BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP VÀ THAI NGHÉN NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Thuyết hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: - Mất cân hệ thống người có thai gây tăng tiết Renin > tăng xúc tác chuyển từ Angiotensinogene thành Angiotensin I > qua phổi chuyển thành Angiotensin II gây co thắt co trơn mạch máu, tăng tổng hợp PGE2, PGI2 AG tác động lên thượng thận gây tăng tiết Aldosteron > giữ Na, nước, tăng dịch ngoại bào Ngoài có tượng tăng nhạy cảm với trơn tiểu Đm với AGII NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Thuyết Prostacyclin Thromboxan A2: - TxA2 tổng hợp từ tiểu cầu, mô đệm, nguyên bào nuôi có tác dụng co mạch, tập trung tiểu cầu, giảm lưu lượng TH tử cung-rau - PGI2 sinh từ nội mạc mạch máu, gây giãn mạch, ức chế TT tiểu cầu, tăng TH tử cung-rau - Ở người TSG có tượng TxA2 PGI2, có tác giả cho Progesteron ức chế sản sinh PGI2 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC • • • • Thuyết tổn thương mạch máu: - Do nội mạc mạch máu tổn thương gây giải phóng chất co mạch Endothelin - Giải phóng số chất khác gây tan huyết khối, ức chế đông máu Yếu tố di truyền Yếu tố dinh dưỡng: thiếu a.folic, Protein Hiện tượng miễn dịch Phản xạ căng tử cung: đa thai CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI Tuổi: > 35 nguy tăng gấp đôi - Số lần có thai: rạ > so - Số lượng thai: đa thai - Thời tiết: mùa đông xuân - Đời sống kinh tế thấp - Chế độ dinh dưỡng kém, làm việc nặng nhọc - Bệnh nội khoa kèm theo: tim, đái đường, bệnh thận - Tiền sử TSG PHÂN LOẠI THA có sẵn trước mang thai, xuất lúc mang thai nặng lên thai nghén - THA thai: + TSG nhẹ, TSG nặng + Sản giật -THA mãn tính trước có thai, k nặng lên có thai - THA mãn tính trước có thai, nặng lên có thai + THA nặng lên thành TSG, THA nặng lên thành SG - THA thoáng qua: mang thai trước chuyển 3-4h trở lại bình thường TIỀN SẢN GIẬT Là bệnh lý thai nghén ảnh hưởng thai nghén gần gây nên, với biểu hiên THA P niệu, có k kèm theo phù Thường xảy sau tuần 20, chấm dứt tuần sau đẻ Tỷ lệ 5-10% Triệu chứng: - THA: T/c (87%) HA tối đa > 140mmHg HA tối thiểu > 90mmHg + HA tối đa tăng 30mmHg, HA tối thiểu tăng 15mmHg so với chưa có thai Đo HA lần cách 4h, sau nghỉ TIỀN SẢN GIẬT Triệu chứng: - Phù: Trắng, mềm, ấn lõm Phù từ thấp lên cao, không giảm nghỉ ngơi + Tăng cân nhanh: > 0,5kg/tuần, > 2250g/tháng + Có thể phù toàn thân + Phù phủ tạng: Phúc mạc, não, võng mạc, màng tim, phổi… - Protein niệu: thường xuất muộn + > 0,3g/l mẫu NT 24h + > 0,5g/l mẫu ngẫu nhiên TIỀN SẢN GIẬT XN CLS: - CTM: HC, BC, TC, Hb, HCt - Điện giải đồ, dự trữ kiềm - Chức đông máu, SSH - Chức gan, SGOT, SGPT - Chức thận: US, Creatinin, A Uric - Protein máu - Soi đáy mắt: phù VM, XHVM, Gunn… - Đánh giá tình trạng thai qua SA, Doppler, Monitoring TIỀN SẢN GIẬT Chẩn đoán: - TSG nhẹ: HA tâm thu < 160mmHg, HA tâm trương < 110mmHg Protein niệu < 1g/l - TSG nặng: có dấu hiệu sau + HATT > 160 