCS tạo hình DCCS tất bên 108 4.2 Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS gân hamstring kỹ thuật tất bên 112 4.2.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS .112 4.2.2 Kỹ thuật điều trị tạo hình DCCS kỹ thuật tất bên 113 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu trước mổ 116 4.2.4 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu liên quan đến trình phẫu thuật 119 4.2.5 Đánh giá kết sau mổ .121 4.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 128 KẾT LUẬN 131 KIẾN NGHỊ 133 CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng 1.2: Bảng 1.3: Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Bảng 3.19: Bảng 3.20: Bảng 3.21: Bảng 3.22: Diện tích diện bám đùi DCCS Diện tích diện bám chày DCCS Cơ sinh học thiết diện DCCS 12 Đặc điểm chung khớp gối phẫu tích 69 Đặc điểm phân bố dây chằng Đ-SC 69 Kích thước giải phẫu DCCS 70 Diện tích diện bám đùi DCCS 71 KC từ tâm diện bám đùi đến đường Blumenssat 71 KC từ tâm diện bám đùi đến sụn khớp LCT xương đùi 72 Diện tích diện bám chày DCCS 72 KC ngắn từ diện bám chày đến sụn khớp MCT 73 Một số số giải phẫu diện bám chày .73 Đặc điểm phân bố NB theo nhóm tuổi 74 Phân bố thời gian từ chấn thương gối đến mổ 76 Chênh lệch di lệch sau xương chày so với xương đùi khớp gối bên tổn thương so với bên lành trước mổ 78 Phân loại chức khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm Gilquist 78 Phân loại chức khớp gối trước mổ theo điểm IKCD 2000 theo chủ quan NB 79 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng NB trước mổ 80 Biên độ vận động gấp gối trước mổ 81 Biên độ vận động duỗi gối trước mổ 82 Kích thước mảnh ghép gân hamstring tự thân 82 Thời gian phẫu thuật (ga rơ) tạo hình DCCS 83 Phân bố thời gian sau mổ 84 Phân loại chức khớp gối sau mổ theo thang điểm Lysholm Gilquist 84 Phân loại chức khớp gối đánh giá theo thang điểm IKDC 2000 chủ quan NB 85 Bảng 3.23: Bảng 3.24: Bảng 3.25: Bảng 3.26: Bảng 3.27: Bảng 3.28: Bảng 3.29: Bảng 3.30 Bảng 3.31: Bảng 3.32: Bảng 3.33: Bảng 3.34: Bảng 3.35: Bảng 4.1: Bảng 4.2: Bảng 4.3: Bảng 4.4: Bảng 4.5: Bảng 4.6: Bảng 4.7: Bảng 4.8: Đánh giá di lệch chày đùi sau mổ lần theo dõi cuối .90 Tín hiệu mảnh ghép mặt phẳng chếch dọc 90 Tín hiệu mảnh ghép mặt phẳng ngang đứng ngang 91 Đánh giá thay đổi di lệch chày đùi trước mổ sau mổ lần theo dõi cuối .92 Đánh giá thay đổi điểm Lysholm Gilquist trước mổ sau mổ lần theo dõi cuối 93 Đánh giá thay đổi điểm IKDC đánh giá theo chủ quan NB trước mổ sau mổ lần theo dõi cuối 93 Đánh giá thay đổi chức khớp gối đánh giá khách quan theo thang điểm IKDC 2000 trước mổ sau mổ lần theo dõi cuối 94 Đánh giá cải thiện chức khớp gối qua nghiệm pháp nhảy lò cò chân ba bước .95 Đánh giá hoạt động thể lực NB trước mổ sau mổ dựa vào thang điểm IKDC 2000 .95 Chênh lệch chu vi vòng đùi sau mổ so với trước mổ 96 Đánh giá ảnh hưởng thời gian từ bị chấn thương phẫu thuật chức khớp gối .96 Đánh giá ảnh hưởng tổn thương sụn chêm đến chức khớp gối sau mổ 97 Đánh giá ảnh hưởng ĐK mảnh ghép đến chức khớp gối sau mổ .98 Diện tích diện bám đùi DCCS 103 Vị trí tâm diện bám đùi DCCS so với đường Blumensaat 104 Vị trí