LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với lòng biết ơn sâu sắc mình, tơi xin cám ơn PGS.TS Đỗ Thị Phương Trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hết lòng quan tâm, dạy bảo kiến thức chuyên môn trực tiếp hướng dẫn suốt trình hồn thành luận văn Với lòng biết ơn sâu sắc mình, Tơi xin chân thành cám ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn tơi hồn thiện Tơi xin chân thành cám ơn tất bác sỹ, điều dưỡng viên, bệnh nhân khoa Đông y - bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, người tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ ủng hộ để vượt qua khó khăn q trình học tập q trình hồn thành luận văn Với tình cảm đặc biệt mình, tơi xin dành tặng tồn thể gia đình ln động viên, ủng hộ hết lòng tơi sống học tập Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Thị Bích LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn hồn tồn trung thực, khơng trùng lặp với cơng trình tác giả khác chưa công bố nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2014 Nguyễn Thị Bích CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR (American College of Rheumatology) : Hội khớp học Mỹ ALT : Alamin amino transferase AST : Aspatat amino transferase BN : Bệnh nhân ĐC : Đối chứng DĐVN : Dược điển Việt Nam NC : Nghiên cứu NSAID : Thuốc chống viêm không (Nonsteroidal anti-inflammatory drug) steroid NXB : Nhà xuất SĐT : Sau điều trị TĐT : Trước điều trị THK : Thối hóa khớp Tr : Trang TVĐ : Tầm vận động VAS (Visual Analog Scale) : Thang điểm VAS WHO (World Health Organization) : Tổ chức Y tế giới XQ : X quang YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học đại MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khớp gối 1.2 Chức khớp gối 1.3 Bệnh thối hóa khớp theo y học đại 1.4 Bệnh thối hóa khớp gối theo quan niệm y học cổ truyền .13 1.5 Một số nghiên cứu điều trị thối hóa khớp giới Việt Nam 16 1.6.Vai trò vật lý trị liệu-Phục hồi chức điều trị thối hóa khớp18 1.7 Tổng quan thuốc nghiên cứu 24 CHƯƠNG 2: CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Chất liệu nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu .27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu .40 3.2 Đánh giá kết điều trị thối hóa khớp gối thuốc “Tam tý thang” kết hợp với tập vận động khớp gối 46 3.3 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết điều trị 57 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 61 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị .64 4.3 Đánh giá hiệu điều trị .69 4.4 Bàn luận tác dụng tập vận động điều trị thối hóa khớp gối 76 4.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị thối hóa khớp gối 78 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo tuổi nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo giới nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.3 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.5 Đặc điểm BMI nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.6 Phân bố vị trí khớp bị tổn thương .42 Bảng 3.7.Các triệu chứng lâm sàng trước nghiên cứu 43 Bảng 3.8 Mức độ đau theo thang điểm VAS trước điều trị 43 Bảng 3.9 Mức độ tổn thương chức khớp gối theo Lequesne 44 Bảng 3.10 Đánh giá tầm vận động khớp gối nhóm trước điều trị 44 Bảng 3.11 Đánh giá số gót - mơng nhóm trước điều trị 45 Bảng 3.12 Đánh giá mức độ tổn thương khớp gối XQuang 45 Bảng 3.13 Chỉ số VAS sau 30 ngày không dùng thuốc 48 Bảng 3.14.Tốc độ máu lắng trung bình trước sau 21 ngày điều trị 56 Bảng 3.15 Kết điều trị theo Lequesne nhóm BMI khác .57 Bảng 3.16 