1 ĐẶT VẤN ĐỀ U gan lành tính khối u biểu mô, u không biểu mô tổn thương dạng u phân loại theo giải phẫu bệnh khối u gan tổ chức y tế giới, thường gặp lâm sàng nang gan u máu Chỉ tính riêng u máu chiếm tới 20% tổn thương u gan, tính siêu âm giải phẫu tử thi [1], [2], [3], [4], [5] Phần lớn bệnh nhân u gan lành tính khơng có triệu chứng, phát tình cờ qua siêu âm khám bệnh tổn thương quan khác, cần theo dõi định kỳ khơng cần điều trị Tuy nhiên, có khoảng 15% trường hợp u gan lành tính có triệu chứng, biến chứng, tăng kích thước nhanh có nguy thối hóa ác tính cần can thiệp điều trị phẫu thuật [5], [6] Sau ca cắt túi mật nội soi lần thực năm 1987, PTNS phát triển mạnh mẽ, thay phần lớn phẫu thuật kinh điển, áp dụng cho hầu hết phẫu thuật đường tiêu hóa, đặc biệt tạng rỗng Tuy nhiên phẫu thuật gan – tụy mà đặc biệt cắt gan chủ yếu dành cho mổ mở, áp dụng nội soi cắt gan phát triển chậm Yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật cắt gan nội soi [7]: thứ kỹ thuật cắt gan: giải phóng, kiểm sốt mạch máu… khó thực nội soi, thứ hai nguy mổ: chảy máu, tắc mạch khí… khó kiểm soát nội soi Tuy nhiên thập kỷ gần đây, giới đạt nhiều tiến lĩnh vực này: từ áp dụng nội soi để chẩn đoán khả cắt bỏ u gan đến phẫu thuật cắt chỏm nang gan nội soi, phẫu thuật đường mật… Do số trung tâm phẫu thuật giới thực cắt gan nội soi mà người Gagner (USA) 1991 thực cắt gan hạ phân thùy VI [8] Azagra (1993), thực thành công cắt thùy gan trái nội soi điển hình Sau phẫu thuật cắt gan nội soi thực Mỹ, Pháp, Châu Á ( Nhật Bản, Đài Loan, Trung quốc…) nhờ ưu việt so với mổ mở: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ, người bệnh nhanh chóng trở hoạt động bình thường người bệnh tránh mổ nặng nề không cần thiết trường hợp bệnh giai đoạn muộn mà trước mổ khơng chẩn đốn [7-13] Theo thống kê đến năm 2001 có 200 trường hợp cắt gan nội soi giới Cherqui D., Husson E., Hammoud R cộng (2000) nghiên cứu cắt gan nội soi cho 30 bệnh nhân, có 18 trường hợp u gan lành tính, 12 trường hợp u gan ác tính, kích thước u trung bình 4,25cm, thời gian phẫu thuật trung bình 214 phút, biến chứng chung sau mổ chiếm 20% khơng có tử vong sau mổ [11] Cho đến người ta thực hầu hết phẫu thuật cắt gan nội soi: Cắt hạ phân thùy, cắt phân thùy, cắt gan phải, trái Tại Việt Nam, năm 2004, PTNS cắt gan áp dụng để điều trị cho bệnh nhân bị u gan Từ đến có thêm số nghiên cứu loại hình phẫu thuật Năm 2004, lần Việt Nam, nhóm tác giả Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Nguyễn Quang Nghĩa thực PTNS cắt gan nhân trường hợp bệnh viện Việt Đức [3] Năm 2006, theo nghiên cứu Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Kim Sơn, có 16 trường hợp mổ cắt gan nội soi với tỷ lệ biến chứng sau mổ 6,25%, khơng có ca tử vong [14] Cho đến nay, số trung tâm lớn áp dụng kỹ thuật bệnh viện y dược thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Quân Đội Trung Ương 108, viện quân y 103… Với mong muốn đánh giá khả thực hiện, an toàn hiệu PTNS cắt gan, thực đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị u gan lành tính Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u gan lành tính cắt gan nội soi Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt gan điều trị u gan lành