NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA GÂY TÊ THẦN KINH ĐÙI DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM CHO PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG BÁNH CHÈ Nguyễn Trung Kiên*, Nguyễn Thanh Xuân* *Học viện Quân y Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Trung Kiên Email: drkien103@gmail.com TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu vô cảm tác dụng không mong muốn gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 31 bệnh nhân gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm theo kỹ thuật “in-plane” cho phẫu thuật kết xương bánh chè từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2016 Đặt đầu dò siêu âm sát cung đùi, sau nhìn rõ thân thần kinh, động mạch, tĩnh mạch đùi, thân kim, tiêm lidocain mg/kg pha thành 30 ml dung dịch thuốc tê vào xung quanh thần kinh đùi Theo dõi thời gian khởi phát tác dụng giảm đau, tỷ lệ thành công, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với phương pháp vơ cảm, tác dụng khơng mong muốn Kết quả: có 96,7% bệnh nhân khơng có cảm giác đau phẫu thuật; 3,3% bệnh nhân đau nhẹ vào cuối mổ; 93,5% bệnh nhân hài lòng với phương pháp vơ cảm Huyết động ổn định, không gặp biến chứng tác dụng không mong muốn Kết luận: kỹ thuật gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè có hiệu vơ cảm cao Không gặp biến chứng tác dụng không mong muốn Từ khóa: gãy xương bánh chè, gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm STUDY THE EFFICACY OF ULTRASOUND-GUIDED FEMORAL NERVE BLOCK FOR PATELLAR FRACTURE SURGERY SUMMARY Purpose: To evaluate the usefulness and side effects of ultrasound-guided femoral nerve block in operative fixation of patellar fracture Methods: prospective study of 31 patients who underwent operative fixation of patellar fracture under ultrasound-guided femoral nerve block from March 2012 to March 2016 Ultrasound probe was palced closely and under the inguinal ligament After visualizing femoral nerve and surround structures and the whole of needle in the transverse sectional view, injecting a cluster of 30 ml solutions of lidocaine 8mg/kg Monitor the onset of analgesia, the rate of success and satisfaction of the patients andside effects Results: 96.7%of patients underwent surgery without any pain and 3.3% felt mild pain at the end of surgery Satisfaction was excellent in 29 patients (93.5%) Hymodynamics were stable and no complications or side effects occurred Conclusions: ultrasound-guided femoral nerve block technique for operative fixation of patellar fractures provided good effectiveness anesthesia; no complications or side effects occurred Keywords:patellar fracture,ultrasound-guidedfemoral nerve block ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật kết xương bánh chè thường tiến hành gây tê tủy sống Tuy có hiệu vơ cảm tốt, có tác dụng mềm gây số tác dụng không mong muốn buồn nơn, nơn, bí tiểu, đau đầu sau gây tê tủy sống Gây tê thần kinh ngoại vi cho biến chứng phương pháp giúp kiểm sốt đau sau mổ tốt hơn, khơng cần nhịn ăn trước mổ [1], [7] Gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm lựa chọn cho vô cảm phẫu thuật kết xương bánh chè Nhờ hướng dẫn siêu âm, xác định xác vị trí thần kinh đùi để tiêm thuốc tê xung quanh thần kinh thay chọc tìm điểm giật thường khó khơng xác [5] Vì vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu đánh giá hiệu vô cảm tác dụng không mong muốn gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu: 31 bệnh nhân người lớn, phân loại từ ASA I-II có định phẫu thuật kết xương bánh chè, gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2016 