BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THU THỦY Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị insulin Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập nghiên cứu, tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp bảo vệ thành công trước hội đồng Với tất lòng tơi xin bày tỏ biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau Đại học Bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện 198 tập thể khoa A11 tạo kiện giúp đỡ tơi hồn thành khố học Tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, giáo kính u tận tâm hướng dẫn dìu dắt tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ kính trọng lòng biết ơn sâu sắc tới thầy tận tâm hướng dẫn ân cần bảo cho nhiều ý kiến quý báu phương pháp luận, tư khoa học trình nghiên cứu hồn thành luận văn Trong q trình học tập nghiên cứu nhận nhiều giúp đỡ tận tình quý báu tập thể cá nhân Tôi xin chân thành cám ơn: Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội Khoa Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Có thành ngày hơm tơi xin tỏ lòng biết ơn đến cơng ơn cha mẹ sinh thành dưỡng dục người thân bạn bè đồng nghiệp dành tình cảm q báu, động viên khích lệ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014 Vũ Thu Thủy LỜI CAM ĐOAN Tơi là: Vũ Thu Thủy, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn của: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014 Học viên cao học Vũ Thu Thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) ALT : Alanin Amino Transferase AST : Aspartate Amino Transferase BN: Bệnh nhân ĐTĐ: Đái tháo đường ĐH: Đường huyết HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HbA1c: Hemoglobin A1c HĐH: Hạ đường huyết IDF: International Diabetes Federation (Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế) TKTV: Thần kinh thực vật TKTW: Thần kinh trung ương WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường 1.1.3 Điều trị 1.2 Hạ đường huyết .10 1.2.1 Định nghĩa 10 1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết 10 1.2.3 Nguyên nhân hạ đường huyết 15 1.2.4 Yếu tố thuận lợi hạ đường huyết 16 1.2.5 Phân loại hạ đường huyết 19 1.2.6 Triệu chứng chẩn đoán hạ đường huyết 19 1.2.7 Xử trí cấp cứu hạ đường huyết 21 1.3 Một số cơng trình nghiên cứu hạ đường huyết bệnh nhân ĐTĐ 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu .24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2.1 Thời gian nghiên cứu 24 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24 2.3.3 Thu thập số liệu 25 2.4 Xử lý số liệu .32 2.5 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 3.1.1 Tuổi giới 34 3.1.2 Nghề nghiệp 35 3.1.3 Trình độ văn hóa 36 3.1.4 Phân bố theo nơi 36 3.1.5 Điều trị đái tháo đường 37 3.2 Đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 38 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 43 3.3 Yếu tố thuận lợi gây HĐH .46 3.3.1.Thời gian mắc ĐTĐ 46 3.3.2 Sử dụng insulin không hợp lý nhóm HĐH ngồi bệnh viện 47 3.3.3 Chế độ ăn uống sinh hoạt 48 3.3.4 Các bệnh phối hợp 48 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 4.1.1 Tuổi, giới 50 4.1.2 Nghề nghiệp trình độ văn hóa 50 4.1.3 Điều trị đái tháo đường 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH nhóm bệnh nhân nghiên cứu .53 4.2.1 Địa điểm hạ đường huyết 53 4.2.2 Thời gian xuất hạ đường huyết 53 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng 54 4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.3 Yếu tố thuận lợi hạ đường huyết .61 4.3.1 Thời gian mắc đái tháo đường 61 4.3.2 Sử dụng insulin khơng hợp