1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC) là một những bệnh ác tính phổ biến thế giới và Việt Nam; đó HCC đứng hàng thứ các loại ung thư và đứng thứ về tỷ lệ tử vong các bệnh ung thư [1] Theo ước tính mới nhất thì hàng năm, thế giới có thêm khoảng một triệu người mới mắc và gây tử vong cho 250.000 người Trong đó số bệnh nhân HCC châu Á chiếm khoảng 70% tổng số bệnh nhân HCC thế giới [2] Ở Việt Nam hiện chưa có số liệu phạm vi toàn quốc theo thống kê mợt số tỉnh thành HCC một bệnh thường gặp Hiện đã có nhiều tiến bộ hiểu biết về chế bệnh sinh, bệnh căn, các biện pháp chẩn đoán, phòng và chữa bệnh Tuy vậy, HCC vẫn được đánh giá là bệnh có tiên lượng nặng nề Thời gian sống trung bình bệnh nhân HCC nếu để tiến triển tự nhiên tháng (2-8 tháng) [3] Một số nghiên cứu cho biết bệnh nhân HCC có thời gian sống thêm thấp nhất 11 loại ung thư thường gặp [4] Với tính chất phở biến ác tính bệnh, HCC thực một thách thức lớn đối với y học hiện đại Điều trị bệnh nhân HCC vẫn là một vấn đề nan giải, các phương pháp điều trị HCC, phẫu thuật cắt bỏ khối u gan được đánh giá là phương pháp điều trị tốt nhất Tuy nhiên có khoảng 15-20% bệnh nhân khả phẫu thuật đa số bệnh nhân phát hiện giai đoạn muộn và 80-90% có xơ gan kèm theo nên phẫu thuật thường không ít có hiệu [3, 5, 6] Do vậy phần lớn bệnh nhân HCC được điều trị các phương pháp không phẫu thuật Trong các phương pháp điều trị không phẫu thuật bao gồm loại bỏ khối u tác nhân vật lý, hóa học nút hóa dầu đợng mạch gan (TACE) [7], phá hủy khối u qua da tiêm cồn tuyệt đối (PEIT- Percutaneous Ethanol Injection Therapy), tiêm axit axetic hay phương pháp đốt lạnh (Cryoablation) thì có phương pháp đốt sóng cao tần (RFA: Radiofrequency ablation) được xếp nhóm các phương pháp điều trị triệt để đối với trường hợp u kích thước nhỏ Năm 1990, tác giả Rossi S và các cộng đã lần áp dụng phương pháp RFA điều trị ung thư biểu mô tế bào gan dưới hướng dẫn siêu âm[8]và đã thu được những kết bước đầu đầy hứa hẹn Sau đó, phương pháp này đã nhanh chóng được các nhà thực hành lâm sàng đón nhận và phát triển rộng nhiều trung tâm y tế thế giới Ngày có nhiều cơng trình nghiêncứu thế giới được tiến hành để đánh giá hiệu về mặt kĩ thuật theo dõi hiệu lâu dài kĩ thuật Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu Đào Văn Long [9], Phan Thanh Hải, Lê Lộc [10, 11]…về hiệu bước đầu phương pháp này điều trị các khối u gan nói chung, hiệu kết hợp với các phương pháp điều trị khác TACE và hiệu điều trị RFA mở rộng với khối u có kích thước lớn Tuy nhiên hiện tại các công trình nghiên cứu đánh giá cụ thể về hiệu điều trị đốt sóng cao tần với u gan nguyên phát còn chưa nhiều Vì vậy tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần điều trị ung thư biểu mô tế bào gan Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đớt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một bệnh ác tính phổ biến thế giới Tần suất mắc bệnh khác theo khu vực địa lý và chủng tộc Tỷ lệ mắc bệnh rất cao các nước châu Á, châu Phi tương đối thấp châu Âu, châu Mỹ Có thể chia tần suất mắc bệnh thành ba khu vực [4], [5] Khu vực có tần suất mắc bệnh thấp Bắc Âu, Bắc Mỹ, Úc, Canada tỷ lệ mắc bệnh < 5/100.000 dân Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân HCC tăng lên mười năm qua, tần suất bệnh tăng từ 3,3/100.000 dân lên đến 5,4/100.000 dân, năm 2005 có 17550 ca mới mắc và 15420 ca tử vong [4] Khu vực có tần suất mắc bệnh trung bình: Đông Âu, Caribe, các nước Địa Trung Hải 5-10/100.000 dân Khu vực có tần suất mắc bệnh cao và rất cao gồm nhiều nước châu