BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC MÃ SỐ 8720212 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Bình HÀ NỘI, NĂM 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp trình nghiên cứu thực nhận đƣợc ủng hộ giúp đỡ tận tình thầy giáo, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Trƣớc tiên xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới : GS.TS Nguyễn Thanh Bình – Hiệu trƣởng Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn bảo tận tình cho tơi q trình thực đề tài hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đặc biệt thầy cô môn Quản Lý Kinh Tế Dƣợc truyền đạt cho kiến thức quý báu thời gian học tập trƣờng Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài kế tốn Bệnh viện đa khoa huyện Hồi Đức, Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Đức tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài Bệnh Viện Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè ngƣời ln bên tơi động viên khuyến khích tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018 Học viên Đỗ Thị Hồng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế vấn đề liên quan 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệ 1.1.3 Khái niệm Quỹ B o hi m y t 1.1.4 Sử dụng quỹ B o hi m y t 1.2 Các phƣơng thức tốn chi phí bảo hiểm y tế ệ C ữa bệnh b o hi m y t ươ g ức tốn chi phí b o hi m y t ư 1.3 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 10 gg 1.3.1 Nộ P ươ g ịnh b o hi m y t 10 g ịnh theo tỷ lệ 10 1.4 Các để tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế 14 1.5 Các vấn liên quan đến từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 15 5 C ệ chối toán 15 ẫ n từ chố C gg 16 1.6 Thực trạng từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh sở y tế Bệnh viện đa khoa huyện Hoài 17 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 21 Đố ng nghiên cứu 21 2.1.2 Th g ị m nghiên cứu 21 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Tóm tắt nội dung nghiên cứu 21 X ịnh bi n số nghiên cứu 23 2.2.3 P ươ g ập số liệu 27 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 28 P ươ g xử lý số liệu: 28 2.2.6 P ươ g số liệu: 28 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Mơ tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị HYT bệnh viện 29 3.1.1 Thực trạng từ chối tốn chi phí BHYT bệnh viện 29 3.1.1.1 Tỷ lệ ng hồ sơ 3.1.1.2 Thực trạ g ều trị bị từ chối toán chi phí BHYT 29 ều trị bị từ chối tốn 30 3.1.2 Cơ cấu chi phí điều trị BHYT bị từ chối toán 31 e 3.1.2.1 Từ chối ó ều trị 31 3.1.2.2 Từ chối tốn theo nhóm chi phí khám bệnh 32 3.1.2.2 Từ chối tốn theo nhóm chi phí xét nghiệm 32 3.1.2.3 Từ chố e ó CĐ A DCN 33 3.1.2.4 Từ chối tốn theo nhóm chi phí dịch vụ kỹ thuật 33 3.1.2.5 Từ chối toán theo nhóm chi phí vậ 34 3.1.2.6 Từ chối tốn theo nhóm chi phí thuốc 35 3.1.2.7 Từ chối toán theo nhóm chi phí vận chuy n 35 3.1.2.8 So sánh từ chối toán nhóm chi phí Cơ ấu ều trị từ chố e ều trị 35 