KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT-THỦ THUẬT Những điểm lưu ý ThS.BS Thượng Thanh Phương BS CK2 Nguyễn Thanh Hiền Tại cần quan tâm VĐ này? –Độ lớn-nghiêm trọng: • 10% PT/2,5 triệu KĐ/năm  250000 người/năm • Liên quan nhiều ngành: nội, ngoại khoa, GMHS, BS gia đình, mắt, da liễu, nha sĩ… • Tử vong-tàn phế (chảy máu, ATE, VTE) –Can thiệp y tế tại: • RN: 50% BS dùng cầu KĐ / NC cao, 20% BS dùng cầu KĐ / NC thấp • Van học: 90% dùng cầu KĐ / NC cao, 75% BS dùng cầu KĐ / NC thấp –Y văn: • Những NC gần đây: BRIDGE, BRUISE CONTROL, COMPARE • Đồng thuận ACC-2017, báo cáo khoa học AHA-2017 / khuyến cáo ACCP 2012, EHRA 2015 NỘI DUNG I PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐƠNG, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? II PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA SAO? BN ĐANG DÙNG VKA BN ĐANG DÙNG NOAC VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH III PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO? KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT I PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 1.Định nghĩa loại PT theo ACC/AHA-2014 – Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ < 6g, chuẩn bị TM trước PT – Khẩn (urgent): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ 6-24g, chuẩn bị TM tối thiểu trước PT – Nhạy với thời gian (time-sensitive): trì hỗn 1-6 tuần để đánh giá điều chỉnh nguy TM (phần lớn PT ung thư) – Chương trình (elective): PT trì hỗn lâu (đến năm) để chuẩn bị điều chỉnh tim mạch tối ưu cho BN ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 I PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? Dược động khác  chiến lược khác / nhóm KĐ uống (NOAC khởi phát & hết tác dụng nhanhkhông cần cầu KĐ) Onset Offset 100 80 60 40 NOAC Warfarin 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hours Kháng đơng T ½ (giờ) T max (giờ) % anticoagulated % anticoagulated 100 80 60 40 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Hours Warfarin Dabigatran Rivaroxaban LMWH UFH 40 14-17 5-9 (9-13/già) 4-5 45-90 phút 72-96 2.5-4 3-4 Vài phút I PT-KĐ, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý? 3.Nhận biết BN hoạt tính KĐ có ý nghĩa quan trọng/ PT Warfarin/acenocumarol: INR J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1941–55 NỘI DUNG I PHẪU THUẬT & KHÁNG ĐƠNG, ĐẶC TÍNH GÌ CẦN LƯU Ý ? II PHẪU THUẬT KHẨN, XỬ TRÍ KĐ RA SAO? BN ĐANG DÙNG VKA BN ĐANG DÙNG NOAC VÀI THỦ THUẬT CẤP CỨU TIM MẠCH III PHẪU THUẬT CHƯƠNG TRÌNH, TIẾP CẬN NHƯ THẾ NÀO? KHI NÀO KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ? CẦU KĐ, KHI NÀO & CHO RA SAO? CHIẾN LƯỢC KĐ CỤ THỂ? VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT II PHẪU THUẬT KHẨN BN dùng VKA • PT cần thực ≥ 24gVit K (5-10mg) • PT cần thực < 24gVit K (5-10mg) + HTTĐL (10-15ml/Kg) – PCC (prothrombin đậm đặc): truyền nhanh, thể tích nhỏ, khơng cần p/ứ chéo, hiệu tốt – yếu tố II,VII,IX,X đậm đặc: FDA chấp thuận • INR < 1.5: PT ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599 II PHẪU THUẬT KHẨN BN dùng NOAC • Ngừng NOAC • Trì hỗn PT 12 tốt 24 sau liều cuối • Than hoạt uống thuốc trong1-2g • Dabigatran: CTNT loại 49-57% thuốc/4g Idarucizumab, KT đơn dòng lực gắn Dabigatran mạnh Thrombin 350 lần, giúp đảo ngược hiệu KĐ mà không gây tác dụng phụ tiền HK PT khẩn cấp • Ức chế Xa: Chiến lược cho PCC aPCC trước PT chưa nghiên cứu Andexanet, Xa tái tổ hợp cải tiến, chưa FDA chấp thuận Europace Advance Access published August 31, 2015 2017 AHA Scientific Statement, Circulation 2017;135:00–00 II PHẪU THUẬT KHẨN HƯỚNG DẪN AHA-2017 CHO BN ĐANG DÙNG NOAC 2017 AHA Scientific Statement, Circulation 2017;135:00–00 PT KHÔNG CẦN NGƯNG KĐ (NOAC) NOAC nghiêm ngặt chảy máu xử trí phức tạp NẾU NGƯNG, TRƯỜNG HỢP NÀO CẦN DÙNG CẦU KĐ? Ngưng KĐ = NC thuyên tắc  Tìm hiểu VĐ: 1.Tiên lượng trước nguy TT cho BN?  cần phân tầng NC để can thiệp 2.Vai trò can thiệp (cầu KĐ) làm giảm NC?  Cân bằng: lợi ích giảm NC TT >< chảy máu quanh PT cầu KĐ 2.1.Tiên lượng NC thuyên tắc? • Suy luận: – NC TT ngồi PT: • RN (van tim, YTNC/CHADS2) • Van học (vị trí, loại van, YTNC) • VTE-PTE (thời gian bao lâu, số lần tái phát, diện-độ nặng tăng đông) – NC TT quanh PT cộng thêm YT: • Ngưng KĐ đột ngột (pứ dội-rebound, thrombin & fibrin/NC) • PT gây tổn thương mơ  hoạt hóa YTĐM, đơng/pha cấp + lành VT • Loại PT (CABG, thay van, mm lớn, bóc nội mạc ĐMC) • Bằng chứng: – Thiếu NC qthể trực tiếp (quanh PT)khơng có phân tầng khơng PT (CHADS2, CHA2DS2VAS) – Lgiá quần thể gián tiếp (không KĐ & không PT): xác (Nguy lượng giá < thực tế) ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S 2.1 Tiên lượng NC thuyên tắc? Phân tầng NC (ACCP 2012) Van học Rung nhĩ •Bệnh van hậu thấp •CHADS2: 5-6 •CHA2DS2-VASc: ≥ •ĐQ/TIA tháng VTE Cao (>10%/năm không KĐ) •Van •Van ĐMC lồng bóng, đĩa nghiêng •Biến cố ttắc tháng gần TB (5-10%/năm không KĐ) •Van ĐMC học •CHADS2: 3-4 cánh + ≥ YTNC: RN, •CHA2DS2-VASc: 4-5 ĐQ, THA, ĐTĐ, ST, >75 tuổi • VTE 3-12 tháng • Blý tăng đơng khơng nặng (đột biến gen prothrombin) • VTE tái phát • K hoạt động (điều trị tháng) Thấp (< 5%/năm khơng KĐ) •Van ĐMC học cánh khơng RN & YTNC • VTE > 12 tháng khơng YT khác • CHADS2: 0-2 (khơng ĐQ/TIA trước) • CHA2DS2-VASc: 2-3 • VTE tháng • Blý tăng đông nặng (thiếu ProC, ProS, antithrombin, KT antiphospholipid) ACCP 9th, Chest 2012;141(suppl):e326S-e350S Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599 2.2 VAI TRÒ CẦU KĐ? Nguy thuyên Giảm tắc thuyên tắc Tăng chảy máu Khuyến cáo ACCP 2012 Cao (>10%/năm) Còn 1-2% 2-4% chảy máu nặng Cầu KĐ TB (5-10%/năm) 1% 2-4% chảy máu nặng Chưa rõ: cầu KĐ không NC