1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) tổn thương nhiễm trùng phổi sau bệnh nhân nhập viện từ 48 mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện [1], [2] VPBV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (33 – 50%) nhiễm khuẩn bệnh viện VPBV gặp 0,5 – 1% tổng số bệnh nhân nhập viện, 15 – 20% số bệnh nhân nằm khoa điều trị tích cực Đặc biệt bệnh nhân thở máy, VPBV xảy tỷ lệ từ 16 – 60%, tử vong 50 – 90% [3], [4] Tần suất VPBV thay đổi tùy bệnh viện, tùy điều kiện y tế quốc gia vùng khác [4] Số liệu từ thống kê Bộ Y Tế Việt Nam năm 2001 – 2005 cho thấy: nhờ nỗ lực phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện lúc tỷ lệ mắc VPBV lại gia tăng cách đáng kể, với gia tăng đề kháng thuốc vi khuẩn Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm bệnh viện lớn miền Bắc cho thấy VPBV nguyên nhân hàng đầu chiếm 41,9% nhiễm khuẩn bệnh viện [5] Việc chẩn đốn VPBV tương đối khó khăn khơng có triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đốn VPBV, người ta chẩn đốn nhầm với tình trạng bệnh lý nhiễm trùng khác VPBV thường vi khuẩn gây nên, nguyên nhân virus nấm trừ bệnh nhân có suy giảm miễn dịch [6] Các yếu tố nguy gây VPBV bao gồm tuổi cao, hạn chế vận động, thở máy, mắc bệnh phổi mạn tính trước đó, tổn thương quan khác (xơ gan, suy tim, suy thận, đái tháo đường…) liên quan đến thủ thuật điều trị đặt NKQ, mở khí quản, đặt sonde tiểu, đặt sonde dày, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm… Tại Việt Nam, điều kiện sở vật chất ngành y tế nhiều hạn chế, công tác vệ sinh tiệt trùng chưa tốt yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có VPBV Pseudomonas Aeruginosa xem trực khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp vi khuẩn gây VPBV, có khả kháng thuốc cao báo động toàn giới với tiềm trở thành vi khuẩn siêu kháng thuốc [7] Theo nghiên cứu Nguyễn Hoài Anh (2010) Trung tâm Hô hấp tỷ lệ vi khuẩn Gram âm VPBV chiếm 84,9%, P aeruginosa chiếm tỷ lệ cao (30,3%) [8] Năm 2012, theo nghiên cứu Lã Quý Hương tình hình vi khuẩn VPBV Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai cho thấy P aeruginosa ba nguyên hàng đầu thường gặp gây VPBV P aeruginosa gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong [9] Khảo sát đặc điểm viêm phổi tính kháng thuốc P aeruginosa điều cần thiết hướng nghiên cứu góp phần giúp chẩn đốn sớm cải thiện tỷ lệ tử vong VPBV Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu VPBV nói chung có nghiên cứu VPBV P aeruginosa nên xin thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Pseudomonas Aeruginosa Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện P aeruginosa Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét đặc điểm đề kháng kháng sinh đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện P aeruginosa Trung Tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Viêm phổi tình trạng viêm cấp tính nhu mơ phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, tổ chức liên kết kẽ viêm tiểu phế quản tận [10] Về lâm sàng, viêm phổi nhóm triệu chứng dấu hiệu: sốt, gai rét, ho, đau ngực kiểu màng phổi, khạc đờm, tăng hạ thân nhiệt, thở nhanh, gõ đục, ran phế quản, ran nổ, khò khè, tiếng cọ màng phổi kết hợp với tổn thương X quang ngực [11] Chẩn đoán ban đầu thường dựa vào