tính Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ Gan nằm tầng mạc treo đại tràng ngang, chiếm gần toàn vùng hạ sườn phải, phần vùng thượng vị lấn sang vùng hạ sườn trái Đỉnh gan lên đến tận khoang liên sườn IV đường núm vú phải Bờ gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX sang sụn sườn trái thứ VIII lên tới hoành sát đỉnh tim [15] Gan tạng nặng thể: lúc chết cân nặng trung bình 1.500gram, sống chứa thêm 800 - 900gram máu Trọng lượng kích thước thay đổi theo tình trạng sinh lý bệnh lý Gan nam giới (1.4 - 1.8kg) thường nặng nữ giới (1.2 - 1.4kg) Gan thai nhi có trọng lượng tương đối (so với thể) lớn gan người trưởng thành Kích thước đo chỗ to nhất, gan dài 25 - 28cm, rộng trước sau 16 - 20cm, dày - 8cm Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng Mật độ chắc, dễ lún, dễ bị nghiền nát dễ vỡ Gan chứa nhiều mạch máu nên vỡ chảy máu nhiều 1.1.2 Hình thể ngồi Gan có hình giống phần trứng hay dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải, từ xuống dưới, từ sau trước, theo bình diện nhìn lên trên, trước sang phải Đầu to hướng sang phải xuống dưới, đầu bé sang trái lên Vậy gan có mặt: mặt hồnh, lồi lên trên, áp vào hoành; mặt tạng tiếp xúc với tạng, tương đối phẳng, nhìn xuống dưới, sau sang trái Hai mặt ngăn cách bờ gọi bờ [15], [16] Hình 1.1: Hình thể ngồi gan Nguồn: theo Frank H Netter ( 1997 ) [16] 1.1.3 Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan 1.1.3.1 Phân chia phân thùy gan Có phân loại sử dụng nhiều giới đại diện cho trường phái phân chia gan: hệ Anh Mỹ, hệ Pháp Việt Nam [17], [18] Được đề xuất giáo sư Tôn Thất Tùng năm 1939, phân loại Việt Nam phối hợp quan điểm Anh - Mỹ Pháp với kinh nghiệm phẫu tích gan dựa theo phân bố đường mật gan [17]: - Thuỳ: nên dùng để gọi thuỳ cổ điển theo hình thể ngồi gan: thuỳ phải thuỳ trái ngăn cách khe dây chằng tròn hay khe rốn Còn lại gan phân chia theo phân bố đường mật - Nửa gan: hai nửa gan phải trái ngăn cách khe hay khe dọc giữa, nửa gan phải chia thành phân thuỳ trước sau ngăn cách khe phải (khe bên phải), nửa gan trái chia thành phân thuỳ bên ngăn cách khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái) Riêng thuỳ đuôi gọi phân thuỳ lưng Hình 1.2: Phân chia gan * Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn 2006 [19] Các phân thuỳ lại chia nhỏ thành hạ phân thuỳ đánh số giống phân thuỳ Couinaud từ I - VIII [19] Như nội dung phân chia nửa gan, hạ phân thuỳ dựa theo Couinaud, phân thuỳ theo tác giả Anh - Mỹ Cách phân chia Tôn Thất Tùng chủ yếu danh pháp, hệ thống hoá lại đơn vị phân chia theo cách xếp riêng Việt Nam [17], [20] Theo ông, cách chia gan hợp lý cách phân chia phù hợp với kỹ thuật mổ cắt gan Ông cho cách phân chia Couinaud có ý nghĩa thực tiễn (chính Couinaud thừa nhận cắt bỏ phân thùy V, VII, VIII) Tác giả đề xuất cách phân chia gan riêng danh pháp riêng - Hai gan: gan phải gan trái, phân cách khe - Hai thùy: thùy phải thùy trái, phân cách khe rốn - Năm phân thùy: sau, trước, giữa, bên, lưng Phân thùy thuộc thùy phải lại thuộc gan trái - Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII Cách gọi tên hệ thống hoá thuận tiện cho nhà phẫu thuật gọi tên phẫu thuật tương ứng sử dụng nhiều Phân chia gan Tôn Thất Tùng sử dụng toàn luận án 1.1.3.2 