Kết điều trị theo Lequesne nhóm tuổi khác .58 Bảng 3.17 Kết điều trị theo Lequesne giới khác 59 Bảng 3.18 Kết điều trị theo Lequesne nhóm thời gian đau 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thay đổi số VAS trung bình thời điểm 46 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân mức độ đau theo VAS .47 Biểu đồ 3.3 So sánh hiệu điều trị theo VAS sau 21 ngày 48 Biểu đồ 3.4 Thay đổi số Lequesne qua thời điểm nghiên cứu 49 Biểu đồ 3.5 Phân loại mức độ phục hồi chức vận động theo Lequesne .50 Biểu đồ 3.6 Phân loại kết điều trị theo Lequesne 51 Biểu đồ 3.7 Mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối qua thời điểm .52 Biểu đồ 3.8 So sánh mức độ cải thiện tầm vận động khớp gối .53 Biểu đồ 3.9 So sánh hiệu tăng tầm vận động khớp gối sau điều trị 54 Biểu đồ 3.10 So sánh số gót mơng trung bình thời điểm 55 Biểu đồ 3.11 Kết điều trị theo Lequesne nhóm BMI khác 57 Biểu đồ 3.12 Kết điều trị theo Lequesne nhóm tuổi khác 58 Biểu đồ 3.13 Kết điều trị theo Lequesne giới khác .59 Biểu đồ 3.14 Kết điều trị theo Lequesne nhóm thời gian đau khác 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối Hình 1.2: Hình ảnh khớp gối bình thường bị thối hóa Hình 1.3: Hình ảnh kỹ thuật tiêm nội khớp 12 Hình 2.1 Tập co tĩnh 29 Hình 2.2 Tập căng tứ đầu đùi 30 Hình 2.3 Tập gấp – duỗi gối đứng 30 Hình 2.4 Tập khép gối ngồi 31 Hình 2.5 Tập nâng cao chân nằm 31 Hình 2.6 Tập đứng chịu lực chân 32 Hình 2.7 Tập đứng chịu lực chân 32 Hình 2.8 Gấp gối hông đứng 33 Hình 2.9 Thang điểm VAS 34 Hình 2.10: Đo độ gấp duỗi khớp gối Wavren A.Katr .36 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Tóm tắt chế sinh bệnh thối hóa khớp theo Howell 1988 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Việt Nam bệnh lý khớp gối ngày phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân (BN) thối hóa khớp (THK) ngày tăng Khớp gối bị thối hóa khơng làm ảnh hưởng đến sinh hoạt khả lao động người bệnh mà để lại di chứng đau kéo dài, biến dạng trục chi dưới, vững giới hạn tầm vận động (TVĐ) khớp gối [1] THK bệnh lý mạn tính bao gồm tổn thương sụn khớp chủ yếu, kèm theo tổn thương xương sụn, dây chằng, cạnh khớp màng hoạt dịch Đây bệnh đặc trưng rối loạn cấu trúc chức nhiều khớp [2] Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK, với triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 BN lại THK gối nặng THK gối nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [3] Ở Việt Nam, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) bệnh có tổn thương khớp nói chung, THK gối chiếm 56,5% tổng số bệnh khớp thối hóa cần điều trị nội trú [4] Việc điều trị bệnh lý vấn đề khó khăn dù điều trị nội khoa hay ngoại khoa Y học đại (YHHĐ) điều trị THK gối chủ yếu dùng nhóm thuốc giảm đau, chống viêm toàn thân tiêm trực tiếp vào khớp gối Mặc dù nhóm thuốc có tác dụng làm giảm đau, làm chậm trình THK, có nhiều tác dụng phụ gây xuất huyết tiêu hóa, suy thận, suy gan Bài thuốc “ Tam tý thang” thuốc cổ phương có tác dụng trừ phong thấp, thống tý, dưỡng can thận, bổ khí huyết có tác dụng tốt với nhiều chứng đau mạn tính như: Đau lưng, đau thần kinh tọa đau khớp khác Đặc biệt lâm sàng trọng dụng để điều trị THK Bên cạnh việc điều trị thuốc YHCT, nhu cầu phục hồi chức (PHCN) đặt Nó đóng vai trò quan trọng việc lấy lại chức khớp gối cách nhanh chóng tránh để lại di chứng cứng khớp sau Tuy nhiên BN luyện tập PHCN cách thường xuyên [5] Trên thực tiễn lâm sàng, việc kết hợp phương pháp điều trị YHCT với phương pháp vật lý trị liệu YHHĐ phổ biến mang lại kết khả quan Trong