1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HỮU THỌ Đánh giá kết lâu dài điều trị tắc lệ đạo phẫu thuật Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : CK 62725601 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân HÀ NỘI - 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc lệ đạo (TLĐ) bệnh thường gặp Việt Nam Bệnh gặp lứa tuổi, có hình thái lâm sàng phong phú Ngun nhân gây bệnh là: tắc lệ đạo bẩm sinh, tắc lệ đạo mắc phải tắc lệ đạo tái phát tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân Diễn biến bệnh thường mạn tính với triệu chứng chảy nước mắt thường xuyên, kèm theo chảy mủ, nhầy trường hợp có viêm túi lệ Sự tắc nghẽn làm thay đổi cấu trúc lệ đạo, biến đổi thành phần phim nước mắt, ảnh hưởng đến chức thị giác, chứa đựng nguy tiềm tàng gây viêm, nhiễm khuẩn vùng hốc mắt nhãn cầu (viêm túi lệ cấp lan tỏa, áp xe túi lệ, viêm xoang mô lân cận….) Đồng thời chảy nước mắt thường xuyên làm cho người bệnh cảm giác khó chịu, ảnh hưởng đến thẩm mỹ, làm giảm khả lao động, chất lượng sống mặc cảm giao tiếp với gia đình xã hội Theo số liệu thống kê năm 2000 có 12,57 % (229/1822) lượt bệnh nhân đến khám khoa Kết – Giác mạc mắc bệnh lý đường dẫn lệ [1] Hiện với tiến y học, điều trị tắc lệ đạo có nhiều phương pháp, tuỳ thuộc vào vị trí tắc hình thái giải phẫu Các phương pháp điều trị bảo tồn xoa nắn vùng túi lệ, bơm thông lệ đạo… Các phương pháp phẫu thuật (PT) nhằm mục đích phục hồi, lưu thông đường lệ tạo đường dẫn nước mắt (đường nối tắt) thay cho đoạn lệ đạo tắc Đối với trường hợp tắc lệ đạo trước túi lệ phẫu thuật chủ yếu tạo đường dẫn nước mắt từ mắt sang khoang tự nhiên lân cận khoang miệng, xoang hàm, hốc mũi… phục hồi lưu thông đoạn lệ quản tắc Còn trường hợp tắc lệ đạo sau túi lệ phẫu thuật tạo đường thông trực tiếp từ túi lệ sang mũi với hai nhóm phẫu thuật nối thơng túi lệ - mũi qua đường mũi nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da Tại Việt Nam phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo áp dụng nhiều phương pháp khác nhau, có số nghiên cứu báo cáo: “Phẫu thuật tiếp hồ lệ mũi ghép tĩnh mạch hiển” [2], “Phẫu thuật tiếp hồ lệ miệng đặt ống polyethylene” [3] Nghiên cứu phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi cải tiến [4],[5] Nghiên cứu điều trị tắc ống lệ mũi, tắc, hẹp lệ quản phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi đặt ống silicon [6],[7],[8] Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi phối hợp áp Mitomycin C [1],[9] Nghiên cứu đánh giá kết điều trị tắc lệ đạo trẻ em phẫu thuật [10],[11] Các nghiên cứu thu kết khả quan Trong năm gần đây, bệnh nhân tắc lệ đạo vào điều trị phẫu thuật Bệnh viện Mắt Trung Ương ngày tăng, nhiều phương pháp phẫu thuật thực hiện: phẫu thuật mở rộng điểm lệ, đặt ống silicon tạm thời, phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da có khơng đặt ống silicon cho kết tốt Để góp phần đánh giá hiệu lâu dài sau phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết lâu dài điều trị tắc lệ đạo phẫu thuật”, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng tắc lệ đạo Đánh giá kết lâu dài điều trị tắc lệ đạo phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TẮC LỆ ĐẠO Chảy nước mắt triệu chứng thường gặp, triệu chứng nhiều bệnh khác Chảy nước mắt phân