lý nhóm HĐH ngồi bệnh viện 62 4.3.3 Chế độ ăn uống 63 4.3.4 Hoạt động thể lực 64 4.3.5 Các bệnh lý phối hợp 65 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Nghề nghiệp 35 Bảng 3.2 Phân bố theo nơi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Loại insulin sử dụng 37 Bảng 3.4 Triệu chứng TKTV HĐH 40 Bảng 3.5 Triệu chứng TKTW HĐH 40 Bảng 3.6 Mức độ hạ đường huyết 41 Bảng 3.7 Thời gian hết triệu chứng sau điều trị 42 Bảng 3.8 Thay đổi dấu hiệu sinh tồn 42 Bảng 3.9 Phân nhóm đường huyết 43 Bảng 3.10 Liên quan tiền sử HĐH, triệu chứng lâm sàng, địa điểm HĐH với nồng độ đường huyết 44 Bảng 3.11 Mức độ kiểm sốt đường huyết nhóm BN nghiên cứu 45 Bảng 3.12 Liên quan mức độ kiểm sốt đường huyết phân nhóm nồng độ đường huyết 45 Bảng 3.13 Liên quan nồng độ Kali máu, thời gian QTc mức độ HĐH nhóm HĐH ngồi bệnh viện 46 Bảng 3.14 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ với mức độ HĐH 47 Bảng 3.15 Người tiêm insulin nhóm HĐH ngồi bệnh viện 48 Bảng 3.16 Chế độ ăn uống sinh hoạt 48 Bảng 3.17 Chức thận nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49 Bảng 3.18 Mức độ suy thận với mức độ HĐH 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.3 Trình độ văn hóa 36 Biểu đồ 3.4 Số mũi tiêm insulin/ ngày 38 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo thời gian xuất HĐH ngày 39 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm lâm sàng theo nhóm triệu chứng HĐH 39 Biểu đồ 3.7 Thời gian mắc ĐTĐ 46 Biểu đồ 3.8 Sử dụng insulin khơng hợp lý nhóm HĐH bệnh viện 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) ba bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường Trong thể đái tháo đường đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ 90% Đái tháo đường ngày phổ biến toàn cầu Việt Nam Năm 2011 hội nghị nhà nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu (EASD) tổ chức Lisbon- Bồ Đào Nha, tổ chức Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) thông báo giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường vượt xa dự báo IDF (2003) 333 triệu vào năm 2025 Ước đốn năm 2011 có khoảng 366 triệu người mắc đái tháo đường toàn giới, đến 552 triệu người vào năm 2030 [1] Còn Việt Nam theo số liệu báo cáo năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường khu vực nội thành thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh 4,0% [2] Năm 2006 phạm vi toàn quốc tỷ lệ mắc đái tháo đường khu vực thành phố 4,4% tỷ lệ mắc đái tháo đường chung tồn quốc 2,7% [3] Năm 2008, Việt Nam có khoảng 4,5 triệu người đái tháo đường, chiếm 5% dân số Hạ đường huyết (HĐH) biến chứng nguy hiểm phổ biến bệnh nhân ĐTĐ Thống kê ADA cho thấy 2-4% số bệnh nhân ĐTĐ chết hàng năm có liên quan đến hạ đường huyết, có 50% bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết q trình điều trị, 50% hạ đường huyết không triệu chứng [4] Hạ đường huyết dẫn tới tử vong nhanh chóng không phát điều trị kịp thời, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch, với bệnh nhân suy gan, suy thận [5] Hạ đường huyết gây bệnh lý nghiêm trọng, biến chứng mạch máu lớn đột quỵ, nhồi máu tim, suy tim cấp loạn nhịp thất [6] 65 4.3.5 Các bệnh lý phối hợp Các bệnh lý phối hợp bao gồm: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy gan, nhiễm trùng Bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo bệnh lý suy thận chiếm tỷ lệ cao (29,3%) Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có suy thận nghiên cứu chúng tơi cao nghiên cứu Vũ Thị Thanh Huyền tương tự với kết Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê nghiên cứu bệnh viện Chợ Rẫy [27],[38] Cơ chế gây HĐH bệnh nhân có suy thận phức tạp, bao gồm thay đổi chuyển hoá thuốc, suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, lọc máu, tăng nhạy cảm với insulin, liên quan với bệnh gan bệnh tim Suy thận làm giảm nguồn sản xuất glucose quan trọng đói (thận đóng góp 15% lượng glucose) Đặc biệt, suy giảm chức thận làm kéo dài thời gian tác dụng thuốc hạ đường huyết, dẫn tới nguy cao bị HĐH HĐH nặng thuốc Bệnh nhân suy thận bị HĐH cần phải điều trị tích cực theo dõi dài bị HĐH tái phát 48 Bệnh nhân ĐTĐ có suy thận, hầu hết phải ngừng Sulfonylurea Metformin, giảm liều DPP-4 (trừ Linagliptin thải trừ chủ yếu qua đường ruột) insulin Cụ thể mức lọc cầu thận (MLCT) < 50 ml/phút/1,73 m2 cần giảm 25% liều insulin, MLCT < 10 ml/phút/1,73 m2 cần giảm 50% liều insulin Nhiều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối khơng cần điều trị insulin [41] Dùng sai loại thuốc hay khơng giảm liều thuốc ngun nhân trực tiếp gây HĐH bệnh nhân suy thận ĐTĐ Mức độ suy thận đánh giá qua giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận thể bảng 3.17 Tỷ lệ suy thận lọc máu chu kỳ giai đoạn V có bệnh nhân chiếm 11%, suy thận giai đoạn IV có 11 bệnh nhân (13,4%), suy thận giai đoạn III có 31 bệnh nhân (37,8%) Như vậy, nghiên cứu bệnh nhân suy thận mức độ trung bình nặng chiếm tới 62,2% Tuy nhiên, nghiên cứu khơng có mối liên quan 66 mức độ suy thận mức độ hạ đường huyết (bảng 3.18) Theo nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ týp tiến triển âm thầm từ – 12 năm có biểu lâm sàng, đo chẩn đốn giai đoạn có biến chứng vi mạch bệnh lý võng mạc ĐTĐ, bệnh lý cầu thận ĐTĐ chiếm tỷ lệ – 10% vào thời điểm chẩn đốn Bệnh nhân ĐTĐ týp có khoảng 10% có microalumin niệu tiến triển tới suy thận giai đoạn cuối vòng – 25 năm [16],[22],[56] Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phối hợp với bệnh tim mạch cao (8,5%), tỷ lệ cao nhiều so với nghiên cứu Vũ Thị Thanh Huyền (1,5%), khác biệt cách phân chia nhóm bệnh lý phối hợp khác nhau, nghiên cứu bệnh lý tim mạch bao gồm: suy tim, rối loạn nhịp tim, bệnh lý mạch máu lớn (bệnh lý mạch vành, đột quỵ) Tỷ lệ cao có lẽ liên quan đến tỷ lệ gia tăng đột biến bệnh lý tim mạch năm gần Sự kết hợp bệnh lý tim mạch ĐTĐ đặc biệt nguy hiểm, có tình trạng hạ đường huyết Các nghiên cứu cho thấy hạ đường huyết gây biến cố tim mạch nghiêm trọng, chí tử vong tim mạch Hạ đường huyết nặng, tái phát làm tăng tử vong tim mạch [34],[59] Suy gan yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết Theo số liệu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân suy tế bào gan chiếm 6,1%, tỷ lệ cao so với nghiên cứu Vũ Thị Thanh Huyền (3,1%) [38] Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (3,9%) [27] Sự khác biệt lý giải khác đối tượng nghiên cứu bệnh nhân điều trị insulin, mà suy gan định điều trị insulin bệnh nhân ĐTĐ týp Gan đóng góp 80 - 85% lượng glucose giải phóng vào tuần hồn Khi chức gan suy giảm gây HĐH Tuy nhiên tỷ lệ tương đối thấp khả tân tạo gan lớn bù trừ 67 thận Gan thận quan có khả giải phóng glucose máu vào hệ tuần hồn bù trừ cho Thận đóng góp 15 20% lượng glucose tăng lên gấp - lần nhiều ngày Hạ đường huyết bệnh gan gặp giai đoạn cuối Hạ đường huyết xảy suy thận cấp [5] Chúng nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết có liên quan đến nhiễm trùng 19,5%, thấp nhiều so với nghiên cứu Vũ Thị Thanh Huyền (47,7%) [38], có lẽ nay, vấn đề kiểm sốt đường máu bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý nhiễm trùng thực tốt Nhiễm trùng