Bệnh viện Quân y 103 - Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ: lựa chọn bệnh nhân đồng ý thực kỹ thuật gây tê thần kinh đùi hợp tác với bác sĩ; loại trừ bệnh nhân từ chối gây tê, có tiền sử dị ứng với thuốc lidocain, tiền sử bị liệt thiếu hụt chức thần kinh chi bên phẫu thuật, rối loạn đông máu, viêm nhiễm vùng da định gây tê siêu âm, bệnh nhân có tổn thương khác chi cần phẫu thuật mổ - Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 31 bệnh nhân phẫu thuật kết xương bánh chè gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm sử dụng thuốc lidocain 8mg/kg + adrenalin 5mcg/ml, pha với nước muối sinh lý thành 30 ml - Phương tiện dụng cụ: máy siêu âm Ezono 3000 Đức, đầu dò siêu âm tần số 7,5MHz, dây bơm tiêm điện, kim gây tê thần kinh Sonoplex Stim cannula, hãng Pajunk Mỹ - Thuốc: lidocain ống ml 40 mg công ty Dược phẩm Vĩnh Phúc, fentanyl ml 100 mcg Balan, adrenalin ống 1ml, 1mg công ty Dược phẩm TW2 2.2 Phương pháp tiến hành Bệnh nhân giải thích phương pháp vô cảm đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim 18G, thở oxy qua mũi lít/phút Tiêm tĩnh mạch fentanyl 100 mcg Tư nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng đùi bên phẫu thuật Sát trùng gây tê chỗ vùng da định siêu âm gây tê, sát trùng đầu dò cồn sử dụng gel siêu âm vô trùng vùng chọc kim Đặt đầu dò siêu âm song song sát cung đùi Quan sát dây chằng bẹn, cân đùi dải cấu trúc tăng âm Nhận biết tĩnh mạch đùi, động mạch đùi hình ảnh siêu âm (khi ấn nhẹ đầu dò siêu âm,động mạch đùi tròn khơng xẹp tĩnh mạch đùi xẹp) Thần kinh đùi bên động mạch, với dấu hiệu tăng âm cấu trúc hình tam giác, sát cân đùi (sơ đồ 1) Sau nhìn rõ cấu trúc thần kinh (nằm phía ngồi động mạch), sử dụng kỹ thuật “in-plane” (hướng kim trùng với trục đầu dò siêu âm từ ngồi vào trong) tiến kim từ từ đến vị trí đầu kim tiếp xúc gần với thân thần kinh đùi (không lấy dấu hiệu dị cảm co giật tương ứng làm dấu hiệu điểm) Hút thử khơng có máu trước tiêm dung dịch thuốc tê, tiêm thuốc hai vị trí quanh dây thần kinh, hút xi lanh sau lần tiêm 3-5 ml Chỉ tiến kim tiêm thuốc tê quan sát rõ vị trí đầu kim hình siêu âm Tiêm 30 ml dung dịch thuốc tê quanh thần kinh đùi Rút kim, sát trùng lại vị trí chọc kim, chuẩn bị bệnh nhân theo tư phẫu thuật Tiến hành rạch da phẫu thuật bệnh nhân cảm giác da với nghiệm pháp châm kim đầu tù mặt trước đùi vị trí phẫu thuật Sơ đồ 1: Vị trí thần kinh đùi so với động mạch, tĩnh mạch đùi TK ĐM TM (TK: thần kinh; ĐM: động mạch, TM: tĩnh mạch) Các tiêu theo dõi đánh giá: - Thời gian thực kỹ thuật gây tê sử dụng hướng dẫn siêu âm (phút): tính từ chọc kim gây tê, quan sát vị trí dây thần kinh, tiêm thuốc đến thực xong kỹ thuật rút kim gây tê - Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút): thời gian tính từ tiêm thuốc tê xong đến bệnh nhân có cảm giác tê mặt trước đùi, đầu gối - Đánh giá mức độ vô cảm theo mức: tốt (tê hồn tồn, bệnh nhân khơng có cảm giác khó chịu phẫu thuật, thêm thuốc giảm đau tồn thân); trung bình (bệnh nhân có cảm giác tức đau nhẹ vị trí mổ cần thêm thuốc giảm đau toàn thân fentanyl 2mcg/kg tê chỗ tăng cường); (bệnh nhân đau nhiều, phải chuyển phương pháp vô cảm) - Theo dõi mạch, huyết áp thời điểm: H (trước gây tê), H1 (sau gây tê phút), H2 sau gây tê 10 phút, H3 (sau gây tê 20 phút), H4 (sau gây tê 40 phút), H5 (sau phẫu thuật phút) - Thời gian phẫu thuật (phút); hài lòng bệnh nhân với kỹ thuật - Thời gian giảm đau hiệu quả(phút): thời gian tính từ tiêm thuốc tê vào vị trí thần kinh đùi đến bệnh nhân có điểm đau VAS nằm yên > - Các biến chứng, tác dụng không mong muốn KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1: Các tiêu chung Chỉ tiêu Tuổi (năm), [min-max] Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) Tính chất gãy xương bánh chè Gãy làm đơi Gãy có mảnh rời, gãy phức tạp Thời gian thực kỹ thuật gây tê (phút) Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian giảm đau hiệu Kết 42,3 ± 16,8 [2271] 163,4 ± 5,9 57,2 ± 8,8 24/31 (77,4%) 7/31 (22,6%) 3,7 ± 1,9 (3-6) 41,8 ± 17,2 (2564) 144,3 ± 27,6 Giá trị trung bình ± SD giá trị %, (min-max) 3.2 Hiệu vô cảm Bảng 2: Hiệu vô cảm, biến chứng tác dụng không mong muốn Chỉ tiêu Kết Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút) 5,3 ± 2,1 Thời gian ức chế hoàn toàn cảm giác da mặt 6,4 ± trước đùi bánh chè (phút) 3,7 Mức độ vô cảm phẫu thuật (%) Tốt 30/31 (96,7% ) Trung bình 1/31 (3,3%) Kém Tỉ lệ hài lòng bệnh nhân 29/31 (93,5% ) Biến chứng tác dụng không mong muốn Chọc vào mạch máu Tổn thương thần kinh Ngộ độc thuốc tê Giá trị trung bình ± SD giá trị % - Biến đổi huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương nhịp tim mổ Bảng 3: biến đổi huyết áp tâm thu, tâm trương, nhịp tim Thời HATT HATTr Nhịp tim điể (mmHg) (mmHg (lần/phút) m ) H0 118,4±8 61,6±6, 88,1±11,3 ,8 H1 122,6±9 67,4±7, 92,4±12,6 ,7 H2 131,3±1 72,3±8, 81,2±10,7 1,4 H3 129,1±1 76,2±9, 83,5±9,4 3,5 H4 119,2±8 69,7±7, 86,2±8,5 ,9 H5 126,4±9 63,6±8, 82,8±7,6 ,7 - Không gặp biến chứng tác dụng khơng mong muốn q trình theo dõi bệnh nhân gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm BÀN LUẬN Ứng dụng siêu âm gây tê vùng bước tiến vượt bậc y học đại áp dụng từ cuối năm 90 kỷ trước Với đời hệ máy siêu âm có đầu dò tần số cao giúp nhìn rõ thân thần kinh, cấu trúc giải phẫu xung quanh, vị trí đầu kim gây tê lan rộng thuốc tê tiêm thuốc làm tăng khả thành công kỹ thuật Không vậy, gây tê hướng dẫn siêu âm góp phần giảm biến chứng gây tê thần kinh ngoại vi tổn thương thần kinh tiêm thuốc tê vào mạch máu gây ngộ độc thần kinh [7] Theo kết bảng 1, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 42,3 ± 16,8 tuổi, thấp 22 tuổi, cao 71 tuổi, gãy xương bánh chè hay gặp lứa tuổi trẻ tai nạn giao thơng Có 77,4% bệnh nhân gãy xương bánh chè làm đôi 23,6% bệnh nhân có tính chất gãy phức tạp, gãy làm nhiều mảnh có mảnh rời Đây đặc điểm liên quan tới thời gian phẫu thuật lựa chọn thuốc gây tê Thường dễ quan sát thần kinh đùi hình ảnh siêu âm thần kinh đùi có kích thước lớn nằm dây chằng bẹn, phía ngồi động mạch đùi Kết nghiên cứu (bảng 1) cho thấy thời gian trung bình thực kỹ thuật gây tê hướng dẫn siêu âm 3,7 ± 1,9 phút Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau trung bình 5,3 ± 2,1; thời gian ức chế hoàn toàn cảm giác da vùng trước đùi gối trung bình 6,4 ± 3,7 phút Theo Lonchena [6], thần kinh đùi chia nhánh (chi phối khu trước lược), nhánh bì đùi trước (chi phối cảm giác da phía trước đùi) nhánh thần kinh hiển Nhánh thần kinh hiển nhánh hoàn toàn cảm giác chi phối vùng khớp gối Sau thần kinh hiển xuống cẳng chân tĩnh mạch hiển lớn chi phối cảm giác da vùng cẳng chân bàn chân nhánh bì cẳng chân nhánh bánh chè Vì vậy, gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm đủ phạm vi ức chế cảm giác đau cho vị trí phẫu thuật xương bánh chè Từ kết bảng 1, thời gian phẫu thuật trung bình 41,8 ± 17,2 phút Thời gian giảm đau hiệu trung bình nghiên cứu (144,3 ± 27,6 phút) thấp so với nghiên cứu Kim [5] (558,7 phút) Sự khác biệt sử dụng đơn lidocain liều mg/kg, tác giả Kim sử dụng 30 ml lidocain 1% phối hợp với 20 ml ropivacain 0,75% để gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm Ropivacain thuốc tê có thời gian tác dụng kéo dài nên thời gian