làm loại: Chảy nước mắt giảm dẫn lưu, lượng nước mắt tiết bình thường dẫn lưu nước mắt giảm nên nước mắt chảy Chảy nước mắt giảm dẫn lưu thường gặp bệnh lý lệ đạo, hẹp điểm lệ, tắc lệ quản, tắc ống lệ mũi, lộn mi (lỗ lệ không tiếp xúc với nhãn cầu) Chảy nước mắt tăng tiết lượng nước mắt tiết nhiều so với bình thường nên nước mắt không dẫn đi, chức lệ đạo hồn tồn bình thường, chảy nước mắt tăng tiết gặp trường hợp viêm kết mạc cấp, viêm giác mạc, viêm mống mắt, Glocom cấp, dị vật kết mạc, dị vật giác mạc, viêm loét giác mạc, quặm mi Có trường hợp phối hợp loại [12] Theo tác giả Phạm Thị Khánh Vân, tắc lệ đạo mắc phải có liên quan đến tuổi, giới tính, chủng tộc điều kiện sống Tắc ống lệ mũi thường gặp người có điều kiện sống thấp, vệ sinh dễ bị viêm nhiễm vùng mũi xoang gây tắc lệ đạo thứ phát Tuổi: tuổi cao nguy tắc ống lệ mũi cao, có 9% nam 10% nữ tắc khơng có triệu chứng chảy nước mắt mà bơm lệ đạo phát tắc, vị trí tắc thường chỗ nối túi lệ niêm mạc mũi Giới tính: tắc ống lệ mũi thường gặp nữ nhiều nam, ống lệ nữ dài nam, xương phát triển hơn, số phụ nữ có mũi dẹt nam giới nên dễ bị tắc lệ đạo Chủng tộc: tắc ống lệ mũi thường gặp người châu á, người da trắng người da đen Người da trắng Bắc Âu bị mắc người da trắng khu vực Trung Đông [12] 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng Chảy nước mắt triệu chứng có tất bệnh nhân Nước mắt chảy liên tục, tràn qua bờ mi xuống gò má, kèm chảy mủ nhầy tự nhiên ấn vào vùng túi lệ Bệnh nhân đến khám vùng túi lệ sưng to… Khám thực thể: Mắt ướt thường xuyên, chứa đầy nước mắt hồ lệ (ngấn lệ), có nhầy túi kết mạc góc Ở vùng túi lệ thấy khối hình bầu dục, đường kính - mm, mật độ căng, ấn vào khối có mủ nhầy trào điểm lệ Đây dấu hiệu quan trọng để đánh giá tình trạng lệ quản, túi lệ mức độ viêm nhiễm [5], [13] 1.1.2 Các nghiệm pháp chẩn đoán Có nhiều phương pháp thăm dò để kiểm tra thơng thống lệ đạo: 1.1.2.1 Nghiệm pháp thuốc nhuộm Nghiệm pháp thuốc nhuộm cho kết nhanh, đơn giản để đánh giá lưu thông nước mắt Nhỏ vào đồ mắt giọt fluorescein 2%, sau quan sát liềm nước mắt ánh sáng lọc cobalt đèn khe sau phút, bình thường khơng có thuốc nhuộm Nếu thuốc nhuộm liềm nước mắt mắt lại nhiều mắt chứng, chứng tỏ mắt có tắc lệ đạo [14] 1.1.2.2 Các Nghiệm pháp Jones Nghiệm pháp Jones mô tả năm 1961 Test thuốc nhuộm định nghi ngờ tắc bán phần hệ thống lệ Với bệnh nhân bơm lệ đạo thơng Test khơng có giá trị tắc lệ đạo hoàn toàn - Nghiệm pháp Jones I (Jones's Dye test) Dương tính Âm tính Hình 1.1: Nghiệm pháp Jones I (Nguồn: Slideshare.net) Dùng fluorescein 2% nhỏ vào đồ kết mạc, sau kiểm tra có mặt thuốc lỗ mũi cách đặt que vào vùng lỗ ống lệ mũi ngách mũi [14] + Test dương tính: Thuốc nhuộm xuống mũi chúng tỏ đường lệ thông, nguyên nhân chảy nước mắt tăng tiết + Test âm tính: Khơng có thuốc nhuộm xuống mũi, tắc bán phần hỏng bơm nước mắt Khi tiến hành nghiệm pháp Jones II - Nghiệm pháp Jones II Dương tính Âm tính Hình 1.2: Nghiệm pháp Jones II (Nguồn: Slideshare.net) Xác định có mặt vắng mặt fluorescein nước bơm rửa xuống mũi Nhỏ thuốc tê, rửa phần thuốc nhuộm sót lại góc mắt, đặt que bơng ngách mũi sau bơm lệ đạo, đánh giá kết [14] + Test dương tính: Thuốc nhuộm lẫn nước xuống mũi chứng tỏ tắc bán phần ống lệ mũi, lệ quản thông, bơm nước mắt hoạt động + Test âm