X quang ngực Triệu chứng, điều trị, phòng ngừa, tiên lượng bệnh thay đổi tùy theo nguyên nhân nhiễm khuẩn vi khuẩn, virus, nấm hay ký sinh trùng tuỳ theo điều kiện mắc bệnh từ cộng đồng, bệnh viện, người miễn dịch bình thường hay suy giảm miễn dịch Trước đây, viêm phổi phân loại thành hai nhóm chính: viêm phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện Trong khoảng hai thập niên trở lại đây, người ta ghi nhận có trường hợp người bệnh viêm phổi không nằm bệnh viện lại nhiễm chủng vi khuẩn đa kháng thuốc thường có liên quan đến viêm phổi bệnh viện trước Dựa nguồn nhiễm viêm phổi, phân biệt viêm phổi thành nhóm khác Mỗi nhóm có số đặc tính riêng hướng chọn lựa kháng sinh (KS) điều trị khác: viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế [12] Năm 2005, Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) phân biệt [1], [4]: -Viêm phổi cộng đồng -Viêm phổi từ cộng đồng, bao gồm phân nhóm: + Viêm phổi bệnh viện viêm phổi xảy ≥ 48 sau nhập viện mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện + Viêm phổi thở máy viêm phổi xuất 48 – 72 sau đặt nội khí quản + Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế viêm phổi bệnh nhân không nằm bệnh viện có tiếp xúc với chăm sóc y tế 1.1 Viêm phổi bệnh viện VPBV tổn thương nhiễm trùng phổi sau bệnh nhân nhập viện từ 48 mà trước khơng có biểu triệu chứng ủ bệnh thời điểm nhập viện [1], [2] Căn vào thời gian xuất VPBV, phân biệt [1]: - VPBV sớm: khởi phát vòng ngày đầu nằm viện, phổ nhiễm khuẩn gần giống viêm phổi cộng đồng nên có ý kiến cho bệnh viêm phổi khởi phát sớm lây nhiễm vi khuẩn từ bệnh nhân khác từ nhân viên y tế khu điều trị - VPBV muộn: khởi phát sau ngày nằm viện, phổ nhiễm khuẩn từ chủng vi khuẩn mọc bệnh viện, hầu hết trực khuẩn gram âm Pseudomonas, Enterobacter… 1.1.1 Dịch tễ VPBV đứng hàng thứ hai, chiếm 19% tổng số trường hợp nhiễm trùng bệnh viện thường gặp Mỹ, gây tử vong khoảng 7000 người/năm tăng số ngày nằm viện thêm 7–9 ngày VPBV chiếm tỷ lệ 5–10/1000 trường hợp nhập viện nguy tăng lên 6–20 lần trường hợp có thở máy [4], [13] Tại khoa hồi sức tích cực, VPBV chiếm 25% trường hợp nhiễm trùng 50% trường hợp cần phải sử dụng KS [14] VPBV gây kéo dài thời gian nằm viện tốn thêm 40.000 đô la Mỹ cho trường hợp VPBV khởi phát sớm vòng ngày đầu nằm viện có tiên lượng tốt viêm phổi khởi phát muộn – thường nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc [15] Tuy nhiên, VPBV khởi phát sớm mà bệnh nhân được sử dụng KS vòng 90 ngày trước có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc nên điều trị viêm phổi khởi phát muộn Tại Châu Á, VPBV chiếm đa số nhiễm trùng bệnh viện Một nghiên cứu Malaysia cho thấy VPBV chiếm 21% trường hợp nhiễm trùng bệnh viện [16] Một nghiên cứu Trung Quốc 1826 bệnh nhân nhập viện, nhiễm trùng bệnh viện chiếm 13,1% 45% trường hợp VPBV [17] Ở Hồng Kông, điều tra cắt ngang ngày bệnh viện, 1042 bệnh nhân, có 4,1% trường hợp nhiễm trùng bệnh viện 33% số VPBV [18] Theo điều tra Bộ Y Tế Việt Nam: Năm 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 6,8% 11 bệnh viện VPBV nhiễm khuẩn thường gặp (41,8%) [19] Năm 2005, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 5,7%, VPBV chiếm tỷ lệ cao 55,4% [20] Năm 2008, Trương Anh Thư nghiên cứu đa trung tâm bệnh viện lớn miền