BÀI GIẢNG CHUN ĐỀ: CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG Biên soạn: Ths.BS.Nguyễn Anh Tuấn (Bộ Môn: Hồi sức cấp cứu, Trường ĐH Y Hà Nội) MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Chẩn đốn xử trí phù phổi cấp huyết động”, người học nắm kiến thức có liên quan như: Nguyên nhân bệnh phù phổi cấp huyết động, Chẩn đoán bệnh, Điều trị bệnh Phù phổi cấp huyết động NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Phù phổi cấp huyết động bệnh cần cấp cứu khẩn trương, phát hiện, chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, bệnh có khả hồi phục nhanh Nếu khơng can thiệp kịp thời đúng, nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp cấp nặng, nguy tử vong cao Có thể xảy ba nhóm nguyên nhân: - Tăng áp lực mao mạch phổi không suy tim trái hẹp hai - Tăng áp lực mao mạch phổi suy tim trái tăng huyết áp, nhồi máu tim, suy vành - Tăng thể tích tuần hồn cấp tính suy thận cấp, truyền nhiều dịch II NGUYÊN NHÂN - Hẹp hai - Tăng huyết áp - Nhồi máu tim cấp - Đợt bù suy tim trái mạn tính - dịch cấp: truyền dịch, suy thận cấp, mạn - Nguyên nhân khác: xơ gan, nhồi máu phổi, sau hút khí màng phổi III CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Cơn phù phổi cấp thường xuất đột ngột, tiến triển nhanh, hay gặp đêm - Bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, vã mồ - Khó thở, thở nhanh (trên 30 lần phút), phải ngồi dậy để thở, tím mơi đầu chi - Có thể khạc đờm bọt hồng - Nghe phổi đầy ran ẩm hai phổi, bắt đầu hai đáy phổi, dâng dần lên nước triều dâng - Nhịp tim nhanh (100 -140 lần phút), nghe thấy nhịp ngựa phi trái, tĩnh mạch cổ - Huyết áp bình thường tăng - Phù phổi cấp kéo dài, muộn, bệnh nhân suy hô hấp nặng, tụt huyết áp, rối loạn ý thức - Các triệu chứng lâm sàng bệnh lý nguyên nhân phù phổi cấp: rung tâm trương, tim ngựa phi, phù… Cận lâm sàng - XQ phổi: mờ lan toả bên phổi, lan từ rốn phổi (hình cánh bướm); thấy bóng tim to (chỉ số tim - ngực > 50%) - Khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 bình thường giảm - Các xét nghiệm thăm dò khác: + Đánh giá huyết động: CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm); PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) tăng; CO (cung lượng tim) giảm + Điện tâm đồ: thấy dấu hiệu NMCT, dầy thất trái - Các xét nghiệm tuỳ theo nguyên nhân phù phổi cấp: tăng ure, creatinin suy thận; tăng CKMB, troponin nhồi máu tim Tăng bilirubin, men gan, giảm PT xơ gan… Chẩn đoán phân biệt 3.1 Phù phổi cấp tổn thương  Cơ chế: tổn thương màng phế nang mao mạch làm tăng tính thấm màng phế nang mao mạch  Nguyên nhân: - Viêm phổi nặng vi khuẩn, virus - Bệnh phổi sặc: dịch vị, thức ăn, dầu - Ngạt nước - Hít phải khí độc, thở oxy nồng độ cao, kéo dài - Chấn thương phổi - Đa chấn thương - Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết  Biểu hiện: - Suy hô hấp tiến triển từ từ, thường nặng từ ngày thứ bệnh, tình trạng suy hơ hấp khơng cải thiện với oxy 100% - Khơng có dấu hiệu suy tim trái - Khí máu PaO2, SaO2, PaCO2 bình thường, PaO2/ FiO2< 200 - Huyết động: CVP bình thường, PCWP bình thường - XQ phổi hình ảnh mờ khoảng kẽ lan tỏa 3.2 Cơn hen phế quản cấp: tiền sử hen phế quản, ran khơ (ran rít, ran ngáy), cải thiện tốt sau dùng thuốc giãn phế quản 3.3 Đợt cấp viêm phế quản phổi mãn: tiền sử viêm phế quản phổi mãn, ho khạc đờm, dấu hiệu suy tim