tính: Khơng có thuốc nhuộm xuống mũi có nước trong, chứng tỏ vị trí bán tắc cao lỗ lệ, lệ quản bơm nước mắt bị hỏng 1.1.2.3 Bơm lệ đạo Bơm lệ đạo nhẹ nhàng tiến hành để đánh giá thơng thống hệ thống lệ giải phẫu [12], [14] Nhỏ thuốc tê bề mặt vào túi kết mạc để gây tê bơm lệ quản Điểm lệ hẹp nong que nong đủ rộng để đưa kim lệ đạo vào Dùng bơm tiêm 3ml, kim lệ quản đầu tù 23G dung dịch nước muối 0,9% Đưa kim lệ đạo vng góc với bờ mi, qua lỗ lệ vào lệ quản đứng, quay kim góc 90 độ hướng song song với bờ mi tự do, Ở cần kéo nhẹ mi để kéo thẳng lệ quản, giúp cho đưa kim không lạc đường, đưa kim chạm đển thành xương, bơm dịch vào lệ quản đánh giá kết quả, có số khả xảy ra: - Khó đưa kim vào, bơm nước trào ngược lỗ lệ: Tắc lệ quản hồn tồn lệ quản đó, cần bơm lệ quản đối diện để kiểm tra có tắc hay khơng - Khơng đưa kim chạm vào thành xương, nước trào ngược qua lệ quản đối diện: Tắc lệ quản chung hoàn toàn - Đưa kim vào dễ dàng chạm thành xương, chất nhầy, mủ trào ngược qua lệ quản đối diện: Tắc ống lệ mũi hoàn toàn (thường kèm viêm túi lệ) - Kim vào dễ dàng, Túi lệ căng phồng bơm nước, nước trào chỗ có lẫn chất nhầy: Tắc ống lệ mũi hoàn toàn tắc lệ quản đối diện - Đưa kim vào dễ dàng, nước vừa trào ngược vừa xuống mũi: Hẹp phần ống lệ mũi, tắc hồn tồn điều kiện sinh lí - Kim vào dễ dàng, nước xuống mũi dễ dàng: Ống lệ mũi không tắc, tắc năng, kiểm tra lại để phát tăng tiết kích thích - Kim đưa vào dễ dàng, chạm thành xương, bơm nước thoát xuống mũi tốt: Đường lệ bình thường 1.1.2.4 Thơng lệ quản Tắc lệ đạo xác định lúc bơm Sau bơm, dùng que thông lệ quản số 00 đưa nhẹ nhàng vào lệ quản Nếu lệ quản bình thường que thông qua dễ dàng cảm giác đầu que chạm thành xương, lệ quản tắc đầu que thông chạm vào tổ chức mềm [12], [14] Tùy mức độ đưa que thông qua lệ quản mà xác định tắc lệ quản hồn tồn hay tắc lệ quản khơng hồn tồn Thơng để xác định vị trí lệ quản tắc, khơng dùng định tắc túi lệ hay ống lệ mũi người lớn Tắc ống lệ mũi người lớn điều trị nội khoa (thơng lệ đạo) khơng có kết gây đau cho bệnh nhân 1.1.2.5 Chụp X quang lệ đạo có bơm thuốc cản quang Dùng Lipiodol ấm Pomatcolamel bơm vào lệ quản, sau phút chụp phim theo tư thẳng nghiêng ta thấy rõ lệ quản, túi lệ ống lệ mũi Đồng thời cho biết tình tạng túi lệ dãn, bình thường teo tắc vị trí [14] 1.1.2.6 Chụp cắt lớp vi tính: Thường áp dụng sau chấn thương, dị dạng bẩm sinh, nghi ngờ khối u [15] 1.1.2.7 Chụp nhấp nháy đồng vị phóng xạ: Có thể đánh giá dẫn lưu nước mắt điều kiện sinh lý 1.1.3 Phân loại tắc lệ đạo 1.1.3.1 Phân loại theo thời gian mắc xuất bệnh - Tắc lệ đạo bẩm sinh: Nguyên nhân thường gặp màng tắc van Hasner che lấp phần đổ vào ngách mũi ống lệ mũi Các nguyên nhân gặp biến đổi giải phẫu hệ thống lệ đạo: bít điểm lệ, khơng có lệ đạo, túi nhầy lệ bẩm sinh, tắc ống lệ mũi phần xương, lệch vách ngăn, biến dạng mũi che lấp lỗ đổ sang ngách mũi, dị dạng bẩm sinh vùng hàm mặt [12] Tỷ lệ tắc lệ đạo bẩm sinh trẻ gặp lâm sàng là: 1% 6%, 25% - 33% trẻ bị hai mắt [16], [17], [18] - Tắc lệ đạo mắc phải: Có thể gặp vị trí nào: điểm lệ, lệ quản, túi lệ, ống lệ mũi Phần lớn trường hợp tắc lệ đạo mắc phải khơng rõ ngun nhân có liên quan đến tuổi, giới, điều kiện sinh hoạt [12], [13],[15] Một số khác có nguyên nhân như: chấn thương, phẫu thuật vùng hàm mặt, khối u vùng hàm mặt xâm lấn, nhiễm trùng, sau mổ nội soi, laser lệ đạo 1.1.3.