Á Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung phi với tỷ lệ mắc 30150/100.000 dân Trung Quốc là quốc gia đông dân nhất thế giới, số bệnh nhân HCC chiếm 55% tổng số bệnh nhân toàn thế giới, tử vong HCC đứng hàng thứ các nguyên nhân tử vong ung thư [4] Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 2,5/1 Ở các nước có tần suất mắc bệnh cao, tỷ lệ này có thể là 8/1 Bệnh gặp lứa tuổi và độ tuổi hay gặp khác tùy theo khu vực Tại châu Á và châu Phi, tuổi hay gặp là 20 đến 40 tuổi Các khu vực có tần suất mắc bệnh thấp tuổi hay gặp từ 60 đến 80 tuổi [4],[5] Theo số liệu GLOBOCAN năm 2008 [12] đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư hàng đầu, ung thư phổi và ung thư dạ dày về mức độ phổ biến tỷ lệ tử vong, chiếm 20,8% tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 23000 người Hình 1.1: Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát toàn cầu (Nguồn: GLOBOCAN 2002 [12]) Nước ta nằm khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao.Đồng thời theo kết nghiên cứu dịch tễ nước thời gian gần nhất từ 2001-2004, tại tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thư [7] Tỷ lệ giữa nam và nữ là 7/2 Ung thư gan xếp vị trí thứ nhất Thừa Thiên Huế và Cần Thơ Tại Cần Thơ, nam và nữ đều có tỷ lệ mới mắc cao nhất, nam: 27,4/100.000, đứng hàng đầu mười loại ung thư phổ biến nhất, nữ: 7,9/100.000 xếp thứ [7] Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc mới nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp thứ Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất các loại ung thư nam và xếp thứ nữ [13] Những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư gan thực là một thách thức rất lớn với nền y tế nước ta, nhiên vẫn cần phải có những nghiên cứu dịch tễ có hệ thống phạm vi toàn quốc mới có thể đánh giá đầy đủ mức độ trầm trọng bệnh này để có biện pháp phòng, phát hiện sớm và điều trị bệnh hiệu Việt Nam 1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy của ung thư tế bào gan 1.2.1 Virus viêm gan Nhiễm virus viêm gan B: Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất bệnh nguyên và bệnh sinh HCC Có mối liên quan chặt chẽ giữa tần suất nhiễm HBV và HCC [2] Những khu vực có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B cao châu Á (chiếm 3/4 tổng số người nhiễm HBV thế giới), châu Phi thì tỷ lệ mắc HCC cao [2] Nguy mắc HCC tăng gấp 200 lần người nhiễm virus B mạn tính so với người không mang virus viêm gan B [5], [14] Khi nhiễm virus viêm gan B mạn tính, DNA virus có thể hòa nhập vào bộ máy di truyền tế bào gan, tạo thành tác nhân gây ung thư Rượu làm tăng khả kết hợp DNA với bộ gen tế bào chủ Tổn thương gen tế bào gan DNA virus viêm gan được coi là điểm khởi đầu quá trình sinh ung thư [5], [14] Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang HBsAg (+) Bosch FX và cộng thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV bệnh nhân HCC là 60% (40-90%) [15] Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng Gia Lợi: 81,5% [16] và Trần Văn Huy: 85% [17] Nhiễm virus viêm gan C Virus viêm gan C là tác nhân sinh ung thư Tại Nhật Bản và một số nước châu Âu tỷ lệ nhiễm HCV là 40-80% bệnh nhân HCC [5].