giảm đau hiệu kéo dài Tỷ lệ đạt hiệu vô cảm tốt nghiên cứu 96,7%, bệnh nhân khơng có cảm giác đau q trình phẫu thuật Có bệnh nhân (3,3%) có cảm giác đau tức nhẹ cuối phẫu thuật phẫu thuật viên căng kéo cực vết mổ gần chỏm xương mác Đây bệnh nhân có tính chất gãy phức tạp xương bánh chè kèm theo tổn thương gân điểm bám vào lồi củ trước xương chày Bệnh nhân tiêm thêm 2mcg/kg fentanyl đường tĩnh mạch tiếp tục phẫu thuật mà chuyển phương pháp vô cảm Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Phạm Văn Công (91%) gây tê thần kinh đùi sử dụng máy kích thích thần kinh cho phẫu thuật kết xương bánh chè [1] Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng đạt 93,5% có hai bệnh nhân có cảm giác tức nhiều đùi thực garo đùi Hiệu vô cảm tốt thể ổn định thơng số nhịp tim, huyết áp trình phẫu thuật Nhịp tim, huyết áp phản ánh mức độ đau bệnh nhân cảm giác đau làm tăng tiết catecholamin, kích thích thần kinh giao cảm Huyết áp tâm thu trung bình, huyết áp tâm trương trung bình, nhịp tim trung bình (bảng 3) biến đổi khơng q 20% so với giá trị trước thực gây tê Theo Ludmann [7], kinh nghiệm cần tiến kim từ từ quan sát hình, đầu kim cần đưa vào phía thần kinh ngồi động mạch đùi Hút khơng máu, khơng có dị cảm sức cản đầu kim bắt đầu tiêm từ từ dung dịch thuốc tê đồng thời cần quan sát lan tỏa thuốc tê hình siêu âm Có thể thay đổi vị trí đầu kim so với dây thần kinh để thuốc tê lan tỏa xung quanh thân thần kinh đùi nhằm làm tăng hiệu vơ cảm Xác định vị trí thần kinh cần gây tê điều quan trọng để có hiệu vơ cảm tốt an tồn Có thể sử dụng máy kích thích thần kinh để xác định vị trí thần kinh dù phương pháp gián tiếp người thực kỹ thuật không quan sát vị trí thân thần kinh đùi vị trí đầu kim so với thân thần kinh đùi tiêm thuốc Theo Hadzic [3], lợi ích lớn gây thê thần kinh ngoại vi hướng dẫn siêu âm khả tiêm thể tích nhỏ thuốc tê vào nhiều vị trí xung quanh thần kinh nên góp phần tăng tỷ lệ thành công kỹ thuật, giảm nguy tiêm thuốc tê vào mạch máu so với tiêm lượng lớn thuốc tê Kim [5] năm 2015 nghiên cứu gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè (n=23) Kết cho thấy có 82,6% (19/23) bệnh nhân đạt mức độ vơ cảm tốt, khơng có cảm giác khó chịu vị trí mổ chỗ garo đùi; 17,4% (4/23) đạt mức độ vơ cảm tốt, có cảm giác tức nhẹ vị trí garo Có 91,3% (21/23) bệnh nhân khơng có cảm giác đau mổ 87% bệnh nhân khơng thấy đau vị trí garo Có 95,7% (22/23) bệnh nhân thơng báo hài lòng với phương pháp vô cảm chọn gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm có phẫu thuật xương bánh chè tương lai Tác giả cho gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm kỹ thuật vơ cảm có tỷ lệ thành công cao, dễ thực phẫu thuật kết xương bánh chè Gây tê thần kinh đùi không thực cho vô cảm phẫu thuật mà sử dụng để giảm đau sau mổ cho tính chất phẫu thuật đùi gối Theo Holdgate [4], gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phép quan sát trực tiếp thân thần kinh đùi để tiêm thuốc xung quanh nên đạt hiệu vô cảmvà giảm đau tốt hơn; thời gian khởi phát tác dụng giảm đau nhanh Khi so sánh hiệu giảm đau nhóm gây tê thần kinh đùi nhóm giảm đau morphin sau phẫu thuật kết xương đùi tác giả thấy nhóm gây tê có điểm VAS thấp hơn; thời gian để đạt điểm VAS thấp nhóm có gây tê thần kinh đùi 2,8 so với nhóm dùng morphin giảm đau quy ước 5,8 Lượng tiêu thụ morphin nhóm gây tê thần kinh đùi 0,49 mg/h so với 1,2 mg/h nhóm giảm đau quy ước Lợi điểm gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè bệnh nhân khơng bị bí tiểu sau mổ, khơng phải đặt thơng tiểu (gây khó chịu cho bệnh nhân) giảm nguy nhiễm khuẩn đường niệu ngược dòng