1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh ác tính phổ biến hệ tiêu hóa Hàng năm, giới có thêm khoảng triệu người mắc gây tử vong cho 250.000 người [1] Tỷ lệ mắc bệnh ngày gia tăng, ước tính đạt mức cao vào năm 2015 - 2020 [1] Theo đánh giá nhất, UTBMTBG đứng hàng thứ năm loại ung thư [1],[2] Tuy vậy, tỷ lệ mắc bệnh khác khu vực có liên quan với tình hình nhiễm virus viêm gan B C [2],[3],[4] Số bệnh nhân UTBMTBG châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân UTBMTBG giới [1] Ở Việt Nam, UTBMTBG loại ung thư phổ biến nước [5],[6] Theo nghiên cứu Trần Văn Huy UTBMTBG đứng hàng thứ hai sau ung thư dày lại ung thư tiêu hóa phổ biến nam giới [6] UTBMTBG loại ung thư có tiên lượng xấu, gây tử vong nhanh [5] Kết nghiên cứu hai chương trình giám sát dịch tễ quốc tế SEER Eurocare cho thấy bệnh nhân UTBMTBG có thời gian sống thêm thấp 11 loại ung thư thường gặp [7] Thời gian sống trung bình bệnh nhân UTBMTBG để tiến triển tự nhiên tháng (2-8) tháng [4] Tiên lượng bệnh có liên quan với kích thước khối u chức gan [4],[8],[9] Okuda cộng phân chia ung thư gan theo ba giai đoạn Thời gian sống thêm trung bình bệnh nhân giai đoạn I, II, III 8,3 tháng, tháng 0,7 tháng trường hợp không can thiệp [9] Với tính chất phổ biến ác tính bệnh, UTBMTBG thực thách thức lớn y học đại Liên quan đến đặc điểm bệnh nguyên, bệnh sinh mà có đến 75-80% UTBMTBG phát triển xơ gan nguyên nhân viêm gan B, C, rượu , ngồi tỉ lệ đáng kể khoảng 20-25% UTBMTBG phát triển nhu mơ gan hồn tồn khỏe mạnh bị xơ hóa mức độ vi thể, có số trường hợp khơng tìm ngun nhân gây bệnh [3],[8],[10],[11] Hiện có số phương pháp coi điều trị triệt UTBMTBG bao gồm: cắt gan, ghép gan đốt sóng cao tần [12],[13],[14] Ghép gan đốt sóng cao tần áp dụng số trường hợp UTBMTBG giai đoạn sớm, kích thước u nhỏ ( 5cm, u lớn chiếm phần hay tồn thùy gan, trường hợp mô u nuôi dưỡng hoại tử nhũn bã đậu lỏng mủ làm ta lầm tưởng với áp xe gan [39] + Ung thư gan thể nhiều nhân lan tỏa: Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn gan phải, gan trái Các nốt nhỏ 1-2mm 1-2cm lớn Các nốt nhỏ khó phân biệt với xơ gan Các nốt ngăn cách giải xơ Khi nhiều nốt sát nhập với tạo thành giả khối, gan to Qua mặt cắt nhận thấy nốt bao quanh vành xơ Thể giả khối bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật ung thư thể khối [39] Trong loại khối u dạng khối có tỉ lệ tái phát sau năm (20%) thấp nhiều so với khối u dạng lan tỏa (60%) [40],[44] Những bệnh nhân UTBMTBG có khối u có tiên lượng sống lâu bệnh nhân có nhiều khối u [24],[40],[41] Các hình thái tổn thương thường làm gan to, bờ gan không [43],[44] 1.3.2 Phân độ biệt hóa UTBMTBG phân độ biệt hóa dựa đặc điểm nhân UTBMTBG có nhiều cấu trúc mô học khác nhau, kể khối u [29],[30] Tổ chức y tế giới (WHO) năm 2000 chia UTBMTBG thành độ biệt hóa [29],[31],[39],[45]: Loại biệt hố rõ: thường gặp trường hợp giai đoạn sớm UTBMTBG với kích thước u nhỏ 2cm Tế bào u có hình dạng tương tự tế bào gan bình thường, kích thước tế bào nhân thay đổi, hạt nhân khơng rõ, có phân bào Các tế bào u thường xếp thành dạng bè nhỏ, gặp dạng giả tuyến hay thối hóa mỡ Một dạng gặp dạng tế bào sáng (do bào tương chứa nhiều glycogen), giống carcinôm tế bào sáng thận UTBMTBG biệt hóa rõ tồn khối u phân biệt với u tuyến tế bào gan dựa đặc điểm tế bào 10 u Đối với trường hợp việc chẩn đoán phải dựa cấu trúc mô học dạng bè hay giả tuyến, xâm nhập mạch máu hay di xa Hình 1.3 UTBMTBG biệt hóa rõ (dị dạng nhân độ 1) (Nguồn: Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT, 2001, AFIP) Loại biệt hoá vừa: loại thường gặp trường hợp khối u có kích thước lớn 3cm đường kính Tế bào u dị dạng loại biệt hố rõ khơng q dị dạng loại biệt hố Dạng bè có nhiều lớp tế bào loại cấu trúc mô học thường gặp dạng Tế bào u có bào tương nhiều, bắt màu hồng, nhân tròn, hạt nhân rõ Cấu trúc mô học dạng giả tuyến thường gặp, thường chứa dịch mật hay dịch protein lòng tuyến giả Hình 1.4 UTBMTBG biệt hóa vừa (dị dạng nhân độ 2) (Nguồn: Ishak KG, Goodman ZD, Stocker JT, 2001, AFIP) C.3 Sốt có khơng C.4 Thiếu máu 1.có khơng D.1 Gan to có