Bắc cho thấy tác nhân gây VPBV phổ biến P.aeruginosa: 31,5% [5] Tình hình đề kháng P aeruginosa ngày gia tăng đáng báo động Năm 2014, theo Hồng Dỗn Cảnh cộng nghiên cứu tình hình đề kháng KS P.aeruginosa phân lập mẫu bệnh phẩm viện Pasteur, P.aeruginosa kháng lại tất loại KS với tỷ lệ kháng cao (trên 40%), có tỷ lệ nhỏ kháng lại Colistin (10,7%), đặc biệt kháng với Imipenem (46,2%) thử nghiệm Hodge test với 17,9% số chủng có khả sản xuất Carbapenemase [21] 1.1.2 Yếu tố nguy [22] - Tuổi: bệnh nhân lớn tuổi thường có kèm suy yếu hệ thống miễn dịch, đáp ứng với KS, thường có nhiều bệnh mạn tính thường phải nhập viện nhiều lứa tuổi khác [4] - Bệnh lý nền:  COPD: giảm khả làm hệ thống vi nhung mao, niêm mạc đường hô hấp  Đái tháo đường: suy yếu chức bạch cầu hạt  Bệnh lý thần kinh: giảm khả bảo vệ đường thở khép mở dây  Hút thuốc lá, nghiện rượu, béo phì  Ung thư  Suy tạng  Suy giảm miễn dịch - Giai đoạn hậu phẫu: việc sử dụng thuốc gây mê, thở máy, nuôi ăn qua sonde, sử dụng thuốc điều trị loét dày làm tăng nguy VPBV [23] - Sử dụng số thuốc: an thần, kháng viêm steroid, thuốc kháng giảm tiết axít, sử dụng KS trước nhập viện - Ống thông dày cản trở nhu động co thắt thực quản, làm tăng nguy hít sặc vi khuẩn từ dày - Ống nội khí quản yếu tố nguy độc lập VPBV, làm tăng nguy VPBV lên – 21 lần - Hít sặc dịch tiết nhiễm trùng từ hầu họng yếu tố nguy quan trọng gây nên VPBV [24] - Bàn tay nhân viên y tế vật trung gian lây truyền vi khuẩn nhiều nhất, phương pháp chụp hồng ngoại cho thấy vi khuẩn xuất tất vị trí mà bàn tay nhân viên hàng ngày tiếp xúc [25] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn xâm nhập vào đường hơ hấp qua ba đường chính: ▪ Hít dòng vi khuẩn mũi hầu ▪ Hít hạt khí dung nhiễm trùng ▪ Lan theo đường máu từ ổ nhiễm nơi khác Khi hàng rào bảo vệ bị vượt qua vi sinh vật nhỏ đến mức bị hít vào tận phế nang, đại thực bào với hỗ trợ protein chỗ (chất surfactant A, D), vi nhung mao niêm mạc, hệ lympho tiêu diệt loại bỏ mầm bệnh Chỉ khả thực bào đại thực bào phế nang bị giới hạn, chúng khởi phát đáp ứng viêm để bảo vệ đường thở dưới, dấu hiệu viêm phổi lâm sàng xuất Đáp ứng viêm thể giải phóng yếu tố gây viêm trung gian IL1, TNF, kích hoạt triệu chứng lâm sàng viêm phổi sốt, ho đờm mủ, ho máu, nghe phổi có ran, X quang thấy thâm nhiễm v.v… Tăng thơng khí hội chứng đáp ứng viêm tồn thân gây kiềm hô hấp Giảm sức đàn hồi phổi dịch mao mạch, giảm oxy, tăng thơng khí, tăng tiết nhầy có co thắt phế quản, tất yếu tố làm cho bệnh nhân khó thở Khi đáp ứng viêm đủ nghiêm trọng gây thay đổi thơng khí phổi, làm giảm thể tích phổi, giảm sức đàn hồi gây shunt phổi, điều khiến bệnh nhân tử vong [12] 1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 1.2.1 Lâm sàng 1.2.1.1 Triệu chứng toàn thân - Sốt: Sốt thành hay sốt liên tục ngày, kèm theo rét run không Nhiệt độ lên tới 40 – 41°C, có trường hợp sốt nhẹ 38 – 38,5°C, trường hợp thường xảy bệnh nhân có sức đề kháng suy giảm như: suy giảm miễn dịch, người già, trẻ nhỏ, mắc bệnh mạn tính kèm theo - Da nóng, đỏ thường thấy bệnh nhân sốt cao, suy hơ hấp có tím môi, đầu chi Những trường hợp viêm phổi vi khuẩn Gram âm thấy da xanh tái, lạnh, tốt vã mồ hơi, đặc biệt có sốc nhiễm khuẩn - Mơi khơ, số trường hợp có ban xuất huyết da, lưỡi bẩn, thở hôi Bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn - Trường hợp nặng bệnh nhân rối loạn ý thức 1.2.1.2 Triệu chứng - Ho: triệu chứng xuất sớm, ho thành cơn, ho húng hắng, thường ho có đờm, số trường hợp ho khan Đờm thường có màu trắng đục, trường hợp khác đờm có màu vàng màu xanh Đờm có mùi hơi, thối - Đau ngực: đau ngực vùng tổn thương, đau ít đau nhiều, có trường hợp đau dội - Khó thở: viêm phổi nhẹ khơng có khó thở, trường hợp nặng bệnh nhân thở nhanh nơng, có co kéo hô hấp 1.2.1.3 Triệu chứng thực thể - Khám phổi ít có ý nghĩa chẩn đốn VPBV Khám thấy hội chứng đơng đặc, hội chứng ba giảm, nghe phổi phát ran ẩm, ran nổ phổi - Các dấu hiệu tình trạng suy hơ hấp tăng lên: + Thường gặp thở nhanh, gắng sức thở thơng khí nhân tạo, quan sát thấy SpO2 giảm dần + Nhịp tim nhanh, tím da, mơi đầu chi + Vật vã kích thích, ý thức lơ mơ suy hô hấp + Trong trường hợp nhiễm trùng nặng có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn trụy mạch, vân tím tồn thân, áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp + Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 X Quang phổi thường quy - Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác, hình đám mờ, có hình phế quản Khơng có dấu hiệu xẹp phổi - Tổn thương phổi dạng lưới, nốt Có đám mờ nốt mờ, tập trung hay rải rác trường phổi - Tràn dịch màng phổi bên hai bên - Hình rãnh liên thùy dày - Tổn thương khoảng kẽ - Tổn thương X quang tổn thương tiến triển - Ở bệnh nhân nằm Trung tâm Hô hấp, thường có tổn thương X quang từ đầu (viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, giãn phế nang…) gây khó khăn cho việc đánh giá X quang phổi có chẩn đốn VPBV Điều dễ đưa đến chẩn đoán nhầm viêm phổi thực tế lại khơng bị viêm phổi Đó lí đa số tác giả đưa tiêu chuẩn chẩn đốn phải có hình ảnh thâm nhiễm kéo dài 48h [1], [26] 10 1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính - Giá trị chẩn đoán cao X quang phổi thường quy, chẩn đốn trường hợp mà X quang phổi thường quy bỏ sót - Hội chứng lấp đầy phế nang: đám mờ hình tam giác có hình phế quản Khơng có dấu hiệu xẹp phổi - Tổn thương phổi dạng lưới, nốt - Tràn dịch màng phổi - Hình rãnh liên thùy dày 1.2.2.3 Công thức bạch cầu - Số lượng bạch cầu (BC) thường tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng lên - Tiêu chuẩn dương tính BC máu ngoại vi 11G/l 4G/l Tuy nhiên dấu hiệu gặp 8/10 trường hợp viêm phổi giống sốt, BC tăng bệnh nhân có nhiễm trùng vị trí khác thể Ngược lại, bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu … BC khơng tăng bệnh nhân có nhiễm trùng nặng Như số lượng BC khó có ý nghĩa để chẩn đốn bệnh nhân có viêm phổi hay khơng 1.2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu - Tăng nồng độ protein C máu - Tăng Procalcitonin máu - Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong quan trọng thông số PaO2/FiO2 Giá trị số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩn đốn VPBV Giá trị có ý nghĩa bệnh nhân có bệnh giảm oxy máu viêm phổi nặng từ trước, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản nặng [27] PHỤ LỤC BỆNH ÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN I HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: Mã phiếu: Họ tên: Giới: Nam Nữ Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ; Ngày