ố ng tham gia BHYT 37 3 Cơ ấu ều trị từ chối toán theo theo nhóm bệnh38 Cơ ấu từ chối tốn chi phí theo k ều trị nội trú 39 3.2 Các ngun nhân từ chối tốn chi phí điều BHYT bệnh viện40 3.2.1 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB ngoại trú 40 3.2.1.1 Nguyên nhân chi phí khám bệnh bị từ chối toán 40 3.2.1.2 Các nguyên nhân chi phí xét nghiệm bị từ chối tốn 41 3.2.1.3 Các nguyên nhân chi phí CĐ A DCN bị từ chối toán 42 3.2.1.4 Các nguyên nhân dịch vụ kỹ thuật bị từ chối tốn 43 3.2.1.5 Ngun nhân chi phí vậ bị từ chối toán 44 3.2.1.6 Các nguyên nhân chi phí thuốc bị từ chối toán 45 3.2.2 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí KCB nội trú 46 3.2.2.1 Các nguyên nhân từ chối toán chi phí khám bệnh 46 3.2.2.2 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí xét nghiệm 46 CĐ A, DCN 48 3.2.2.3 Các nguyên nhân từ chối 3.2.2.4 Các nguyên nhân từ chối tốn chi phí dịch vụ kỹ thuật 49 3.2.2.5 Các ngun nhân từ chối tốn chi phí vậ 3.2.2.6 Các nguyên nhân từ chối toán chi phí thuố ều trị 50 ều trị 51 3.2.3 Phân tích theo nhóm ngun nhân từ chối tốn chi phí 52 CHƢƠNG ÀN LUẬN 53 Đ m chung củ bệ ề ị ại bệnh viện 53 ều trị BHYT 53 4.2 Thực trạng từ chố 4.3 Phân tích nguyên nhân từ chố ều trị BHYT bệnh viện 58 44 ủ ề 61 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TĂT BHXH Bảo hiểm xã hội TCKT Tài kế tốn BHYT Bảo hiểm y tế TDCN Thăm dò chức BYT Bộ y tế TT Thông tƣ BVĐK Bệnh viện đa khoa TT Thủ thuật CĐHA Chẩn đốn hình ảnh DVKT Dịch vụ kỹ thuật HSSV Học sinh sinh viên KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp KST Ký sinh trùng PT Phẫu thuật VTYT Vật tƣ y tế DANH MỤC BẢNG STT Tên ảng Trang Bảng 1.1 Số lƣợng ngƣời tham gia BHYT giai đoạn 2008 – 2015 Bảng 2.2 Các biến số mô tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT bệnh viện năm 2016 23 Bảng 2.3 Các biến số phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị bệnh viện 26 Bảng 3.4 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án từ chối tốn 29 Bảng 3.5 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối toán 30 Bảng 3.6 Từ chối tốn theo nhóm chi phí điều trị 31 Bảng 3.7 Tỷ lệ chi phí khám bệnh bị từ chối toán 31 Bảng 3.8 Tỷ lệ chi phí XN bị từ chối tốn 32 Bảng 3.9 Tỷ lệ chi phí CĐHA TDCN bị từ chối tốn 32 Bảng 3.10 Tỷ lệ chi phí DVKT bị từ chối toán 33 Bảng 3.11 Tỷ lệ chi phí Thuốc bị từ chối tốn 33 Bảng 3.12 Tỷ lệ chi phí VTYT bị từ chối tốn 34 Bảng 3.13 So sánh chi phí từ chối tốn nhóm chi phí 35 Bảng 3.14 Tỷ lệ chi phí bị từ chối tốn theo nhóm đối tƣợng tham gia BHYT 27 Bảng 3.15 Tỷ lệ chi phí bị từ chối tốn theo nhóm bệnh 37 Bảng 3.16 Tỷ lệ chi phí bị từ chối toán theo khoa điều trị nội trú 38 Bảng 3.17 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị từ chối toán 40 Bảng 3.18 Tỷ lệ nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị từ chối toán 41 Bảng 3.19 Tỷ lệ nguyên nhân liên quan đến chi phí CĐHA TDCN bị từ chối toán 41 Bảng 3.20 Tỷ lệ nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán 42 Bảng 3.21 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối toán 43 Bảng 3.22 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối toán 44 Bảng 3.23 Tỷ lệ nguyên nhân liên quan đến chi phí khám bệnh bị từ chối toán 45 Bảng 3.24 Tỷ lệ nguyên nhân liên quan đến chi phí xét nghiệm bị từ chối toán 46 Bảng 3.25 Các nguyên nhân liên quan đến chi phí chẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức bị từ chối toán 47 Bảng 3.26 Các nguyên nhân liên quan đến dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán 48 Bảng 3.27 Các nguyên nhân liên quan đến vật tƣ y tế bị từ chối toán 49 Bảng 3.28 Các nguyên nhân liên quan đến thuốc bị từ chối toán 50 Bảng 3.28 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí BHYt bệnh viện 51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 1.1: Khái niệm khơng gian chiều bao phủ BHYT tồn dân Hình 1.2: Tỷ lệ ngƣời dân tham gia BHYT qua năm Hình 1.3: Cơ cấu nguồn quỹ để chi BHXH, BH thất nghiệp, BHYT Hình 2.4: Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu Hình 4.5 Gợi sơ đồ làm việc tổ hậu kiểm HSBA - Chi phí xét nghiệm bị từ chối toán nhiều định khơng hợp lý với chẩn đốn chiếm tỷ lệ 72,24% bệnh nhân ngoại trú 41,65% bệnh nhân nội trú Còn lại nguyên nhân hoàn thiện hồ sơ bệnh án nhƣ: Chữ ký, kết xét nghiệm Ngồi phòng chức áp sai giá, mã dịch vụ chiếm 7,17% 9,03% bệnh nhân ngoại trú.Với mã dịch vụ nguyên nhân phụ thuộc vào việc ban hành định tƣơng đƣơng Bộ Y tế có có dịch vụ kỹ thuật chƣa áp đƣợc mã Hơn năm có hai đợt điều chỉnh giá dịch vụ kỹ thuât vào tháng 3/2016 tháng 7/2016 theo thông tƣ 37 2016 TT – BYT - Phân tích chi phí bị từ chối tốn theo nhóm nguyên nhân cho thấy : Nhóm nguyên nhân thuộc chế (không nắm rõ thông tƣ, định, ) nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chiếm 58,35% Do năm 2016 có nhiều định, thông tƣ đƣợc ban hành đƣợc thực chƣa nắm bắt rõ Nhóm ngun nhân sai sót thủ tục hành chiếm tỷ trọng cao 20,05% Nhóm nguyên nhân cần đƣợc nhắc nhở điều chỉnh kịp thời tránh dẫn đến sai theo hệ thống 4.4 Hạn chế đề tài - Thứ đề tài triển khai nghiên cứu năm 2016 năm có nhiều thơng tƣ định đƣợc ban hành nhƣ : Thông tƣ 37 2015 TT –BYT quy định giá dịch vụ thay đổi vào hai đợt tháng 03 2016 tháng 07 2016 Và thông tƣ số 18 2016 TT – BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 quy định toán danh mục vật tƣ y tế dùng phục hồi chức Thông tƣ số 35 2016 TT – BYT quy định điều kiện toán với dịch vụ kỹ thuật Do nguyên nhân chƣa nắm bắt đƣợc quy định dẫn đến từ chối tốn chi phí Và ngun nhân gây sai số cho nghiên cứu đề tài 61 - Thứ hai: Đề tài chƣa nghiên cứu sâu đƣợc cụ thể nhóm thuốc bị từ chối tốn tổng số tiền thuốc bị từ chối toán Đề tài chƣa nghiên cứu sâu bệnh án bị từ chối toán Dịch vụ bị từ chối toán, Tên thuốc bị từ chối toán, Tên vật tƣ y tế bị từ chối tốn - Thứ ba đề tài sai số có số tiền bị từ chối tốn vƣợt cao so với năm