CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP Phan Hữu Hên MỤC TIÊU : Nắm vững thuật ngữ liên quan đến hội chứng cường giáp Chẩn đoán xác định hội chứng cường giáp Chẩn đoán nguyên nhân gây cường giáp NỘI DUNG Định nghĩa nhiễm độc giáp Nguyên nhân Lâm sàng Cận lâm sàng Thể lâm sàng Một số bệnh lý THUẬT NGỮ: Nhiễm độc giáp tố (thyrotoxicose): Là tình trạng thể tăng chuyển hóa có nhiều hormone giáp lưu hành máu từ nhiều nguyên nhân khác Cường giáp (hyperthyrodism): Là dạng nhiễm độc giáp tố tuyến giáp tăng sản xuất tiết nhiều hormone giáp vào máu A NHIỄM ĐỘC GIÁP TỐ (gọi tắt NHIỄM ĐỘC GIÁP) I Những nguyên nhân nhiễm độc giáp: Bảng Nguyên nhân nhiễm độc giáp Do cường giáp : Cường giáp nguyên phát : Bệnh Basedow Bướu giáp đa nhân hóa độc Nhân độc giáp Thừa iod (hiện tượng Jod – Basedow) U nguyên bào nuôi (Trophoblastic tumor) Mô giáp lạc chỗ (K giáp di hoạt động, U quái buồng trứng (Struma ovarii)) Cường giáp thứ phát : Adenoma tuyến yên tăng tiết TSH Không cường giáp : Viêm giáp bán cấp Viêm giáp thể yên lặng không đau Viêm giáp Hashimoto Các nguyên nhân khác gây phá hủy mô giáp : Uống amiodarone, tia xạ Uống hormone giáp (Thyrotoxicosis factitia) II Lâm sàng Thường phụ nữ lứa tuổi 20 - 50, dễ xúc động, gầy, nhiều mồ hôi, dễ run rẩy Hay than bị trống ngực, có khó thở lúc gắng sức Những dấu hiệu khiến ta nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm độc giáp tố Rối loạn điều hoà nhiệt : Cảm giác sợ nóng, da nóng sốt nhẹ 3705 - 380 Khi khám bệnh thầy thuốc cảm nhận rối loạn này, tay bệnh nhân: bàn tay " Basedow" có đặc điểm: ấm, ẩm ướt mọng nước Uống nhiều , tiểu nhiều : Khát tăng lên, có tiểu nhiều mức độ Biểu tim mạch : - Nhịp tim nhanh thường xuyên 100 nhịp đập phút, thay đổi ngày, tăng lên xúc động gắng sức, dấu hiệu hay gặp Tim nhanh chịu ảnh hưởng thuốc chẹn ß Mạch rộng nảy mạnh giống bệnh hở van tim động mạch chủ - Nghe tim thấy T1 kéo dài, T2 tách đôi, tiếng tim mạnh có nghĩa giống triệu chứng hẹp van hai Đơi có âm thổi tâm thu đáy - Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số áp huyết rộng - Cung lượng tim tăng - Điện tâm đồ ghi nhận có nhịp nhanh xoang đều, đơi có ngoại tâm thu - X quang : bóng tim lớn, đập mạnh Thay đổi cân nặng : Thường gầy sút nhanh, ăn bình thường có ăn khỏe Ở số bệnh nhân nữ trẻ tuổi, có lại tăng cân nghịch thường Tăng nhu động ruột : Hay gặp trường hợp tiêu chảy không kèm đau quặn : - 10 lần/ngày Nếu người bị táo bón thường xuyên tiết phân trở lại bình thường Triệu chứng mắt: Anh mắt sáng, triệu chứng co kéo nâng mi dấu lid lag không gặp bệnh nhân Basedow, mà nhiễm độc giáp nguyên nhân khác (Hình 1) Hiện tượng lý giải gia tăng hoạt tính hệ giao cảm Dấu lid lag mơ tả tượng mi di chuyển chậm nhãn cầu cho bệnh nhân từ từ nhìn xuống, làm lộ phần củng mạc bờ mống mắt bờ mi Tương tự, dấu globe lag xảy cho bệnh nhân nhìn lên từ từ Hình 1: Triệu chứng mắt bệnh nhân nhiễm độc giáp Biểu bắp : Có thể teo đặc biệt vòng quanh vai Yếu phát dấu hiệu ghế đẩu Các dấu hiệu thần kinh : Bồn chồn, tính khí thất thường, dễ cáu gắt Rối loạn tâm thần xảy Run đầu ngón tay với đặc điểm: tần số cao, biên