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu Lấy túi lệ làm ranh giới, có hình thái tắc sau: - Tắc lệ đạo trước túi lệ: Bít điểm lệ, tắc lệ quản khơng có điểm lệ, lệ quản Theo Campell (1987), tắc lệ quản chiếm 22% tắc lệ đạo [19] Nguyên nhân gây tắc trước túi lệ thường chấn thương (chấn thương gây rách, đứt lệ quản vi chấn thương nong, bơm thông lệ đạo), bỏng, viêm nhiễm, điều trị hoá chất TLĐ bẩm sinh [20], [21] - Tắc lệ đạo sau túi lệ: tắc túi lệ (do u), tắc cổ túi lệ, tắc ống lệ mũi bẩm sinh mắc phải, chiếm 77% trường hợp tắc lệ đạo [21] - Tắc lệ đạo phối hợp loại 10 1.1.3.3 Phân loại theo lâm sàng - Tắc lệ đạo không viêm túi lệ: Thường tắc lệ quản, gặp vùng túi lệ ngược lại túi lệ thường teo nhỏ Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn thường bệnh nhân than phiền tượng chảy nước mắt Nước mắt khơng có nhầy, mủ bơm túi lệ nước trào chỗ tắc lệ quản ngang, nước trào bên đối diện tắc lệ quản chung, đưa kim chạm vào thành xương, bơm nước trào bên đối diện tắc ống lệ mũi, nước trào - Tắc lệ đạo có viêm túi lệ: Tắc lệ đạo có viêm túi lệ mạn tính bệnh lý hay gặp Tắc lệ đạo có viêm túi lệ cấp gặp nặng nề Nếu không điều trị tích cực viêm túi lệ cấp gây rò túi lệ biến chứng viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, nhiễm trùng huyết nguy hiểm đến tính mạng [5] Tắc lệ đạo có viêm túi lệ thường tắc lệ đạo sau túi lệ 1.1.3.4 Phân loại theo nguyên nhân - Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân - Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt: Chấn thương, sẹo viêm kết mạc mạn tính, bỏng, sau phẫu thuật vùng làm mặt, sau mổ nội soi, lase lệ đạo, dị ứng, viêm lệ quản viêm túi lệ mạn tính, sỏi túi lệ gây bít tắc ống lệ mũi hẹp đường lệ bẩm sinh hay thoái triển, khối u, bệnh lý vùng mũi xoang ( 87% tắc ống lệ mũi mắc phải có liên quan bệnh lý mũi xoang)… [5], [22] 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ ĐẠO VÀ KẾT QUẢ Từ nhiều năm qua, tác giả nghiên cứu nhiều phương pháp điều trị TLĐ tùy thuộc vào nguyên nhân hình thái tắc Một phương pháp nhằm nâng cao hiệu điều trị TLĐ điều trị nâng dần bước Casady D R cs.(2006), đánh giá hiệu điều trị tắc lệ đạo bẩm sinh 127 trẻ em 173 mắt (1- 81 tháng tuổi), với chiến lược nâng dần 63 Warren J F., Seiff S R., Kavanagh M C (2005), Long-term results of external dacryocystorhinostomy, Ophthalmic Surg Lasers Imaging., 36(6), 446- 450 64 Leibovitch I., Selva D., Tsirbas A et al (2006), Pediatric endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy in congenital nasolacrimal duct obstruction, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol., 244(10), 1250-1254 65 Lê Minh Thông, Nguyễn Thành Nam (2008) Kết bước đầu phẫu thuật nối thông kết mạc hồ lệ - Mũi ống Jones kết hợp với sụn kết mạc mi điều trị tắc lệ quản ngang Thời y học, Số 30, 3-5 66 Rashid Baig, Qazi Assad Khan and Khabir Ahmad (2013) LongTerm Outcome of Primary External Dacryocystorhinostomy Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2013, Vol 23 (9): 641-644 67 Sushil Kumar, MD et al (2013) Long-Term Success of Modified External Dacryocystorhinostomy for the Treatment of Distal Common Canalicular Block Asia-Pac J Ophthalmol 2, 94-98 68 Bộ Y tế Kết phòng