và/hoặc HATT>110mmHg + Pr niệu 3g/l + Rối loạn thị giác: hoa mắt, giảm thị lực + Dấu hiệu tiêu hóa: đau thượng vị, hạ sườn P + Dấu hiệu TK: đau đầu, RL tri giác + Thiểu niệu: < 400ml/24h + Tăng men gan + Giảm tiểu cầu: < 150.000/mm3 + Tăng A Uric máu TIỀN SẢN GIẬT Chẩn đoán phân biệt: - THA mãn tính: TS THA, xuất trước 20 tuần - Bệnh lý thận: Viêm cầu thận cấp, mãn, HCTH - Phù tim, phù SDD, phù thiếu vit B1… Biến chứng: - Mẹ: TK: xuất huyết não-MN, liệt, phù não + Thận: suy thận cấp, ST mãn + Mắt: Phù, XH võng mạc gây mù + Gan: chảy máu bao gan, vỡ gan, suy gan + Tuần hoàn, hô hấp: Suy tim cấp, phù phổi cấp + RL đông máu, đông máu rải rác lòng mạch TIỀN SẢN GIẬT Biến chứng cho thai: - Thai chậm PT tử cung: > 50% - Đẻ non ( 40%) phải đình thai nghén - Tử vong chu sinh tăng cao đẻ non, RBN Hội chứng HELLP ( Hemolysis- Elevated Liver enzyme- Low platelets): Nặng nề, đe dọa tính mạng mẹ TIỀN SẢN GIẬT Điều trị: * TSG nhẹ: - Nghỉ ngơi, nghiêng trái - Chế độ ăn tăng phần đạm, Vit, hạn chế muối - An thần: Diazepam uống - Thuốc hạ HA: Alpha Methyldopa: 500mg/24h - Theo dõi chặt chẽ tình trạng mẹ thai hàng tuần * TSG nặng: - Nghỉ ngơi yên tĩnh, nghiêng T - Theo dõi chặt chẽ HA, nước tiểu, đánh giá chức gan thận Theo dõi đánh giá tình trạng thai - An thần: Diazepam uống tiêm - Magne Sulfat: 4g/20ml / IV Duy trì truyền TM 1g/h IM 4g/6h TIỀN SẢN GIẬT Điều trị: - Theo dõi ngộ độc MgSO4: phản xạ gân gối, nước tiểu > 30ml/h, NT > 16l/min - Thuốc hạ HA: Dùng dò liều, k nên gây hạ HA đột ngột + Alpha Methyldopa: tối đa 3g/24h + Hydralazin, Dihydralazin: 5-10mg IV, lặp lại sau 20min, tổng liều 100mg/24h Duy trì uống 20mg/6h + Labetalol, Trandate: Chẹn Alpha:10mg IV + Chẹn kênh Calci: Nifedipine, Amlordipine, Nicardipine - Thuốc lợi tiểu: Chỉ dùng nước tiểu < 700ml/24h - KS dự phòng NK: Loại k độc thận TIỀN SẢN GIẬT Điều trị Sản khoa: - Đình thai nghén không đáp ứng điều trị tuổi thai - Trong chuyển dạ: Bấm ối rút ngắn chuyển dạ, hạn chế truyền Oxytocine ĐẺ FORCEPS tránh để người mẹ rặn - Nếu không đủ điều kiện đẻ đường có suy thai nên mổ lấy thai sớm SẢN GIẬT Là co giật hôn mê, xảy bệnh nhân TSG nặng Là biến chứng nguy hiểm TSG nặng Thường xảy trước chuyển (50%), chuyển (25%), sau đẻ (25%, chủ yếu 48h đầu) Nguy hiểm, gây tử vong cho mẹ thai, để lại nhiều di chứng sau SẢN GIẬT Triệu chứng : * Cơn giật điển hình qua giai đoạn: - GĐ xâm nhiễm: 30s-1min Bắt đầu kích thích vùng đầu-mặt-cổ: mi mắt nhấp nháy, nhãn cầu đảo, mặt nhăn nhúm, lưỡi thè thụt vào, tăng tiết nước bọt Cơn giật lan xuống tay > ngón tay chụm lại Cơn giật k lan xuống chi - GĐ giật cứng: 30s Các giật cứng lan tỏa khắp thể Người ưỡn cong, tay chân duỗi cứng, hàm cắn chặt, co cứng hô hấp quản nên BN tím thiều oxy Đồng tử co nhỏ SẢN GIẬT Triệu chứng : - GĐ giật gián cách: 1min Các toàn thân giãn chốc lát, sau tiếp tục giật toàn thân, k đồng đều.