BỆNH ĐỘNG KINH Ở PHỤ NỮ TS Trần Công Thắng PGS.TS Vũ Anh Nhị BMTK ĐHYD TP.HCM Những thử thách với động kinh nữ • Đối mặt với co giật ? • Thành kiến xã hội ? • Bệnh động kinh có thêm nhiều ảnh hưởng sinh lý khác • Tần suất mức độ nặng co giật liên quan biến đổi hormone steroid giới tính buồng trứng tiết • Phụ nữ bị động kinh có nguy bị rối loạn sức khỏe sinh sản? • Một số thuốc chống co giật (ASDs) làm giảm hiệu thuốc ngừa thai dạng hormone • ASDs có hại xương, suy giảm tâm thần • Các biến chứng thai kì • Chăm sóc sức khỏe tối ưu hóa phụ nữ động kinh bác sĩ lường trước mối liên quan đánh giá ảnh hưởng bao quát động kinh lên sức khỏe phụ nữ Biểu bệnh động kinh phụ nữ • Estrogen progesterone hormone steroid buồng trứng làm • Làm thay đổi tính dẫn truyền màng tế bào, sinh tổng hợp protein hình thái thần kinh • Tác dụng tăng estrogen giảm progesterone ảnh hưởng tới khả xảy co giật Biểu bệnh động kinh phụ nữ Estrogen Thụ thể GABA-A Thụ thể NMDA Hippocampus Nồng độ GABA Các thụ thể GABA-A Giảm vào tế bào Cl Hoạt hóa Giảm Giảm số lượng ức chế tăng Tăng số lượng Progesterone Tăng vào tế bào Cl GABA, γ-aminobutyric acid: NMDA, N-methyl-D-aspatate * Những tác dụng gián tiếp qua thay đổi điện nghỉ màng tế bào Estrogen làm giảm tính ức chế tăng tính kích thích Progesterone làm tăng tính ức chế làm giảm tính kích thích • Tác động kích thích co giật estrogen • Tác động bảo vệ chống co giật progesterone • Tính chất tần số co giật phụ nữ bị động kinh thay đổi - Ở tuổi dậy thì, - Trong suốt chu kì kinh nguyệt, - Trong suốt thai kì - Ở tuổi mãn kinh Phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt • Khoảng 30-50% phụ nữ bị động kinh, có co giật liên quan tới chu kì kinh • Ở ngày trước ngày có kinh thời điểm rụng trứng.(Estrogen tương ứng cao progesterone thấp) • Tần suất phát tán co giật cao chu kì khơng rụng trứng(có lẽ estrogen cao progesterone thấp suốt chu kì) Phụ nữ động kinh thởi kỳ mãn kinh • Trong suốt giai đoạn tiền mãn kinh, thay đổi rõ ràng steroid buồng trứng dẫn đến suy yếu buồng trứng bệnh nhân mãn kinh nhiều năm • Co giật dường cải thiện tuổi mãn kinh trước có co giật liên quan tới chu kì kinh • Sự co giật bị nặng người phụ nữ có sử dụng liệu pháp hormone thay Liệu pháp hormone Tác động kích thích co giật estrogen tác động bảo vệ chống co giật progesterone chứng minh: • Co giật nhạy cảm hormone đáp ứng liệu pháp hormone hiệu khơng cao • Thử nghiệm progeterone hiệu progesterone sử dụng liều cao nồng độ trì ổn định • Tác dụng phụ liên quan tới progesterone bao gồm tăng cân, mụn, căng tức ngực cáu kỉnh • Những thí nghiệm tiến hành để xác định liều dạng phát tán tối ưu progesterone Hiệu quả, khả dung nạp, khả bảo vệ ASDs phụ nữ • Các phân tích hiệu theo giới tính có giá trị phần lớn ASDs thị trường • ASDs cũ (kinh điển: gardenal, dihydantoine, tegretol, valproid.) khả dung nạp hiệu khơng có khác biệt giới tính • Gabapentin, felbamate, lamotrigine, tiagabine topiramate, keppra có hiệu dung nạp tốt nữ nam (trong thử nghiệm trước thuốc bán thị trường) • Zonisamide thấy có hiệu dung nạp tốt nữ Những đứa bị phơi nhiễm với tháng đầu • Những phụ nữ sử dụng ASDs tháng sinh bị MCMs (65/1411; 4.6%) • Những đứa bị phơi nhiễm với thuốc: “Phenobarbital tháng đầu, 6.5% xảy MCMs (RR 4.2; CI 95% : 1.5 – 9.4) Phơi nhiễm với đơn trị liệu valproate tam cá nguyệt đầu 10.7% xảy MCMs” với lamotrigine lúc mang thai có 2.9% bị MCM (CI 95% : 1.6 – 5.1), • Trong số phơi nhiễm với đơn đa trị liệu khơng có kiểu dị tật cố định Các thử nghiệm chẩn đốn trước sinh • Những dị tật liên quan với phơi nhiễm ASD khám phá dễ dàng thử nghiệm chẩn đốn đại • Đo AFP người mẹ • Siêu âm giải phẫu thai nhi vào tuần thứ 16 để tìm dị dạng thai nhi có độ nhạy 95% • Trong nhiều trường hợp chọc ối định.