Ở Nhật Bản, sau chương trình tiêm chủng mở rộng phòng virus HBV thì HCV trở thành nguyên nhân gây HCC [4] Tử vong ung thư gan tăng gấp đôi và 35.000 người năm, gia tăng tỉ lệ nhiễm virus viêm gan C [4] Một nghiên cứu gần nhất cho thấy: các nước phương tây và Nhật Bản, ước tính có khoảng 20- 30% 170 triệu người nhiễm HCV phát triển thành xơ gan và hàng năm có từ 3-5% số này phát triển thành HCC 1/3 số bệnh nhân có HCV tiến triển thành HCC cuộc đời Virus viêm gan C không xâm nhập vào bộ gen tế bào gan Cơ chế sinh ung thư chủ yếu virus viêm gan C là chế gián tiếp thông qua quá trình phát triển xơ gan [18] 1.2.2 Xơ gan Mối liên quan giữa xơ gan và HCC đã được thấy từ lâu 70-80% HCC phát triển nền xơ gan [2],[18] Xơ gan các nguyên nhân khác được coi là yếu tố tiền ung thư Ở châu Âu nguyên nhân xơ gan chủ yếu rượu Ở Italia người ta nêu vai trò rượu là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư gan, còn tại châu Á, châu Phi nguyên nhân chủ yếu viêm gan virus B, viêm gan virus C là nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan Nhật Bản và các nước phương Tây [2],[18] Quá trình tăng tổng hợp ADN xơ gan là nguy chuyển thành ác tính Gan xơ tăng nhạy cảm với các yếu tố sinh ung thư khác [2] 1.2.3 Rượu và các nguyên nhân khác Mối liên quan giữa rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, có từ 7-50% bệnh nhân HCC có liên quan đến rượu [19] Uống rượu kéo dài hay nghiện rượu gây thoái hóa mỡ các tế bào gan, kết có khoảng 30% trường hợp tiến triển thành xơ gan và tăng nguy tiến triển thành ung thư biểu mô tế bào gan Những người uống 50-70ml/ngày có nguy mắc UTBMTBG gấp lần người không uống rượu, thậm chí nếu uống >80g/ngày và > 10 năm uống rượu thì nguy còn cao gấp 5-7 lần [19] Rượu nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan và HCC một số nước châu Âu Một số bệnh chuyển hóa bệnh nhiễm sắc tố sắt mô (hemochromatosis), bệnh WilsonOs, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT) là nguyên nhân gây HCC nền gan xơ 1.2.4 Độc chất Aflatoxin Aflatoxin là độc tố nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus Những loại nấm này thường có các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài điều kiện nóng ẩm Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh Người ta đã tìm thấy phức hợp Aflatoxin B1-DNA mô gan bệnh nhân HCC Gen p53 là gen ức chế khối u (Tumor supressor gene) bị đột biến codon 249 các bệnh nhân HCC sống những vùng phơi nhiễm aflatoxin Tuy nhiên tình trạng đột biến này lại được thấy nhiều các bệnh nhân có nhiễm virut viêm gan B Tác động sinh ung thư aflatoxin có thể cộng hưởng với HBV [5] Nước ta nằm khu vực địa lý khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, rât thích hợp cho phát triển nấm Aspergillus Đặc biệt là người dân có thói quen sử dụng các thực phẩm tích trữ cộng đồng, nhất là các loại ngũ cốc phơi khô khoai, sắn, đậu, lạc, nấm Các nguồn thực phẩm ngày có nguy cao chứa độc tố Aflatoxin, góp phần vào yếu tố nguy cho phát triển ung thư tế bào gan 1.2.5 Các yếu tố nguy khác Ngoài các yếu tố nguy đã được biết rõ trên, một số yếu tố nguy khác cho phát triển ung thư biểu mô tế bào gan được đề cập, mối liên quan chưa được xác định Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư gan những người hút thuốc lá cao 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá [20] Tình trạng thiểu dưỡng kéo dài, điều trị hóa chất, tia xạ và những người sử dụng thuốc nội tiết kéo dài tiếp xúc lâu dài với các hóa chất trừ sau được cho là có khả làm tăng nguy bị ung thư gan [20] Đặc biệt nước ta, phơi nhiễm với chất độc hóa học có Dioxin được chứng minh có liên quan đến nguy bị ung thư [20] Liên quan chế độ ăn với nguy ung thư biểu mô tế bào gan chưa được biết rõ Tuy nhiên một số nghiên cứu gần cho thấy chế độ ăn giàu beta – caroten, ăn nhiều trứng, sữa, thịt trắng, rau quả, thói quen uống cà phê lại có lợi và giảm nguy ung thư gan [21] 1.3 Giải phẫu phân thùy gan 1.3.1 Hình thể ngoài gan Gan có mặt: Trên, sau Mặt trên: Cong lồi phía trước