yếu tố khởi phát hạ đường máu làm tăng nhu cầu sử dụng glucose thể Đồng thời nhiễm trùng, tính kháng insulin tăng nên phải tăng liều thuốc điều trị, đến hết nhiễm trùng không ý giảm liều dễ gây HĐH Chúng tơi đánh giá tình trạng hết nhiễm trùng thông qua thay đổi công thức máu CRP Tuy nhiên, nhiễm trùng yếu tố thuận lợi chủ yếu đánh giá tình trạng nhiễm trùng phụ thuộc nhiều yếu tố ngun nhân nhiễm trùng Vì vậy, chúng tơi khơng đưa vào bệnh lý phối hợp dẫn đến tăng nguy HĐH Hạ đường huyết cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng, nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin Sulfonylurea HĐH thường để lại hậu nghiêm trọng thể lực lẫn tinh thần cho người bệnh cần phát hiện, điều trị sớm hiểu biết biện pháp dự phòng ln đặt cho bệnh nhân lẫn người nhà bệnh nhân từ bắt đầu điều trị bệnh đái tháo đường 68 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 82 bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị insulin chẩn đoán hạ đường huyết điều trị khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai từ 11/2013 đến 08/2014 rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.1 Đặc điểm lâm sàng - Thời gian: 43,9% HĐH buổi sáng (từ sau đến 12 giờ), đêm – sáng sớm chiếm tỷ lệ 32,9% - Triệu chứng hạ đường huyết: + 25,6% BN HĐH không triệu chứng + 31,7% BN có triệu chứng TKTV, triệu chứng hay gặp vã mồ hôi, run tay chân + 13,4% BN có triệu chứng TKTW Nhóm HĐH ngồi bệnh viện có 45,5% BN mê 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng - 54,5% HĐH bệnh viện ĐH ≤ 1,5 mmol/l - 42,4% BN hạ Kali máu, 12,1% BN thời gian QTc kéo dài nhóm BN HĐH ngồi bệnh viện Yếu tố thuận lợi - 37,8% BN thời gian mắc ĐTĐ > 10 năm - Sử dụng insulin khơng hợp lý nhóm HĐH ngồi bệnh viện chủ yếu tiêm sai (39,4%) 69 - Chế độ ăn uống sinh hoạt: Bỏ ăn, ăn kém, lùi ăn sau tiêm chiếm tỷ lệ 71,4%, uống rượu (25%), hoạt động thể lực gắng sức (25%), nhóm HĐH bệnh viện - Bệnh lý phối hợp: + Suy thận (29,3%) + Nhiễm trùng (19,5%) + Bệnh lý tim mạch (8,5%) + Suy tế bào gan (6,1%) 70 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 82 bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị insulin chẩn đoán hạ đường huyết điều trị khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai từ 11/2013 đến 08/2014 chúng tơi có số kiến nghị sau: Đối với bệnh nhân - Giáo dục bệnh nhân người nhà cách phát triệu chứng HĐH biết cách xử trí có HĐH xảy - Thay đổi lối sống nhằm hạn chế yếu tố thuận lợi gây HĐH Đối với thầy thuốc - Sử dụng thuốc thận trọng bệnh nhân ĐTĐ có nguy HĐH - Xét nghiệm đường huyết bệnh nhân vào viện TÀI LIỆU THAM KHẢO Whiting, David R., et al IDF Diabetes Atlas: Global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030 Diabetes Research and Clinical Practice 94(3): p 311-321 Tạ Văn Bình (2006) Dịch tễ học Đái tháo đường Việt Nam, phương pháp điều trị dự phòng NXB Y học 255-265 Tạ Văn Bình, Hồng Kim Ước (2002) Dịch tễ học bệnh đái tháo đường yếu tố nguy khu vực nội thành thành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh NXB Y học Cryer, Philip E., Davis, Stephen N., Shamoon, Harry (2003), Hypoglycemia in Diabetes Diabetes Care 26(6): p 1902-1912 Đỗ Trung Quân (2011), Hạ đường huyết điều trị Bệnh nội tiết chuyển hóa NXB Y học 299-312 Tsujimoto, Tetsuro, et al (2014), Vital Signs, QT Prolongation, and Newly Diagnosed Cardiovascular Disease During Severe Hypoglycemia in Type and Type Diabetic Patients Diabetes Care 37(1): p 217-225 Henderson, J N., et al (2003), Hypoglycaemia in insulin-treated Type diabetes: frequency, symptoms