(tìm rối loạn nhiễm sắc thể) Sự bổ sung acid folic phụ nữ sử dụng ASDs • Có nhiều chế phù hợp sinh quái thai điều trị ASD • Các chế phân tử sinh hóa bao gồm can thiệp vào đường chuyển hóa folate/methionine • Sự thay đổi biểu gen, phát sinh chuyển hóa phản ứng thơng qua thành lập cầu nối oxy đường đồng oxy hóa prostaglandin can thiệp chế retinoid nội sinh • Thai độc liên quan thiếu folate phơi nhiễm với chất trung gian có cầu nối oxy chiến lược điều trị Sự bổ sung acid folic phụ nữ sử dụng ASDs • Thiếu acid folic liên quan dị tật bẩm sinh khác phụ nữ không bị động kinh, bổ sung acid folic thai kỳ làm giảm nguy • Các phụ nữ động kinh gần thiếu acid folic • Folate huyết tương giảm đến 90% bệnh nhân sử dụng phenytoin, carbamazepine, barbiturate không hấp thu Valproate ức chế tổng hợp methionine, chuyển đổi homocystein thành methionine, acid folic khắc phục ức chế • Những phụ nữ có bị NTDs tốt nên sử dụng 4mg acid folic/ngày theo đề nghị guideline CDC 1991 Xuất huyết sơ sinh • Sơ sinh bà mẹ động kinh có nguy bị xuất huyết sớm • Điều nghĩ hậu bệnh lý đông máu tác động ASD lên chuyển hóa vitamin K máu dây rốn trẻ sơ sinh • Phơi nhiễm với ASDs tử cung báo cáo thấp mức phát • Về trị liệu, thiếu hụt điều chỉnh cách bổ sung cho mẹ 10mg vitamin K1/ngày suốt tháng cuối thai kỳ • Còn sơ sinh cần tiêm bắp 1mg vitamin K Ngay khảo sát đơng máu Nếu tìm thấy giảm yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K, sau cần truyền huyết tương tươi đông lạnh với liều 20ml/kg – Nuôi sữa mẹ • Phụ nữ sử dụng ASDs ln khuyến khích ni sữa mẹ • Nếu sơ sinh có biểu kích thích, bú kém, tăng cân khơng đủ định nên cân nhắc • nói cho họ hiểu thai nhi tiếp xúc với nồng độ ASD cao tử cung • Nồng độ ASDs sữa mẹ nói chung tỉ lệ nghịch với độ gắn thuốc vào protein • Những thuốc gắn protein cao phenytoin valproate có nồng độ thấp sữa mẹ, trái lại thuốc không hoạc gắn protein có nồng độ thuốc cao gần với nồng độ huyết người mẹ Những khiếm khuyết nhận thức từ phơi nhiễm với ASDs tử cung • Phơi nhiễm thai kỳ với số ASDs có hậu trái ngược với hiểu biết thần kinh đạo đức • Nhiều nghiên cứu thấy valproate liên quan với giảm số IQ nhiều khó khăn học tập • Nghiên cứu hồi cứu Hoa Kỳ chứng minh nhu cầu giáo dục đặc biệt cao đứa trẻ có phơi nhiễm với valproate tử cung • Trong nghiên cứu khác, phơi nhiễm tử cung với valproate hay ASD đa trị liệu có liên quan với IQ lời nói thấp, bà mẹ uống carbamazepine IQ bình thường Những khiếm khuyết nhận thức từ phơi nhiễm với ASDs tử cung • Kiểm tra IQ 249 đứa trẻ phơi nhiễm với ASDs tử cung thấy IQ lời nói giảm rõ ràng nhóm valproate so với nhóm khơng phơi nhiễm nhóm đơn trị liệu khác yếu tố tác động có hại khác điều chỉnh • Dữ liệu thu valproate có nguy tiềm ẩn trì làm chậm phát triển thần kinh suy giảm nhận thức Nghiên cứu phụ làm rõ ràng hiệu ASDs khác phát triển não Cách sử dụng ASDs phụ nữ động kinh mang thai • Mục đích điều trị co giật phụ nữ mang thai là: - Phải kiểm soát tốt co giật người mẹ có nguy thai nhi • Vì vậy, theo trường phái nội thần kinh đề nghị cần đánh giá lại cần thiết sử dụng ASDs người cần tiếp tục điều trị nên sử dụng thuốc hiệu loại co giật bệnh động kinh Nên làm gì? Chuẩn bị có thai có thai Ngun lý: • Nên điều trị với ASD liều thấp có hiệu • Nên sử dụng 1-4mg folate/ngày trước mang thai • Nồng độ thuốc tự nên theo dõi tam cá nguyệt trước sinh • Nên kiểm tra α-fetoprotein siêu âm thai vào tuần thứ 16 thai kỳ Các bác sĩ thần kinh - tâm thần sản phụ khoa nỗ lực vấn đề bật chăm sóc phụ nữ động kinh Những nỗ lực y khoa đóng góp ý kiến trực tiếp từ người sử dụng thuốc Tổ chức động kinh cung cấp thông tin nguồn tài liệu cần thiết để nâng cao chăm sóc tồn diện phụ nữ động kinh Phụ nữ Anaemia; Thiếu máu Tiredness: mệt mỏi Untimelysigne 0f Aging: sai lệch giấc Weakness; yếu mệt Lethargy : ngủ gà Difficult Periods: thay đổi tính tình Hairfall, Greying: rung tóc mám mặt Cám ơn ý đồng nghiệp