và được chia thành thuỳ phải trái dây chằng liềm treo gan với hoành, dây chằng kéo dài tới rốn dây chằng tròn Mặt dưới: Quay xuống dưới sang trái, nó được phân chia rãnh tạo nên hình chữ H: - Rãnh trước- sau trái chia làm hai phần: Phần trước dây chằng tròn (di tích tĩnh mạch rốn), phần sau ống Arantius - Rãnh trước-sau phải là giường túi mật kéo dài tới bờ trái tĩnh mạch chủ - Rãnh ngang thành phần rốn gan bao gồm tĩnh mạch cửa, ống gan chung và động mạch gan Mặt sau: Thẳng đứng và lõm trước tương ứng với chỗ lồi lên cợt sống, có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái phần tiếp theo rãnh Arantius Bên phải tĩnh mạch chủ dưới thuỳ gan phải, bên trái rãnh Arantius thuỳ gan trái, giữa hai rãnh thuỳ I hay thuỳ đuôi (thuỳ Spigel) 1.3.2 Sự phân chia gan Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác nhau, sau là cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng - Hai gan: gan phải gan trái cách khe dọc giữa - Hai thuỳ: thuỳ phải thuỳ trái cách khe rốn - Năm phân thuỳ: phân thùy sau (VI, VII), phân thùy trước (V, VIII), phân giữa (IV), phân thùy bên (II, III) phân thùy đuôi (I) - Tám hạ phân thuỳ: I, II, III, IV,V, VI, VII, VIII Số I phân thuỳ đuôi và số IV để phân thuỳ giữa A B Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước [22] 1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh giá ung thư biểu mô tế bào gan các khía cạnh khác Các phương pháp này được chia thành nhóm chính: xét nghiệm dấu ấn ung thư, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán tế bào và mô học 1.4.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers) Một các biểu hiện đặc trưng ung thư gan nguyên phát nhiều loại u ác tính khác là chúng có khả tổng hợp và bài tiết một số chất không bình thường Các chất này được tìm thấy mô u, huyết thanh, dịch thể với nồng độ cao so với người bình thường Do vậy một số chất có giá trị là chất để nhận biết ung thư biểu mô tế bào gan AFP-Alpha FetoProtein: xét nghiệm tương đối giá trị việc phân định HCC nhóm có nguy cao với tổn thương khác gan 10 Giá trị lâm sàng AFP chẩn đoán độ nhạy và độ đặc hiệu AFP thay đổi theo các đối tượng nguyên cứu giá trị ngưỡng số bình thường : 52-80% 90-98% Theo Dr Terence CW Poon [23], độ nhạy và độ đặc hiệu AFP chẩn đoán HCC bệnh nhân viêm gan mạn với giá trị ngưỡng khác thay đổi sau: Giá trị AFP Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) AFP > 615 ng/ml 56,4 96,4 AFP > 530 ng/ml 56,4 94,5 AFP > 445 ng/ml 56,4 94,5 AFP > 100 ng/ml 72,6 70,9 AFP > 20 ng/ml 87,1 30,9 Việc chọn mốc giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan AFP chưa hoàn toàn thống nhất Tại Nhật Bản Okuda lấy mức AFP>200ng/ml với độ nhạy là 77,6% Mốc này là mốc giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan hướng dẫn thực hành điều trị Hiệp Hội Gan mật Mỹ và Châu Âu hiện Tuy nhiên theo một số tác giả việc chọn mốc chẩn đoán có ý nghĩa AFP còn phụ thuộc vào tần suất mắc bệnh các khu vực khác Những nơi có tỷ lệ HCC Châu Á, Châu Phi là nơi có những bệnh lý gan mạn tính cao Nồng độ AFP những bệnh nhân này tăng rất cao Do vậy, các khu vực thường có tỷ lệ bệnh gan mãn tính cao, các tác giả khuyến cáo cần chọn mốc AFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán Nghiên cứu Vũ Văn Khiên và công các bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan và bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính, sử dụng mốc AFP >400ng/ml là mốc chẩn đoán thì độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dương tính lần lượt là 50%, 100%, 100% BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH: Họ và tên: Tuổi: Giới:  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Khoa:  UB  A9  Chống độc  Khác:………………… Mã bệnh án: Mã hồ sơ lưu trữ: Ngày vào viện Ngày viện Ngày RFA Mã BA Lần 1: Lần 2: Lần 3: Lần 4: BỆNH SỬ:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… TIỀN SỬ:  Viêm gan B  Nghiện rượu………………………………………………………  Bệnh kèm theo:…………………………………………………… ………………………………………………………………………… LÂM SÀNG: Triệu chứng Có/Không Triệu chứng thực thể Có/Không (1/0) (1/0) Đau hạ sườn phải Phù Mệt mỏi Cổ trướng Chán ăn Vàng da Sút cân Sao mạch RLTH THBH Sốt Gan to Bụng to Lách to Tự sờ thấy u XHDD Chỉ số tổng trạng PTS: Điểm XÉT NGHIỆM MÁU Công thức máu: Đông máu bản: Hồng cầu: T/L - Prothrombin: Bạch cầu: G/L - Fibrinogen: Tiểu cầu: G/L - INR: Chức gan: GOT (U/L): GPT(U/L): GGT(U/L): Bilirubin toàn phần (umol/l): Bilirubin trực tiếp (umol/l): Albumin (g/l): Marker viêm gan: HbsAg :  dương tính Anti -HCV:  dương tính APF (ng/ml): CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH: SIÊU ÂM: Số khối u: Đặc điểm/Tính chất Vị trí (hạ phân thùy) Kích thước Tính chất âm Viền giảm âm Tăng sinh mạch Huyết khối TMC: Xơ gan: Dịch ổ bụng: Lách to Khối  âm tính  âm tính Khối Khối Khối Khối  Có  Có  Có  Có  Không  Không  Không  Không CẮT LỚP VI TÍNH: Số khối u: Đặc điểm/Tính chất Vị trí (hạ phân thùy) Kích thước Tính chất tỷ trọng Tính chất ngấm thuốc Hoại tử trung tâm % Khối Huyết khối TMC: Hạch ổ bụng: Xơ gan: Dịch ổ bụng: Lách to  Có  Có  Có  Có  Có  Không  Không  Không  Không  Không CỘNG HƯỞNG TỪ: Đặc điểm/Tính chất Vị trí (hạ phân thùy) Kích thước Tính chất ngấm thuốc Hoại tử trung tâm Huyết khối TMC:  Không Hạch ổ bụng:  Không Xơ gan:  Không Dịch ổ bụng:  Không Lách to  Không Khối Khối Khối  Có  Có  Có  Có  Có TẾ BÀO HỌC - SINH THIẾT MÔ BỆNH HỌC:  Tế bào học: Số lần:  HCC  Sinh thiết: Số lần:  HCC CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CHILD- PUGH :  âm tính  âm tính ĐIỀU TRỊ ĐỐT SÓNG CAO TẦN ĐỐT SÓNG CAO TẦN: Kỹ thuật RFA:  Đơn dưới hướng dẫn siêu âm  Đơn dưới hướng dẫn CLVT + siêu âm  RFA có bơm dịch ổ bụng / khoang màng phổi dưới hướng dẫn SA+ DSA RFA Khối Khối Khối Vị trí (hạ phân thùy) Số lần RFA Loại lim (Đơn/ Cluster) Kích thước kim Thời gian (phút) THEO DÕI HỘI CHỨNG SAU ĐỐT SÓNG: Lần RFA Đau (Không, nhẹ, vừa, nặng) Sốt (Không, nhẹ, vừa, cao) Nôn (không/có) Tràn dịch – tràn khí màng phổi Viêm phúc mạc Tổn thương đường mật Tụ máu dưới bao gan Abscess gan Biến chứng khác Lần Lần KẾT QUẢ SAU ĐIỀU TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM: Triệu chứng thực thể Sau tháng không Có Sau tháng Không Có Vàng da Gan to THBH Cổ chướng Sao mạch CÁC XÉT NGHIỆM: Chỉ số Sau 01 tháng PT Albumin GOT GPT GGT Bilirubin TP Bilirubin TT aFP Sau 03 tháng Sau 06 tháng ĐÁP ỨNG CỦA KHỐI U THEO RECICL: Đánh giá đáp ứng khối u RECICL sau 01 tháng (trên CLVT CHT): Đáp ứng điều trị Khối Khối Khối Vị trí (hạ phân thùy) KT vùng hoại tử (mm) (CLVT CHT) % còn ngấm thuốc Phân loại TE (1-4) Đánh giá giảm kích thước vùng hoại tử RFA theo RECICL (CLVT CHT) sau 03 tháng: Đặc điểm Khối Khối Khối Vị trí KT vùng hoại tử CLVT (hoặc CHT) % khối còn ngấm thuốc TÁI PHÁT VÀ DI CĂN SAU ĐIỀU TRỊ 01, 03 và 06 THÁNG: Tái phát chỗ:  Không  Có Vị trí HPT………… Thời điểm phát hiện sau RFA :……tháng KT khối…………… TC ngấm thuốc…… Xuất nốt mới:  Không  Có Vị trí HPT………… Thời điểm phát hiện sau RFA:……………… tháng KT khối…………… TC ngấm thuốc…… Huyết khối tĩnh mạch cửa  Không  Có  toàn bộ HT TMC  Nhánh phải  Nhánh trái Hạch rốn gan:  Không  Có Di phổi:  Không  Có Di quan khác:  Không  Có …………………… TỬ VONG:  Còn sống Thời