and impaired awareness Diabet Med 20(12): p 1016-21 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Đái tháo đường Bệnh học nội khoa tập II NXB Y học 322-341 American Diabetes Association (2010), Standards of Medical Care in Diabetes—2010 Diabetes Care 33(Supplement 1): p S11-S61 10 American Diabetes Association (2012), Standards of Medical Care in Diabetes—2012 Diabetes Care 35(Supplement 1): p S11-S63 11 Đỗ Trung Quân (2009) Bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp NXB Y học 278-283 12 Thái Hồng Quang (2001), Bệnh đái tháo đường Bệnh nội tiết NXB Y học 257-361 13 Thái Hồng Quang (2011), Bệnh đái tháo đường type tiếp cận phương pháp điều trị Tiếp cận toàn diện điều trị đái tháo đường type 51-53 14 Drucker, Daniel J (2007), Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibition and the Treatment of Type Diabetes: Preclinical biology and mechanisms of action Diabetes Care 30(6): p 1335-1343 15 Trịnh Bỉnh Dy, Nguyễn Thị Minh Đức (2006), Sinh lý nội tiết Sinh lý học tập NXB Y học 98-101 16 Đỗ Trung Quân (2007) Đái tháo đường điều trị NXB Y học 10,23,165,178,356,362,390 17 Hawkins, J B., Jr., Morales, C M., Shipp, J C (1995), Insulin requirements in 242 patients with type II diabetes mellitus Endocr Pract 1(6): p 385-9 18 Hirsch, I B., Paauw, D S., Brunzell, J (1995), Inpatient management of adults with diabetes Diabetes Care 18(6): p 870-8 19 Van den Berghe, G., et al (2009), Clinical review: Intensive insulin therapy in critically ill patients: NICE-SUGAR or Leuven blood glucose target? J Clin Endocrinol Metab 94(9): p 3163-70 20 Reznik, Yves,Cohen, Ohad (2013), Insulin Pump for Type Diabetes: Use and misuse of continuous subcutaneous insulin infusion in type diabetes Diabetes Care 36(Supplement 2): p S219-S225 21 Bode, B W (2002), Intensive insulin therapy and insulin pumps Postgrad Med 112(5 Suppl Designer): p 17-21 22 Nathan, D M., et al (2006), Management of hyperglycemia in type diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 29(8): p 1963-72 23 Service, F J (1995), Hypoglycemic disorders N Engl J Med 332(17): p 1144-52 24 Zammitt, Nicola N.,Frier, Brian M (2005), Hypoglycemia in Type Diabetes: Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities Diabetes Care 28(12): p 2948-2961 25 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Hạ đường huyết Bệnh học nội khoa tập II NXB Y học 342-346 26 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2007), Hạ đường huyết Bài giảng bệnh học nội khoa tập II NXB Y học 342 27 Nguyễn Bích Phượng, Nguyễn Thy Khuê (1999), Một số nhận xét tình hình hạ đường huyết BN ĐTĐ bệnh viện Chợ Rẫy Y học TP Hồ Chí Minh 3(4): p 27-28 28 Marker, J C., Cryer, P E., Clutter, W E (1992), Attenuated glucose recovery from hypoglycemia in the elderly Diabetes 41(6): p 671-8 29 Đỗ Kim Phượng, Nguyễn Thị Bích Đào (2011), Các yếu tố nguy hạ đường huyết người cao tuổi Kỷ yếu hội nghị nội tiết đái tháo đường toàn quốc lần thứ VI: p 206-214 30 Lipska, Kasia J., et al (2013), HbA1c and Risk of Severe Hypoglycemia in Type Diabetes: The Diabetes and Aging Study Diabetes Care 36(11): p 3535-3542 31 Miller, C D., et al (2001), Hypoglycemia in patients with type diabetes mellitus Arch Intern Med 161(13): p 1653-9 32 Santiago, J V., et al (1997), Definitions, causes, and risk factors for hypoglycemia in insulin-dependent diabetes Curr Ther Endocrinol Metab 6: p 447-53 33 Nguyễn Thy Khuê (2007) Cấp cứu số bệnh nội tiết NXB Y học 613,614,621 34 Desouza, Cyrus V., Bolli, Geremia B., Fonseca, Vivian (2010), Hypoglycemia, Diabetes, and Cardiovascular Events Diabetes Care 33(6): p 1389-1394 35 Hsu, Pai-Feng, et al (2013), Association of Clinical Symptomatic Hypoglycemia With Cardiovascular Events and Total Mortality in Type Diabetes: A nationwide population-based study Diabetes Care 36(4): p 894-900 36 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), Hạ đường huyết Nội tiết thực hành lâm sàng NXB Y học 418-419 37 UK Hypoglycemia Study Group (2007), Risk of hypoglycaemia in types and diabetes: effects of treatment modalities and their duration Diabetologia 50(6): p 1140-7 38 Vũ Thị Thanh Huyền (2003), Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân hạ đường máu bệnh nhân đái tháo đường, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, 39 Trần Thị Ngọc Sanh (2011), Đánh giá tình trạng hạ Glucose máu BN ĐTĐ type khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 2009-2011, Luận văn chuyên khoa cấp II, 40 American Diabetes Association (2014), Standards of Medical Care in Diabetes—2014 Diabetes Care 37(Supplement 1): p S14-S80 41 Chobanian, A V., et al (2003), The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC report JAMA 289(19): p 2560-72 42 Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2012), Suy tim Bệnh học nội khoa tập I NXB Y học 214-215 43 Đào Văn Long (2012), Xơ gan Bệnh học nội khoa tập II 11-12 44 Đỗ Gia Tuyển (2007), Suy thận mạn Bài giảng bệnh học nội khoa tập I NXB Y học 436 45 Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2007) Hướng dẫn đọc điện tim NXB Y học 103-106 46 Al-Khatib, S M., et al (2003), What clinicians should know about the QT interval JAMA 289(16): p 2120-7 47 Guven, M., et al (2000), Evaluation of patients admitted with hypoglycaemia to a teaching hospital in Central Anatolia Postgrad Med J 76(893): p 150-2 48 Cryer, P E., et al (2009), Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 94(3): p 709-28 49 Hepburn, D A., et al (1993), Frequency and symptoms of hypoglycaemia experienced by patients with type diabetes treated with insulin Diabet Med 10(3): p 231-7 50 United Kingdom Prospective Diabetes Study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patients with newly diagnosed type diabetes that could not be controlled with diet therapy United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (1998) Ann Intern Med 128(3): p 165-75 51 Đỗ Trung Quân (2006) Biến chứng bệnh Đái tháo đường điều trị NXB Y học 15,24,90-102,104,105,107-109,287 52 Epidemiology of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial The DCCT Research Group (1991) Am J Med 90(4): p 450-9 53 Leckie, Alastair M., et al (2005), Frequency, Severity, and Morbidity of Hypoglycemia Occurring in the Workplace in People With InsulinTreated Diabetes Diabetes Care 28(6): p 1333-1338 54 Deary, I J., et al (1993), Partitioning the symptoms of hypoglycaemia using multi-sample confirmatory factor analysis Diabetologia 36(8): p 771-7 55 McAulay, V., Deary, I J., Frier, B M (2001), Symptoms of hypoglycaemia in people with diabetes Diabet Med 18(9): p 690-705 56 Tạ Văn Bình (2007) Những nguyên lý tảng bệnh Đái tháo đường tăng glucose máu NXB Y học 7,8,16,17,26,51,392-393,420-428 57 Nguyễn Thy Khuê, Mai Thế Trạch (1997), Chẩn đoán điều trị hôn mê hạ đường huyết Nội tiết học đại cương NXB TP Hồ Chí Minh 742-748 58 Hulkower, R D., Pollack, R M., Zonszein, J (2014), Understanding hypoglycemia in hospitalized patients Diabetes Manag (Lond) 4(2): p 165-176 59 Johnston, Stephen S., et al (2011), Evidence Linking Hypoglycemic