vào viện: Ngày viện; Thời gian nằm viện: Chẩn đoán lúc vào viện: 10.Chẩn đoán lúc viện: 11.Kết điều trị: Đỡ Khỏi Bệnh nặng xin Bệnh nặng chuyển khoa ĐTTC Tử vong II LÝ DO VÀO VIỆN Ho khan Ho đờm Ho máu Đau ngực Khó thở Sốt III BỆNH SỬ: Triệu chứng xuất đầu tiên: Ho khan Ho đờm Đau ngực Khó thở Triệu chứng kèm theo: Đã dùng thuốc: Không Loại thuốc: Có đỡ Khơng đỡ IV TIỀN SỬ a Tiền sử bệnh phổi Khỏe mạnh Viêm phổi COPD Hen Giãn phế quản Lao phổi Khác Ho máu Sốt Có U phổi Áp xe phổi TDMP 7.Khác b Bệnh kèm theo: Ung thư Bệnh gan Suy tim Bệnh mạch máu não Bệnh thận ĐTĐ Cắt lách Suy giảm miễn dịch Điều trị thuốc UCMD c Có nằm viện điều trị 90 ngày gần d Được điều trị kháng sinh vòng 90 ngày gần e Tiền sử hút thuốc: Khơng Có 3.Số năm hút Số bao-năm f Tiền sử dị ứng: Không Hố chất Thức ăn Có Thời tiết Khác g Tiền sử nghiện rượu: Không Có Số lượng V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ho khan Ho đờm Màu sắc đờm Đau ngực Nhiệt độ : < 35°C ≥ 40°C Khó thở Tần số thở: < 30 l/phút ≥ 30 l/phút Nghe phổi: Bình Thường Ran nổ Ran rít, ngáy HC giảm HC đông đặc RRPN giảm Co kéo hô hấp, tím môi đầu chi 10 M: < 125 l/phút ≥ 125 l/phút 11 HA: < 90 mmHg ≥ 90 mmHg VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: a X-Quang: Phổi phải Phổi trái Bình thường Bình thường Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng đám mờ Tổn thương dạng đám mờ Mờ toàn phổi Mờ toàn phổi Viêm rành liên thuỳ Viêm rành liên thuỳ Đám mờ hình tam giác Đám mờ hình tam giác TDMP TDMP b CT- scanner: Phổi phải Bình thường Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng đám mờ Mờ toàn phổi Viêm rành liên thuỳ Đám mờ hình tam giác TDMP c Cơng thức máu – Máu lắng: Chỉ số 1.Số lượng bạch cầu 2.BCĐNTT 3.Máulắng 1h 4.Máulắng 2h Phổi trái Bình thường Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng đám mờ Mờ toàn phổi Viêm rành liên thuỳ Đám mờ hình tam giác TDMP Kết Đơn vị Kết Đơn vị Kết Đơn vị d Hóa sinh Chỉ số 1.Ure 2.Creatinin 3.AST 4.ALT 5.CRP 6.Procalcitonin e Khí máu động mạch Chỉ số 1.Tình trạng thở O2 2.PH 3.pO2 4.pCO2 5.HCO36.FiO2 7.pO2/FiO2 8.SaO2 9.SpO2 f Soi PQ Khơng làm Có làm g XN vi sinh (+) với Pseudomonas Aeruginosa Cấy đờm Cấy DPQ Cấy máu Kháng sinh đồ Nhóm KS Penicillins Monobactam Carbapenems Cephalosporin KS Penicillin Ampicillin Mezlocillin Piperacillin Ticarcillin Methicillin Aztreonam Ertapenem Imipenen Meropenem Cephalothine Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Macrolides Lincosamides Nhóm KS KS Glycopeptides Aminoglycoside Quinolones Fluoroquinolone Phenicols Tetracyclines Ampi+Sulbactam Tica+A.clavunilic F.Pathway Inhibitor Oxazolidinones Lipopeptides Piper+Tazobactam Streptogramins Toberazol+Sulbactam Erythromycin Azithromycin Clindamycin Nitrofuratoins Fosfomycins Amox+ A.clavunilic Ức chế βlactamase Nhạy/ Kháng Nhạy/ Kháng Vancomycin Teicoplanin Gentamicin Tobramycin Netilmicin Amikacin Nalidixic acid Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Chloramphenicol Tetracycline Doxycycline Minocycline Co-trimoxazol Lizonalid Colistin Quinupristindalfopristin Nitrofuratoin Fosmycin VII ĐIỀU TRỊ a Kháng sinh sử dụng trước có kết KSĐ Thuốc Thuốc Thuốc 1.Ceftazidime 5.Levofloxacin 9.Amikacin 2.Ceftriaxon 3.Cefotaxim 4.Ciprofloxacin 6.Imipenem 7.Prepenem 8.Gentamycin 