tâm diện bám đùi DCCS so với sụn khớp 104 Diện tích diện bám chày cua DCCS .106 KC từ tâm diện bám chày DCCS tới bờ sụn khớp MCT 107 Điểm Lysholm Gilquist trung bình số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật bó .122 Phân loại IKDC sau mổ số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật bó 123 Đánh giá di lệch sau xương chày so với xương đùi .124 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học DCCS 12 Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố NB theo giới tính 75 Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân chấn thương khớp gối 75 Biểu đồ 3.3: Phân bố NB theo khớp gối bị tổn thương .76 Biểu đồ 3.4: Phân bố NB theo tổn thương sụn chêm kèm theo 77 Biểu đồ 3.5: Phân bố NB có tổn thương sụn khớp kèm theo 77 Biểu đồ 3.6: Phân loại chức khớp gối trước mổ theo thang điểm IKCD 2000 khách quan 79 Biểu đồ 3.7: Các phẫu thuật kèm tạo hình DCCS 83 Biểu đồ 3.8: Phân loại chức khớp gối sau mổ theo thang điểm IKDC 2000 khách quan 86 Biểu đồ 3.9: Triệu chứng phiền tối khớp gối 86 Biểu đồ 3.10: Đánh giá biên độ vận động khớp gối sau mổ 87 Biểu đồ 3.11: Đánh giá biên độ gấp gối sau mổ 87 Biểu đồ 3.12: Đánh giá biên độ duỗi gối sau mổ 88 Biểu đồ 3.13: Tình trạng lạo xạo khoang chè đùi 88 Biểu đồ 3.14: Đánh giá vị trí lấy gân hamstring 89 Biểu đồ 3.15: Đánh giá chức khớp gối nghiệm pháp nhảy lò cò chân bước 89 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11: Hình 1.12: Hình 1.13: Hình 1.14: Hình 1.15: Hình 1.16: Hình 1.17: Hình 1.18: Giải phẫu khớp gối dây chằng chéo .3 Vị trí giải phẫu diện bám đùi DCCS Giải phẫu diện bám chày DCCS nhìn từ xuống (A) nhìn từ sau trước (B) Cấu trúc hai bó DCCS Vận động BST vận động khớp gối Vận động BTN vận động khớp gối Giải phẫu dây chằng Đ- SC 10 Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu xương chày tư gấp gối .15 Một số chế chấn thương gây đứt DCCS 15 Bong diện bám chày DCCS phim chụp XQ khớp gối thẳng (A) nghiêng (B) 19 Tư chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) hình ảnh bong diện bám đùi DCCS phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi 20 Tư chụp khớp gối từ sau trước có tải trọng (A) nhằm phát sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi (B) 20 Tư chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) 21 Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa tư quỳ gối (A) dùng khung Telos (B) 22 Hình ảnh di lệch sau mâm chày so với xương đùi phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa 23 Hình ảnh tăng kích thước DCCS 24 Hình ảnh DCCS phù nề, bờ khơng đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên dây chằng PD xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc lát cắt liên tiếp .24 Hình ảnh bong diện bám chày DCCS, dây chằng chùng co phía diện bám đùi T2W xóa mỡ mặt phẳng đứng dọc 25 Hình 1.19: Hình ảnh di lệch sau mâm chày so với xương đùi (A) phù nề tủy xương đối xứng (B) 25 Hình 1.20: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính 27 Hình 1.21: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tính 27 Hình 1.22: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ ngồi vào 29 Hình 