độ thấp, Có thể kèm theo rối loạn vận mạch : đỏ mặt lúc, tốt mồ III CẬN LÂM SÀNG : Đo nồng độ hormone giáp máu: Giá trị bình thường thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm Sau trị số mang tính tham khảo : TSH : 0.5 – mUI/L FT4 : 0.7 – 2.5 ng/dL FT3 : 0.2 – 0.5 ng/dL Khả ức chế FT4, FT3 lúc mạnh Nếu FT4 ½ trị số bình thường TSH tăng gấp 10 lần Nhưng cần FT4 tăng gấp đơi giá trị bình thường, TSH giảm đến mức khơng phát Có mối tương quan nồng độ TSH triệu chứng lâm sàng Nếu TSH khoảng từ mức bình thường trị số 0.1 mUI/L bệnh nhân thường khơng có triệu chứng (cường giáp lâm sàng) Trong đó, TSH nhỏ 0.1 mUI/L thường tương ứng với cường giáp có biểu lâm sàng kèm theo gia tăng FT4 có ý nghĩa Cho đến nay, xét nghiệm TSH trải qua hệ (bảng) Ngoại trừ hệ sử dụng phương pháp RIA (Radioimmunoassay, tạm dịch : miễn dịch phóng xạ), ba hệ sau áp dụng phương pháp IMA (Immunometric Assay, chưa có danh pháp tiếng Việt tương ứng) Xét nghiệm TSH Thế hệ Phương pháp RIA Ngưỡng phát (mUI/L) 1-2 IMA 0.1 – 0.2 0.01 – 0.02 0.001 – 0.002 Nguyên tắc IMA : phương pháp “bánh sandwich” (hình 2) Phương pháp sử dụng kháng thể đơn dòng kháng TSH gắn bề mặt cứng, thành ống nghiệm Cho mẫu huyết vào ống nghiệm ủ 20 – 120’ Kháng thể kháng TSH bắt giữ phân tử TSH Kế tiếp, cho thêm loại kháng thể thứ hai vào ống Kháng thể kháng TSH, gắn kết với epitope khác, đánh dấu (ví dụ chất phát huỳnh quang) Sau cùng, loại bỏ dung dịch ống Khi đó, tín hiệu đánh dấu phát tỉ lệ thuận với nồng độ TSH Hình Phương pháp “bánh sandwich” Càng hệ sau, ngưỡng phát TSH giảm Thế hệ có độ nhạy cao, chủ yếu phục vụ công tác nghiên cứu Trong thực tế, cần xét nghiệm hệ đủ Mặc dù dùng corticoid liều cao, dopamine, hay nhịn đói làm giảm TSH, giảm mức 0.01 µUI/ml Do đó, xét nghiệm TSH hệ đủ để chẩn đoán phân biệt cường giáp với bệnh lý tuyến giáp Ngày nay, xét nghiệm hệ thay cho nghiệm pháp TRH SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP : Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá kích thước, thể tích, mật độ bướu giáp, số lượng, vị trí, kích thước nhân giáp, phân biệt nhân đặc tổn thương dạng nang Ngoài ra, siêu âm hỗ trợ cho thủ thuật FNA (Fine Needle Aspiration), theo dõi kết điều trị Siêu âm Doppler giúp đánh giá tình trạng tưới máu tuyến giáp XẠ HÌNH, XẠ KÝ: trình bày nguyên nhân IV Thể lâm sàng Theo triệu chứng lâm sàng Thể tim: thực thể phức tạp tim cường giáp Thể tăng thể trọng nghịch thường: gặp bệnh nhân nữ trẻ, kinh nguyệt (5% trường hợp) Thể suy mòn: gọi "vô cảm" người già, triệu chứng lâm sàng gầy nhiều Thể tiêu hóa: tiêu chảy nhiều, gầy nhanh triệu chứng bật Thể thần kinh thể tâm thần: - Giả liệt chu kỳ: đặc biệt hay gặp Á Đông, Nhật Bản, liên quan tới giảm Kali máu - Có bệnh - Rối loạn tâm thần: biểu kích động tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng Theo triệu chứng sinh hoá đặc biệt Cường giáp tăng T3 : tăng T3, T4 bình thường, gặp -10 % trường hợp cường giáp nói chung Cường giáp tăng T4 mà T3 bình thường: gặp thể T3 tăng đơn nhiều Trong hai thể này, thử nghiệm TRH âm tính Thể theo địa Chu sinh: gặp Người mẹ bị cường giáp sinh bị cường