trƣớc bất cập thông tƣ quy định dẫn đến không thống đƣợc cách thực hay thủ tục để toán đƣợc dịch vụ y tế làm cho bệnh nhân: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu toàn 1102 hồ sơ điều trị nội trú 1881 hồ sơ ngoại trú BHYT bệnh nhân bị từ chối toán phần tồn chi phí điều trị bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức năm 2016 thu đƣợc kết sau : Về thực trạng từ chối tốn chi phí BHYT Thực trạng hồ sơ bị từ chối toán Lƣợng hồ sơ điều trị bị từ chối toán so với tổng số hồ sơ đề nghị tốn khơng cao nhƣng so với lƣợng hồ sơ giám định cao chiếm 12.78% Thực trạng chi phí điều trị bị từ chối tốn Chi phí điều trị bị từ chối tốn khoảng 516 triệu đồng so với tổng chi phí đề nghị tốn tồn bệnh viện khơng cao nhƣng so với chi phí đề nghị tốn số hồ sơ bị từ chối toán cao Mơ tả từ chối tốn theo cấu chi phí điều trị 62 - Theo nhóm chi phí điều trị : Ở ngƣời bệnh ngoại trú nhóm chi phí đề nghị tốn có tỷ trọng cao nhóm chi phí xét nghiệm nhóm có chi phí bị từ chối tốn chiếm tỷ trọng cao Ở bệnh nhân điều trị nội trú chi phí điều trị chiếm tỷ trọng cao chi phí khám bệnh nhƣng chi phí khám bệnh bị từ chối tốn lại có tỷ trọng thấp Chi phí bị từ chối toán chiếm tỷ trọng cao chi phí xét nghiệm chi phí thuốc - Đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc ngân sách nhà nƣớc đóng phí có tỷ lệ từ chối tốn cao - Với ngƣời bệnh ngoại trú chi phí điều trị bị từ chối toán lớn nhóm bệnh nội tiết dinh dƣơng chuyển hóa Thấp bệnh u bƣớu Ở bệnh nhân diều trị nội trú chi phí điều trị bị từ chối tốn cao nhóm bệnh hơ hấp - Từ chối tốn chi phí điều trị theo khoa: Tính theo chi phí khoa Nội bị từ chối tốn nhiều Tính theo lƣợng hồ sơ khoa ngoại có lƣợng hồ sơ sai sót nhiều Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị Ở bệnh nhân khám ngoại trú : - Chi phí xét nghiệm từ chối toán nhiều tập trung chủ yếu vào nguyên nhân định xét nghiệm không hợp lý, định trùng lặp, định không quy định thông tƣ 35 2016 TT – BYT - Chi phí chẩn đốn hình ảnh thăm dò chức bị từ chối tốn chủ yếu nguyên nhân tách riêng tƣ chụp nguyên nhân thiếu nhân lực có đủ chứng thẩm quyền đọc ký kết 63 - Chi phí thuốc từ chối tốn chủ yếu khơng có đơn thuốc lƣu, áp sai mã thuốc thuốc ngồi danh mục tốn BHYT Khơng có lạm dụng thuốc lý định khơng hợp lý chiếm tỷ lệ thấp - Chi phí khám bệnh bị từ chối toán chủ yếu nguyên nhân chuyển khám chuyên khoa phòng khám khác nguyên nhân sai thủ tục hành - Chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán chủ yếu tập trung nguyên nhân áp sai mã, sai giá DVKT,và DVKT khơng có phê duyệt bệnh viện Ở bệnh nhân điều trị nội trú: - Chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí xét nghiệm: nguyên nhân từ chối t toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót nhƣ: định không hợp lý, định trùng lặp, bác sỹ k khơng đủ thẩm quyền, xét nghiệm khơng có phê duyệt bệnh viện - Chi phí chẩn đốn hình ảnh thăm dò chức từ chối tốn chủ yếu tách riêng tƣ chụp, khơng