CÂU HỎI THI HẾT MÔN NGOẠI BỆNH LÝ Thời gian 120 phút Theo thứ tự chia thành khu vực, khu vực bốc câu Câu hỏi: Câu 1: Phân biệt lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị đám quánh ruột thừa với áp xe ruột thừa? Câu 2: Phân loại loại áp xe ổ bụng, cách điều trị loại? Câu 3: Diễn biến viêm ruột thừa cấp không điều trị ngoại khoa kịp thời? Câu 4: Chảy máu loét dày – tá tràng: lâm sàng, điều trị? Câu 5: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây chảy máu tiêu hóa cao: lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 6: Chảy máu đường mật: lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 7: Trình bày điều trị chảy máu tăng áp lực tĩnh mạch cửa? Câu 8: Kể nguyên nhân chủ yếu hay gặp chảy máu tiêu hóa cao? Phân biệt lâm sàng nguyên nhân đó? Câu 9: Trình bày tổn thương giải phẫu bệnh lý ung thư dày? Câu 10: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dày? Câu 11: Ung thư dày: tiến triển, biến chứng, điều trị? Câu 12: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vỡ gan chấn thương bụng kín? Câu 13: Vỡ lách chấn thương bụng: lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí? Câu 14: Viêm tụy cấp: triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 15: Trình bày phân loại tiên lượng viêm tụy cấp thể nặng theo Ranson Glassgow? Câu 16: Trình bày dịch tễ học giải phẫu bệnh lý ung thư đại tràng? Câu 17: Triệu chứng lâm sàng, thăm dò cận lâm sàng ung thư đại tràng? Câu 18: Trình bày điều trị ung thư đại tràng? Câu 19: Các thăm dò cận lâm sàng sỏi ống mật chủ? Câu 20: Các biến chứng sỏi ống mật chủ (mỗi biến chứng nêu đặc điểm lâm sàng)? Câu 21: Chẩn đoán xác định tắc ruột học? Điều trị? Câu 22: Tắc ruột sơ sinh: chẩn đoán, điều trị? Câu 23: Triệu chứng lâm sàng lồng ruột cấp trẻ cịn bú đến sớm? Mơ tả cách tháo lồng ruột hơi? Câu 24: Phân loại kiểu theo giải phẫu lâm sàng dị tật hậu môn trực tràng? Câu 25: Bệnh cảnh lâm sàng chẩn đốn loại dị tật hậu mơn trực tràng? Câu 26: Phân loại nguyên nhân bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh dãn đại tràng bẩm sinh? Câu 27: Chẩn đoán xác định? Kể tên phương pháp điều trị ngoại khoa dãn đại tràng bẩm sinh? Câu 28: Trình bày chẩn đốn điều trị gãy xương chậu? Câu 29: Vết thương khớp: lâm sàng, điều trị? Câu 30: Vết thương bàn tay: mô tả cách khám lâm sàng phát tổn thương sơ cứu vết thương? Câu 31: Trình bày cách xử trí thương tích cụt ngón tay? Vết thương đứt gân gấp gân duỗi bàn – ngón tay? Câu 32: Định nghĩa gãy xương hở? Tiêu chuẩn lâm sàng gãy xương hở? Cách sơ cứu gãy xương hở sở? Câu 33: Tiêu chuẩn để phân độ gãy xương hở theo Gustilo? Cách phân độ gãy xương hở theo Gustilo? Câu 34: Trình bày cách sơ cứu điều trị thực thụ gãy kín thân xương dài? Câu 35: Trật khớp vai kiểu vào trong, trước, xuống mỏm quạ: triệu chứng lâm sàng X quang? Cách kéo nắn trật khớp vai kiểu gót chân? Câu 36: Trật khớp hang kiểu chậu: lâm sàng X quang? Mô tả cách kéo nắn trật khớp hang kiểu chậu theo phương pháp Boehler? Câu 37: Chẩn đoán sốc chấn thương? Câu 38: Điều trị sốc chấn thương? Câu 39: Trình bày lâm sàng gãy cột sống có liệt tủy khơng liệt tủy? Câu 40: Sơ cấp cứu? Điều trị gãy cột sống? Câu 41: Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ứ nước thận biến hcuwngs sỏi niệu quản? Câu 42: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ứ mủ thận biến chứng sỏi niệu quản? Câu 43: Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương bàng quang vỡ xương chậu? Câu 44: Ung thư bàng quang: lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 45: Ung thư thận: Lâm sàng, cận lâm sàng? Câu 46: Triệu chứng lâm sàng u phì đại lành tính theo mức độ giai đoạn? Mức độ nặng nhẹ theo thang điểm IPSS chất lượng sống QoL? Xử trí bí đái cấp sở? Câu 47: Lâm sàng điều trị hội chứng chèn ép khoang gãy kín xương chẳng chân? Câu 48: Trình bày cách khám tri giác chấn thương theo thang điểm Glasgow? Phân biệt hình ảnh CT tụ máu ngồi màng cứng, màng cứng, nhu mô não? Câu 49: Vết thương ngực hở: lâm sàng, sơ cấp cứu, điều trị? Câu 50: Phân loại độ sâu? Cách tính diện tích bỏng theo trị số 9? Sơ cứu bỏng? Câu 11: Ung thư dày: tiến triển, biến chứng, điều trị? I II - - - - Đại cương: Tiến triển K dày không phát giai đoạn đầu, không điều trị tiến triển nhanh chóng, dẫn đến tình trạng BN gầy sút, suy kiệt, di xa tửu vong thời gian ngắn khoảng 5-6 tháng Một số trường hợp chẩn đoán hội chứng loét DD-TT, điều trị loại thuốc dày, đỡ đau thời