giáp thoáng qua vài tuần, TSI người mẹ qua thai (xem bệnh Basedow dưới) Trẻ em: xảy trước tuổi dậy Đặc điểm có tăng trưởng nhanh chiều cao Phụ nữ có thai: thường dễ xảy thai tự nhiên Cường giáp nặng lên thời kỳ đầu sau sinh Người lớn tuổi: triệu chứng khơng điển hình, dễ lầm với suy tim khơng có ngun nhân, triệu chứng chán ăn, gầy sút giống ung thư tiêu hóa, bướu giáp nhỏ khơng có Hoặc thể vơ cảm nêu Tiến triển biến chứng Nếu chẩn đoán sớm, điều trị cách diễn tiến thường khả quan Tuy nhiên có trường hợp tái phát Diễn tiến xấu, nhiều biến chứng thường xảy trường hợp chẩn đoán muộn Cơn cường giáp cấp (cơn bão giáp) Dễ xảy bệnh nhân cường giáp khơng chẩn đốn, cường giáp nặng, đơi coi "ác tính ", diễn tiến cách bán cấp đột ngột sau ứng xuất Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật tuyến giáp mổ sau bình giáp Cơn cường giáp gồm ba loại triệu chứng chủ yếu: - Triệu chứng tăng chuyển hoá: gầy nhanh, nhiều mồ hôi, sốt 380 - 39 cao hơn, kiệt nước, vật vã, kích động Đơi lại mệt lả - Triệu chứng tim mạch: nhịp tim nhanh (180 -200/mn) loạn nhịp nhanh, xu hướng truỵ tim mạch, suy tim tiến triển nhanh - Triệu chứng thần kinh: mệt mỏi cao độ, teo nhanh, giả liệt nặng ảnh hưởng đến hô hấp B CÁC BỆNH LÝ I BỆNH BASEDOW (BỆNH GRAVES) Bệnh có tên gọi khác: Bệnh Graves, bệnh bướu giáp có lồi mắt, bệnh bướu giáp lan toả có khơng có biểu lồi mắt Bệnh gồm biểu hiện: - Hội chứng cường giáp - Bướu giáp lan toả - Các biểu mắt mà lồi mắt đặc hiệu - Phù niêm trước xương chày Các biểu lâm sàng không thiết phải xuất lúc có diễn tiến phần lớn độc lập với Xuất độ: bệnh thường gặp bệnh nội tiết Có thể xảy lứa tuổi, đa số tuổi 20 đến 50 Nữ mắc bệnh nhiều nam, tỉ lệ gấp lần; tỉ lệ thấp vùng có bướu giáp địa phương CƠ CHẾ BỆNH SINH: Cơ chế gây bệnh: Có nhiều lý lẽ cho thấy bệnh Basedow bệnh tự miễn: - Bệnh thường xảy gia đình bệnh nhân bị thiếu máu Biermer, tiểu đường típ 1, bệnh Addison, bệnh nhược trầm trọng, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, giảm tiểu cầu vơ căn, bệnh bạch biến Có bệnh Basedow chuyển tiếp phối hợp với viêm giáp Hashimoto - Trẻ sơ sinh, bà mẹ bị bệnh Basedow bị bệnh thời gian bị bệnh kéo dài thời gian bán huỷ globulin miễn dịch - 1956 phát chất LATS, phương pháp Mac Kenzie (thử nghiệm chuột), chất có khả gắn vào kháng nguyên màng tế bào tuyến giáp gần thụ thể TSH, kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động, tác dụng kéo dài 12 so với tác dụng TSH Nhưng chất diện 40% đến 60% bệnh nhân Basedow, có dương tính người khơng bị bệnh Basedow - Ngàu nay, cách cho huyết bệnh nhân Basedow vào mô tuyến giáp (đang nuôi cấy) người ta quan sát được: TSH (được đánh dấu chất phóng 125I) rời khỏi thụ thể chúng Các tế bào tuyến giáp gia tăng hoạt động (các hạt keo tế bào gia tăng) - Và người ta chứng minh có hiện diện chất gọi TSI có khả năng: Ức chế TSH gắn vào thụ thể chúng Và kích thích tế bào tuyến giáp tăng, hoạt chất diện hầu hết bệnh nhân Basedow (90% - 100%) Theo thuyết tự miễn dịch Vonpé Kriss: Do có khiếm khuyết tế bào Lympho ức chế, làm cho lympho T hỗ trợ kích thích lympho B tổng hợp kháng thể kháng giáp TSI