PHIẾU ĐIỀU TRA KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG CHỐNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Phỏng vấn người từ 15-60 tuổi) Mã số phiếu: I THÔNG TIN CHUNG Họ tên: …………………………………… Giới: Nam Nữ Tuổi: ……… Nghề nghiệp: Trình độ học vấn: Địa chỉ:…………………………………… ……….Tổ/KV …………………… II NỘI DUNG (Khoanh tròn vào câu trả lời) C1 Anh/chị có nghe nói bệnh sốt xuất huyết (SXH) chưa? Có Khơng (Nếu khơng chuyển sang câu C10) C2 Nếu có, nguồn thông tin từ đâu anh/chị biết? (nhiều lựa chọn) Loa/Đài Sách báo, tranh ảnh truyền thông Ti vi Cán y tế Bản thân, gia đình có người bệnh Chính quyền Nguồn khác: ………… C3 Biểu triệu chứng SXH gì? (nhiều lựa chọn) Sốt Không sốt Nôn máu, đại tiện máu Đau bụng Lạnh tay chân Nổi chấm xuất huyết da Chảy máu mũi, chân Mệt mỏi, đau xương, nhức đầu Khác, ……… 10 Không biết C4 Theo anh/chị mắc bệnh SXH do? (chọn câu nhất) Do thay đổi thời tiết Làm việc vất vả Tiếp xúc với người mắc bệnh Bị muỗi đốt Khác …………………………… Không biết C5 (Nếu C4 trả lời 4) Theo anh/chị loại muỗi truyền bệnh SXH? Loại muỗi gì? C6 (Nếu C4 trả lời 4) Muỗi truyền bệnh SXH đốt người vào lúc nào? (chọn câu nhất) Ban ngày Ban đêm Cả ban ngày ban đêm Không biết C7 (Nếu C4 trả lời 4) Muỗi thường sống, sinh sản đâu?(nhiều lựa chọn) Ao, hồ Sông suối, mương máng Cống rãnh Hố phân Ruộng lúa DCCN, dụng cụ phế thải, lốp xe hỏng, lọ hoa, cảnh… Nơi khác (ghi rõ) …………………………… Không biết C8 (Nếu C4 trả lời 4) Muỗi thường đậu chủ yếu đâu? (chọn câu nhất) Các lùm cây, bụi cỏ nhà Quần áo, chăn màn, đồ dùng nhà Nơi khác (ghi rõ) …………………………… C9 Theo anh/chị bệnh SXH có nguy hiểm khơng? Khơng biết Có Khơng C10 Nếu gia đình có người bị bệnh SXH anh/chị đưa đến CSYT đầu tiên?(chọn câu nhất) Đưa tới trạm y tế xã Y tế tư Nhà thuốc nam, thuốc bắc Bệnh viện Nơi khác, ……………… C11 Cách chăm sóc nhà trẻ bị sốt? (nhiều lựa chọn) Dùng thuốc hạ nhiệt Lau mát Cho uống nhiều nước Cho uống nước hoa Cho uống ORS Cho uống kháng sinh Cách khác (ghi rõ) ………………………………………… C12 Gia đình có biết cách phòng chống muỗi khơng? Có Khơng (Nếu khơng chuyển sang câu C14) C13 Nếu có, gia đình thường áp dụng biện pháp để phòng chống muỗi bọ gậy muỗi? (nhiều lựa chọn) Bình xịt hóa chất Hương xua muỗi Thả cá ăn bọ gậy Vệ sinh dụng cụ chứa nước Loại bỏ dụng cụ phế thải Thường xuyên thay nước lọ hoa Ngủ nằm ban đêm Ngủ đêm lẫn ngày Đậy nắp kín lu, chum vại 10 Phát quang bụi rậm 11 Khai thông cống rãnh 12 Khơng làm 13 Biện pháp khác,…………………………… C14 Nguồn nước gia đình sử dụng (nhiều lựa chọn) Nước máy Nước giếng Sông, ao hồ Nước mưa Nguồn khác,………………………… C15 Gia đình có trữ nước khơng? Có Khơng (Nếu khơng chuyển sang câuC18) C16 Nếu có, dụng cụ trữ, chứa nước? (nhiều lựa chọn) Bể xây Bồn nhựa Phuy Chum, vại Loại khác,………………………………… C17 Khi anh/chị vệ sinh cọ rửa dụng cụ chứa nước? < ngày Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm Khác (ghi rõ) …………………………………………… C18 Gia đình có tự nguyện tham gia loại trừ nơi sinh sản muỗi khơng? Có Khơng Ngày tháng năm Người vấn (Họ tên, chữ ký) ... dùng nhà Nơi khác (ghi rõ) …………………………… C9 Theo anh/chị bệnh SXH có nguy hiểm khơng? Khơng biết Có Khơng C10 Nếu gia đình có người bị bệnh SXH anh/chị đưa đến CSYT đầu tiên?(chọn câu nhất) Đưa tới... bị sốt? (nhiều lựa chọn) Dùng thuốc hạ nhiệt Lau mát Cho uống nhiều nước Cho uống nước hoa Cho uống ORS Cho uống kháng sinh Cách khác (ghi rõ) ………………………………………… C12 Gia đình có biết cách phòng chống. .. sang câu C14) C13 Nếu có, gia đình thường áp dụng biện pháp để phòng chống muỗi bọ gậy muỗi? (nhiều lựa chọn) Bình xịt hóa chất Hương xua muỗi Thả cá ăn bọ gậy Vệ sinh dụng cụ chứa nước Loại