có phê duyệt khơng định chụp bệnh án nhƣng lại có tốn - Chi phí thuốc bị từ chối toán: nguyên nhân từ chối tốn tập trung chủ yếu khơng có thuốc ,thay đổi thuốc, nhập lại thuốc định không phù hợp hồ sơ đăng k thuốc, không theo phác đồ điều trị y tế - Chi phí VTYT bị từ chối t tốn chủ yếu ngun nhân khơng có định thở oxy, khơng ghi ngừng thở nên từ chối tốn tồn số thở oxy chi phí chiếm 27,27% chi phí VTYT bị xuất tốn Và ngun nhân VTYT đƣợc kết cấu giá dịch vụ phẫu thuật, thủ thuật 64 - Chi phí DVKT bị từ chối toán áp sai giá, sai mã, dịch vụ khơng có phê duyệt bệnh viện, định khơng hợp lý, chẩn đốn bệnh án phiếu tốn khác KIẾN NGHỊ Về phía cấp lãnh đạo bệnh viện: - Để hạn chế từ chối tốn chi phí thuộc nhóm ngun nhân chƣa nắm bắt rõ thông tƣ, quy định Bệnh viện cần tổ chức tập huấn hƣớng dẫn thƣờng xuyên cho đội ngũ y bác sỹ thực theo thông tƣ ban hành, đồng thời tập huấn sử dụng công nghệ thông tin KCB - Tăng cƣờng triển khai phê duyệt dịch vụ kỹ thuật thực bệnh viện để tránh trƣờng hợp bệnh viện thực đƣợc nhƣng chƣa phê duyệt kịp thời dẫn đến từ chối toán - Để hạn chế từ chối tốn chi phí điều trị nhóm nguyên nhân thuộc sai thủ tục hành bệnh viện nên thành lập tổ hậu kiểm, kiểm tra bệnh án trƣớc chuyển bệnh án lƣu Tổ Kiểm tra hồ sơ Bệnh án hoạt động toàn viện với thành viên đƣợc chọn lọc từ khoa phòng, với chức đơn đốc kiểm tra, giám sát việc thực hoàn thiện hồ sơ bệnh án nội trú Tham mƣu cho lãnh đạo Bệnh viện biện pháp nhằm tạo điều kiện thuận lợi tăng cƣờng hiệu công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, tránh từ chối toán Bảo hiểm Y tế Về phía khoa phòng nhân viên bệnh viện: - Phòng KHTH thống kê lỗi xuất toán thƣờng gặp giải pháp điều chỉnh gửi xuống khoa phòng văn hƣớng dẫn cụ thể để khoa phòng làm điều chỉnh nhƣ tránh gặp phải lỗi tƣơng tự (các phụ lục kèm theo) 65 - Các y bác sỹ, cán nhân viên khoa phòng tăng cƣờng học tập nâng cao trình độ chun mơn, thực đúng, đủ quy định, hƣớng dẫn ban hành Kiểm tra đầy đủ thủ tục hành bệnh nhân 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT ảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1456 QĐ -BHXH việc Ban hành quy trình giám định BHYT ộ Y tế - ộ Tài Chính (2014) Thơng tƣ số 41 2014 TTLT-BYT-BTC Bộ Y tế - Bộ tài việc hƣớng dẫn thực bảo hiểm y tế ộ Y tế (2015) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016 -2020 Bộ Y tế (2008), Kinh tế y tế bảo hiểm y tế, Nhà xuất y học Chính Phủ (2014) Nghị định số 105 2014 NĐ-CP Chính phủ việc quy định chi tiết hƣớng dẫn thi hành số điều luật bảo hiểm y tế Lê Mạnh Hùng, Mai thị Cẩm Tú (2004).Thực trạng giải pháp hoàn thiện phƣơng thức khám chữa bệnh Tạp chí Bảo hiểm xã hội Nghiêm Trần Dũng.(2008) Thanh toán KCB- lựa chọn phƣơng thức nào? Tạp chí Bảo Hiểm xã hội Việt Nam Nguyễn Thị Kim Chúc.(2007) Kinh tế y tế bảo hiểm y tế Nguyễn Thị Thúy Nga.