BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN SINH CƯỜNG Đánh giá kết tức thời trung hạn can thiệp bít ống động mạch qua da dụng cụ kích thước lớn bệnh nhân ống động mạch có tăng áp lực động mạch phổi nhiều Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, hoàn thành luận văn này, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới : Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội, Viện tim mạch Việt Nam Đã tạo điều kiện cho thực đề tài PGS TS Nguyễn Lân Hiếu người thầy giản dị, nhiệt tình hết lòng dạy dỗ, bảo giúp đỡ trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn dạy dỗ trình học tập đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn hoàn thiện Tôi vô biết ơn thầy, cô Bộ môn tim mạch, cán nhân viên phòng thông tim, phòng siêu âm tim, bệnh phòng điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập thực nghiên cứu khoa, phòng Cuối xin gửi tới gia đình lời biết ơn sâu sắc nhất, người chịu thiệt thòi hy sinh nhiều cho ngày hôm Hà Nội, tháng năm 2017 Trần Sinh Cường LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Sinh Cường, học viên cao học khóa XXIV, chuyên ngành tim mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan : Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng năm 2017 Tác giả Trần Sinh Cường CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2D : Siêu âm bình diện ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALĐMPtt : Áp lực động mạch phổi tâm thu ALĐMPtb : Áp lực động mạch phổi trung bình ÔĐM : Ống động mạch CÔĐM : Còn ống động mạch BN : Bệnh nhân Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu ĐMC : Động mạch chủ NT : Nhĩ trái ĐMP : Động mạch phổi EF : Phân suất tống máu NYHA : Hội tim mạch New York VNTMNK : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Qp : Lưu lượng máu qua động mạch phổi Qs : Lưu lượng máu qua động mạch chủ Rp : Sức cản hệ mạch phổi Rs : Sức cản mạch hệ thống MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Còn ống động mạch bệnh TBS thường gặp, đứng thứ sau thông liên thất thông liên nhĩ [1] CÔĐM nhỏ biến chứng gì, bệnh nhân sống dị tật đến già, nhiên ÔĐM lớn, bệnh nhân không chẩn đoán điều trị kịp thời dẫn đến tử vong bệnh cảnh suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Eisenmenger hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Hiện điều trị bít ống động mạch qua da dụng cụ phương pháp chấp nhận rộng rãi lựa chọn nhiều nơi giới [2] Cùng với phát triển ngành tim mạch can thiệp giới, tim mạch can thiệp Việt Nam ứng dụng thành công phương pháp can thiệp đóng ÔĐM qua da dụng cụ từ sớm Tuy nhiên thực tế Việt Nam nhiều trường hợp bệnh nhân đến muộn với ÔĐM kích thước lớn đòi hỏi dụng cụ lớn dụng cụ giới thường sử dụng Kỹ thuật thực phương pháp bệnh nhân CÔĐM lớn đặc biệt bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi nặng nhiều thách thức chưa đưa vào khuyến cáo giới Chính vậy, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết tức thời trung hạn can thiệp bít ống động mạch qua da dụng cụ kích thước lớn bệnh nhân ống động mạch có tăng áp lực động mạch phổi nhiều với mục tiêu: Đánh giá kết sau can thiệp bít ống động mạch qua da dụng cụ kích thước lớn bệnh nhân ống động mạch có tăng áp lực động mạch phổi nhiều Đánh giá kết trung hạn (≥6 tháng) phương pháp đóng ống động mạch qua da dụng cụ kích thước lớn bệnh nhân ống động mạch có tăng áp lực động mạch phổi nhiều CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH 1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu Vào đầu kỉ XIX, Galen lần đầu mô tả ÔĐM Đến năm 1888, Munro tiến hành mổ thắt ÔĐM tử thi trẻ sơ sinh Đúng 50 năm sau vào ngày 26 tháng năm 1938, Robert E Gross mổ thắt thành công ÔĐM bé gái tuổi Đây coi kiện mang tính bước ngoặt lịch sử phẫu thuật báo trước khởi đầu thực thụ phẫu thuật tin bẩm sinh Mặc dù trước thời gian này, bác sĩ người Đức tên Emil Karl Frey mổ thắt thành công ÔĐM nhiên ông không công bố kết mình[3],[4] 1.1.2 