Đang tải... (xem toàn văn)
Loại giấy tờ, biểu mẫu (2) Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản) Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục1. Tên cơ quan, đơn vò:…………… ……………………………………………….Mã đơn vò:…………………2. Điện thoại:…………………………………………… Fax:………………………………………… .STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng(1) (2) (3)1.Đơn đề nghò xác nhận (Theo mẫu, 02 bản)4. Thẻ BHYT còn giá trò sử dụngCỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúcSố HS: 405/…………………… /THE- ĐC Cán bộ TNHS TP.Hồ Chí Minh, ngày…… tháng…… năm 200….Người nộp hồ sơ(ký, ghi rõ họ tên) Ngày kết quả:…………./……… /200… ………… . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục1 . Tên cơ quan, đơn vò:……………..……………………………………………….Mã. – Hạnh phúcSố HS: 405/ ……………………../THE- ĐC Cán bộ TNHS TP .Hồ Chí Minh, ng y …..tháng……. .năm 200….Người nộp hồ sơ( ký, ghi rõ họ tên) Ng y kết quả:…………./………../200…