gian, không theo dõi kỹ đến dấu hiệu điển hình xuất chuyển sang giai đoạn cuối Nếu xuất triệu chứng ban đầu mà hướng tới chẩn đoán K Đ, nội soi xác định tổn thương EGC, điều trị phẫu thuật sống nhiều năm Có số trường hợp K diễn biến âm thầm, xác định có biến chứng như: thủng, chảy máu, hẹp mơn vị Điều trị lúc phẫu thuật tạm thời hay phẫu thuật không triệt để Một K DD không điều trị triệt để dẫn đến tình trạng thiếu máu, phù tử vong sau 5-6 tháng III Biến chứng Hẹp môn vị - Các khối u vùng hang môn vị thường dẫn đến tình trạng hẹp mơn vị - Tổn thương thông thường u sùi, tiến triển chậm, hay gặp người già - Triệu chứng ban đầu ăn ít, đầy bụng, nơn thức ăn ứ đọng - Các dấu hiệu toàn thân thể rõ - Bụng lõm lịng thuyền, lắc óc ách lúc đói, u trung ương, cứng cịn di động - Trong trường hợp chụp X quang hồn tồn xác định Cần làm thêm siêu âm, CT Scanner để tìm di Chảy máu - Thường chảy máu mức độ vừa biểu ngồi phân đen - Trong trường hợp cấp tính, nôn máu dội, tổn thương thường ổ loét ăn thủng vào mạch máu lớn DD - Ngồi dấu hiệu LS điển hình K DD, cần tiến hành nội soi cấp cứu để xác định chắn đồng thời cầm máu qua nội soi Thủng - Thường gặp trường hợp K thể loét nằm bờ cong nhỏ hay mặt trước DD - Các triệu chứng thường âm thầm, đau bụng dội - Chẩn đoán LS thường thủng ổ loét DD-TT - Phẫu thuật cấp cứu xác định thủng ổ loét K: + Nếu trường hợp cần phải tiến hành nạo vét hạch triệt để + Nếu tình trạng khơng cho phép làm thủ thuật có tính chất tạm thời như: • Nối vị tràng • Mở thơng DD • Thủ thuật Neumann Một số biến chứng khác gặp hơn: - Tắc ruột K DD thâm nhiễm vào ĐT ngang - Di vào phúc mạc IV Điều trị Phẫu thuật 1.1 Chỉ định Phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu cho K DD Chỉ định Phẫu thuật cho K DD dựa vào chẩn đốn, thơng thường có tình trạng: - K giai đoạn đầu: + Thực tế chẩn đoán giai đoạn chưa có nhiều thường BN đến muộn phát chậm + Nhưng xác định EGC qua nội soi giải phẫu bệnh việc định phẫu thuật cần phải đặt - K giai đoạn tiến triển: + Trên BN có đủ khả điều trị phẫu thuật + Điển hình với dấu hiệu LS, nội soi: cịn PT được, điều trị tạm thời, điều trị triệt để - K giai đoạn cuối: triệu chứng rõ tiến hành phẫu thuật - K DD đến tình trạng có biến chứng cấp tính: thủng, chảy máu, hẹp mơn vị Chỉ định phẫu thuật đặt PT triệt để hay tạm thời phụ thuộc vào thương tổn - Một số trường hợp di vào gan, buồng trứng, ĐT tình trạng tồn thân cịn khá, định PT, tùy theo thương tổn mà PT triệt để hay tạm thời 1.2 Phương pháp phẫu thuật Gồm: PT điều trị triệt để PT tạm thời a Phẫu thuật điều trị triệt để - Nguyên tắc: + Cắt rộng rãi khối u: • Khối u vị trí phải tuân theo nguyên tắc là: lấy hết tổ chức khối u vượt tổ chức lành phía tổn thương 5cm lấy hết mơn vị • Khi cắt DD, xác định TB K diện cắt xét nghiệm GPB nhanh Nếu nghi ngờ TB K, cắt lên thêm • Có thể cắt rộng rãi khối u sang tổ chức khác như: tụy, đại tràng, gan, túi mật… + Lấy tồn tổ chức hạch DD (nạo vét hạch): • Trong K DD thủ thuật phải thực đầy đủ, trường hợp điều trị triệt để • Các phẫu thuật vét hạch R2 R3 thường thực phần lớn trường hợp K đến muộn, nhóm hạch thường bị thâm nhiễm - Các kỹ thuật cắt DD: + Cắt đoạn DD: • Chỉ định: Tổn thương nông, chưa lan rộng lên Các tổn thương nằm mơn vị, hang vị • Sau PT, lập lại lưu thơng đường tiêu hóa theo phương pháp: Billroth tổn thương EGC Billroth + Cắt cực DD: • Chỉ định: tổn thương nằm vùng tâm vị, chưa lan cao thâm nhiễm xung quanh • Cắt 1/3 thực quản cực DD • Lập lại lưu thơng đường tiêu hóa nối phần DD lại với thực quản + Cắt tồn DD: • Khi tổn thương lan rộng lên trên, từ thân vị đến tâm vị  cần phải cắt DD cao lên  cắt toàn DD theo yêu cầu • số trường phái cho tất K DD phải cắt tồn DD dù vị trí (cắt toàn theo nguyên tắc) Tuy nhiên phần lớn sở phẫu thuật cắt toàn DD tổn thương bắt buộc thực Vấn đề quan trọng phẫu thuật lập lại lưu thơng đường tiêu hóa để đảm bảo ni dưỡng BN b Phẫu thuật tạm thời - Trong trường hợp K giai đoạn muộn, có biến chứng hẹp môn vị, chảy máu, tắc ruột…mà khả phẫu thuật triệt để khơng thể thực tiến hành loại PT sau: + Cắt dày kèm theo nạo vét hạch không triệt để không nạo vét hạch + Nối vị tràng, mở thông dày, mở thông hỗng tràng, thắt động mạch - Những phẫu thuật nhằm giải biến chứng mà khơng có khả kéo dài sống cho BN Các phương pháp khác 2.1 Hóa chất - Có thể tác dụng tạm thời giảm đau, chậm tiến triển - Điều trị kết hợp với phẫu thuật - Có tác dụng sử dụng nhiều loại hóa