Bệnh nhân vận động sớm sau mổ không bị ức chế vận động chi bên đối diện Nghiên cứu không gặp biến chứng tác dụng không mong muốn thời gian theo dõi Tác giả Phạm Văn Công (2006) [1] so sánh hiệu vô cảm tác dụng không mong muốn phẫu thuật kết xương bánh chè (n=107) thấy nhóm gây tê thần kinh đùi khơng có biến chứng tác dụng khơng mong muốn nào, nhóm gây tê tủy sống gặp nhức đầu 7,7%; đau lưng 25%; rối loạn tiểu tiện 9,6% Bonie Deschner [2] cho gây tê thần kinh đùi kỹ thuật gây tê dễ thực hiện, tỷ lệ biến chứng thấp có nhiều ứng dụng lâm sàng cho phẫu thuật giảm đau sau mổ Chỉ định gây tê thần kinh đùi giảm đau đa mô thức cho phẫu thuật nội soi khớp gối kết hợp với tiêm thuốc tê nội khớp; vô cảm giảm đau cho gãy thân xương đùi, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước thay khớp gối Truyền liên tục thuốc tê thần kinh đùi chứng minh có hiệu giảm đau tương đương tác dụng khơng mong muốn so với giảm đau đường màng cứng phẫu thuật vùng đùi Cần nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn để đánh giá đầy đủ biến chứng tác dụng không mong muốn gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè Kỹ thuật vô cảm lựa chọn cho phẫu thuật kết xương bánh chè để giảm tác dụng không mong muốn biến chứng liên quan tới gây mê toàn thể gây tê tủy sống KẾT LUẬN Kỹ thuật gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật kết xương bánh chè có hiệu vơ cảm cao với 96,7% bệnh nhân khơng có cảm giác đau trình phẫu thuật 93,5% bệnh nhân hài lòng với kỹ thuật Khơng gặp biến chứng tác dụng không mong muốn TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Công, Nguyễn Văn Chừng, (2006), "Gây tê thần kinh đùi thần kinh mác chung phẫu thuật cấp cứu gãy xương bánh chè" Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 10 (Phụ số 1), pp.58-62 Bonie Deschner, Christopher Robards, Daquan Xu, and Lakshmanasamy, (2009), "A comprehensive review of lower extremity peripheral nerve block" The journal of the new york school of regional anesthesia, 12, pp.11-22 Hadzic A., Sala-Blanch, X., and Xu, D., (2008), "Ultrasound guidance may reduce but not eliminate complications of peripheral nerve blocks" Anesthesiology 108(4), pp.557-8 Holdgate A., Shepherd, S A., and Huckson, S., (2010), "Patterns of analgesia for fractured neck of femur in Australian emergency departments" Emerg Med Australas 22(1), pp.3-8 Kim Y M., Kang, C., Joo, Y B., Yeon, K U., Kang, D H., and Park, I Y., (2015), "Usefulness of Ultrasound-Guided Lower Extremity Nerve Blockade in Surgery for Patellar Fracture" Knee Surg Relat Res 27(2), pp.108-16 Lonchena T K., McFadden, K., and Orebaugh, S L., (2016), "Correlation of ultrasound appearance, gross anatomy, and histology of the femoral nerve at the femoral triangle" Surg Radiol Anat 38(1), pp.115-22 Luhmann S J., Schootman, M., Schoenecker, P L., Gordon, J E., and Schrock, C., (2008), "Use of femoral nerve blocks in adolescents undergoing patellar realignment surgery" Am J Orthop (Belle Mead NJ) 37(1), pp.39-43 ... chè Gây tê thần kinh đùi không thực cho vơ cảm phẫu thuật mà sử dụng để giảm đau sau mổ cho tính chất phẫu thuật đùi gối Theo Holdgate [4], gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm cho phép quan... máy kích thích thần kinh để xác định vị trí thần kinh dù phương pháp gián tiếp người thực kỹ thuật khơng quan sát vị trí thân thần kinh đùi vị trí đầu kim so với thân thần kinh đùi tiêm thuốc... sống Gây tê thần kinh ngoại vi cho biến chứng phương pháp giúp kiểm sốt đau sau mổ tốt hơn, khơng cần nhịn ăn trước mổ [1], [7] Gây tê thần kinh đùi hướng dẫn siêu âm lựa chọn cho vô cảm phẫu