10.Penicillin 11.Vancomycin 12.Clindamycin Thuốc 14.Amoxicillin/ A.clavulinic 15 Cefuroxim 16.Clarithromycin b Kháng sinh sử dụng sau có kết KSĐ: Khơng Có Thuốc 1.Ceftazidime 2.Ceftriaxon 3.Cefotaxim 4.Ciprofloxacin Thuốc 5.Levofloxacin 6.Imipenem 7.Prepenem 8.Gentamycin c Phối hợp kháng sinh: Dùng nhóm kháng sinh Dùng nhóm kháng sinh Dùng nhóm kháng sinh trở lên d Thời gian sử dụng kháng sinh: e Điều trị hỗ trợ : 1.Thở O2 kính Thở O2 CIAP, BIPAP Thở máy XN Thuốc giảm đau- hạ sốt Thuốc long đờm Bù nước, điện giải Dinh dưỡng An thần f Tổng thời gian điều trị: < 14 ngày 14 - 20 ngày > 20 ngày (ngày) Thuốc 9.Amikacin 10.Colistin BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI .*** NG ANH PHNG NgHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BệNH NHÂN VIÊM PHổI BệNH VIệN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA TạI TRUNG TÂM HÔ HấP - BệNH VIệN BạCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2009 - 2015 Người hướng dẫn: TS NGUYỄN HẢI ANH HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho suốt năm học trường TS Nguyễn Hải Anh – Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, người tận tình dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ bước đường nghiên cứu khoa học GS TS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm hô hấp – Trưởng môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội thầy mơn Nội tổng hợp góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo suốt trình học tập thực khóa luận Các bác sĩ, y tá nhân viên Trung tâm Hô hấp, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, cán thư viện Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa luận Và cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho người thân yêu, bạn bè ln giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Đặng Anh Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Anh Phương, sinh viên tổ 21 lớp Y6F trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu kết thu khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tính chính xác thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày tháng năm 2015 Sinh viên Đặng Anh Phương DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT ATS Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BC Bạch cầu ĐTTC Điều trị tích cực HC Hội chứng IDSA Hội nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ MKQ Mở khí quản NKQ Nội khí quản P aeruginosa Pseudomonas Aeruginosa RRPN Rì rào phế nang VPBV Viêm phổi bênh viện MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Dịch tễ 1.1.2 Yếu tố nguy 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 1.2.1 Lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 11 1.3 Vi Khuẩn Pseudomonas Aeruginosa 11 1.3.1 Tính chất vi sinh học 12 1.3.2 Khả gây bệnh 12 1.3.3 Khả đề kháng 13 1.4 Điều trị VPBV Pseudomonas Aeruginosa 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Thu thập thông tin 19 2.2.3 Xử lý số liệu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 22 3.1.1 Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 22 3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 22 3.1.3 Thời gian xuất VPBV 23 3.2 Đặc điểm lâm sàng 23 3.2.1 Triệu chứng toàn thân 23 3.2.2 Triệu chứng thực thể 24 3.2.3 Các yếu tố nguy gây VPBV 25 