chất loại hóa chất - Có cơng thức thường dùng: + FAMTX (5 Flouro – uracile, Adriamycin, methotrexate) + EAP (Etopside, Adriamycin, Cisplatine) Nghiên cứu gần cho thấy kết hợp FU + Acide Flolimiques + Cisplatin tốt 2.2 Quang tuyến - Thường dùng 25Grays tác dụng hạn chế - Có thể kết hợp phẫu thuật cắt đoạn dày + nạo vét hạch + Quang tuyến + hóa chất 2.3 Hormon Thường dùng kháng nguyên đơn, nhiên nghiên cứu  Kết luận: K DD bệnh lý thường gặp Tuy bệnh ác tính, tiến triển nhanh, để muộn khả điều trị kết quả, với phương tiện phát sớm giai đoạn K niêm mạc niêm mạc thời kỳ đầu giai đoạn tiến triển Câu 12: Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vỡ gan chấn thương bụng kín? I Đại cương - Chấn thương bụng kín cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ngày tăng tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt… - Chấn thương bụng kín chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến tạng ổ bụng ko có thủng phúc mạc, ổ phúc mạc ko thông với bên - CTBK gây tổn thương tạng ổ bụng, tùy tạng tổn thương mà lâm sàng khác + Vỡ tạng đặc: gan, lách, tụy…=> HC chảy máu ổ bụng + Vỡ tạng rỗng: hội chứng viêm phúc mạc + Tổn thương phối hợp tạng đặc tạng rỗng - Vỡ gan: + Vỡ gan tổn thương vỡ tạng đặc CTBK Đây chấn thương nặng gan có kích thước lớn nhiều mạch máu + Biểu lâm sàng vỡ gan HC chảy máu ổ bụng o Vỡ gan 1: chảy máu ngập ổ bụng, dội từ từ tùy mức độ vỡ o Vỡ gan 2: dập vỡ nhu mơ bao glisson không rách gây tụ máu bao, khối máu tụ vỡ vào ổ bụng gây chảy máu II Lâm sàng Biểu lâm sàng HC chảy máu Cơ - Đau bụng: + Sau tai nạn, BN thường đau nhiều vùng sườn phải, đau chói, dội, lan lên vai phải sau lan khắp bụng + Đau trội lên thở mạnh, thay đổi tư hay sờ nắn bụng - Nơn: kích thích phúc mạc - Bí trung đại tiện: thường ko thấy, xuất muộn đặc hiệu (liệt ruột năng) - Khó thở: đau bụng, bụng chướng căng nhiều máu Toàn thân - Phụ thuộc mức độ máu, mức độ chấn thương nặng hay nhẹ, chấn thương đơn hay đa chấn thương - Sốc: da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt kẹt khơng đo được, vã mồ hôi, chi lạnh, tinh thần bệnh nhân vật vã  lịm Tình trạng sốc tùy thuộc lượng máu vào ổ bụng Mất máu Nặng Vừa Nhẹ Toàn thân sốc: da xanh, nm dấu hiệu ban đầu tồn thân chưa nhợt, vã mồ hơi, sốc thay đổi vật vã Mạch > 120 l/phút 100-120 90-100 HA max < 90 mmHg 90-100 > 100 Nếu trường hợp sốc máu nặng, cần phải nhanh chóng hồi sức phòng khám đưa thẳng vào phòng mổ - Nếu đến sớm tình trạng huyết động chưa thay đổi, có biểu da xanh, vã mồ hôi Trường hợp cần theo dõi sát M, HA, tình trạng sốc xuất vài sau Thực thể: - Nhìn: + Có vết xây sát thành bụng (vị trí tương ứng, vùng gan, lách, rốn ) + Bụng di động + Bụng chướng • Đều, từ từ tăng dần • Mức độ tùy lượng máu chảy thời gian tiến triển + Có thể thấy khối máu tụ tạng to lên tụ máu bao - Sờ nắn bụng thấy đau: + Co cứng thành bụng: dấu hiệu rõ chảy máu ổ bụng Biểu điển hình có máu chảy ạt vào khoang ổ bụng + Phản ứng thành bụng vùng hạ sườn Phải: có tổn thương đụng dập, rách, vỡ gan gây chảy máu tụ máu bao gan + Cảm Ứng Phúc Mạc (+) - Gõ đục vùng thấp: máu chảy bụng gõ với tư bệnh nhân thay đổi - Nghe: nhu động ruột liệt ruột năng, xảy giai đoạn muộn - Thăm Trực Tràng - Âm đạo: túi Douglas phồng đau III Cận lâm sàng Xét nghiệm máu - HC, Hb, Hct, thời gian máu chảy máu đơng thấp: thể tình trạng máu - Chức gan: Bilirubin, AST, ALT tăng X quang - Chụp bụng không chuẩn bị chụp phổi cần tiến hành huyết động ổn định - Chụp bụng khơng chuẩn bị: thấy tổn thương: + Có dấu hiệu chảy máu ổ bụng: ổ bụng mờ, đường mờ quai ruột + Dấu hiệu Lawren (+) + Các quai ruột giãn + Đồng thời cho phép phát tổn thương quan khác: vỡ hồnh, vị thành bụng… - Chụp phổi xác định tràn dịch, tràn máu, tràn khí màng phổi kèm theo, trường hợp chấn thương bụng nặng Siêu âm - SA xác định có máu dịch ổ bụng, vị trí mức độ tổn thương, đường vỡ tạng đặc (giá trị chẩn đoán 80 – 95%) - SA khó xác định tổn thương có tràn khí da, chướng bụng - Dấu hiệu: + Có dịch ổ bụng + Có dịch hồnh + Có dịch rãnh đại tràng thành bụng + Có dịch túi Douglas + Có dịch màng phổi CT - Chỉ định cho BN chấn thương bụng nghi ngờ vỡ tạng, huyết động ổn định thăm dò khác chưa xác định - Đánh giá xác tổn thương nhu mô, đường võ, khối tụ máu, hình ảnh chèn ép tổn thương đường mật, mạch máu  sở cho điều trị bảo tồn đánh giá tiến triển tổn thương Chọc dò ổ bụng - Là phương pháp xác định nhanh chảy máu ổ bụng - Dùng kim chọc vào