Cuống gan thành phần cuống gan [15], [17] Cuống gan hay cuống Glisson gồm thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật Các thành phần nhau, bọc chung bao Glisson phân chia gan gần nhau, đa số tác giả khơng mơ tả riêng thành phần mà mô tả chung thành cuống: cuống phải cuống trái: - Cuống phải: từ chỗ chia đôi rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, đến đầu rãnh rốn trước mỏm chia làm 2: chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, chạy thẳng lên cho phân thuỳ trước + Cuống phân thuỳ sau: đường cuống đường vòng cung mở sau - Phía mặt lồi vòng cung cho - nhánh, nhánh cách 1cm, nhánh làm thành mặt phẳng song song mặt gan Cuống phần thuỳ sau tận nhánh: phía trước tới góc phải gan cho HPT VI, phía sau tới bờ phải TMCD cho HPT VII + Cuống phân thuỳ trước: lớn dài, 1cm, điều kiện tốt để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước Cuống lúc đầu thẳng lên trên, thẳng góc với mặt gan, phân nhánh cho HPT V quặt sau tận nhánh cho HPT VIII, nhánh tận cho - nhánh nhỏ Về liên quan thành phần cuống gan phải thường thấy OMC nằm trên, sau TMC ĐMG Động mạch gan Tĩnh mạch cửa ống mật chủ Hình 1.3: Liên quan cuống gan Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2005) [15] - Cuống trái: nằm rãnh rốn gan dài gấp lần cuống phải, điều kiện tốt cho cắt gan trái, nằm mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel mốc để tìm cuống trái mỏm mốc để tìm cuống phải) Cuống trái lúc đầu chạy sang trái lệch sau, sau quặt trước theo góc vng tạo nên đoạn sau trước tận bờ trước gan nơi bám dây chằng tròn Cuống trái có nhóm nhánh bên: bờ phải dây chằng tròn cho - nhánh vào HPT IV, bờ trái cho HPT III, sườn trái cho HPT II Về liên quan thành phần cuống trái: đường mật nằm TMC nên khó thấy, ĐM phía trước nên dễ tìm TMC có đoạn vng góc đoạn ngang sau trước Đoạn sau trước gọi ngách Rex Ngách Rex có đường kính gấp TMC trái, đầu trước ngách tương ứng với dây chằng tròn, đầu sau tương ứng chỗ bám ống Arantius ống theo mặt trái thuỳ Spiegel để tận TMCD 1.1.3.3 Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan giữa: nằm mặt phẳng khe giữa, tìm cách rạch mặt gan theo đường từ điểm tĩnh mạch chủ đến điểm hố túi mật theo mặt phẳng làm với mặt gan góc 700 mở sang trái Tĩnh mạch nhánh hạ phân thùy V phân thuỳ IV Nơi xuất phát tĩnh mạch gan trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa có nhánh bên: nhánh hạ phân thùy VIII phân thuỳ IV Như tĩnh mạch gan nhận máu phân thuỳ IV, phân thuỳ trước đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch gan coi trục gan [15], [21] Tĩnh mạch gan phải: tĩnh mạch lớn hệ thống tĩnh mạch gan, to tĩnh mạch chủ dưới, dài 11 - 12cm Tĩnh mạch gan phải từ bờ trước gan, gần góc phải chạy theo đường khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, cực thuỳ Spiegel, thấp - 2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Tĩnh mạch gan phải nhận máu phân thuỳ sau phân thuỳ trước, có khoảng từ đến 12 nhánh bên, 50% có kích thước lớn (còn gọi tĩnh mạch gan phải phụ) Trong phẫu thuật cắt gan phân thuỳ trước hay phân thuỳ sau cần bảo vệ tĩnh mạch để đảm bảo nhận máu phần gan lại [11], [21] Tĩnh mạch gan trái: nằm khe trái, tĩnh mạch tạo nên hợp lại ba tĩnh mạch: chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ hạ phân thùy III, chạy ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, trung gian nằm theo đường phân giác hai tĩnh mạch Có nhánh bên quan trọng nằm dọc theo khe rốn gọi tĩnh mạch liên phân thuỳ, nhận máu thùy trái hạ phân thùy IV Tĩnh mạch ngắn, - 2cm, thuỳ Spiegel để tĩnh mạch gan đổ vào thân chung Thân chung ngắn, 5mm, đổ vào tĩnh mạch chủ phía bên trái tĩnh mạch TM gan trái TM gan TM gan phải Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch gan Nguồn: theo Frank H Netter ( 1997) [16] Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu thuỳ Spigel vùng xung quanh, gồm hai nhóm: nhóm gồm tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ xếp theo chiều dài tĩnh mạch chủ dưới, nhóm hai gồm tĩnh mạch tương đối lớn đặn Tất tĩnh mạch nằm thuỳ Spiegel (hay thuỳ đi) Thuỳ Spiegel có tĩnh mạch gan [21], [22]: tĩnh mạch gan trên, thùy đuôi Tĩnh mạch gan phải phụ: tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ phần gan phải, gặp 40% trường hợp, đường kính từ 2mm - 10mm, số lượng từ đến 10 nhánh, đổ thẳng vào mặt bên tĩnh mạch chủ Hình 1.5: Các tĩnh mạch gan phải phụ Nguồn: theo Trịnh Hồng Sơn ( 2006 ) [19] 1.1.4 Các hình thái cắt gan Theo Tơn Thất Tùng, có hai loại cắt gan: cắt gan lớn ta cắt từ hai phân thùy trở lên cắt gan nhỏ ta cắt phân thùy Dựa theo nguyên tắc chúng tơi xếp hình thái cắt gan từ lớn đến bé gồm: 1.1.4.1 Cắt gan lớn a Cắt ba phân thùy gan: Cắt ba phân thùy bên phải cắt thùy gan phải kinh điển Cắt ba phân thùy bên trái cắt gan trái mở rộng vào toàn phân thùy trước b Cắt hai phân thùy gan Cắt hai phân thùy bên phải hay cắt gan phải Cắt hai phân thùy bên trái hay cắt gan trái Cắt hai phân thùy hay cắt hai phân thùy trước 10 1.1.4.2 Cắt gan nhỏ a Cắt phân thùy gan: Cắt phân thùy bên (hoặc cắt thùy trái kinh điển), cắt phân thùy giữa, cắt phân thùy trước, cắt phân thùy sau cắt phân thùy đuôi (hoặc phân thùy lưng thùy Spigel) b Cắt hạ phân thùy gan: HPT II, III, V, VI, VII, VIII 1.2 Phân loại mô bệnh học đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 1.2.1 Phân loại mơ bệnh học [23] Bảng 3.1: Phân loại mơ bệnh học u gan lành tính U tuyến tế bào gan (Hepatocellular Adenoma) U tuyến đường mật (Bile duct Adenoma) U biểu mô Tăng sản thể nốt khu trú (Focal nodule hyperplasia) (Epithelial tumors) Tăng sản tái tạo dạng nốt (Hyperplasia nodule) U nang tuyến đường mật (Bile duct cystadenoma) Bệnh u nhú đường mật (Biliary Papillomatosis) U không biểu mô U máu (Hemangioma) Non-epithelial U mỡ mạch (Angiomyolipoma) tumors Các u lành tính khác (Others benign tumors) Nang gan (Liver cyst) Tổn thương dạng u U trung mô (Mesenchymal hamartoma) Tumor-like lesions Tổn thương giả u nhiễm trùng (Inflamatory pseudotumor) 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 1.2.2.1 U máu U máu gan dị dạng mạch máu bẩm sinh khối u lành tính hay gặp gan, với tỷ lệ 0,4 – 20% siêu âm giải phẫu thực nghiệm Chúng có nguồn gốc bẩm sinh thấy có ung thư hóa [23] Có: □ Đại tràng □ Ruột non □ Mạc treo ruột □ Tạng khác □ Phải đặt thêm trocar: Có □ Chuyển mổ mở: Dạ dày □ Khơng □ Có □ Khơng□ 11.