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 26 3.3.1 Số lượng bạch cầu 26 3.3.2 Đặc điểm X quang phổi 26 3.4 Điều trị 30 3.4.1 Kháng sinh sử dụng trước có KSĐ 30 3.4.2 Điều chỉnh kháng sinh sau có KSĐ 30 3.4.3 Kháng sinh sử dụng sau có KSĐ 31 3.4.4 Phối hợp kháng sinh sử dụng thời điểm chẩn đoán VPBV 32 3.4.5 Điều trị KS theo kinh nghiệm phù hợp với KSĐ 33 3.4.6 Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp 33 3.4.7 Các phương pháp hỗ trợ khác 34 3.4.8 Thời gian điều trị 34 3.4.9 Kết điều trị 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 37 4.1.1 Tuổi 37 4.1.2 Giới 37 4.1.3 Thời gian xuất VPBV 38 4.1.4 Yếu tố nguy 38 4.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 40 4.2.1 Triệu chứng 40 4.2.2 Triệu chứng thực thể 41 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 42 4.3.1 X quang phổi 42 4.3.2 Số lượng bạch cầu 42 4.3.3 Xét nghiệm đờm 43 4.4 Đặc điểm kháng kháng sinh P aeruginosa 43 4.4.1 Tỷ lệ đề kháng với nhóm Cephalosporin III, Cephalosporin IV 43 4.4.2 Tỷ lệ đề kháng với Imipenem Meropenem 44 4.4.3 Tỷ lệ đề kháng với Aminoglycoside 45 4.4.4 Tỷ lệ đề kháng với Ciprofloxacin 45 4.4.5 Tỷ lệ đề kháng với nhóm Colimycin 45 4.5 Điều trị 45 4.5.1 Điều trị kháng sinh VPBV P aeruginosa 45 4.5.2 Thời gian kết điều trị VPBV 47 KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tình trạng suy tạng bệnh nhân 25 Bảng 3.2: Đặc điểm X quang phổi 26 Bảng 3.3: Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh P aeruginosa 28 Bảng 3.4: Đặc điểm kháng kháng sinh P aeruginosa 29 Bảng 3.5: Phác đồ phối hợp KS 32 Bảng 3.6: Các phương pháp hỗ trợ điều trị khác 34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 22 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới 22 Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất VPBV 23 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng toàn thân 23 Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm 24 Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể 24 Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy 25 Biểu đồ 3.8: Số lượng bạch cầu 26 Biểu đồ 3.9: Phân lập vi khuẩn bệnh phẩm 27 Biểu đồ 3.10: Kháng sinh sử dụng trước có KSĐ 30 Biểu đồ 3.11: Điều chỉnh kháng sinh sau có KSĐ 30 Biểu đồ 3.12: Kháng sinh sử dụng sau có KSĐ 31 Biểu đồ 3.13: Phối hợp KS sử dụng thời điểm chẩn đoán VPBV 32 Biều đồ 3.14: Điều trị KS theo kinh nghiệm phù hợp với KSĐ 33 Biểu đồ 3.15: Các phương pháp hỗ trợ hô hấp 33 Biểu đồ 3.16: Thời gian điều trị 34 Biểu đồ 3.17: Kết điều trị 35 Biểu đồ 3.18: Kết điều trị nhóm VPBV sớm VPBV muộn 35 Biểu đồ 3.19: Kết điều trị nhóm lựa chọn KS theo kinh nghiệm 36 ... tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Pseudomonas Aeruginosa Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai ” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm. .. điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi bệnh viện P aeruginosa Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét đặc điểm đề kháng kháng sinh đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện P aeruginosa. .. bệnh nhân 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 30 bệnh nhân chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh viện P aeruginosa Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