khoang ổ bụng: sườn (P) (T), hố chậu mạn sườn BN nằm nghiêng Hút máu khơng đơng - Độ âm tính giả cao Độ xác phụ thuộc vào lượng máu ổ bụng có 500ml  khơng phát sớm tổn thương - Khi âm tính khơng loại trừ tổn thương tạng Chọc rửa ổ bụng - Chọc qua thành bụng, luồn Catheter vào phía túi Douglas: + Nếu hút máu qua Catheter  vỡ tạng + Không hút  truyền qua Catheter vào ổ bụng 1000ml dd NaCl 0,9%, quan sát dịch chảy - Chọc rửa (+) khi: + Hút máu qua Catheter + Dịch màu đỏ + Dịch rửa màu hồng, định lượng hồng cầu > 100.000/mm3, BC > 500/mm3 Soi ổ bụng - Để chẩn đoán tổn thương, xác định vị trí, mức độ tổn thương, đường vỡ tạng…và đưa định điều trị hợp lý - Chỉ định: + Siêu âm nghi ngờ có tổn thương tạng + Có máu ổ bụng huyết động không ổn định Chụp ĐM tạng - Chỉ định cho trường hợp chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định Câu 48: Trình bày cách khám chi giác CTSN kín theo bảng điểm Glasgow? Phân biệt hình ảnh CT scanner MTNMC, MTDMC, MTTNMN? Đại cương CTSN chia loại tổn thương CTSN kín VTSN hở, Điều quan trọng CTSN kín chẩn đốn xử trí kịp thời khối máu tụ chèn ép não, cấp cứu số đòi hỏi thầy thuốc phải biết CĐ xử lý kịp thời mong cứu sống người bệnh giảm nhẹ di chứng Máu tụ sọ chia làm loại là: NMC, DMC máu tụ não thất Sau đánh giá chung toàn thân cần tập trung khám đầy đủ hệ thần kinh Teasdale Jennett phát triển GCS vào năm 1974 để đo mức độ ý thức bệnh nhân TBI cách khách quan Bảng điểm GCS Bảng Glasgow xem xét bn /mở mắt trả lời lời nói vận động sau bảng điểm GCS Mờ mắt (E): Điểm Tự nhiên E4 Gọi mờ Câu mờ Không mở Đáp ứng vận động (M) Bảo làm M6 Cấu Gạt Ọuờ quạng Gấp cứng hai thi Duỗi cứng tứ chi Không đáp ứng Đáp ứng lời (V): Định hướng Lẫn lơn Khơng xác Không hiểu Không V5 Tổng số E+M+V ta có điểm số từ (thấp nhất) đến 15 (cao nhất) biếi mức độ tri giác bệnh nhân tốt tổng số cao xấu tổng số thấp Từ "hôn mê"được dành cho bộnh nhân có sơ' điểm tức bệnh nhàn không mở mắt, không trả lời không làm theo lệnh đơn giản Cách khám chi giác theo GCS Mội số điểm cần thống thực thăm khám đánh giá tri giác theo bảng Glasgow: - Phải đánh thức bệnh nhân rổi khám, thức tỉnh lay gọi vồ vào người cấu - Kích thích đau thường sử đụng cấu vùng nhậy cảm: cổ, ngực trên, núm vú dùng đẩu ngón tay ấn vào 1/3 tirên xương ức Kích thích đau tối đa cường độ kéo dài tới lúc trả lời mức độ tối đa Kích thích phải lặp lại 2-3 lần cà hai bên - Ghi nhận điếm số mức trà lời tối đa, hai chi trá lời kích thích khơng giống nhau, ghi điếm theo bên trả lời tốt - Gọi bệnh nhân tiếng động nói to, hay gọi cách gọi chung chung (ông ơi, bà ơi, bác ) khơng kèm theo kích thích khác Dù bệnh nhàn chi mờ khe mi hai bên gọi mớ - Cấu gạt tay bệnh nhân phải đẩy tay người cấu - Cấu quờ quạng: Tay bệnh nhân quờ quạng đưa hướng kích thích cấu khơng đẩy lay người tâu Gấp cứng : Vai khép vào chi gấp lại tay rụt lại nhanh kèm theo vai dạng - Duỗi cúng: vai khép xoay vào thời với xấp cẳng tay - Trả lời định hướng: bệnh nhân phải biết ( trả lời tên) biết đâu, biết lại đến (nghía biết bị tai nạn, ngã bị đánh ) biết ngày, tháng, năm, mùa - Trả lời lần lộn: trả lời đối thoại được, lúc lúc sai - Tra lời khơng thích hợp (xác đáng): khơng đối thoại bệnh nhân phát lời hay từ - Trả lời không hiểu: Chi phát âm, làu bàu hay kêu rên Bảng Glasgow có ưu điểm đơn gián cho phép theo dõi tiến triển CTSN khám lại nhiều lần Mặt khác cho phép tiên lượng bệnh Nhưng trường hợp có gãy xương địn, gãy chi hay cột sống: trường hợp có nề mắt, mặt vết thương bệnh nhân mở khí quản, bệnh nhân đặt nội khí quản kèm theo có dùng thuốc ngủ, thuốc an thần, việc khám phái dấu hiệu mắt, trả lời đáp ứng vận động gặp khó khăn, có khơng thực Đó mặt hạn chế cùa báng hôn mô Glasgow Điều cần ý ]à bảng Glasgow loại cáu hỏi trả lời có khơng (Question yes no) nên khơng có điếm trung gian thí dụ Glasgow hay Glasgow khơng có Glasgow 3-4 bệnh nhân khơng đủ điều kiện cho điểm phải cho Ngồi rối loạn huyết động (choáng, máu ) rối loạn hô hấp làm giám mấl tri giác Phân biệt CT Scannner Máu tụ NMC: Vùn tăng tỷ trọng sát xương so, hình thấu kính mặt lồi kèm theo dấu hiệu chèn ép não thất đẩy lệch đường não thất sang bên đối diện Não thất bên xẹp đối bên giãn Máu tụ DMC: vùng tăng tỷ trọng sát xương sọ, hình thấu kính mặt lồi mặt lõm ( hình liềm) thấy ổ não dập, dấu hiệu chốn chỗ, phù não Khi máu tụ mạn tính thường giảm tỷ trọng Máu tụ não: Đó vùng tăng giảm tỷ trọng hỗn hợp, hình đa giác, nằm tổ chức não, cs