gian sống thêm………………………………  Tử vong Ngày tháng tử vong:………………………………  Trong tháng đầu sau RFA  Sau RFA tháng  Nguyên nhân tử vo LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được ḷn văn này tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Phạm Minh Thông, Trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, Phó chủ nhiệm bợ mơn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Thầy đã bảo, truyền đạt cho những kiến thức quý báu lương tâm, đạo đức nghề nghiệp, thầy đã tận tình giúp đỡ và đợng viên tơi suốt q trình học tập nội trú Thầy tạo điều kiện và môi trường học tập làm việc tốt cho Thầy tấm gương sáng cho các thế hệ học trò noi theo Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Duy Huề, Trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Thầy đã nghiêm khắc dạy dỗ thế hệ học trò thầy người thầy tâm huyết với nghiệp trồng người hết Thầy tấm gương sáng để chúng tơi noi theo học tập Cảm ơn thầy đã dạy dỗ, dìu dắt tơi những bước chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến ThS BS Ngô Lê Lâm, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã ln tận tình giúp đỡ, dạy cho tơi suốt trình học tập làm việc tại bệnh viện Bạch Mai, BS Lâm chính là người đã giúp nuôi dưỡng niềm say mê với nghề, thế BS Lâm đã dạy cho biết phải giúp đỡ và yêu thương bệnh nhân câu nói “ Thầy thuốc mẹ hiền ” Tôi xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân thành đến Ban lãnh đạo, tập thể anh chị bác sỹ, kỹ thuật viên khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, những người đã yêu thương và giúp đỡ suốt thời gian học tập làm luận văn này Tôi xin được cảm ơn các anh chị em học viên khóa BSNT 35, 36, 37 38, anh chị cao học khóa 20, 21, 22 đã kề vai sát cánh giúp đỡ hỗ trợ tơi q trình học tập làm việc cuộc sống Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ tôi, anh chị bạn bè đã động viên tạo điều kiện cho tơi hồn thành khóa học Hà Nợi, tháng 11 năm 2014 Lê Thị My LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu trung thực chưa được công bố bất kỳ mợt cơng trình khác Hà Nợi, Ngày 04 tháng 11 năm 2014 Tác giả Lê Thị My DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AFP Alpha Feto Protein BCLC Barcelona Clinical liver cancer BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa nền ĐM Đợng mạch ĐT Điều trị HBV Hepatitis B Virus HCV Hepatitis C Virus HCC Hepatocellular carcinoma – ung thư biểu mô tế bào gan UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan KT Kích thước RF Radio Frequency – sóng cao tần RFA Radio Frequency Ablation – đốt sóng cao tần RECICL Response Evaluation Criteria in cancer of the Liver TACE Transarterial Chemo Embolisation – Hóa tắc mạch TMC Tĩnh mạch cửa TM Tĩnh mạch PEIT Percutaneous Ethanol Injection Therapy – Tiêm cồn tuyệt đối qua da MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan 1.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy ung thư tế bào gan 1.2.1 Virus viêm gan 1.2.2 Xơ gan 1.2.3 Rượu và các nguyên nhân khác 1.2.4 Độc chất Aflatoxin 1.2.5 Các yếu tố nguy khác 1.3 Giải phẫu phân thùy gan 1.3.1 Hình thể ngồi gan 1.3.2 Sự phân chia gan 1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan 1.4.1 Xét nghiệm dấu ấn ung thư 1.4.