1.23: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ .29 Hình 1.24: Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi đường hầm xương chày tất bên 29 Hình 1.25: Định vị đường hầm xương chày để tránh chuyển hướng đột ngột mảnh ghép 30 Hình 1.26: Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày 31 Hình 1.27: Tạo hình DCCS kỹ thuật bó với đường hầm xuyên chày (A) gắn diện bám chày (B) 31 Hình 1.28: Tạo hình DCCS hai bó gắn diện bám chày (A) hai bó kiểu lai với đường hầm chày (B) .32 Hình 1.29: Cố định mảnh ghép vít chẹn .32 Hình 1.30: Cố định mảnh ghép đường hầm chày nút treo đường hầm đùi BTN vít chẹn BST nút treo 33 Hình 1.31: Hình ảnh DCCS sau phẫu thuật cố định mảnh ghép đường hầm đùi Transfix đường hầm chày Intrafix 33 Hình 2.1: Compa kỹ thuật đo compa kỹ thuật đo ngồi .42 Hình 2.2 Giải phẫu diện bám đùi DCCS mặt phẳng đồng hồ 44 Hình 2.3: Quan sát DCCS tư duỗi gối (A) tư gấp gối 90 độ (B) 45 Hình 2.4: Đo ĐK bé ĐK lớn thân DCCS 45 Hình 2.5: Đánh dấu diện bám đùi (A) diện bám chày (B) DCCS 46 Hình 2.6: Phân tích diện bám đùi DCCS phần mềm ImageJ 46 Hình 2.7: Xác định tâm BTN, BST toàn DCCS 47 Hình 2.8: Đo KC từ tâm BTN, BST DCCS tới mốc giải phẫu 48 Hình 2.9: Phân tích diện bám chày DCCS phần mềm ImageJ 49 Hình 2.10: Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau: khớp gối tư trung gian (A) thực nghiệm pháp ngăn kéo sau (B) 51 Hình 2.11: Hình 2.12: Hình 2.13: Hình 2.14: Hình 2.15: Hình 2.16: Hình 2.17: Hình 2.18: Hình 2.19: Hình 2.20: Hình 2.21: Hình 2.22: Hình 2.23: Hình 2.24: Hình 4.1: Hình 4.2: Hình 4.3: Hình 4.4: Hình 4.5: Đánh giá nghiệm pháp co tứ đầu đùi 52 Thước đo KT 2000 53 Tư NB mổ .55 Hình ảnh DCCS chùng sức căng 55 Lấy gân hamstring: đường rạch da (a), phẫu tích riêng gân (b) lấy gân bán gân gân thon (c) .56 Chuẩn bị mảnh ghép 57 Phẫu tích vào khe DCCT DCCS 57 Dụng cụ định vị đường hầm đùi .58 Khoan đường hầm đùi: khoan kim dẫn đường (a), khoan mũi khoan (b) luồn chờ (c) 58 Tạo ngõ vào sau .59 Khoan đường hầm mâm chày 60 Gắp chờ đường hầm đùi (màu trắng) chờ đường hầm chày (màu xanh) ngõ vào trước 60 Luồn mảnh ghép vào đương hầm cố dịnh mảnh ghép 61 Đánh giá mảnh ghép phim CHT từ sau mổ 24 tháng 66 Mặt phẳng diện bám chày DCCS (A) mô học diện bám chày DCCS nhuộm hematoxyline eosin (B) trichrome (C) .105 Hình dạng diện bám chày DCCS 106 Mơ vị trí khoan đường hầm đùi (A) đường hầm chày (B) mối liên quan với diện bám đùi, diện bám chày DCCS 111 Mô đường hầm chày so với mặt phẳng khớp .112 Hướng khoan đường hầm đùi để đạt đường hầm lý tưởng .115 ... tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS qua nội soi kỹ thuật tất bên trong nhằm hai mục tiêu: Nghiên cứu số số giải phẫu DCCS ứng dụng phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS... nhiều nghiên cứu phẫu thuật tạo hình DCCS cơng bố Về phẫu thuật tạo hình DCCS có trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám ch y kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên ch y [7],... phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất bên đời bước đầu áp dụng lâm sàng Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn phẫu thuật tạo