phù não xung quanh dấu hiệu chèn ép đường giưa não thất Câu 49 Vết thương ngực hở: Lâm sàng Xử trí? Đại cương VTNH chấn thương vào khoang ngực gây thủng thành ngực tức KMP thông với mơi trường bên ngồi VTNH đa số gặp độ tuổi 20 – 40 tuổi, chủ yếu nam giới (trên 90%) Nguyên nhân thường tai nạn sinh hoạt bị dao – vật nhọn đâm hay hỏa khí nên dễ gây tổn thương tạng ngực vết thương tim, thủng hoành, mạch máu – phế quản lớn gây nên thể bệnh khác VTNH Triệu chứng LS Nguyên tắc khám: Luôn đối chiếu với thành ngực bên đối diện và/or người bình thường để xác định xác triệu chứng 2.1 Triệu chứng Các tr/c hay gặp sau: - Đau ngực: thường x/hiện sau bị thương với nhiều mức độ khác nhau, đau có tính chất liên tục tăng dần theo thời gian - Khó thở: x/h bị thương với thể nặng, or muộn với thể nhẹ Cũng có tính chất liên tục tăng dần - Ho khạc máu sớm: Ít gặp có giá trị gợi ý chấn đốn vị trí tổn thương Xuất từ đầu sau bị thương (khoang 6h đầu) Nếu ho máu gợi ý tổn thương vào khí quản or phế quản gốc Ho máu nhiều thường biểu đụng dập nặng nhu mơ phổi Ngồi hỏi bệnh cần xác định: - Nguyên nhân, tác nhân, chế gây vết thương ngực qua phần nhận đinh tổn thương - Tiền sử bệnh tim mạch bệnh phổi: VD TDMP, Lao phổi, suy tim… Vì chúng làm thay đổi tr/chứng bệnh cảnh LS VTNH 2.2 Triệu chứng thực thể 2.2.1 Triệu chứng toàn thân Giống bệnh cấp cứu chấn thương khác, chủ yếu bao gồm dấu hiệu toàn trạng M, HA, Nhiệt độ, màu sắc da niêm mạc… Các tr/chứng tồn thân thay đổi tùy theo theo thể bệnh VTNG - Thể thông thường: Mạch thường nhanh, HA bình thường Màu sắc da & niêm mạc nhợt (mất máu) tím nhẹ (biểu suy hơ hấp) - Thể có máu nhiều: Mạch nhanh, HA bình thương or tụt Màu sắc da niêm mạc nhợt rõ Chân tay lạnh, vã mồ mặt, trán, ngực, có shock máu nặng - Thể có SHH nặng: Mạch nhanh, HA tụt gd muộn Màu sắc da niêm mạc tím rõ Độ bão hịa oxy đo đầu ngón tay (SpO2< 95%) Có thể phối hợp dấu hiệu thể máu nhiều - Thể có hội chứng chèn ép tim cấp: Mạch nhanh, mạch ngoại vi hít sâu HA động mạch tụt kẹt, CVP tăng cao ( 15cmH2O) TM cổ to, Phản hồi gan – TM cổ dương tính Có thể phối hợp dấu hiệu thể máu nhiều hay SHH nặng - Ngoài khám tồn thân cịn cho phép phát hiện, đánh giá tổn thương phối hợp có tổn thương nặng tạo nên bệnh cảnh đa chấn thương như: CTSN, CT- VT bụng, CT thận, vỡ xương chậu… 2.2.2 Triệu chứng hơ hấp A Nhìn - Biến dạng LN: Ngực bên tổn thương phơng lên (TKMP nhiều) xẹp xuống (gãy nhiều xương sườn, TMMP) giảm biên độ hô hấp so với bên lành - Phập phồng cánh mũi, co kéo hô hấp cổ-ngưc thở Rõ có SHH nặng - Có vết thương thành ngực 95% Qua VT có khả xẩy ra: + Thấy phì phị máu khí qua vết thương: gặp phần lớn nạn nhân sơ cứu sau bị thương Nhưng có khẳng định chắn có VTNH + Khơng thấy phì phị qua VT: thường gặp VT nhỏ và/or sơ cứu băng ép or khâu kín - XĐ vị trí VT: định hướng thăm khám chẩn đốn VD vết thương vùng tam giác nguy hiểm tim có nguy bị VT tim cao, hay VT từ KLS V đường nách trở xuống có nguy bị VT ngực bụng - Đánh giá độ dài, tính chất (sắc nhọn hay nham nhở) VT giúp xác định tác nhân gây thương tích mức độ tổn thương B Sờ - Đếm TS thở: điển hình thở nhanh nơng, TST > 25 lần/phút có SHH - Đau chói chỗ gãy xương sườn - TKDD quanh vùng bị tổn thương C Gõ - Vang vùng cao có TKMP - Đục vùng thấp có TDMP, TMMP hay xẹp phổi D Nghe RRPN giảm or bên tổn thương Tim: Tiếng tim mờ H/c chèn ép tim E Chọc dò màng phổi Chỉ nên áp dụng ko có điều kiện chụp Xquang ngực or tr/chứng XQ ko rõ ràng Nếu chọc tư nằm: + Khi tìm tràn khí: chọc KLS đường đònm thấy hút dễ or khí tự đẩy piston bơm tiêm + Khi tìm TMMP: Chọc KLS V or đường nách or nách sau thấy máu ko đơng F Chọc đo màng tim Hiện dùng, thường chọc đo theo đường Marfan, hút máu ko đơng 2.2.3 Một số hình thái LS gặp: a Vết thương ngực hở: nạn nhân đến viện sau chấn thương BN thường tình trạng chống, khó thở dội, lần thở thấy khí bọt hồng bắn qua Vét thương or nghe thấy tiêng phì phị qua lỗ VT, cần sơ cứu ko Bn chết bệnh cảnh SHH hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất b VT bịt kín (Vt nhỏ or sơ cứu) BN thường vào viện với hội chứng chính: - TMMP: Nguồn chảy máu từ nhu mơ phổi, tim, mạch máu lớn, thành ngực Nếu máu tự tiêu Nếu máu nhiều ko tạo thành ổ cặn khoang MP ngăn cản phổi nở ra, fibrin bám vào mặt MP tạo thành ổ chứa nươc máu - TKMP (khí từ nhu mơ phổi, khí pế quản, thực quản or từ ngồi vào) gồm loại: TKMP thơng thường TKMP kiểu van( Bn khó thở dội nguy tử vong nhanh SHH) c