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 11 1.4.3 Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học 18 1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn u gan 19 1.5 Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan 21 1.5.1 Điều trị triệt 21 1.5.2 Điều trị tạm thời can thiệp qua đường động mạch 24 1.5.3 Điều trị hệ thống toàn thân 25 1.6 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan đốt sóng cao tần 26 1.6.1 Nguyên lý phương pháp 26 1.6.2 Chỉ định, chống định 28 1.6.3 Tác dụng phụ và biến chứng sau đốt nhiệt cao tần 29 1.6.4 Một số tiến bộ kỹ thuật điều trị HCC RFA 29 1.6.5 Hệ thống máy The New Cool – tip RFA System E series 32 1.7 Tình hình nghiên cứu và điều trị HCC phương pháp đốt sóng cao tần thế giới và tại Việt Nam 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu 36 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu 37 2.3 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 37 2.3.3 Công cụ thu thập thông tin và phương pháp thu thập thông tin 37 2.3.4 Kỹ thuật tiến hành 37 2.3.5 Sai số và cách khắc phục sai số 43 2.3.6 Xử lý số liệu 43 2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 44 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 3.1.1 Phân bố tuổi 45 3.1.2 Phân bố theo giới 46 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 46 3.1.4 Đặc điểm khối u gan đốt sóng cao tần 50 3.2 Đặc điểm kỹ thuật đốt sóng cao tần 53 3.2.1 Số lần thực hiện, thời gian và loại kim sử dụng RFA u gan 53 3.2.2 Kĩ thuật phối hợp bơm dịch ổ bụng, dịch màng phổi RFA 55 3.2.3 Kĩ thuật phối hợp nút tắc tĩnh mạch cửa RFA 57 3.3 Hiệu điều trị đốt sóng cao tần điều trị HCC 59 3.3.1 Đánh giá thay đổi các số lâm sàng 59 3.3.2 Đánh giá đáp ứng điều trị khối u theo RECICL 61 3.3.3 Tái phát tại chỗ và xuất hiện nốt mới 62 3.3.4 Tổn thương di xa khối u 63 3.3.5 Tình hình tử vong sống còn sau điều trị 63 Chương 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 64 4.1.1 T̉i phân bố theo nhóm t̉i 64 4.1.2 Giới 64 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 65 4.1.4 Các yếu tố nguy gây xơ gan đối tượng nghiên cứu 65 4.1.5 Tình trạng xơ gan 66 4.1.6 Chỉ số AFP 66 4.1.7 Đặc điểm khối u gan 67 4.2 Đặc điểm kĩ thuật đốt sóng cao tần 69 4.2.1 Số lần thực hiện đốt sóng cao tần cho khối u gan 69 4.2.2 Thời gian thực hiện đốt sóng cao tần cho khối u gan 70 4.2.3 Loại kim Cool - tips thực hiện đốt sóng cao tần cho khối u gan 70 4.2.4 Loại phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ q trình thực hiện đốt sóng cao tần cho khối u gan 71 4.2.5 Kỹ thuật phối hợp bơm dịch ổ bụng, dịch màng phởi điều trị đốt sóng cao tần 71 4.2.6 Kỹ thuật phối hợp nút tắc TMC và TM gan điều trị RFA u gan 73 4.2.7 Tác dụng phụ tai biến điều trị đốt sóng cao tần 74 4.3 Hiệu điều trị đốt sóng cao tần điều trị HCC 75 4.3.1 Sự thay đổi số xét nghiệm cận lâm sàng 75 4.3.2 Đáp ứng với điều trị khối u gan 77 4.3.3 Sự thay đổi kích thước khối u theo thời gian 78 4.3.4 Tỷ lệ xuất hiện nốt mới tái phát tại chỗ 78 4.3.5 Tiến triển di xa khối u gan 80 4.3.6 Tình hình tử vong sống còn sau điều trị RFA 80 KẾT LUẬN 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn Barcelona 19 Bảng 1.2: Bảng điểm Child - Pugh 20 Bảng 3.1: Triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.2: Các số xét nghiệm trước điều trị đốt sóng cao tần 49 Bảng 3.3: Mức AFP trước điều trị 50 Bảng 3.4: Phân loại kích thước khối u gan 51 Bảng 3.5: Vị trí khối u gan đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.6: Đặc điểm tính chất âm theo kích thước các khối u gan 52 Bảng 3.7: Số lần đốt sóng cho các khối u gan 53 Bảng 3.8: Thời gian đốt sóng trung bình theo kích thước khối u 53 Bảng 3.9: Kỹ thuật đốt sóng cao tần sử dụng 67 lần RFA 55 Bảng 3.10: Thể tích dịch nhân tạo bơm vào khoang màng phổi ổ bụng 55 Bảng 3.11: Thời gian hấp thu dịch sau thủ thuật 56 Bảng 3.12: Tác dụng phụ tai biến điều trị RFA có bơm dịch 56 Bảng 3.13: Hiệu bước