nguyên nhân gây nhiễm độc giáp tố - Bệnh có tính gia đình hay gặp nhóm: HLA B8 DR3 bệnh nhân da trắng HLA BW35 (Nhật) BW46 (Singapore) - Trong huyết bệnh nhân Basedow phát kháng thể kháng thyroglobulin kháng microsome Cơ chế lồi mắt: Còn chưa rõ ràng, nhiên có nhiều chứng cho thấy chế tự miễn: - Người ta thấy có kháng thể lưu hành gắn chuyên biệt với kháng nguyên mắt bệnh nhân lồi mắt - Có phản ứng chéo kháng nguyên mắt tế bào tuyến giáp: kháng thể kháng thụ thể TSH kích thích tế bào fibroblast mắt, tổng hợp collagen gây lồi mắt - Tìm thấy phức hợp Thyroglobulin - kháng thể kháng Thyroglobulin màng hốc mắt mô quanh hốc mắt BIỂU HIỆN MẮT TRONG BỆNH BASEDOW (GRAVES) [THEO XẾP LOẠI NO SPECS (ATA)] Độ N O S P E C S Biểu Khơng có biểu Co mi (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe,stare, lidlag) Tổn thương phần mềm hốc mắt (phù mi mắt) Lồi mắt > 3mm đo độ lồi Tổn thương vận nhãn: thẳng (inferior rectus); thẳng (medial rectus) Tổn thương giác mạc : viêm Tổn thương dây thần kinh thị giác Trong xếp loại này, độ liên quan trực tiếp với cường giáp, cường giáp kiểm sốt Từ độ đến độ thâm nhiễm tế bào lympho dịch phù mô hốc mắt sau nhãn cầu gây Nếu sau nhãn cầu bị phù nề chúng chèn ép vào dây thần kinh thị gây mù Cơ chế phù niêm trước xương chày: Còn chưa rõ Người ta thấy chích huyết bệnh nhân Basedow có phù niêm trước xương chày kích thích tế bào fibroblast vùng tăng tổng hợp glycosaminoglycan, vùng da khác khơng có tượng Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng Siêu âm Doppler có tượng tăng sinh mạch máu Độ thu nạp I131 tăng cao từ đầu có góc (hình 3) Xạ hình cho thấy tuyến giáp tăng bắt xạ Hình Độ thu nạp I131 số bệnh lý Dựa vào lâm sàng xét nghiệm hormone đủ để chẩn đoán Basedow đa số trường hợp Ngoài ra, xét nghiệm tự kháng thể TRAb giúp xác định chẩn đoán, tiên lượng khả lui bệnh BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HÓA ĐỘC : Bệnh khởi phát bướu giáp đa nhân có sẵn từ trước Cường giáp vài nhân tự phát tăng tiết hormone, khơng chịu kiểm soát tuyến yên TSH bị ức chế nên phần lại tuyến giảm hoạt động Nguyên nhân khiến bướu chuyển từ giai đoạn không độc sang giai đoạn nhiễm độc giáp chưa biết rõ Khoảng 60% bướu giáp đa nhân hóa độc có đột biến TSH – receptor, vài ca có đột biến protein G Trong vùng thiếu iod tương đối, việc tiếp xúc với lượng lớn iod, chẳng hạn ăn thực phẩm giàu iod, viên đa sinh tố có iod, thuốc sát trùng chứa iod, iod thuốc cản quang… yếu tố khởi phát cường giáp (hiện tượng Jod – Basedow) Bệnh thường xảy sau tuổi 50 Tiền có bướu giáp đa nhân từ nhiều năm trước, gần bị cường giáp Triệu chứng nhiễm độc giáp thường nhẹ Trong biểu tim mạch thường bật, có lẽ bệnh nhân lớn tuổi, bao gồm nhịp nhanh, rung nhĩ, có kèm suy tim khơng, đáp ứng với digitalis Triệu chứng yếu hay gặp Triệu chứng thần kinh lộ rõ hơn, thay đổi cảm xúc bật Khám thấy bướu giáp có nhiều nhân kích thước thay đổi Nhân giáp nằm sâu nhu mơ, thòng vào trung thất nên sờ hết tất nhân Bướu to chèn ép, đẩy lệch khí quản Bướu giáp sau xương ức (substernal goiter) phát dấu hiệu Pemberton (Pemberton’s sign) : cho bệnh nhân giơ tay