VT ngực bụng thủng hoành d VT tim: màng tim bịt kín LS biểu HC chèn ép tim cấp Nếu màng tim ko bịt kín LS biểu HC máu II Sơ cứu VTNH: Các biện pháp chung: - Đảm bảo nguyên tắc ABCD - Cấp chống shock, SHH & Suy tuần hoàn - Đảm bảo thông suốt đường thở: đặt Bn tư dễ thở, hút đờm dãi, hầu họng khí phế quản (nếu cần dùng đèn soi quản, đặt ống NKQ or mở Khí quản để hút giữ lưu thông đường thở) - Đảm bảo lượng oxy: Thở oxy, cần cho thơng khí nhân tạo - Phục hồi khối lương tuần hoàn: Truyền dịch, máu trợ tim - Biến VT ngực hở thành VT ngực kín + Giảm đau: giúp Bn dễ thở, dễ ho khạc để lưu thông đường thở tốt Có thể phong bế thần kinh liên sườn sườn bị tổn thương + Xử lý tổn thương: Cố định xương sườn gãy, hut hết dịch khí KMP để phổi nở tối đa, xử lý tổn thương khác LN quan khác + Dùng KS, nâng cao thể trạng… Cụ thể TKMP kín + Xử trí TKMP & TDMP mục đích: hút khí, dịch để phổi nở hồn tồn Có thể dùng số biện pháp sau: Chäc hót mµng phỉi DÉn l-u mµng phỉi Mỉ néi soi khoang màng phổi Mở ngực xử trí tổn th-ơng Vt thương TKMP hở: + Cấp cứu chỗ: B»ng mäi cách (dùng ngón tay, đệm gạc hay vật dụng chỗ khác) bịt kín lỗ vết th-ơng thành ngực để biến vết th-ơng tràn khí màng phổi hở thành vết th-ơng tràn khí màng phổi kín + Xử trí vết th-ơng sau giống nh- vết th-ơng ngực kín + Tiếp tiến hành điều trị tích cực giống nh- điều trị vết th-ơng tràn khÝ mµng phỉi kÝn Chó ý theo dâi vµ dïng kháng sinh dự phòng biến chứng viêm mủ màng phổi VT TKMP van + Cấp cứu chỗ: ph¶i gi¶m áp khoang màng phổi cắm kim to (tốt kim có van thoát khí theo chiều) vào khoang màng phổi qua khe liên s-ờn đ-ờng đòn Đồng thời tràn khí van phải tìm cách bịt kín lỗ van lại để biến thành vết th-ơng ngực kín + Xử trí van: Nếu van đóng lại giống nh- xử trí vết th-ơng ngực kín Nếu van vết th-ơng phổi -phế quản phải mở ngực để xử trí + Sau giải xong tràn khí màng phổi van tiếp tục xử trí nh- vết th-ơng trµn khÝ mµng phỉi kÝn Vết thương tim + Hồi sức chống sốc, truyền máu, dịch tích cực + Chäc hót mµng tim: cã triƯu chøng chÌn Ðp tim Đây thủ thuật có giá trị chẩn đoán xác định điều trị cấp cứu, mà có tác dụng chuẩn bị tốt cho phẫu thuật khâu vết th-ơng tim + Mở lồng ngực khâu vết th-ơng tim: định vết th-ơng tim có chảy máu nặng (có phải vừa hồi sức vừa mổ cấp cứu để cầm máu giải phóng chèn ép tim) đ chọc hút màng tim nh-ng chØ sau 1-2 giê ®ể cã triƯu chøng chÌn Ðp tim tái phát nặng VT ngc bng + Th-ờng định mở ổ bụng để xử trí tổn th-ơng quan ổ bụng, đồng thời khâu lại lỗ thủng hoành Nếu tổn th-ơng quan lồng ngực nặng có định mở ngực xử trí + Phải thăm khám kỹ xác định tổn th-ơng phổi: có tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi nhu mô phổi bị tổn th-ơng phải đặt dẫn l-u khoang màng phổi tr-ớc gây mê nội khí quản để tránh tình trạng tràn khí màng phổi van khí tràn vào khoang màng phổi qua vết tổn th-ơng nhu mô phæi Câu 50: Phân loại độ sâu? Cách tính diện tích bỏng? Sơ cứu bỏng? Đại cương Bỏng tổn thương cấp tính thể gây nên sức nhiệt, hóa chất, điện năng, xạ Có nhiều cách phân loại độ sâu tổn thương bỏng vào triệu chứng LS, tổn thương giải phẫu bệnh, trình tái tạo phục hồi Hiện nay, viện bỏng Quốc gia khoa F11 áp dụng cách phân chia độ sâu tổn thương bỏng làm độ Lê Thế Trung Trong Bỏng nông: bỏng phần da bao gồm độ I II, III LS chủ yếu hình thành nốt nước, đau Vết bỏng tự liền trình biểu mơ hóa từ tế bào biểu mơ lớp mầm, tuyến bã, nang lông, tuyến mồ hôi Bỏng sâu: Độ IV, V Lâm sàng biểu dạng: Đám da hoại tử ướt or hoại tử khơ, khơng cịn đau thấy lộ gân xương, Nếu bỏng sâu 5% đòi hỏi phải ghép da che phủ vết bỏng Phân chia độ sâu bỏng Bỏng độ I: Viêm da cấp sau bỏng Tổn thương lớp nơng thượng bì (lớp sừng) LS: ban đỏ, nề, đau rát Sau -3 ngày, tổn thương khỏi Có thể thấy lớp nơng thượng bì bong ra, khơng để lại rối loạn màu sắc Bỏng độ II: Bỏng biểu bì Tồn thương lớp thượng bì, lớp tế bào mầm màng đáy nguyên LS: Đặc trưng nốt vòm mỏng, chứa dịch or vàng nhạt Đáy nốt màu hồng, ướt, thấm dịch xuất tiết Nhiều nốt hình thành muộn sau 12-2448h Sau 3-4 ngày, dịch nốt phần hấp thu, phần bay tạo albumin đông đặc nốt Đau tăng mạnh Sau -13 ngày tổn thương tự khỏi không để lại sẹo Bỏng độ III: Trung bì Tổn thương tồn lớp biểu bì tới phần trung bì, phần phụ da nằm sâu trung bì phần lớn cịn ngun vẹn Được chia làm nhóm Bỏng trung bì nơng (Superficial dermal burn): Hoại tử tồn lớp biểu bì, tổn thương tới lớp nhú trung bì, phần phụ da( gốc lơng, tuyến mồ hơi…) cịn ngun