Phôi thai học, giải phẫu ống động mạch 1.1.2.1 Phôi thai học Ống động mạch có nguyên phôi thai từ cung thứ cung ÔĐM phôi thai Đoạn gần cung tạo bên động mạch phổi, thông thường ÔĐM bên phải teo sớm, ÔĐM bên trái tồn suốt thời thai nhi (sau trẻ đời thoái chuyển biến thành dây chằng động mạch) Tuy nhiên có trường hợp tồn ÔĐM bên phải hai bên Thời kì bào thai, nhờ có lớp riêng trung nạc Prostaglandin E2 thân ÔĐM, rau thai tĩnh mạch rốn tiết ra, giữ cho ÔĐM mở ÔĐM trưởng thành nhạy cảm với oxy co thắt nhanh chóng xảy tiếp xúc với oxy nồng độ cao sau sinh, lớp áo dễ bị xơ hóa dẫn đến ÔĐM bị tịt lại Do đó, trẻ sơ sinh thiếu tháng ÔĐM chưa trưởng thành, trẻ sơ sinh vùng cao nơi có nồng độ oxy thấp tỉ lệ CÔĐM cao hơn[5],[6],[7],[8] 10 1.1.2.2 Giải phẫu ống động mạch Hình 1.1 Giải phẫu ống động mạch Ống động mạch thường có hình phễu, đầu phía động mạch chủ thường rộng động mạch phổi Vị trí hẹp ÔĐM thông thường nơi động mạch phổi, đường kính rộng thường nơi nối với động mạch chủ Phía đầu động mạch chủ, ÔĐM thường xuất từ đỉnh động mạch phổi di chuyển phía sau, lên sang trái để nối với động mạch chủ xuống phía đối diện với chỗ xuất phát động mạch đòn trái, phía mặt sau động mạch chủ ÔĐM qua phía trước thân phế quản nơi có dây thần kinh phế vị Dây thần kinh quặt ngược trái ôm quanh ÔĐM chạy phía sau quai động mạch chủ phía cổ ÔĐM phía bên trái Một số bệnh nhân có ÔĐM xuất phát cao từ vị trí động mạch chủ ngang 1.1.3 Sinh lý sinh lý bệnh ống động mạch 1.1.3.1 Sinh lý trình bít ống động mạch Thời kì bào thai, ÔĐM có vai trò kênh dẫn máu từ tiểu tuần hoàn sang đại tuần hoàn Sự tồn ÔĐM lúc sinh lý bắt buộc Lúc sức 71 Bảng 4.3 So sánh đường kính ÔĐM qua nghiên cứu Tác giả C Yan cs [50] Man-li Yu cs [51] Anja Lehner cs [52] Quang JI cs [53] Duan- zhen Zhang cs [54] Chúng Trung bình đường kính (mm) 10.3 12.8 12 10.3 10 10.1 Min – Max – 16 10 – 18 – 14 5.5 – 15 – 17 – 15 - Khi so sánh đường kính dụng cụ sử dụng để đóng ÔĐM đường kính đo thông tim bảng 3.10 phần kết thấy có khác biệt có ý nghĩa (p 16/14 mm, có loại dụng cụ sử dụng dụng cụ Searcare xuất xứ từ Trung Quốc dụng cụ Cocoon xuất xứ từ Thái Lan Từ 8/2013 đến tháng 3/2017 dụng cụ Searcare sử dụng cho 22/33 bệnh nhân, dụng cụ Cocoon dùng cho 11 bệnh nhân Kết can thiệp tỉ lệ tai biến loại dụng cụ khác trình bày bảng 3.12 phần kết quả, dụng cụ Searcare cho thấy tỉ lệ đóng kín hoàn toàn cao biến chứng đáng kể sau can thiệp Dụng cụ Cocoon có tỉ lệ đóng kín hoàn toàn thấp tỉ lệ biến chứng cao hơn, có 11 bệnh nhân bít dụng cụ Cocoon có trường hợp tai biến bao gồm bệnh nhân đái máu, bệnh nhân cuồng nhĩ sau can thiệp bệnh nhân tử vong Kết tương đồng với nghiên cứu có cỡ mẫu lớn tác giả Nguyễn Huy Lợi 2006-2011 [40] cho thấy dụng cụ Cocoon có tỉ lệ biến chứng cao với tỉ lệ đái máu 13/229 bệnh nhân (5.7%), tỷ lệ shunt 72 tồn lưu sau bít 27.9% dụng cụ Searcare có tỉ lệ đái máu 0/18 bênh nhân ( 0%) shunt tồn lưu sau bít 18.8% 4.4.3 Bàn luận kết huyết động Các kết huyết động thông tim trình bày bảng 3.13 phần kết cho thấy tất bệnh nhân có TALĐMP nặng shunt trái – phải với tỉ lệ Qp/Qs >1.5, sức cản phổi Rp tăng cao trung bình 6.78 đơn vị Wood, có bệnh nhân sức cản phổi lên tới 18 đơn vị Wood nhiên tất bệnh nhân có tỉ lệ Rp/Rs < 2/3, phù hợp với tiêu chuẩn đóng ÔĐM theo guideline ESC 2010 Bảng 3.14 cho thấy sau thủ thuật ALĐMP giảm rõ rệt thông số ALĐMP tâm thu, tâm trương trung bình giảm với p < 0.001 Kết tương đồng với giảm ALĐMP siêu âm – Doppler tim điều mong đợi tiến hành can thiệp cho bệnh nhân Tuy nhiên đánh giá kết ALĐMP thông tim siêu âm Doppler tim nhận thấy có khác biệt, trước can thiệp có bệnh nhân ALĐMP siêu âm tim lên tới 150 mmHg thông tim 90 mmHg có bệnh nhân siêu âm tim ALĐMP 75 mmHg thông tim lại 120 mmHg nhiên kết không làm thay đổi chẩn đoán bệnh nhân TALĐMP nặng Biểu đồ 3.8 3.9 cho ta thấy mối tương quan tương đối chặt chẽ ALĐMP đo siêu âm thông tim trước sau bít với hệ số tương quan r= 0.639 (p