Đặt dẫn lưu ổ bụng: Có □ Khơng □ 12.Thời gian mổ (phút): 13.Lượng máu mổ ( ml): 14.Lượng máu phải truyền mổ: IV ml ĐÁNH GIÁ GẦN SAU MỔ: Các biến chứng sau mổ: Có □ - Chảy máu : Không □ Lượng máu phải truyền sau mổ: ml - Dò mật sau mổ: Có □ Khơng □ - Ápxe tồn dư: Có □ Khơng □ - Nhiễm trùng vết mổ: Có □ Khơng □ - Tràn dịch màng phổi: Có □ Khơng □ - Phải mổ lại: Có □ - Tử vong: Có □ Khơng □ Khơng □ Thời gian trung tiện sau mổ: 72h □ Thời gian nằm viện sau mổ ngày □ ngày □ ngày □ ngày □ >4 ngày □ Kết GPB: V KẾT QUẢ GẦN Tốt Trung bình Xấu Ngày Tháng Năm Người lấy số liệu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ………… Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí, kích thước, màu sắc, mật độ 1.1.2 Hình thể ngồi 1.1.3 Giải phẫu gan liên quan tới phẫu thuật cắt gan 1.1.4 Các hình thái cắt gan 1.2 Phân loại mô bệnh học đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 10 1.2.1 Phân loại mô bệnh học 10 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh số u gan lành tính 10 1.3 Chẩn đốn u gan lành tính 13 1.3.1 Lâm sàng 14 1.3.2 Cận lâm sàng 14 1.4 Phẫu thuật cắt gan điều trị u gan lành tính 19 1.4.1 Chỉ định phẫu thuật cắt gan 19 1.4.2 Các phương pháp cắt gan 20 1.4.3 Phẫu thuật nội soi cắt gan 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.3.2 Chọn mẫu 28 2.3.3 Quy trình phẫu thuật nội soi 28 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 30 2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu: 32 2.3.6 Sai số nghiên cứu 32 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………… …34 3.1 Đặc điểm chung 34 3.1.1 Đặc điểm giới, tuổi u gan lành tính 34 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 35 3.2.1 Tiền sử 35 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 36 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 36 3.3 Cách thức phẫu thuật 40 3.3.1 Vị trí u 40 3.3.2 Kích thước khối u 40 3.3.3 Một số chi tiết kỹ thuật mổ nội soi cắt gan 41 3.3.4 Hình thái cắt gan 42 3.3.5 Thời gian mổ trung bình PTNS cắt gan 42 3.3.6 Truyền máu sau mổ 43 3.4 Kết phẫu thuật 43 3.4.1 Thời gian có trung tiện sau mổ (giờ) 43 3.4.2 Số ngày nằm viện 43 3.4.3 Biến chứng sau mổ 44 3.4.4 Kết gần 45 Chương BÀN LUẬN ………………….………… 46 4.1 Đặc điểm chung 46 4.1.1 Giới tính 46 4.1.2 Đặc điểm tuổi 47 4.2 Lâm sàng cận lâm sàng 49 4.2.1 Tiền sử 49 4.2.2 Lâm sàng 50 4.2.3 Cận lâm sàng 51 4.3 Kỹ thuật cắt gan NS 56 4.3.1 Vị trí đặt trocart tư BN 56 4.3.2 Trang thiết bị 58 4.3.3 Vị trí khối u 58 4.3.4 Kích thước khối u 60 4.3.5 Kiểm soát cầm máu mổ 60 4.4 Đánh giá kết sớm phẫu thuật 63 4.4.1 Thời gian phẫu thuật 63 4.4.2 Thời gian nằm viện 63 4.4.3 Biến chứng sau mổ kết sớm sau phẫu thuật 64 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân loại mơ bệnh học u gan lành tính 10 Bảng 3.2: Đặc điểm giới, tuổi 34 Bảng 3.3: Yếu tố tiền sử bệnh nhân u gan lành tính 35 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng 36 Bảng 3.5: Xét nghiệm huyết học đông máu 36 Bảng 3.6: Xét nghiệm sinh hóa máu 37 Bảng 3.7: Giá trị trung bình chất điểm u nghiên cứu 37 Bảng 3.8: Đặc điểm u gan lành tính siêu âm 37 Bảng 3.9: Kích thước u phim cắt lớp vi tính 38 Bảng 3.10: Cắt lớp vi tính u gan lành tính 38 Bảng 3.11: U gan lành tính CLVT chưa tiêm thuốc 39 Bảng 3.12: U gan lành tính CLVT tiêm thuốc cản quang 39 Bảng 3.13: Vị trí thương tổn giải phẫu xác định mổ 40 