đầu bơm dịch màng phổi nhân tạo điều trị RFA cho khối u gan sát vòm hoành 57 Bảng 3.14: Các tai biến sau thủ thuật RFA 58 Bảng 3.15: Các tác dụng phụ sau thủ thuật RFA 59 Bảng 3.16: Thay đổi các số xét nghiệm máu sau điều trị RFA 59 Bảng 3.17: Đáp ứng điều trị khối u gan sau đốt sóng cao tần 01 tháng 61 Bảng 3.18: Tỷ lệ tái phát xuất hiện nốt mới sau đốt sóng cao tần 62 Bảng 3.19: Tình trạng sống còn sau điều trị RFA 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 45 Biểu đờ 3.2: Phân bố theo giới tính đối tượng nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.3: Triệu chứng khởi phát đối tượng nghiên cứu 46 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ xơ gan đối tượng nghiên cứu 47 Biểu đồ 3.5: Giai đoạn xơ gan theo Child – pugh 48 Biểu đồ 3.6: Các yếu tố nguy gây xơ gan đối tượng nghiên cứu 48 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B,C 49 Biểu đồ 3.8: Số khối u bệnh nhân 50 Biểu đồ 3.9: Kết giải phẫu bệnh đối tượng nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.10: Phương tiện hỗ trợ thủ thuật RFA 54 Biểu đồ 3.11: Loại kim sử dụng đốt sóng cao tần 54 Biểu đồ 3.12: Thay đổi giá trị SGOT, SGPT sau điều trị 60 Biểu đồ 3.13: Thay đổi giá trị Albumin máu sau điều trị 60 Biểu đồ 3.14: Thay đổi giá trị AFP sau điều trị 61 Biểu đồ 3.15: Thay đổi kích thước tổn thương sau điều trị 62 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Phân vùng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát toàn cầu Hình 1.2: Giải phẫu phân thùy gan: A: nhìn dưới, B: nhìn trước Hình 1.3: Khối u gan phân thùy sau có hoại tử trung tâm 12 Hình 1.4: Khối u gan tăng sinh mạch siêu âm Doppler 13 Hình 1.5: Khối u gan tăng âm hấp thu mạnh chất cản âm thì ĐM 14 Hình 1.6: Khối u gan HCC ngấm thuốc mạnh thì động mạch và thải thuốc thì tĩnh mạch, xâm lấn gây huyết khối tĩnh mạch cửa 15 Hình 1.7: Khối u gan hạ phân thùy VI 17 Hình 1.8: Khối u lớn HPT V phim chụp CLVT và chụp mạch DSA 17 Hình 1.9: Sinh thiết u gan trái (A) và phải (B) dưới hướng dẫn siêu âm 18 Hình 1.10: Phân loại giai đoạn ung thư biểu mơ tế bào gan theo Barcenola 20 Hình 1.11: Tỷ lệ sống sống sau phẫu thuật cắt gan ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm 22 Hình 1.12: Sơ đồ giới thiệu hoạt động dòng điện sóng cao tần 27 Hình 1.13: Diện đốt phải có đường kính lớn đường kính khối u 1cm 28 Hình 1.14: U gan hạ phân thùy VI, sát đại tràng góc gan 31 Hình 1.15: Hiệu ứng Heat - sink khối u cạnh mạch máu lớn 32 Hình 1.16: Hệ thống máy The New Cool – tip RFA System E series 33 Hình 1.17: Hệ thống làm mát kim điện cực Cool – tip 33 Hình 1.18: Kích thước kim Cluster và kim đơn 34 Hình 1.19: Nhiều kim điện cực 34 Hình 2.1: Máy RFA The New Cool – tip RFA System E series 38 Hình 2.2: Kim Cool - tip đơn và kim Cluster sử dụng RFA 38 Hình 3.1: Đốt sóng cao tần u gan có phối hợp với nút tắc tĩnh mạch cửa 57 Hình 4.1: Bệnh nhân Nguyễn Văn V 72 Hình 4.2: Bệnh nhân Phạm Văn L, Nam, 68 tuổi, Mã lưu trữ C22/6 73 Hình 4.3: Bệnh nhân Nguyễn Văn H, Nam, 51 t̉i, Mã lưu trữ C22/580 77 ... Bạch Mai với mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét về kỹ thuật đốt sóng cao tần điều tri ung thư biểu mô tê bào gan Đánh giá hiệu qua bước đầu điều tri ung thư biểu mô tê bào gan. .. đớt sóng cao tần tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tê học ung thư biểu mô gan tê bào gan Ung thư biểu mô tê bào gan (HCC) là mô t bệnh... vào bộ gen tê bào gan Cơ chế sinh ung thư chủ yếu virus viêm gan C là chế gián tiếp thông qua quá tri nh phát tri ̉n xơ gan [18] 1.2.2 Xơ gan Mối liên quan giữa xơ gan và HCC đã