chảy máu cao: Không cầu KĐ NC chảy máu không cao: cầu KĐ Thấp ( LMWH van học chứng LMWH dân số • Cầu KĐ liều dự phòng dùng sau PT BN có NC chảy máu cao DÙNG LẠI KĐ CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (VKA) PT cấp cứu? Cần mổ 1.5, Vit K 1-2mg uống) •N 0: tối cho lại W uống đc •N +1_+3: cho lại W uống đc Nhóm ngưng KĐ-cầu KĐ-dùng lại •N-5: ngưng W •N-3: cầu KĐ liều ĐT •N-1: thử INR (nếu >1.5, Vit K 1-2mg uống), ngưng cầu KĐ > 12-24g (ngưng cử tối/2 liều, giảm 50%/1 liều)/LMWH, > 4g/UFH •N 0: đánh giá chảy máu, tối cho lại W uống đc •N +1_+3: cầu KĐ sau 24g + W •N +5_+6: ngưng cầu KĐ INR đạt CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ (NOAC) • PT khơng cần ngưng KĐ: thực nồng độ đáy NOAC (12-24 sau liều uống cuối cùng, tùy thuộc chế độ hay lần ngày) • PT cần ngưng KĐ: thời gian ngưng tùy thuộc NC chảy máu CN thận • Cho lại sau PT: cầm máu đầy đủ sau PT cho lại 6-8 sau • Những PT kèm với bất động: LMWH liều thấp (enoxaparin 0.5mg/kg/ngày ) liều trung gian LMWH (enoxaparin 1mg/kg/ngày) cho 6-8 h sau PT cầm máu đầy đủ NOACs cho lại 48-72 sau Europace Advance Access published August 31, 2015 2017 ACC Expert Consensus, JACC 2017 Feb 21;69(7):871-898 PT CHƯƠNG TRÌNH VÀI TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT • Chuyển nhịp/RN: KĐ trước tuần SATTQ • Đặt PM/ICD: ngưng KĐ trước tùy bán hủy thuốc CN thận (rivaroxaban 24g, dabigatran 24-48g), cho lại sau 24-48g • Tê tủy sống-ngoài màng cứng: – Ngưng: warfarin (5 ngày), UFH (4-6g), LMWH (24g), dabigatran (4-5 ngày), rivaroxaban (3-4 ngày) – Dùng lại: warfarin (bất kỳ rút, INR < 1.5), UFH (2-4g), LMWH (24g), dabigatran (612g), rivaroxaban (6-12g) 2017 AHA Scientific Statement, Circulation 2017;135:00–00 Journal of Clinical Anesthesia (2016) 34, 586–599 KẾT LUẬN • Là VĐ thường gặp buổi hội chẩn PT/TT • Đã có hướng dẫn chi tiết từ hiệp hội uy tín • Trong tiếp cận, có khác VKA-NOAC & cần trả lời câu hỏi LS • Trong xử trí cần cá thể hóa phối hợp chun khoa liên quan TH đặc biệt (vùng cho định LS / Guideline) “Y KHOA = KHOA HỌC + NGHỆ THUẬT” CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CƠ & ĐỒNG NGHIỆP Vai trò cầu KĐ? Bằng chứng gần chưa cho thấy lợi ích cầu KĐ • PT gộp 34 NC (12278 BN): so với ngưng warfarin đơn thuần, cầu KĐ không làm giảm biến cố thuyên tắc (OR=0.3, 95% CI 0.042.09), ↑chảy máu toàn (OR=2.28, 95% CI 1.27-4.08) • BRIDGE: 1884 BN rung nhĩ (CHADS2 = 2.3), ngưng warfarin đơn >< cầu KĐ, BC thun tắc nhóm khơng khác biệt (0,3%/bắc cầu >< 0,4% /chứng), chảy máu nặng nhóm bắc cầu chống đông cao (3.2% >< 1.3%; P = 0,005) BN có tiền sử đột quị điểm CHADS2 cao (5-6) khơng đưa vào nghiên cứu • BRUISE CONTROL: 681 BN nguy cao (RN, van NT, VTE mới) đặt PM ICD, tiếp VKA (điều chỉnh INR ≤ 3/ngày làm thủ thuật) chảy máu so với nhóm bắc cầu heparin (OR=0,19, p