khơng D.2 Túi mật to có khơng D.3 Dịch ascite ổ bụng có khơng D.4 Phù chi có khơng D.5 Hạch ngoại vi có không Thực thể III Cận lâm sàng Công thức máu Yếu tố Trước mổ Sau mổ Trước mổ Sau mổ Hồng cầu Huyết sắc tố Số lượng bạch cầu Số lượng tiểu cầu Prothrombin Sinh hoá máu Yếu tố GOT GPT Billirubin toàn phần Billirubin trực tiếp Protein Albumin Xét nghiệm miễn dịch HbsAg Dương tính HCV Dương tín Âm tính Âm tính Siêu âm Trướcmổ Sau mổ Chụp cắt lớp vi tính Trước mổ Sau mổ Chụp cộng hưởng từ IV Phẫu thuật Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Đường mổ: Tổn thương mổ Dịch cổ chướng có khơng Di hạch có khơng Di phúc mạc có khơng Di tạng khác có khơng Mơ tả cụ thể u gan tình trạng gan lại Phương pháp phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật: Biến chứng mổ có khơng Số lượng máu mổ Biến chứng sau mổ có khơng Loại biến chứng Lâm sàng .Xử trí biến chứng - Mổ lại: Thời gian đến mổ lại Tình trạng ổ bụng Nguyên nhân gây biến chứng Hướng xử trí .Can thiệp (thời gian, biện pháp, số lần can thiệp) Điều trị nội khoa hồi sức Kết sau điều trị biến chứng Tốt Trung bình Xấu Tử vong 10 GPB: Số GPB Kết BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI ========= NGUYN èNH HIU mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật ung th- biểu Mô tế bào gan gan không xơ TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh : Ngoại khoa Mã số : 6072 0123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS ĐỖ MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận văn này, nhận nhiều giúp đỡ từ Thầy cô, anh chị đồng nghiệp gia đình bè bạn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Đỗ Mạnh Hùng, người thầy hướng dẫn, dìu dắt tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình làm luận văn PGS.TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy mẫu mực ân cần bảo cho tôi, thầy gương sáng tận tâm bệnh nhân học trò TS Nguyễn Quang Nghĩa, người anh tận tình giúp đỡ, quan tâm, động viên chia sẻ với kinh nghiệm quý báu suốt q trình học tập để hồn thiện luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể khoa phẫu thuật gan mật tụy bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Tập thể khoa giải phẫu bệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Khoa sau đại học trường đại học Y Hà Nội Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Cảm ơn bố mẹ, cảm ơn anh chị em – người thân yêu cạnh tôi, giúp đỡ tôi! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2014 Nguyễn Đình Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Đình Hiếu, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Đỗ Mạnh Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Đình Hiếu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT FP : Alpha-feto protein BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐMG : Động mạch gan GPB : Giải phẫu bệnh HBsAg : Hepatitis B surface Antigen HBV : Nhiễm virus viêm gan B HCV : Nhiễm virus viêm gan C OMC : Ống mật chủ RFA : Radio Frequency Ablation SA : Siêu âm SEER : Surveillance, Epidemiology and End Results TACE : Transarterial chemoembolization TM : Tĩnh mạch TMC : Tĩnh mạch cửa TMCD : Tĩnh mạch chủ TMG : Tĩnh mạch gan TMGG : Tĩnh mạch gan TMGP : Tĩnh mạch gan phải TMGT : Tĩnh mạch gan trái UTBMTBG : Ung thư biểu mô tế bào gan V : Thể tích MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU GAN 1.1.1 Hình thể ngồi 1.1.2 Sự phân chia gan 1.2 NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.2.1 Virus viêm gan 1.2.2 Aflatoxin 1.2.3 Xơ gan bệnh gan mạn tính 1.2.4 Rượu nguyên nhân khác 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 1.3.1 Đại thể 1.3.2 Phân độ biệt hóa 1.3.3 Các thể cấu trúc 12 1.4 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TRÊN NỀN GAN KHÔNG XƠ 12 1.4.1 Đặc điểm UTBMTBG gan không xơ 12 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG gan khơng xơ 13 1.5 CHẨN ĐỐN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 15 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 15 1.5.2 Các triệu chứng cận lâm sàng 16 1.6 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN 23 1.6.1 Điều trị phẫu thuật 23 1.6.2 Ghép gan 26 1.6.3 Đốt nhiệt khối u qua da tiêm cồn 27 1.6.4 Nút hóa chất động mạch gan 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 30 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 30 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 31 2.