(2003) Bàn phƣơng thức khoán quỹ theo định suất tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 10.Nhà xuất thống kê (2009) Chỉ mục quy định bảo hiểm thất nghiệp 11.Phan Văn Tồn Lộ trình Chiến lƣợc tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 12.Quốc Hội (2014) Luật số 46 2014 QH13 Sửa đổi, bổ sung số điều Luật bảo hiểm y tế 13.Quốc Hội.(2008) Luật bảo hiểm y tế số 25 2008 QH12 14.Thủ tƣớng phủ (2013) Quyết định 538 QĐ - TTg Thủ tƣớng 67 phủ phê duyệt đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 15.Thủ tƣớng phủ.(2016) Quyết định số 1167 QĐ-TTg Thủ tƣớng phủ việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016-2020 16.Trần Văn Tiến.(2001) Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ, nguy tiềm ẩn s.l : Tạp chí Thơng tin Y- Dƣợc, 2001 17.Từ Nguyễn Linh.(2005) Các phƣơng thức tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT s.l : Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam 18.Viện nghiên cứu lập pháp - Trung tâm thơng tin khoa học.(2013) Bảo hiểm y tế tồn dân thực trạng kiến nghị II TÀI LIỆU TIẾNG ANH 19.Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2004) Capitation payment for some health centers Ministry of Health of Mongoli 20.Gosden, T., Forland, F., Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (Cochrane Review) 21.Kutzin J (2000), Towards universal health care coverage: A goal-oriented framework for policy analysis, HNP Discussion Paper, World Bank 68 PHỤC LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN stt khoa lydo_xt mathe hoten namsinh gioitinh mabenh ngaydtr t_xn t_cdha 69 t_thuoc t_pttt t_vtytth t_kham t_vchuyen t_tongchi t_bhtt t_bnct BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM HỒI ĐỨC Số: Độc lập – Tự – Hạnh phúc /CV-BVĐK “V v cập nhật số thông tin liên Đứ , g quan đến toán BHYT” g ă Kính gửi: - Q khoa, phòng Căn vào kết giám định bảo hiểm y tế năm 2016 Phòng KHTH xin cập nhật số thông tin nhƣ sau đề nghị khoa phòng ý thực điều chỉnh để giảm thiểu tối đa lỗi xuất tốn chi phí Về lỗi hành chánh: Giải pháp điều chỉnh Lỗi mắc phải Thẻ sai ngày sinh Tra cứu thông tin thẻ hệ thống mạng Thời gian điều trị không nằm hạn thẻ (so với liệu TST) thông tin điện tử Bảo Hiểm Xã Hội Từ chối thề có lỗi đƣợc nêu Riêng lỗi sai mức hƣởng cần điều chỉnh lại cho Thẻ hết giá trị sử dụng (so với liệu TST) Thẻ sai nơi đăng k khám chữa bệnh ban đầu phù hợp phát hành thẻ mới, thời hạn sử dụng có từ ngày, nhƣng khơng có thời gian kết thúc, thực Thẻ sai họ tên cần tra cứu 100% Mã thẻ khơng có liệu thẻ Khoa lâm sàng cần kiểm tra lại thông tin ngƣời bệnh thông tin thẻ vào điều trị [Tuyến Tỉnh-TW] Nội /Ngoại trú, trái tuyến, chi phí < 15% TLCS (mã thẻ cũ mới) sai Mức hƣởng Thẻ hết hạn chƣa viện Thẻ hết hạn chƣa viện (so với liệu TST) 70 nội trú Các lỗi dịch vụ kỹ thuật: Giải pháp điều chỉnh Lỗi mắc phải Dƣ tiền công khám: bệnh nhân chuyển phòng Bác sĩ phòng khám lƣu nhập viện việc chuyển phòng khám chuyên khoa Nội (Nhiễm, Nội 1, 2, 3) Ngoại (chấn thƣơng, tổng qt) khơng tính thêm tiền cơng khám Tính thêm