Events to an Increased Risk of Acute Cardiovascular Events in Patients With Type Diabetes Diabetes Care 34(5): p 1164-1170 60 Drucker, D J., et al (2010), Incretin-based therapies for the treatment of type diabetes: evaluation of the risks and benefits Diabetes Care 33(2): p 428-33 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số BA… Hành Họ tên: ………………………………………Tuổi:………Giới: nam/nữ Ngày vào viện:……………………………… Nghề nghiệp: □ Công nhân □ Nông dân □ Trí thức □ Hưu trí Khác………… Địa chỉ: …………………………………………………ĐT…………… Trình độ văn hóa: □ Cấp 1, □ Cấp □ Cao đẳng, đại học Yếu tố thuận lợi 2.1 Thời gian mắc ĐTĐ:………….(năm) 2.2 Tiền sử HĐH: □ Khơng □ Có Tần suất:……………… 2.3 Thuốc điều trị ĐTĐ:  Insulin: □ Thường □ Bán chậm □ Hỗn hợp □ Nền Khác…… Tổng liều Insulin Số mũi/ ngày………… Thời điểm tiêm insulin: □ Trước ăn □ Sau ăn □ Bỏ bữa Đường dùng: □ Tiêm da □ Tiêm bắp □ Tĩnh mạch □ Do nhân viên y tế tiêm □ BN tự tiêm □ Người nhà tiêm □ Không hướng dẫn □ Sai phác đồ □ Sai liều □ Tiêm sai □ Thay đổi phác đồ điều trị  Thuốc viên: □ Sulfonylurea: dược chất liều □ Metformin: liều .□ Acarbose: liều □ Ức chế DPP-4: dược chất liều 2.4 Hoàn cảnh xuất HĐH: □ Ngoài bệnh viện □ Trong bệnh viện 2.5.Thời gian xuất HĐH: □ Đêm-Sáng sớm □ Sáng □ Chiều-tối 2.4 Bệnh lý phối hợp: □ Suy thận □ Suy gan □ Tim mạch □ Nhiễm trùng Khác 2.5 Liên quan đến chế độ ăn: □ Bỏ bữa □ Chán ăn, lùi ăn sau tiêm 2.6.Uống rượu □ 2.7 Liên quan đến chế độ luyện tập: □ Hoạt động thể lực không thường xuyên □ Hoạt động thể lực sức Triệu chứng lâm sàng 3.1.Khám toàn thể Toàn trạng: Glasgow(điểm)…………… Nhiệt độ: …………… BMI……………(chiều cao:……… cm, cân nặng:…………kg) Tim mạch: M(l/p)……… HA(mmHg)…………………………………… Hô hấp: …………………………… Tiêu hóa: ………………………………………………………………… Tiết niệu: …………………………………………………………………… Các phận khác:………………………… ……………………………… 3.2.Biểu HĐH Dấu hiệu TK thực vật Dấu hiệu TKTW Vã mồ Đau đầu Cảm giác đói Chóng mặt Buồn nơn Mệt thỉu Hồi hộp, lo lắng Nhìn mờ Run tay chân Kích động, rối loạn hành vi Tim đập nhanh Lơ mơ, ngủ gà Co giật Hôn mê □ Khơng có triệu chứng Khác Cận lâm sàng 4.1.Sinh hóa máu: Ngày Ngày Glucose (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) HbA1c (%) Triglycerid (mmol/l) Ure (mmol/l) HDL-C (mmol/l) Creatinin (µmol/l) LDL-C (mmol/l) GOT (U/L) CRP (mg/dl) GPT(U/L) Protein(g/l) Na+ (mmol/l) Albumin(g/l) K+ (mmol/l) Bilirubin (TP/TT) Cl- (mmol/l) Tỷ lệ prothrombin 4.2.Công thức máu: HC(T/l) …… HST(g/l)…… HCT(%)…… TC(G/l)… BC(G/l)…… (%N…… E… B… M…… L…….) 4.3.XN nước tiểu: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 4.4.Điện tim, siêu âm tim:……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 4.5.XN khác:……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Xử trí 5.1 Xử trí trước vào viện: □ Khơng xử trí □ Ăn, uống đường Tiêm, truyền Glucose: □ 5% □ Ưu trương 5.2 Xử trí sở y tế: □ Ăn, uống đường Tiêm, truyền Glucose: □ 5% □ Ưu trương 5.3.Đáp ứng với điều trị: - Đường huyết …… sau xử trí……………Glasgow…………M…… HA………… - Thời gian phục hồi tri giác sau xử trí: ………Phục hồi hồn tồn: □ Có □ Khơng ... tỷ lệ hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường Trên sở nghiên cứu trước, tiến hành nghiên cứu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị insulin ... 36 3.1.5 Điều trị đái tháo đường 37 3 .2 Đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38 3 .2. 1 Đặc điểm lâm sàng 38 3 .2. 2 Đặc điểm cận lâm sàng 43... với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị insulin Nhận xét số yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết đối tượng nghiên cứu 3