Đầu ngửa, chân tay co duỗi, hô hấp lúc co lúc giãn, tím tái, tăng tiết nước bọt - GĐ hôn mê: Tùy mức độ hôn mê nhẹ hôn mê sâu + Hôn mê nhẹ: Các giật giảm dần, bn hôn mê tỉnh lại sau 5-7min + Hôn mê sâu: Mất tri giác, giãn đồng tử, RL tròn Có thể kéo dài vài h đến vài ngày, dễ tử vong SẢN GIẬT Cận lâm sàng: Có giá trị tiên lượng - Có thể có dấu hiệu suy thận: US, Creatinin tăng - Tăng men gan - Rối loạn điện giải, cô đặc máu - Soi đáy mắt: phù gai thị, xuất huyết VM - CT gan: chảy máu bao gan - CT não: phù não, thiếu máu khu trú, xuất huyết não - Điện não: Sóng bất thường vòng 48h Chẩn đoán xác định: - Cơn giật qua giai đoạn BN có tiền sử THA TSG SẢN GIẬT Chẩn đoán phân biệt: - Động kinh lớn: có TS, k có TSG - Cơn Tetanie: “bàn tay đỡ đẻ”, không hôn mê - Cơn Hysteria: giật k điển hình, không phản xạ, nhận biết người xung quanh - TBMN: thường có dấu hiệu TK khu trú - Hôn mê đái tháo đường, hôn mê Ure máu cao, hôn mê gan… SẢN GIẬT Biến chứng: * Mẹ: Ngạt thở, suy hô hấp - Suy tim cấp, phù phổi cấp - Suy gan, suy thận cấp - Xuất huyết não, màng não - Chảy máu bao gan, vỡ gan - Cắn phải lưỡi - THA mãn, suy thận mãn * Thai: - Thai chậm PT tử cung - Thai chết lưu, chết chuyển - Đẻ non SẢN GIẬT Điều trị: * Chăm sóc -theo dõi: - Nằm nơi yên tĩnh, giường có ván ngăn, buộc tay chân, ngáng miệng, đặt canule Mayo - Hút đờm dãi, thở oxy, cần phải hô hấp hỗ trợ - Theo dõi số sống, đặc biệt HA, lượng nước tiểu, giật - Theo dõi xét nghiệm, đặc biệt XN đông máu chức thận - Nếu hôn mê kéo dài cần đảm bảo dinh dưỡng, chống RL nước, điện giải SẢN GIẬT Thuốc chống co giật đề phòng giật: - MgSO4: sử dụng giống điều trị TSG nặng Nếu giật tái diễn: 2g MgSO4 IV, tiếp tục sử dụng 24h sau giật cuối - Diazepam: + Tấn công: 10mg IV, lặp lại giật + Duy trì: 40mg/500ml Glucose truyền TM, k 30mg/h Không dùng 100mg/24h, lưu ý tác dụng ức chế hô hấp SẢN GIẬT Thuốc hạ HA: - Hydralazin, dihydralazin thuốc lựa chọn Sử dụng giống TSG nặng, nên giữ HATTr khoảng 90100mmHg - Labetalol: 10mg IV Nếu HATTr >110, sau 10 thêm 20mg IV, tăng đến 80mg - Thuốc chẹn Calci: Nifedipine ngậm lưỡi Tương tác với MgSO4 gây hạ HA mạnh - Lợi tiểu sử dụng có thiểu niệu - KS phòng bội nhiễm - Điều trị hỗ trợ có suy tim, PPC… SẢN GIẬT Điều trị Sản khoa: - Đình thai nghén sản giật ổn định - Chuyển dạ: Bấm ối rút ngắn CD, đẻ Forceps Thường mổ lấy thai - Sau đẻ: Tiếp tục điều trị nội khoa, ưu tiên thuốc lợi tiểu ... trước mang thai, xuất lúc mang thai nặng lên thai nghén - THA thai: + TSG nhẹ, TSG nặng + Sản giật -THA mãn tính trước có thai, k nặng lên có thai - THA mãn tính trước có thai, nặng lên có thai +... Hiện tượng miễn dịch Phản xạ căng tử cung: đa thai CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI Tuổi: > 35 nguy tăng gấp đôi - Số lần có thai: rạ > so - Số lượng thai: đa thai - Thời tiết: mùa đông xuân - Đời sống kinh... thành TSG, THA nặng lên thành SG - THA thoáng qua: mang thai trước chuyển 3-4h trở lại bình thường TIỀN SẢN GIẬT Là bệnh lý thai nghén ảnh hưởng thai nghén gần gây nên, với biểu hiên THA P niệu, có