Đang tải... (xem toàn văn)
ĐƠN YÊU CẦU BẢO HIỂM XE Ô TÔ VP chính tại Tp. Hồ Chí Minh Chi nhánh tại Hà Nội Tòa nhà eTown 1, Lầu 6 Tòa nhà Hòa Bình, Tầng 16 364 Cộng Hòa, Quận Tân Bình 106 Hoàng Quốc Việt, Quận Cầu Giấy Tp. H
ĐƠN U CẦU BẢO HIỂM XE Ơ TƠMã người Mơi giới/Đại lý: Thời hạn bảo hiểm Tên người Mơi giới/Đại lý: Từ ngày: Đến ngày:THƠNG TIN KHÁCH HÀNGTên khách hàng: Số CMND/Hộ chiếu: Địa chỉ: Thơng tin khác: ĐT nhà: ĐT cơ quan: ĐT di động: Địa chỉ email: XE ĐƯỢC BẢO HIỂM Mã số xe: Năm sản xuất: Biển kiểm sốt số: Hiệu/Kiểu xe: Số máy: Dung tích/Trọng lượng:Số khung: Số chỗ ngồi:LOẠI XE 01 Xe gia đình nhỏ 02 Xe gia đình lớn 03 Xe cao cấp 04 Xe thể thao 05 Siêu xe 06 MPV / SUV 07 Xe Compact 4x4 08 Xe gắn máy Khác Mục đích sử dụng: Cá nhân Thương mại Khác, xin cho biết chi tiết:Xin cho biết các phụ tùng thay thế/chỉnh sửa khơng theo chuẩn của xe CƠNG TY BÁN XE TRẢ GĨP / NGÂN HÀNG CHO VAY Tên Cơng ty/Ngân hàng: Số nợ: Địa chỉ: Số ĐT: Fax: PHẠM VI BẢO HIỂM ĐƯỢC U CẦUPhần 1. Vật chất xe USD ________________ VND ________________a) Miễn thường (USD) 100 200 300 400 500 600 700 800 Khácb) Trộm cắp bộ phận? Có KhơngPhần 2. Trách nhiệm với Bên thứ ba (USD) Thương tật thân thể Thiệt hại tài sản Tổng cộngHạn mức 1 5.000/người/vụ 20.000/vụ 400.000/vụHạn mức 2 10.000/người/vụ 50.000/vụ 400.000/vụHạn mức 3 20.000/người/vụ100.000/vụ 400.000/vụHạn mức 4 50.000/người/vụ 200.000/vụ 800.000/vụHạn mức 5 100.000/người/vụ400.000/vụ 1.000.000/vụPhần 3. Tai nạn đối với người ngồi trên xe (USD) Hạn mức 1 10.000/ngườiHạn mức 3 50.000/người Hạn mức 2 30.000/ngườiKhácLOẠI HÌNH BẢO HIỂM THAM GIA TRƯỚC ĐÂYA) Cơng ty bảo hiểm: C) Phí bảo hiểm năm: E) Ngày hết hiệu lực:B) Số tiền bảo hiểm: D) Khoản miễn thường: F) Thơng tin khác: G) Các tổn thất, tai nạn trong 5 năm gần đây:Chi tiết: PHƯƠNG THỨC THANH TỐN Chuyển khoản Nộp tiền mặt tại Cơng ty Nộp tiền thơng qua Đại lý/Mơi giới Khác, xin ghi rõ:NGƠN NGỮ TRÊN HỢP ĐỒNG Tiếng Anh Tiếng ViệtTHƠNG TIN KHÁCLỜI CAM KẾT CHÚNG TƠI/TƠI BẰNG GIẤY U CẦU BẢO HIỂM NÀY TUN BỐ VÀ ĐOAN KẾT RẰNG những câu trả lời/thơng tin trên về mọi phương diện là chính xác và đúng sự thật và Chúng tơi/Tơi khơng che giấu bất cứ một thơng tin nào có thể gây ảnh hưởng đến quyết định chấp thuận Giấy u cầu bảo hiểm này. Chúng tơi/Tơi đồng ý rằng Giấy u cầu bảo hiểm này cùng với những cam đoan nói trên sẽ là cơ sở của Hợp đồng bảo hiểm giữa Chúng tơi/Tơi và Cơng ty. Chúng tơi/Tơi cũng chấp thuận Hợp đồng bảo hiểm của Cơng ty theo các điều khoản, các loại trừ và điều kiện được thể hiện, được sửa đổi bổ sung hoặc được đính kèm theo Hợp đồng bảo hiểm đó. Đại lý/Mơi giới Ngày Người u cầu bảo hiểm Ngày (ký tên & đóng dấu cơng ty) VP chính tại Tp. Hồ Chí Minh Tòa nhà eTown 1, Lầu 6 364 Cộng Hòa, Quận Tân Bình Tp. Hồ Chí Minh, Việt Nam Tel : (84-8) 8 125 125 Fax : (84-8) 8 125 018 Chi nhánh tại Hà Nội Tòa nhà Hòa Bình, Tầng 16 106 Hồng Quốc Việt, Quận Cầu Giấy Hà Nội, Việt Nam Tel : (84-4) 7557 111 Fax : (84-4) 7557 066Đường dây nóng: 1800 599 998 UW-ACV-P-001-02-V . chỗ ngồi:LOẠI XE 01 Xe gia đình nhỏ 02 Xe gia đình lớn 03 Xe cao cấp 04 Xe thể thao 05 Siêu xe 06 MPV / SUV 07 Xe Compact 4x4 08 Xe gắn máy. thuận Giấy u cầu bảo hiểm này. Chúng tơi/Tơi đồng ý rằng Giấy u cầu bảo hiểm này cùng với những cam đoan nói trên sẽ là cơ sở của Hợp đồng bảo hiểm giữa Chúng