cơng khám thực dịch vụ Phòng khám YHCT, Khoa Phục hồi chức năng, kế tốn viện phí ngoại trú lƣu kỹ thuật có phát sinh cơng khám trƣờng hợp bệnh nhân tập VLTL báo điều chỉnh bỏ công khám Kéo dài ngày điều trị - khoa Mắt: bệnh nhân Đã chấn chỉnh Mổ phaco mắt ngày điều trị sau phẫu thuật 01 ngày; mổ mắt tối đa phẫu thuật Phaco Kéo dài ngày điều trị bệnh nhân chờ mổ phiên khơng q 03 ngày; trƣờng hợp bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm chuyển khoa liên quan điều trị tiếp Phản ứng CRP: định sai so với thông tƣ Đề nghị khoa thực theo thông tƣ 35/2016/TT-BYT triển khai 35/2016/TT-BYT - Định lƣợng CRP hs: Bệnh mạch vành nhồi máu tim - Định lƣợng CRP: Chẩn đốn tình trạng nhiễm trùng viêm phổi, viêm ruột, viêm tụy cấp, xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, viêm khớp dạng thấp, viêm da nhiễm độc, viêm vùng tiểu khung, bệnh tự miễn nhiễm trùng sau phẫu thuật - Phản ứng CPR: định 71 Phòng CNTT chủ động loại bỏ trƣớc đẩy LDL-Cholesterol xét nghiệm nội suy liệu lên cổng giám định Bilirubin gián tiếp xét nghiệm nội suy Đặt Catheter động mạch không đƣa giá thấp Phòng KHTH có theo CV 4262 BHXH-CSYT kiến Sở Y tế BHXH Tỉnh, khoa có thực định tên “Đặt Catheter động mạch” chuyên khoa HSCC&CĐ Rút đinh nẹp/dụng cụ kế hợp xƣơng đƣa giá Lấy dịch vụ giá thấp: thấp theo CV 4262 BHXH-CSYT - Rút đinh tháo phƣơng tiện kết hợp xƣơng (10.0934.0563) – giá 1,681,000 - Rút nẹp vít dụng cụ khác sau phẫu thuật (03.3900.0563) - giá 1,681,000 Fibrinogen: định tiền phẫu không phù hợp theo CV 1674/BHXH-CSYT - Thực theo nội dung công văn 1674/ BHXH-CSYT - Triển khai xét nghiệm thời gian Thrombin để thay Fibrinogen trƣờng hợp có định phẫu thuật, khơng thực với định tầm sốt rối loạn đơng máu làm thủ thuật xâm lấn - Riêng Fibrinogen, có định theo hƣớng dẫn thật cần thiết an tồn ngƣời bệnh, Bác sĩ phẫu thuật viên thực (đã có kiến Ban giám đốc) Bộ đơng cầm máu, nhóm máu bệnh nhân - Đã triển khai qui trình thực hiện, không phẫu thuật làm thủ thuật nhỏ (cắt có định phẫu thuật định đơng lọc vết lt mơng, chân, áp xe ngồi da) cầm máu nhóm máu Lƣu , khơng thực thƣờng qui phòng khám cho bệnh nhân phẫu thuật chƣơng trình - 72 Riêng nhóm máu, thủ thuật nhỏ cắt lọc vết thƣơng da (nhọt, áp xe, vết lt) khơng truyền máu khơng cho nhóm máu X quang: điều chỉnh lại giá X quang kỹ thuật số từ 94.000 xuống 69.000 đồng phim - Điều chỉnh lại giá theo hƣớng dẫn công văn 4262 2016 BHXH-CSYT Nội soi dày thực quản chẩn đoán HP: điều Phòng KHTH có chỉnh lại giá theo công văn 1674 BHXH-CSYT kiến Sở Y tế BHXH tỉnh để áp giá, thời gian chờ đợi trả lời, khoa thực nhƣ sau: - Nội soi thực quản - dày - tá tràng không sinh thiết – Giá: 231.000 & - Helicobacter pylori Ag test nhanh = Clotest – Giá: 57.500 Chỉ định xét nghiệm HbA1C rộng rãi chẩn Cần ghi đầy đủ chẩn đốn bệnh nhân ơốn khơng liên quan đến tiểu đƣờng nhƣ cao nghi ngờ có mắc kèm bệnh tiểu đƣờng huyết áp vô Chỉ định xét nghiệm đông máu bệnh nhân mổ đục