cao đầu 3’ Test (+) bệnh nhân thấy hoa mắt choáng váng, mặt sẫm lại ứ trệ hồi lưu tĩnh mạch Khơng có lồi mắt, kèm theo triệu chứng mắt lồi phải nghĩ đến bệnh Basedow xuất bướu giáp đa nhân Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng Siêu âm giúp khẳng định bướu đa nhân Xạ hình cho thấy vùng bắt xạ xen kẽ vùng không bắt xạ Độ thu nạp I131 24h bình thường tăng nhẹ, khơng giúp ích cho chẩn đốn II NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây cường giáp Bệnh khởi phát lứa tuổi trẻ bướu giáp đa nhân hóa độc, thường vào khoảng thập niên 30 – 40, gặp nam nhiều nữ Tiền có bướu vùng cổ trước nhiều năm Nhân giáp thường không gây triệu chứng cường giáp đạt kích thước từ 2.5 – cm trở lên Nhân giáp bị hoại tử trung tâm, xuất huyết, calci hóa Triệu chứng cường giáp nói chung khởi phát chậm thường nhẹ Biểu hệ tim mạch bật Nhân giáp thường có giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, tròn bầu dục, mật độ chắc, di động nuốt Đơi sờ vài nhân có tính chất giống Phần lại tuyến giáp thường khơng sờ Khơng có âm thổi Các triệu chứng âm tính bao gồm : khơng có lồi mắt, khơng phù niêm trước xương chày Kết xét nghiệm tùy thuộc giai đoạn bệnh Đầu tiên, nồng độ TSH bình thường ngoại trừ TSH giảm đén giới hạn thấp Kết với siêu âm giúp loại trừ bướu đa nhân, xác định chẩn đoán Kế đến, xạ hình cho thấy iod tập trung nhân sờ thấy được, điều xảy TSH bị ức chế Nếu nhân tiếp tục lớn, bộc lộ triệu chứng cường giáp với gia tăng nồng độ hormone giáp Khi nhân giáp nhỏ, độ thu nạp I131 bình thường khơng thể bị ức chế hoàn toàn hormone giáp ngoại sinh Tuy nhiên, TSH chức phần mơ giáp lại bị ức chế hormone giáp ngoại sinh, cho phép nhận dạng chất tự phát nhân xạ hình trước nhân giáp đủ lớn để ức chế TSH Thỉnh thoảng, xét nghiệm cho thấy FT4 bình thường T3 tăng, thể cường giáp tăng T3 đơn (T3 thyrotoxicosis) Nhân độc giáp nguyên nhân thường gặp cường giáp tăng T3 III IV CƯỜNG GIÁP DO QUÁ TẢI IOD : Đây nguyên nhân gây cường giáp quan trọng vùng có lượng iod ăn vào cao Ở vùng thiếu iod vừa phải, việc tiếp xúc với lượng lớn iod gây cường giáp Triệu chứng xuất sau vài ngày, vài tháng hay vài năm sau bị tải iod Chẩn đoán dựa vào tiền có dùng iod, độ thu nạp I131 thấp iod niệu tăng > 100 µg/24h (có thể vài gam / ngày) T4, FT4 tăng nhiều T3, FT3 V NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA TRONG VIÊM GIÁP : Gặp viêm giáp bán cấp, viêm giáp thể yên lặng không đau, viêm giáp Hashimoto Cơ chế nhiễm độc giáp nhu mơ tuyến bị phá hủy, tăng phóng thích hormone giáp vào máu Phần trình bày rõ viêm giáp VI NHIỄM ĐỘC GIÁP GIẢ (THYROTOXICOSIS FACTITIA) DO UỐNG HORMONE GIÁP : Gọi “giả” thật bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng nhiễm độc giáp Bệnh nhân có rối loạn tâm thần, nhân viên y tế có người thân điều trị hormone giáp Biểu nhiễm độc giáp tuyến giáp không to TSH giảm, tùy theo bệnh nhân uống loại hormone giáp mà T4 T3 tăng Siêu âm Doppler cho thấy giảm tưới máu nhu mô tuyến vận tốc tâm thu đỉnh giới hạn thấp Trên xạ hình, tuyến giáp không bắt xạ VII NHỮNG NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP Chửa trứng (nhau