vẹn Bỏng trung bì sâu: (Deep dermal burn) tổn thương tới lớp sâu trung bì, cịn phần sâu tuyên mồ hôi Trên LS: biểu chủ yếu nốt nước or dám da hoại tử Nốt nước trung bì có tính chất vịm dày, dịch đục, màu đỏ, hồng máu Đáy nốt màu đỏ, xuất huyết, tím sẫm (dịch lớp biểu bì trung bì) Cảm giác đau cịn giảm Độ III sâu phân biệt chủ yếu với độ IV cịn cảm giác đau, da khơng bị nhăn nhúm, khơng cịn hình lưới mao mạch bị huyết tắc Bỏng trung bì khỏi sau 15-30-45 ngày, để lại sẹo mềm, nhạt màu so với da lành lân cận, nhìn kỹ thấy lỗ trịn nhỏ Diễn biến bỏng độ phức tạp, đặc biệt người già trung bì teo mỏng nên khả tự liền khó khăn Khả tự liền vết bỏng đảo biểu mô phần phụ da lại bị hoại tử thứ phát viêm mủ, dối loạn tuần hồn (tì đè) Bỏng sâu Độ IV (bỏng toàn lớp da: full thinkness burns) or bỏng sâu tới tổ chức da (độ V) LS: Hoại tử ướt or hoại tử khô Hoại tử ướt: đám da màu trắng bệch, đỏ xám or đá hoa văn Da hoại tử gồ cao so với da lành, sờ cảm giác ướt mềm Xung quanh nề, sung huyết rộng Có thể có nốt vịm dày, đáy hoại tử trắng bệch Mất cảm giác đau Diễn biến: Viêm mủ sớm vào ngày thứ 10-14 sau bỏng enzym phân hủy protein VK, tế bào Hoại tử chuyển màu xanh sẫm, sau tan rữa, rụng từ ngày 15-20 sau bỏng Hoại tử hình thành mơ hạt Hoại tử khơ: Đám da chắc, khô đen or vàng thui or xám Da lõm xuống so với da lành, sờ khô cứng thô ráp Xung quanh viền da màu đỏ, nề Mất cảm giác đau Diễn biến: Hoại tử khô không tan rã mà khơ đét rụng khối, hình thành mơ hạt Hoại tử khơ chuyển thành hoại tử ướt ngược lại Khi hoại tử rụng, sốt giảm 1-3 độ Bỏng độ V Tổn thương toàn da tổ chức da cân xương khớp mạch máu thần kinh, tạng Hay gặp bỏng điện, tự thiêu, tiếp xúc kim loại… -Bỏng cơ: Co màu xám vàng thịt luộc, không thấy chảy máu, cắt không thấy co Thấy rõ hoại tử lóm sâu, rõ lưới mao mạch lấp quản, cảm giác hồn tồn Rạch da cân khơng thấy chảy máu -Bỏng gân: Có thể tác nhân bỏng, or lộ gân lâu ngày Thường gặp bỏng gân nơng da (cổ tay, bàn ngón tay, bàn chân…) thời gian rụng hoại tử gân muộn -Bỏng khớp: Có thể tác nhân bỏng or lộ khớp Hay gặp bỏng khớp ngón tay, ngón chân, cổ chân, gối, khuỷu Hoại tử khớp rụng: Hình thành lỗ rị khớp, viêm mủ khớp, tiêu hủy sụn khớp, dính khớp… -Bỏng xương: thường gặp bỏng xương nông da mắt cá, xương sọ, xương chày…Chấn đốn bỏng tới xương sớm thường khó khăn Khi da hoại tử rụng, lộ xương màu vàng xám, đục xương ko thấy rớm máu XQ thấy rõ hình ảnh hoại tử xương phải từ tuần thứ -6 sau bỏng -Hoại tử xương để tụ rụng thường muộn, sau hình thành mơ hạt từ tủy cương, màng não Cách tính diện tích bỏng theo quy tắc số a Tính diện tích bỏng tính tỷ lệ % diện tích bỏng so với tổng diện tích da Việc tính tốn cho phép sai số +/- 3-5% Tổng diện tích đa người lớn 1400 – 1600 cm2 Trẻ sơ sinh có Dtich da 2500cm2, diện tích tăng theo lứa tuổi b Tính diện tích bỏng người lớn: Áp dụng phương pháp - Phương pháp Blokhin - Phương pháp số Walace - PP số 1-3-6-9 Lê Thế Trung Trong đó, phương pháp số sau: Đầu mặt cổ 9% (mặt 3%, đầu có tóc3%, cổ 3%) Một chi 9% (cánh tay 3%, cẳng tay 3%, bàn tay 3%) Thân trước 9x2 = 18% Thân sau (gồm lưng, mông) 9x2 = 18% ( bên mông 3%) Một chi 9x2 = 18% Một đùi 9% Cẳng bàn chân 9% Tầng sinh môn 1% Mỗi mu tay 1%, gan tay 1% C Tính diện tích bỏng cho trẻ em Do diện tích phần thay đổi theo tuổi, phần thể phát triển ko nên áp dụng phương pháp tính sau: - PP Blokhin: ướm gan bàn tay bn - Pp tính sẵn theo bảng Luckmann J Sorensenk 1987 - Bảng tính Lê Thế Trung Ví dụ trẻ sơ sinh: Đầu mặt cổ từ 9% lên 19%; trái lại diện tích chi 18% giảm xuống 11% Còn chi thân dùng “luật số 9” Với ộ tuổi khác ước tính theo hướng Sơ cứu bỏng a Mục đích: Nhanh chóng loại trừ tác nhân bỏng khỏi thể Hỗ trợ khẩn cấp tình trạng ảnh hưởng tính mạng bệnh nhân sốc bỏng, ngạt thở… Hạn chế tối đa mức độ ô nhiễm tổn thương bỏng, băng bó vết thương vận chuyển đến sở y tế b Yêu cầu: Càng sớm tốt Đảm bảo an toàn cho BN người cứu Đảm bảo cho BN đường vận chuyển Việc cấp cứu ban đầu nạn nhân bỏng hoàn toàn phụ thuộc vào hoàn cảnh gây bỏng tác nhân bỏng c Các bước sơ cấp cứu: Gồm bước sau BƯỚC 1: Loại trừ tác nhân gây bỏng sớm tốt, góp phần giảm diện tích độ sâu bỏng Nhanh chóng đưa nạn nhân khỏi nơi hỏa hoanjm dập tắt lửa người nạn nhân, cắt bỏ quần áo bị cháy or dẫm nước sơi Địng thi tiến hành cấp cứu tồn thân có ngừng hơ hấp, tuần hồn, đa chấn thương kèm theo suy hô hấp bỏng đường thở BƯỚC 2: Nhanh chóng ngâm rửa vung thể bị bỏng vào nước