phải 3.4 Dị vật đường thở: bệnh sử (bệnh cảnh sặc thức ăn, dị vật ), thở co kéo hõm ức, tiếng rít quản IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị - Đảm bảo thông khí cho bệnh nhân - Giảm tiền gánh hậu gánh - Tăng cường co bóp tim - Điều trị theo nguyên nhân gây phù phổi cấp Điều trị cụ thể 2.1 Tư bệnh nhân: Nếu tụt huyết áp, đặt bệnh nhân tư Fowler (nửa nằm, nửa ngồi), để hạn chế máu tĩnh mạch trở 2.2 Đảm bảo chức hô hấp: mục tiêu: SaO2> 90% - Nếu bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt: cho thở ôxy liều cao qua mặt nạ Nếu có điều kiện cho thở máy khơng xâm nhập (CPAP BiPAP), ngồi tác dụng tăng trao đổi ơxy phổi, thở máy làm giảm tiền gánh hậu gánh thất trái - Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập với PEEP - Nếu có dấu hiệu co thắt phế quản, dùng thuốc giãn phế quản aminophylin truyền tĩnh mạch 2.3 Giảm tiền gánh a) Nitroglycerine - Tác dụng nhanh - Có tác dụng giãn tĩnh mạch, giãn nhẹ động mạch, giãn mạch vành - Đường dùng: ngậm lưỡi 0,3-0,4 mg/10-15 phút, dạng xịt lưỡi Nếu tình trạng nặng dùng truyền tĩnh mạch liều 5-20 mcg/phút (có thể dùng đến liều cao hơn, phải giảm liều ngừng huyết áp tụt, nhịp tim nhanh) b) Lasix - Tác dụng chậm hơn, kéo dài - Lợi tiểu, giãn nhẹ tĩnh mạch - Liều dùng 0,5-1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tuỳ theo đáp ứng lâm sàng dùng lặp lại c) Morphine - Tác dụng giãn tĩnh mạch nhẹ, có tác dụng an thần - Liều 1-3 mg tiêm tĩnh mạch - Chú ý: liều cao gây ức chế hơ hấp 2.4 Giảm hậu gánh Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, tốt dùng thuốc hạ huyết áp loại truyền tĩnh mạch có tác dụng nhanh, ngắn - Nitroglycerine truyền tĩnh mạch - Nicardipine (Loxen) truyền tĩnh mạch, liều 1-5 mg/giờ - Nitroprusside - Cũng dùng adalate 5-10 mg ngậm lưỡi 2.5 Trợ tim a) Dobutamine - Catecholamine tổng hợp, có tác dụng tăng co bóp tim mạnh, nhanh, ngắn - Truyền tĩnh mạch liên tục, liều 2-20 mcg/kg/phút b) Digoxin - Tác dụng trợ tim chậm (4-6 giờ), yếu - Chủ yếu dùng tình có rung nhĩ nhanh, có tác dụng làm giảm dẫn truyền nhĩ thất - Tiêm tĩnh mạch 0,5-1 mg 2.6 Điều trị sau cấp cứu Điều trị theo nguyên nhân gây phù phổi cấp, ví dụ hẹp hai lá, tăng huyết áp, suy vành, suy thận cấp Phác đồ xử trí phù phổi cấp huyết động: - Để bệnh nhân tư nửa nằm nửa ngồi, hai chân thõng - Thở oxy qua mặt nạ 8- 10l/phút Cho bệnh nhân thở máy qua mặt nạ (CPAP BiPAP) sẵn có máy thở - Lợi tiểu: Lasix tiêm tĩnh mạch 20mg x ống, tiêm nhắc lại sau 15 phút chưa đỡ, dùng đến 200mg (trong trường hợp suy thận) - Morphine - 10mg (1/2 - ống) tiêm da tĩnh mạch - Nitroglycerine ngậm lưỡi, xịt lưỡi, truyền tĩnh mạch (Lenitral truyền tĩnh mạch - 20 mcg/ph) - Nếu tăng huyết áp: Adalat nhanh 10mg 5-10 giọt lưỡi, nhắc lại sau 10 - 15 phút huyết áp không giảm Hoặc: Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch Nitroglycerine - Tăng co bóp tim: Digoxin 0,5-1mg tiêm TM (rung nhĩ nhanh, suy tim trái cấp); Dopamin: huyết áp tụt; Dobutamin: suy tim trái cấp - Phù phổi cấp nặng (ngạt thở cấp, tím nhiều, trào nhiều bọt hồng, rối loạn ý thức, tụt huyết áp): Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản; Thở máy xâm nhập (qua NKQ) ± PEEP TÀI LIỆU THAM KHẢO The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007 Current Emergency Diagnosis & Treatment, 5th Edition The McGraw-Hill Companies 2004