đó, việc kết hợp dùng thuốc YHCT với tập vận động khớp gối dùng điều trị giảm đau chứng đau khớp áp dụng nhiều sở YHCT bệnh viện đa khoa cho hiệu tốt Tuy nhiên có nghiên cứu đánh giá khoa học hiệu việc kết hợp Do vậy, nhằm góp phần cung cấp chứng khoa học cho phác đồ kết hợp thuốc YHCT tập vận động khớp gối điều trị giảm đau bệnh lý xương khớp, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị thối hóa khớp gối thuốc Tam tý thang kết hợp với tập vận động khớp gối” với mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị thối hóa khớp gối thuốc “Tam tý thang” kết hợp với tập vận động khớp gối Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết điều trị CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu khớp gối Khớp gối khớp phức tạp gồm thành phần: Đầu xương đùi, đầu xương chày, xương bánh chè, sụn khớp, hệ thống dây chằng bao khớp [6] Ngồi có hệ thống mạch máu, thần kinh chi phối, nuôi dưỡng, vận động Khớp gối có bao hoạt dịch rộng, khớp lại nông nên dễ bị va chạm tổn thương Khớp gối gồm hai khớp: - Khớp đùi - chày (khớp lồi cầu) - Khớp đùi bánh - chè (khớp phẳng) Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [6] 1.1.1 Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch bao phủ toàn mặt khớp gối Đó màng mỏng giàu mạch máu mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mơ bao phủ Các tế bào có nhiệm vụ tiết dịch khớp Dịch khớp có tác dụng bơi trơn ổ khớp, giảm ma sát cử động khớp, cung cấp dinh dưỡng cho sụn khớp [7] 80 nhóm tuổi 60 thể lực, khả vận động tốt mức độ tập luyện tích cực nhóm tuổi 60 4.5.3 Kết điều trị thối hóa khớp theo giới Giới nam có 70% đạt loại tốt, 10% đạt loại khá, 20% loại trung bình Giới nữ có 55% đạt loại tốt, 15% đạt loại khá, 30% đạt loại trung bình Như kết điều trị nhóm BN nam có khuynh hướng tốt nhóm BN nữ Tuy nhiên khác biệt kết điều trị THK giới khác chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 4.5.4 Kết điều trị thối hóa khớp theo thời gian đau Kết trình bày biểu đồ 3.12 cho thấy hiệu điều trị THK nhóm thời gian đau < năm cao nhóm thời gian đau ≥ năm Nhóm thời gian đau < năm có 64,7% đạt loại tốt, 17,6% đạt loại trung bình, khơng có BN đạt loại Nhóm thời gian đau ≥ năm có 53,8% đạt loại tốt, 7,7% đạt loại khá, 38,5% đạt loại trung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Nhóm thời gian đau < năm điều trị đạt kết tốt nhóm thời gian đau ≥ năm Điều chúng tơi giải thích BN đến viện sớm, mức độ thối hóa nhẹ, tổ chức chưa bị xơ hóa Điều tạo thuận lợi cho hiệu điều trị tốt 81 KẾT LUẬN Sự kết hợp thuốc Tam tý thang với tập vận động khớp gối có tác dụng tốt điều trị thối hóa khớp gối có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh cải thiện chức khớp gối lâu dài: - Tác dụng giảm đau theo số VAS: Hiệu suất cải thiện số VAS trung bình sau 21 ngày điều trị so với trước điều trị là -4,6 ± 1,45 (điểm) Kết tốt 38% , 52%, trung bình 10% - Tác dụng phục hồi chức khớp gối theo thang điểm Lequesne: Hiệu suất giảm điểm Lequesne trung bình sau điều trị so với trước điều trị -11,3 ± 2,91 (điểm) Kết tốt 59,9%, 13,4%, trung bình 26,7% - Tác dụng cải thiện chức vận động khớp gối: 76,6% BN có cải thiện độ gấp khớp gối mức độ tốt; 16,7% mức độ khá; 6,7% mức độ trung bình khơng có BN có kết điều trị Hiệu suất giảm số gót mơng trung bình sau điều trị -14,7 ± 7,3 (cm) Tất số so với trước điều trị so với nhóm ĐC mức độ cải thiện số cao rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Một số yếu tố liên quan đến hiệu điều trị Kết NC bước đầu cho thấy có số yếu tố liên quan rõ rệt (p