Bảng 3.14: Kích thước khối u mổ 40 Bảng 3.15: Số lượng trocars 41 Bảng 3.16: Kỹ thuật mổ có mở nhỏ bụng (< 5cm) hỗ trợ 41 Bảng 3.17: Hình thái cắt gan nhóm u 42 Bảng 3.18: Thời gian mổ PTNS cắt gan 42 Bảng 3.19: Lượng máu mổ 43 Bảng 3.20: Thời gian trung tiện sau mổ 43 Bảng 3.21: Số ngày nằm viện 43 Bảng 3.22: Biến chứng sau phẫu thuật 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân loại theo GPB u gan lành tính 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.3: Kết gần 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình thể gan Hình 1.2: Phân chia gan Hình 1.3: Liên quan cuống gan Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch gan Hình 1.5: Các tĩnh mạch gan phải phụ Hình 1.6: Hình ảnh đại thể u máu 11 Hình 1.7: Hình ảnh đại thể adenoma 12 Hình 1.8: Hình ảnh đại thể FNH 13 Hình 1.9: Hình ảnh SÂ u máu 15 Hình 1.10: Hình ảnh CLVT u máu 16 Hình 1.11: Hình ảnh SÂ u tuyến gan 17 Hình 1.12: Hình ảnh CLVT u tuyến gan 17 Hình 1.13: Hình ảnh SÂ FNH 18 Hình 1.14: Hình ảnh CLVT FNH 18 Hình 1.15: Cắt gan phải theo phương pháp Tơn Thất Tùng 21 Hình 1.16: Cắt gan phải theo phương pháp Lortat -Jacob 22 Hình 1.17: Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth 22 Hình 1.18: Giàn máy nội soi đồng hãng Karl Storz 29 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Feto Protein CEA Carcinoembryonic Antigen CHT Chụp cộng hưởng từ (MRI) CLVT Cắt lớp vi tính (CT scan) ĐMG Động mạch gan FNH Focal Nodular Hyperplasia GP Gan phải GPB Giải phẫu bệnh GT Gan trái HPT Hạ phân thùy KT Kích thước MBH Mơ bệnh học OMC Ống mật chủ PTV Phẫu thuật viên PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSCG Phẫu thuật nội soi cắt gan PTS Phân thùy sau SÂ Siêu âm SD Độ lệch chuẩn SGOT Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT Serum glutamic pyruvic transaminase TB Trung bình TMC Tĩnh mạch cửa TMCD Tĩnh mạch chủ LỜI CAM ĐOAN Tôi MẪN VĂN CHUNG, bác sĩ nội trú khóa XXXVI, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Đỗ Tuấn Anh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 11 tháng 11 năm 2014 Mẫn Văn Chung LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Đỗ Tuấn Anh, người thầy trực tiếp dạy dỗ, ân cần bảo bước vào nghề trình thực luận văn TS Nguyễn Quang Nghĩa, người thầy người anh tận tình dìu dắt giúp đỡ tơi suốt q trình học tập sống PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết, giám đốc bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Thầy gương sáng, tận tâm bệnh nhân học trò TS Đỗ Mạnh Hùng, trưởng khoa Phẫu thuật Gan Mật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy tận tâm bảo học tập, tạo điều kiện trình làm luận văn PGS TS Phạm Đức Huấn, chủ nhiệm môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Người thầy mẫu mực dày công dạy dỗ, ân cần bảo cho nhiều hệ nội trú trưởng thành Tôi xin chân thành cảm ơn: Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội; Phòng sau đại học trường đại học Y Hà Nội; Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Phòng mổ Gan Mật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Tập thể bác sỹ, y tá, hộ lý khoa Phẫu thuật Gan Mật, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức động viên tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tồn