chống tai nạn giao thơng đường Việt Nam ngành y tế kế hoạch triển khai giai đoạn 2011 – 2015, www.mt.gov.khcn (tintuc).20.4.2011 69 Leong SC, Macewen CJ (2010) A systematic review of outcomes after dacryocystorhinostomy in adults Am J Rhinol Alleng, 24: 81-90 70 Burns J.A., Cahill K.V., (1994), Management of complications associated with silastic tube intubation of nasal Lacrimal drainage system, Ophthalmic Plastic & Reconstr Surg., Vol 3, 283-288 71 Deenen W.L.V., Lamers W.P.M (1989), An unconventional view of dacryocystohirnostomy, Documenta Ophthalmologica, 72, 225-233 72 Sarah Hull, MA et al (2013) Success Rates in Powered Endonasal Revision Surgery for Failed Dacryocystorhinostomy in a Tertiary Referral Center, Ophthal Plast Reconstr Surg, 29 (4), 267 – 271 HÌNH ẢNH SẸO XẤU BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT Nguyễn Thế H 71 tuổi Số BA: BA2014008629 Sẹo xấu sau mổ mắt 13 tháng Bn Lê Thị M 67 tuổi Số BA: BA2014000580 Sẹo xấu sau PT mắt trái 18 tháng Số lưu trữ: ………… Số phiếu: …………… Phụ lục PHIẾU NGHIÊN CỨU Đề tài: “Đánh giá kết lâu dài điều trị tắc lệ đạo phẫu thuật” I HÀNH CHÍNH Họ tên: Tuổi: ………… Giới: Nam  Nữ  : Nghề nghiệp: Địa Ngày vào viên tháng .năm 201 Ngày viện tháng .năm 201 Điện thoại liên hệ: …………………………………………………… II LÝ DO VÀO VIỆN: MP:  Chảy nước mắt,  mủ nhầy MT:  Chảy nước mắt,  mủ nhầy III BỆNH SỬ - TIỀN SỬ Thời gian chảy nước mắt:  tháng;  năm  không nhớ Thời gian chảy mủ nhầy:  tháng;  năm  không nhớ Số lần bơm thông lệ đạo: …………………;  không nhớ Số lần phẫu thuật lệ đạo: ……… lần; IV THĂM KHÁM Xét nghiệm chức năng: 1.1 Thị lực vào viện: MP ………… MT ……………… 1.2 NA vào viện: MP …… mmHg; MT …… …mmHg Ngấn lệ:  Có  Khơng Khối sưng nề vùng túi lệ:  Có  Khơng Test bơm nước lệ quản : MP MT  Nước trào chỗ;  Nước trào chỗ  Nước trào LQ đối diện;  Nước trào LQ đối diện;  Nước mủ, nhầy trào LQ đối diện;  Nước mủ, nhầy trào LQ đối diện Nguyên nhân : + Bẩm sinh  + Chấn thương  + Không rõ nguyên nhân  + Tái phát  Bệnh bán phần trước: Bệnh bán phần sau: Bệnh toàn thân: ………………………………………………………… V CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ TẮC LỆ ĐẠO Tắc ống lệ mũi MP  MT  Tắc lệ quản MP  MT  Tắc lệ quản MP  MT  Tắc lệ quản chung MP  MT  Bít tắc điểm lệ MP  MT  VI CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ Phương pháp PT MP MT Ngày…./… /201 Ngày…./… /201 PT đặt ống Silicon tạm thời   PT nối thông túi lệ - mũi qua đường       rạch da không đặt ống silicon PT nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da đặt ống silicon PT nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da áp Mitomycin C Cắt bỏ túi lệ   PT mở rộng điểm lệ Phương pháp khác     Phương pháp vô cảm  Gây tê chỗ;  Gây mê TM Theo dõi sau mổ Chảy máu  có;  khơng Rút Mecher mũi sau: ………………… Giờ PTV: Bác sỹ: ……………………………  Gây mê NKQ VII KẾT QUẢ KHÁM LẠI MP MT + Thị lực: …………………… ………………… + Chảy nước mắt :  Hết chảy  Hết chảy  Đỡ chảy  Đỡ chảy  Còn chảy  Còn chảy  Có  Có  Khơng  Khơng  Dương tính  Dương tính  Âm tính  Âm tính  Dương tính  Dương tính  Âm tính  Âm tính  Thốt tốt  Thoát tốt  Thoát chậm  Thoát chậm  Khơng  Khơng  Phẳng  Phẳng  Lồi  Lồi  Dúm  Dúm  Lõm  Lõm  Bình thường  Bình thường  Bít tắc  Bít tắc  Rách  Rách  Lật  Lật + Ngấn lệ + Nghiệm pháp Jones I: + Nghiệm pháp Jones II: + Bơm nước lệ quản + Sẹo mổ + Điểm lệ VIII NHỮNG DẤU HIỆU KHÁC Ngày khám: ……tháng ……năm 2015 Học viên Phụ lục BỆNH VIỆN MẮT TW CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Khoa Kết - Giác mạc Độc lập – Tự – Hạnh phúc Hà Nội, ngày tháng năm 2015 GIẤY MỜI TÁI KHÁM Kính gửi Ơng (Bà): Ông (Bà) Bệnh nhân Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi điều trị tắc lệ đạo khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương năm 201 Chúng tơi kính mời Ơng (Bà) đến khám lại Thời gian: ngày ./ / năm 2015 Địa điểm: Phòng số C403 Tầng nhà C Bệnh viện Mắt Trung Ương số 85 Bà Triệu Quận Hoàn Kiếm Hà Nội Để khám, tư vấn miễn phí có kế hoạch theo dõi lâu dài cho Bệnh nhân sau điều trị Khi nhớ mang theo giấy liên hệ với Bs Nguyễn Hữu Thọ số điện thoại 0915 472 708 để đón tiếp hướng dẫn Nếu bệnh nhân khám không ngày hẹn phải gọi điện thoại theo số để hẹn ngày Rất mong có mặt Ông (bà) PHÓ TRƯỞNG KHOA Thạc sỹ, Bác sỹ: Trần Khánh Sâm BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN HU TH Đánh giá kết lâu dài điều trị TắC Lệ ĐạO PHẫU THUậT Chuyờn ngnh : Nhãn khoa Mã số : CK 62725601 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhãn khoa Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Khoa Kết - Giác mạc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương Sở Y tế Nghệ An, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Nghi Lộc Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu, thực đề tài Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Phạm Thị Khánh Vân – Nguyên Trưởng khoa Kết – Giác mạc, Ngun phó chủ nhiệm Bộ mơn Nhãn khoa Trường Đại học Y Hà Nội Người thầy trực tiếp hướng dẫn thực đề tài, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn: ThS Trần Khánh Sâm – Phó khoa Kết – Giác mạc, quan tâm giúp đỡ, động viên, góp ý kiến cho tơi q trình hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn giúp tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình bố, mẹ, vợ, con, anh em bạn bè giúp đỡ, cổ vũ, động viên tơi suốt q trình học tập sống Nguyễn Hữu Thọ LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Hữu Thọ, học viên Bác sỹ chuyên khoa II khóa XXVII Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 06 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Hữu Thọ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CS Cộng LQ Lệ quản MP Mắt phải MT Mắt trái PT Phẫu thuật TDT Trích dẫn từ TLĐ Tắc lệ đạo MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TẮC LỆ ĐẠO 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng 1.1.2 Các nghiệm pháp chẩn đoán 1.1.3 Phân loại tắc lệ đạo 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẮC LỆ ĐẠO VÀ KẾT QUẢ 10 1.2.1 Điều trị bảo tồn 11 1.2.2 Các phương pháp phẫu thuật kết 13 1.2.3 Một số nghiên cứu đánh giá kết lâu dài 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 28 2.2.