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 35 2.3.1 Đánh giá kết sớm sau mổ 35 2.3.2 Đánh giá kết xa sau mổ 36 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38 3.1.1 Các đặc điểm lâm sàng 38 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN TRONG UTBMTBG 46 3.2.1 Các phương pháp điều trị 46 3.2.2 Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 46 3.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT UTBMTBG 49 3.3.1 Các đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh 49 3.3.2 Các biến chứng sau mổ thời gian nằm viện 50 3.3.3 Kết xa 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 52 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 53 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 57 4.2 PHẪU THUẬT CẮT GAN VÀ KẾT QUẢ 63 4.2.1 Chỉ định điều trị UTBMTBG 63 4.2.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 64 4.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 69 4.3.1 Giải phẫu bệnh sau mổ 69 4.3.2 Kết gần 72 4.3.3 Kết xa sau mổ 76 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân biệt nhu mô gan lành xơ theo Belghity 15 Bảng 2.1: Phân loại Child- Pugh 32 Bảng 3.1: Tuổi, giới nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.3: Tiền sử điều trị viêm gan virus, nghiện rượu bệnh lý u 40 Bảng 3.4: Lí vào viện triệu chứng 40 Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể 41 Bảng 3.6: Thời gian diễn biến bệnh 41 Bảng 3.7: Các tiêu xét nghiệm máu nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.8: Các tiêu xét nghiệm sinh hóa nhóm nghiên cứu 42 Bảng 3.9: Xét nghiệm virus viêm gan nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.10: Xét nghiệm FP nhóm nghiên cứu 43 Bảng 3.11: Các hình ảnh siêu âm nhóm nghiên cứu 44 Bảng 3.12: Các hình ảnh chụp CLVT nhóm nghiên cứu 45 Bảng 3.13: Các phương pháp điều trị 46 Bảng 3.14: Tính chất phẫu thuật 46 Bảng 3.15: Tỷ lệ đường mở bụng 47 Bảng 3.16: Đánh giá đại thể mổ 47 Bảng 3.17: Vị trí khối u 48 Bảng 3.18: Các đặc điểm liên quan đến kỹ thuật cắt gan 48 Bảng 3.19: Độ biệt hóa kích thước khối u 49 Bảng 3.20: Giải phẫu bệnh độ xơ gan 50 Bảng 3.21: Tỷ lệ biến chứng thời gian nằm viện 50 Bảng 3.22: Kết xa sau mổ 51 Bảng 4.1: So sánh độ biệt hóa với nghiên cứu khác 70 Bảng 4.2: So sánh kết gần kết xa với nghiên cứu khác 77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 39 Biểu đồ 3.2: Thời gian diễn biến bệnh 41 Biểu đồ 3.3: Thời gian sống thêm ước lượng nhóm nghiên cứu 51 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình thể gan Hình 1.2 Phân chia gan Hình 1.3 UTBMTBG biệt hóa rõ 10 Hình 1.4 UTBMTBG biệt hóa vừa 10 Hình 1.5 UTBMTBG biệt hóa 11 Hình 1.6 UTBMTBG khơng biệt hóa 11 Hình 1.7 Phác đồ chẩn đốn UTBMTBG theo Hội nghiên cứu gan Châu Âu 21 Hình 1.8 Phác đồ chẩn đoán UTGNP theo Hội nghiên cứu gan Mỹ 22 Hình 1.9 Cắt gan phải theo phương pháp Tơn Thất Tùng 24 Hình 1.10 Kỹ thuật cắt gan phải theo Lortat- Jacob 24 Hình 1.11 Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth 25 Hình 1.12 Phác đồ hướng dẫn điều trị UTBMTBG 29 Hình 4.1 Hình ảnh chụp CLVT BN UTBMTBG 61 Hình 4.2 Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán UTGNP 62 ... sàng đánh giá kết phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào gan gan không xơ Bệnh viện Việt Đức" với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào gan gan không xơ nhóm bệnh... Thể đặc - Thể tế bào sáng - Thể xơ - Thể đa hình - Thể sarcom 1.4 ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TRÊN NỀN GAN KHƠNG XƠ 1.4.1 Đặc điểm UTBMTBG gan khơng xơ [46],[47],[48] UTBMTBG gan không xơ. .. Đặc điểm ung thư gan gan khơng xơ thư ng khối, có vỏ tăng trưởng nhanh ung thư gan gan xơ [46],[48] Các nguyên nhân gây ung thư gan gây ung thư gan gan không xơ Tuy nhiên 40% trường hợp ung thư