thể bệnh nhân, thân nhân người bệnh cung cấp đầy đủ thông tin giúp tơi hồn thành nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc chân thành đến bố mẹ người thân gia đình, ln sát cánh bên động viên giúp đỡ suốt trình học tập sống Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2014 Mẫn Văn Chung BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MẪN VĂN CHUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U GAN LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2010 - 2014 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI MẪN VĂN CHUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ U GAN LÀNH TÍNH TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2010 - 2014 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ TUẤN ANH TS NGUYỄN QUANG NGHĨA HÀ NỘI – 2014 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Mã HS Họ tên BN Tuổi Giới Địa 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Nguyễn Thị Diệu T Khúc Hải Y Nguyễn Thị H Trịnh Thị Bích T Dương Thị Kim Q Bùi Thanh T Khổng Đức S Hoàng Gia D Vũ Thị Lan H Chử Thị C Vũ Thị N Nguyễn Thanh H Đinh Thị N Lê Thị T Nông Thị Q Tạ Thị X Tống Văn K Nguyễn Thị H Nguyễn Thị T Lê Thị H Chu Thị M Nguyễn Thị T Nguyễn Bá C Nguyễn Thanh T Tạ Thị H Trần Thị H Nguyễn Tuấn A Khương Xuân N Nguyễn Mạnh H 32 32 26 36 38 39 42 30 27 64 40 25 57 51 34 35 39 46 32 26 25 27 40 25 36 57 22 47 31 33694/D13.0 35028/C22 17606/D13.0 18322/D13.0 20659/C22 30343/C22 35577/C22 36392/C22 4577/C22 6423/C22 32236/D13.0 20061/C22 2700/C22 32948/C22 32951/C22 35206/C22 41385/C22 41743/D13.0 43921/C22 01/C22 2511/D13.0 6694/D13.0 7070/D13.0 14649/C22 23087/C22 20656/C22 23210/C22 21495/C22 25568/C22 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Xác nhận phòng KHTH – BV Việt Đức Hòa Bình Hà Nội Lai Châu Phú Thọ Vĩnh Phúc Hòa Bình Bắc Giang Hải Phòng Hà Nội Hải Phòng Hà Nội Nam Định Hải phòng Hà Nam Bắc Ninh Hà Nội Thanh Hóa Hà Nội Ninh Bình Hà Nội Sơn La Hà Nội Hà Nội Hải Phòng Thanh Hóa Hà Nội Ninh Bình Hải Dương Hà Nội Ngày vào viện 23/11/10 06/12/10 04/07/10 11/07/10 01/08/10 21/10/10 12/12/10 20/12/10 27/02/11 16/03/11 30/10/11 08/07/12 21/01/13 02/10/13 02/10/13 20/10/13 08/12/13 11/12/13 29/12/13 01/01/14 24/01/14 09/03/14 12/03/14 15/05/14 17/07/14 29/06/14 23/07/14 11/07/14 14/08/14 Ngày viện 07/12/10 13/12/10 10/07/10 21/07/10 09/08/10 01/11/10 28/12/10 30/12/10 10/03/11 28/03/11 04/11/11 16/07/12 01/02/13 14/10/13 22/10/13 28/10/13 13/12/13 20/12/13 03/01/14 09/01/14 29/01/14 17/03/14 17/03/14 30/05/14 22/07/14 07/07/14 29/07/14 06/08/14 19/08/14 Giáo viên hướng dẫn ... ph u thuật cắt gan nội soi đi u trị u gan lành tính Bệnh viện H u Nghị Việt Đức, nhằm mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u gan lành tính cắt gan nội soi Bệnh viện H u Nghị Việt. .. Việt Đức Đánh giá kết sớm ph u thuật nội soi cắt gan đi u trị u gan lành tính Bệnh viện H u Nghị Việt Đức 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải ph u gan 1.1.1 Vị trí, kích thước, m u sắc, mật độ Gan nằm... 1.4.3 Ph u thuật nội soi cắt gan 1.4.3.1 Lịch ph u thuật nội soi cắt gan Ph u thuật nội soi cắt gan thực Gagner cộng vào năm 1992, tác giả cắt hạ phân thùy VI [8] Về mặt kỹ thuật, thời gian đ u phát