thủy tinh thể, Bn chẩn đoán viêm mũi họng Giải thích cho bệnh nhân BHYT thu tiền Các xét nghiệm opiate không thuộc phạm vi nhân dân toán BHYT Lỗi thuốc: Giải pháp điều chỉnh Lỗi mắc phải Thuốc sai tên so với danh mục sử dụng BV Giá thuốc toán > giá thuốc đƣợc phê duyệt Thuốc sai hàm lƣợng so với danh mục sử dụng 73 Khoa dƣợc chủ động rà soát giám sát danh mục thuốc đƣợc phê duyệt ánh xạ lên cổng BHYT BV Thuốc danh mục sử dụng BV Bộ phận dƣợc lâm sàng, Bảo hiểm y tế Sử dụng thuốc không hợp lý thƣờng xuyên cập nhật thông tin thuốc cho bác sĩ lâm sàng, đặc biệt có thuốc mới, thuốc bổ trợ, thuốc đắt tiền Thuốc cấu: dịch truyền, VTYT, oxy Các khoa có sử dụng thuốc, VTYT thuốc cấu dịch vụ kỹ thuật kể nƣớc muối dùng phải nhập lên chƣơng trình (vào phần hao phí) để thống kê đối chiếu số liệu vào cuối tháng với BHXH Khơng có đơn thuốc ngoại trú kèm theo, đơn Nhân viên phát thuôc lƣu đơn thuốc cẩn thận, thuốc khơng có chữ ký bênh nhân u cầu ngƣời lĩnh thuốc k đầy đủ Lỗi vật tƣ y tế: Giải pháp điều chỉnh Lỗi vi phạm VTYT sai tên so với danh mục đƣợc thực VTYT sai mã nhóm với danh mục sử dụng BV Khoa dƣợc chủ động rà soát giám sát danh mục thuốc đƣợc phê duyệt ánh xạ lên công BHYT Phối hợp giám định viên thực theo qui định VTYT khơng tốn riêng (TT27) VTYT sử dụng không hợp lý: vật liệu cầm máu, Chỉ toán cho dịch vụ kỹ thuật chƣa bao kim luồn gồm vật liệu cầm máu, có danh sách đính kèm Phẫu thuật, thủ thủ Tai mũi họng 74 Một số vấn đề kiểm soát vƣợt trần, vƣợt quỹ - Hạn chế chuyển viện trƣờng hợp phạm vi chuyên môn bệnh viện Trừ trƣờng hợp có kiến Lãnh đạo Khoa Lãnh đạo Bệnh viện - Lƣu thuốc Biệt Dƣợc gốc thuốc nhóm 1, thuốc đắt tiền sử dụng thật cần thiết (bệnh nặng, bệnh đặc thù bắt buộc dùng) khơng có thuốc nhóm thay Điều chỉnh tỷ lệ sử dụng thuốc Biệt dƣợc gốc, nhóm với thuốc nhóm - Thực danh mục thuốc cần phê duyệt kê đơn ngoại trú (có danh sách đính kèm) Thuốc y học cổ truyền có điều kiện tốn, thực theo qui định thông tƣ số 05/2015/TT-BYT ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế - Hạn chế việc định xét nghiệm khơng cần thiết mang tính tầm soát Trên số vấn đề cập nhật số thơng tin liên quan đến tốn BHYT, đề nghị khoa liên quan triển khai thực Trong q trình triển khai có khó khăn, vƣớng mắt xin phản hồi Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Phòng Cơng Nghệ Thơng Tin để đƣợc hƣớng dẫn Nơi nhận: GIÁM ĐỐC -Nhƣ đề gửi - Ban giám đốc( B C) 75 ... TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ HỒNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HOÀI ĐỨC THÀNH PHỐ HÀ NỘI NĂM 2016. .. Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Đức thành phố Hà Nội năm 2016 với mục tiêu sau: Mô tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị. .. tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT bệnh viện năm 2016 23 Bảng 2.3 Các biến số phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị bệnh viện 26 Bảng 3.4 Tỷ lệ hồ sơ bệnh án từ chối