CẬP NHẬT ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN LIPID MÁU (THEO AACE VÀ ACE 2017) HVCK2- BS VÕ VĂN THẮNG I ĐẠI CƯƠNG Rối loạn lipid máu, chủ yếu nồng độ cholesterol cao, góp phần gây khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong hàng năm giới Vào cuối tháng năm 2016, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) công bố hướng dẫn rối loạn lipid máu Hướng dẫn AACE ACE năm 2017 II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA AACE/ACE Phân loại bệnh nhân theo nhóm nguy bệnh tim mạch xơ vữa (BTMDXV), nhóm nguy trình bày sau: * Nguy cơ cực kì cao: BTMDXV tiến triển (bao gồm đau thắt ngực không ổn định) bệnh nhân sau đạt mức LDL < 70 mg/dL BTMDXV xác định lâm sàng bệnh nhân có kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, tăng cholesterol gia đình dị hợp tử II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA AACE/ACE (TT) Tiền sử mắc BTMDXV sớm, cụ thể < 55 tuổi nam < 65 tuổi nữ * Mục tiêu điều trị: LDL < 55 mg/dL non-HDL < 80 mg/dL Apolipoprotein B (apoB) 20%  Đái tháo đường bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, kèm ≥ yếu tố nguy  Tăng cholesterol gia đình dị hợp tử * Mục tiêu điều trị:  LDL < 70 mg/dL  non-HDL < 80 mg/dL  apoB < 80 mg/dL II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA AACE/ACE (TT) * Nguy cao:  Nhiều yếu tố nguy cơ, kèm nguy 10 năm 10-20%  Đái tháo đường bệnh thận mạn giai đoạn 3/4, không kèm theo yếu tố nguy * Mục tiêu điều trị:  LDL < 100 mg/dL  non-HDL < 130 mg/dL  apoB < 90 mg/dL II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA AACE/ACE (TT) * Nguy cơ trung bình:  Nhiều yếu tố nguy cơ, kèm nguy 10 năm < 10% * Mục tiêu điều trị:  Tương tự nhóm nguy cao * Nguy thấp:  Khơng có yếu tố nguy * Mục tiêu điều trị:  LDL < 130 mg/dL  non-HDL < 160 mg/dL III Ý KIẾN CỦA CÁC CHUYÊN GIA  Tất diệu gần cho thấy chung điều: LDL-C nên hạ thấp tốt, mức LDL ban đầu  Việc đặt mục tiêu hữu ích nên khuyến khích mạnh mẽ cho bác sĩ bệnh nhân Chúng ta có mục tiêu HbA1C, mục tiêu huyết áp, lại khơng có mục tiêu LDL-C?  Mức LDL-C thấp tốt hơn, quan trọng làm cách để đạt mục tiêu đối tượng  Sử dụng ngưỡng LDL-C cân nhắc lợi ích tiềm cách tiếp cận tốt để cá thể hóa liệu pháp giảm cholesterol IV BẰNG CHỨNG SỬ DỤNG CHO HƯỚNG DẪN MỚI Thử nghiệm IMPROVE-IT 2014 (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) làm rõ lợi ích việc kiểm sốt lipid chặt chẽ người có nguy cao cao Một vài phân tích tổng hợp trước điều bao gồm nghiên cứu Cholesterol Treatment Trialists Collaboration năm 2010 phân tích gộp thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu liệu pháp statin: tất cho thấy lợi ích từ việc giảm LDL-C tới mức 50 mg/dL chí mức thấp IV BẰNG CHỨNG SỬ DỤNG CHO HƯỚNG DẪN MỚI (TT) Vào tháng 3/2017, thử nghiệm FOURIER cho thấy kết hợp evolocumab, chất ức chế PCSK9, statin làm giảm đáng kể biến cố tim mạch chính, không làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch tử vong nguyên nhân Kết đạt thông qua việc giảm LDL-C tới mức 30 mg/dL (giá trị trung bình) IV BẰNG CHỨNG SỬ DỤNG CHO HƯỚNG DẪN MỚI (TT) Có thể nói, thử nghiệm IMPROVE-IT thành công định hướng lại hướng dẫn thử nghiệm FOURIER hoàn toàn xác nhận lại hướng dẫn AACE Về FOURIER: thử nghiệm bước tiến lớn, nhiên giá trị lâu dài cần phải chờ đến có liệu dài hạn việc giảm tỷ lệ tử vong V CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ  Hướng dẫn AACE/ACE bao gồm việc thảo luận chi phí-hiệu biện pháp hạ lipid khác  Nhìn chung, statin chứng minh chi phí-hiệu tốt nhất, phòng ngừa ngun phát thứ phát biến cố BTMDXV bệnh nhân có nguy trung bình đến cao đối tượng có mức LDL-C ≥ 190 mg/dL  Việc phối hợp ezetimibe với statin người đạt mức LDL-C mục tiêu chưa đánh giá chi phí-hiệu Mỹ, nghiên cứu Canada Anh cho thấy ezetimibe có mức chi phí-hiệu tốt, đặc biệt dùng thuốc generic V CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ (TT) Ở nhóm có nguy cao, khả xảy biến cố tim mạch lên đến 10-14% / năm, hay 4550% năm Do đó, bệnh nhân nhóm sử dụng liệu pháp kết hợp thuốc nhiều khả cải thiện phần vấn đề chi phí-hiệu Hãy nhìn vào số tiền bệnh nhân phải trả, số lớn để bệnh nhân cứu chữa có lẽ lớn để giúp họ sống sót V CHI PHÍ VÀ HIỆU QUẢ (TT) Hầu hết bệnh nhân đạt mức LDL- C 55 mg/dL từ việc thêm ezetimibe vào phác đồ, trừ mức LDL-C ban đầu họ 65 mg/dL Thêm kháng thể kháng PCSK9 phòng ngừa biến cố nhiều hơn, với mức giá tại, thuốc khơng cho thấy lợi ích chi phí-hiệu nhóm nguy TĨM LẠI Tóm lại, hướng dẫn rối loạn lipid máu ESC/EAS 2016 kế thừa quan điểm khuyến cáo hướng dẫn cách năm, đồng thời cập nhật thêm khuyến cáo từ kết nghiên cứu đời thuốc Hướng dẫn AACE/ACE giúp bác sĩ chọn lựa tiếp cận tối ưu việc quản lý bệnh nhân rối loạn lipid máu, góp phần cải thiện biến cố tim mạch cho bệnh nhân giảm gánh nặng toàn cầu bệnh tim mạch xơ vữa  ... phí-hiệu nhóm nguy TĨM LẠI Tóm lại, hướng dẫn rối loạn lipid máu ESC/EAS 2016 kế thừa quan điểm khuyến cáo hướng dẫn cách năm, đồng thời cập nhật thêm khuyến cáo từ kết nghiên cứu đời thuốc...I ĐẠI CƯƠNG Rối loạn lipid máu, chủ yếu nồng độ cholesterol cao, góp phần gây khoảng 56% bệnh tim thiếu máu cục 18% đột quỵ, dẫn đến 4,4 triệu người tử vong... Hội Xơ Vữa Động Mạch Châu Âu (European Atherosclerosis Society – EAS) công bố hướng dẫn rối loạn lipid máu Hướng dẫn AACE ACE năm 2017 II.ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA AACE/ACE Phân loại bệnh