Thời điểm ngâm: Càng sớm tốt, tốt 30p từ sau bị bỏng Yêu cầu: nước sạch, nhiệt độ chuẩn từ 16-20độTuy nhiên tính chất cấp cứu cần tác dụng nguồn nước có sẵn chỗ Khơng dùng nước q lạnh Ngiên cứu Venter cộng cho làm lạnh nước đá gây hoại tử tổ chức nhiều hơn, đặc biệt tổn thương bỏng lớn gây hạ thân nhiệt, shock nặng tăng tỉ lệ tử vong Khơng dùng nước ấm tác dụng hạ nhiệt giảm đau Dấu hiệu cho thấy nhiệt độ nguồn nước phù hợp bệnh nhân giảm đau sau ngâm or trẻ giảm cường độ khóc or ko khóc Cách ngâm rửa vết bỏng: Xả vòi nước or ngâm châu nước or đắp thay đổi khăn ướt, dôi rửa liên tực nước lên vùng bỏng Kết hợp cắt bỏ quần áo chật, nhẫn, đồng hồ… Vừa ngâm vừa cắt, làm dị vật Thời gian ngâm: 15-30-45 thường BN hết đau rát Không làm vỡ làm trợt vịm nốt Giữ ấm phần thể khơng bị bỏng tránh nhiễm lạnh đặc biệt người già, trẻ nhỏ Vậy ngâm rửa nước có tác dụng gì? - Hịa lỗng rửa trơi tác nhân cịn bám da - Giảm nhiệt độ từ giúp giảm độ sâu bỏng - Giảm đau góp phần giảm RLTH, đặc biệt stress - Giảm viêm nề giảm tiết dịch qua vết thương BƯỚC 3: Che phủ tạm thời vết bỏng Dùng gạc sạch, gạc y tế, khăn mặt, khăn tay, vải màn… phủ lên Sau băng ép nhẹ băng Vói bỏng vung mặt sinh dục cần phủ lóp gạc Băng ép sớm, chặt vừa phải giúp hạn chế hinh thành nốt phù nề chi bị bỏng BƯỚC 4: BÙ nước điện giải sau bỏng Cho uống ORESOL nạn nhân ko nôn, không trướng, tỉnh Có thể cho uống nước chè đường ấm, nước hoa quẩ, cho trẻ bú bình thường BƯỚC 5: Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến CS y tế gần để chăm sóc chun mơn ĐẶc biệt trẻ có dấu hiệu: Bỏng 10% dtich thể, bỏng kèm chấn thương Bỏng vùng đầu mặt cổ, bàn taym bàn chân sinh dục Lơ mơ, lẫn lộn, Sốt cao co giật, bỏ bú, chân tay lạnh Khó thở xanh tím Đái ít, bụng chướng ⚠CHÚ Ý TƯ THẾ BN KHI VẬN CHUYỂN Bỏng nặng: vận chuyển bàng cáng, xa v/c oto Nếu bỏng kết hợp với chấn thương, gãy xương: Cố định tạm thời vùng chấn thương xương gãy trước chuyển Nếu bỏng kèm Traumatic CS cổ: V/c BN ván cứng, đầu cố định ⚠NHỮNG ĐIỀU KHÔNG ĐƯỢC LÀM KHI SƠ CỨU BỎNG: Làm nạn nhân lạnh ngâm rửa vết bỏng, đắp vết bỏng bừng nước đá or ngâm nước ấm Đắp loại thuốc mỡ, dầu, nươc mắm, tương, or chất vào vùng bỏng chưa rửa ko có ý kiến nhân viên y tế Làm trợt loét vết bỏng, bóc bỏ vịm nốt d Sơ cứu bỏng điện - Nhanh chóng cắt or đẩy nạn nhân khỏi nguồn điện không dùng tay or tiếp xúc trực tiếp với nạn nhân cắt nguồn điện - Khi nạn nhân ngừng thở ngừng tim: Cấp cứu ngay, lần ép tim lần hà thổi ngạt - Sau che phủ vết thương, chuyển nạ nhân đên sở y tế gần theo dõi đến ổn định xử trí vết thương e Bịng hóa chất - Nhanh chóng đưa nạn nhân khỏi tiếp xúc với tác nhân - Ngâm rửa vung bỏng nước sớm tốt (ngoại trừ bỏng hợp chất hưu nhôm, Na, Li kim loại) - Trung hòa tác nhân gây bỏng acid nhẹ (dấm ăn, nước vắt chanh…) với bỏng kiềm kiềm nhẹ (xà phòng 5%, NaHCO3… ) với bỏng acid - Che phủ tạm thời vết bỏng - Bù nước điện giải - Chuyển nạn nhân đến sở y tế gần Tại tuyến Y tế sở Mục đích: + Chống shock, giảm đau + Sử lý tình trạng khó thở + Chống NK, xử lí trạng thái nhiễm khuẩn có + Xử lý kỳ đầu tổn thương bỏng + Phân loại chọn lọc chuyển tuyến sau Cụ thể: - Nhanh chóng đánh giá tổn thương tồn thân (M, to, HA) Cấp cứu SHH, suy tuần hoàn - Giảm đau: theo bậc WHO tùy tình trạng BN + Có thể dùng NSAID (acetaminophen 10 -15mg/kg…) + Nặng hơn: thuốc giảm đau gây nghiện morphin, dolargan Hoặc thuốc mê cho BN bỏng rộng BV có khoa hồi sức - Bù dịch điện giải: trẻ bỏng 10%, người lớn 15% dtich thể - Xử trí tổn thương kỳ đầu: Loại trừ tác nhân bỏng cong lại, loại bỏ chất bẩn, dị vật Chẩn đốn độ sâu diện tích bỏng Thay băng bản, đưa thuốc điều trị tổn thương Wherefore art thou holding this document in thy possession not by our consent? Thou shall endure unceasing torments in perpetual inferno whence came thy father-the Devil ☣ ... môn trực tràng? Câu 25: Bệnh cảnh lâm sàng chẩn đốn loại dị tật hậu mơn trực tràng? Câu 26: Phân loại nguyên nhân bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh dãn đại tràng bẩm sinh? Câu 27: Chẩn đoán... tiến triển bệnh tăng cao sau 20 năm + Thể thường gặp K ĐT nhiều vị trí - Bệnh Crohn ĐT: + Bệnh có nguy K hóa thấp bệnh viêm loét chảy máu ĐTT + Ít gặp Việt Nam 1.2 Yếu tố di truyền - Bệnh Polyp... định có máu dịch ổ bụng, vị trí mức độ tổn thương, đường vỡ tạng đặc (giá trị chẩn đoán 80 – 95%) - SA khó xác định tổn thương có tràn khí da, chướng bụng - Dấu hiệu: + Có dịch ổ bụng + Có dịch