nước) - Carcinom đệm nuôi (Chorio- carcinoma) Lâm sàng cận lâm sàng: điển hình với triệu chứng cường giáp Triệu chứng âm tính: biểu mắt, phù niêm trước xương chày Các mô carcinom đệm nuôi nước tiết HCG (Hurman Chorionic Gonadotropin) có tác dụng giống TSH ( TSH-like ) Cường giáp khỏi nhanh sau nạo nước, sau hóa trị liệu carcinom đệm ni với loại thuốc thích hợp Cường giáp hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic hyperthyroidism) Ngun nhân cơng nhận Khối u ác tính ống tiêu hoá, máy sinh dục, bệnh máu Chưa có chứng cụ thể loại nguyên nhân Cường giáp khối u tuyến yên tiết nhiều TSH Các khối u loại thường adenom thuỳ trước tuyến yên, gặp, có nhiều tế bào hướng giáp Chúng gây cường giáp bướu giáp Trường hợp hay gặp số trường hợp mà người ta không phát khối u tuyến yên Trường hợp gọi "hội chứng tiết TSH khơng thích hợp (Syndrome of Inappropriate TSH Secretion) Trường hợp có khối u tuyến yên: cường giáp nhẹ, có bướu giáp, vơ kinh, khơng có triệu chứng mắt Cận lâm sàng : - T4 T3 toàn phần tự tăng.Nghiệm pháp TRH khơng đáp ứng - Độ tập trung iod phóng xạ cao không hãm cho uống hormon giáp - TSH huyết thanh, bệnh Basedow thường không đo lại cao - Thị trường phía thái dương bị thu hẹp Làm xạ hình cắt lớp phát khối u tuyến yên Cường giáp carcinom tuyến giáp Đặc biệt carcinom nang tuyến giáp; hay có di Lâm sàng: sút cân, mệt mỏi, hồi hộp, khơng có bướu giáp (trước có phẫu thuật tuyến giáp ung thư), khơng có triệu chứng mắt Nếu làm xạ hình tồn thân phát di phổi, xương Xạ trị iod phóng xạ liều cao có kết với ổ di 5 Cường giáp u quái giáp buồng trứng (goitres ovariens - struma ovaril) Các u quái buồng trứng có mơ tuyến giáp mơ trở nên cường tính Lâm sàng: triệu chứng cường giáp thuờng nhẹ sụt cân nhịp tim nhanh khơng rõ bướu giáp, triệu chứng mắt thường khơng có Cận lâm sàng: - Trị số T4 T3 tăng - Độ tập trung iod phóng xạ vùng cổ khơng - Xạ hình tồn thân phát vùng tập trung iod phóng xạ hố chậu Bệnh khỏi sau phẫu thuật lấy bỏ u quái Cũng có trường hợp tăng thyroxin -huyết không tăng protein vận chuyển: vài bệnh cấp tính khơng phải tuyến giáp, bệnh tâm thần, stress dùng số thuốc (amiodarone Cordarone, héparinate Natri) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nội tiết học đại cương Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê 2007 Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition The Washington manual of medical therapeutics, 33th edition William textbook of endocrinology 2011 ... T4, FT4 tăng nhiều T3, FT3 V NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA TRONG VIÊM GIÁP : Gặp viêm giáp bán cấp, viêm giáp thể yên lặng không đau, viêm giáp Hashimoto Cơ chế nhiễm độc giáp nhu mô tuyến bị phá hủy,... thích hormone giáp vào máu Phần trình bày rõ viêm giáp VI NHIỄM ĐỘC GIÁP GIẢ (THYROTOXICOSIS FACTITIA) DO UỐNG HORMONE GIÁP : Gọi “giả” thật bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng nhiễm độc giáp Bệnh nhân... nhẹ, khơng giúp ích cho chẩn đoán II NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây cường giáp Bệnh khởi phát lứa tuổi trẻ bướu giáp đa nhân hóa độc, thường vào khoảng thập