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu 29 2.2.5 Tiêu chí đánh giá kết nghiên cứu 31 2.2.6 Xử lý kết 35 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Đặc điểm giới 37 3.1.3 Đặc điểm địa dư 37 3.1.4 Đặc điểm nghề nghiệp 38 3.1.5 Đặc điểm thị lực 39 3.1.6 Triệu chứng 40 3.1.7 Dấu hiệu thực thể 40 3.1.8 Đặc điểm thời gian mang bệnh 41 3.1.9 Nguyên nhân gây tắc lệ đạo 42 3.1.10 Hình thái tắc lệ đạo 43 3.1.11 Điều trị bơm thông lệ đạo trước phẫu thuật 44 3.1.12 Phương pháp phẫu thuât 45 3.2 KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT NỐI THÔNG TÚI LỆ - MŨI QUA ĐƯỜNG RẠCH DA 46 3.2.1 Kết chức sau phẫu thuật 47 3.2.2 Điểm lệ sau phẫu thuật 47 3.2.3 Kết bơm nước lệ quản 48 3.2.4 Thăm dò lệ đạo que thông 48 3.2.5 Kết nghiệm pháp Jones I, Jones II 49 3.2.6 Sẹo mổ da 50 3.2.7 Kết chung phẫu thuật 51 3.2.8 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 52 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 57 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 57 4.1.2 Nghề nghiệp, địa dư 59 4.1.3 Thời gian mắc bệnh điều trị thông lệ đạo 60 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng 61 4.1.5 Nguyên nhân tắc lệ đạo 62 4.1.6 Hình thái tắc lệ đạo 62 4.1.7 Phương pháp phẫu thuật 63 4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 63 4.2.1 Kết lâu dài PT nối thông túi lệ - mũi qua đường rạch da 64 4.2.2 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 68 4.2.3 Các trường hợp thất bại 70 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36 Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư 37 Bảng 3.3 Thị lực khơng kính theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.4 Triệu chứng 40 Bảng 3.5 Dấu hiệu thực thể 40 Bảng 3.6 Thời gian mang bệnh 41 Bảng 3.7 Nguyên nhân gây tắc lệ đạo 42 Bảng 3.8 Các hình thái tắc lệ đạo 43 Bảng 3.9 Điều trị bơm thông lệ đạo trước phẫu thuật 44 Bảng 3.10 Các phương pháp phẫu thuật 45 Bảng 3.11 Tình trạng chảy nước mắt 47 Bảng 3.12 Điểm lệ sau phẫu thuật 47 Bảng 3.13 Kết bơm lệ quản sau phẫu thuật 48 Bảng 3.14 Kết thăm lệ đạo que thông 48 Bảng 3.15 Kết nghiệm pháp Jones 49 Bảng 3.16 Sẹo mổ da 50 Bảng 3.17 Kết chung phẫu thuật 51 Bảng 3.18 Liên quan tuổi với kết phẫu thuật 52 Bảng 3.19 Liên quan nguyên nhân tắc lệ đao với kết phẫu thuật 53 Bảng 3.20 Liên quan thời gian mắc bệnh với kết phẫu thuật 54 Bảng 3.21 Liên quan số lần thông lệ đạo với kết phẫu thuật 55 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 Bảng 4.2 Giới tính bệnh nhân theo số nghiên cứu 58 Bảng 4.3 Tình trạng chảy nước mắt thời điểm theo dõi sau phẫu thuật nghiên cứu 64 Bảng 4.4 Kết phẫu thuật theo thời gian sau phẫu thuật điều trị nối thông túi lệ - mũi số nghiên cứu 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới bệnh nhân 37 Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp bệnh nhân 38 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phân nhóm thời gian sau phẫu thuật BN khám lại 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Nghiệm pháp Jones I Hình 1.2: Nghiệm pháp Jones II 5,36,37,45,81,86 1-4,6-35,38-44,46-80,82-85,87- ... lâu dài sau phẫu thuật điều trị tắc lệ đạo, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết lâu dài điều trị tắc lệ đạo phẫu thuật , với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng tắc lệ đạo Đánh giá. .. cứu đánh giá kết lâu dài Các nghiên cứu nhiều tác giả kết lâu dài sau phẫu thuật tắc lệ đạo cho thời gian theo dõi lâu dài sau phẫu thuật tháng Tarbet Custer (1995) đánh giá kết lâu dài phẫu thuật. .. C [1],[9] Nghiên cứu đánh giá kết điều trị tắc lệ đạo trẻ em phẫu thuật [10],[11] Các nghiên cứu thu kết khả quan Trong năm gần đây, bệnh nhân tắc lệ đạo vào điều trị phẫu thuật Bệnh viện Mắt