BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRỊNH XUÂN ĐÀN (chủ biên) GIÁO TRÌNH VÀƠNGDỤNG ■ BỘ GIÁO DỤC VÀ Đ À O TAO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN T R ỊN H XUÂN ĐÀN (chủ biên) GIRO TRÌNH GIẢI PHẪU HỌC DỊNH KHU VÀ ÚNGDỤNG ■ ■ ■ N H À X U Ấ T BẢN ĐẠI HỌC QU ỐC G IA HÀ NỘI CHỦ BIÊN ❖ PGS.TS Trịnh Xuân Đàn THAM GIA BIÊN SOẠN • ❖ ThS Đinh Thị Hương ❖ ThS Trương Đổng Tâm THƯ KỸ BIÊN SOẠN ❖ BS Tọ Thành Kết SÁCH ĐƯỢC XUẤT BẢN BỞI s ự TÀI TRỢ CỦA Dự ÁN GIÁO DỤC ĐẠI HỌC MỤC LỤC Trang LỜI NÓI ĐẦU C hư ng TỔNG HỢP VÀ ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CH! TRÊN Tổng hợp vể xương, cơ, mạch, thần kinh chi Định khu vùng chi 18 Chương TỔNG HỢP VÀ ĐỊNH KHU CÁC VÙNG CHI DƯỚI 45 Tổng hợp vê xương, cơ, mạch, thần kinh chi dưói 45 Định khu vùng chi 61 Chương TỔNG HỢP VÀ ĐỊNH KHU ĐẦU MẶT c ổ 91 Tổng hợp vê xương, cơ, mạch, thần kinh đầu mặt cổ 91 Định khu vùng đầu mặt cổ 112 Chương GIẢI PHẪU GIÁC QUAN 127 Cơ quan thị giác 127 Cơ quan thính giác thăng 137 Chương TỔNG HỢP CÁC TẠNG TRONG LỒNG NGỰC, PHÂN KHU TRUNG THẤT 155 Khái quát chung 155 Tổng hợp tạng ngực 156 Định khu trung th ấ t 165 Chương TỔNG HỢP CÁC TẠNG, MẠCH, THẦN KINH ổ BỤNG; PHÂN KHU Ổ BỤNG, ổ PHÚC MẠC 173 Phân khu ổ bụng, ổ phúc mạc 173 Tổng hợp tạng ổ bụng 176 Mạch máu, thần kinh ổ bụng 183 Chương TỔNG HỢP CÁC TẠNG, MẠCH, THẦN KINH VÀ ĐỊNH KHU CHẬU HÔNG, ĐÁY CHẬU 193 Các tạng chậu hông 193 Tổng hợp mạch máu chậu hông 197 Thần kinh chậu hông 204 Định khu chậu hông 206 Đáy chậu 209 Chương GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH 217 Mạch máu não tuỷ 217 Màng não tuỷ 229 Hệ thống não thất 233 Dịch não tuỷ, 8ự lưu thông dịch não tuỷ áp dụng 237 Các đưòng dẫn truyền thần kinh 238 Hệ thần kinh thực vật 254 Các dây thần kinh sọ não 235 TÀI LIỆU THAM KHÀO 273 LỜI NÓI ĐẨU Cuốn sách tài liộu dạy/học cho sinh viền y khoa theo chương trình tạo năm áp dụng cho khung chương trình Bộ Giáo dục Đào tạo “đào ạo theo học chê tín chỉ" Dấp ứng yêu cầu tạo theo học chỏ tín vàn dảm bảo mục tiêu chun* mục tiêu cụ thể mà môn học xác định là: (1) Mô tả nét bán lê vị trí, hình thê, liên quart càu tạo phận, quan, hệ quan hệ thống mạch, thẩn kinh quan thẻ người (2) Nêu liên hệ chức lám sàng thích hợp đê ứng dụng kiến thức môn học lào môn y học khác thực tế lảm sàng Dê đạt hai mục tiêu trên, môn học phân bô biên soạn theo học phần: Học phần I : “Giải phẫu học đại cương7’ mô tả theo hệ thông quan thể như: hệ xương khớp, hệ cơ; hộ tuần hoàn, hệ hô hấp), hệ tiêu hoá, hệ niệu dục, hệ thán kinh nội tiết Học phần trang bị kiến thức môn học! rên sử dụng dạy/học cho tất đối tượng sinh viên đại học Y, Dược, Cử nhân điểu dưỡng Học phần II: “Giải phẫu học định khu ứng dụng” mô tả theo vùng thổ dể mô tả chi tiết liên quan sâu, nhằm cung cấp cho sinh viên cán Y tế vận dụng vào thực hành lâm sàng Trong vùng có tổng hợp lại CÍC cấu trúc giải phẫu vào mô tả dịnh khu từ đưa gợi ý liên quan đến thực hành lâm sàng Phần gồm nội dung: tổng hợp định khu vùng chi trên, chi dưới, đầu mặt cổ, giác quan, ngực bụng, chậu hông Đây phần kiến thức nâng cao dùng dạy/học cho sinh viên y khoa hệ năm học qua học phần giải phẫu I Mập thể giảng viên môn có nhiều cố gắng việc biên soạn, với việc chọn lọc tranh, sơ đồ thiết đồ thiết yếu giúp người học dễ hiểu, dễ hoc dễ nhớ Đồng thời đưa vào “danh từ giải phẫu quốc tế việt hoa' Mrịnh Văn Minh (Nhà xuất Y học 1999) giúp cho sinh viên bác ù đọc tài liệu tham khảo nghiên cứu khoa học, việc (iôì d iế u với tài liệu nước Trong khuôn khổ hạn hẹp nhiều mặt kinh nghiệm, tránh khỏi thiếu sót Rất mong bạn đọc góp ý phê bình phường diện để lần tái sau hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn giới thiệu bạn đọc Thái Nguyên, ngày 15 tháng 01 năm 2010 THAY MẶT BAN BIÊN SOẠN P G S.TS T rịn h X u â n Đ àn C hương TỔNG HỢP đ ịn h k h u CÁC VÙNG CHI TRÊN TỔNG HỢP VỂ XƯƠNG, c , MẠCH VÀ THAN KINH CHI TRÊN 1.1 x n g ch i t r ê n / Xương chi nối vào thân bỏi đai vai (gồm xương vai xương đòn), đai vai không dính vào cột sống để thích nghi với cử động rộng rãi chi trên, u án h tay có xương xoắn theo trục trước; cẳng tay có xương, bàn tay để ngửa xương nằm song song nhau, sấp bàn tay xương quay quav quanh xương trụ Động tác sấp ngửa xảy ỏ khớp cánh tay quay, khớp quav trụ dưới; động tác gấp duỗi xảy khớp cánh tay trụ cổ tay xương tiếp với tạo nên máng có mạc hãm gân gấp bám bừ biến thành ống nửa xương nửa sợi cho gân gấp thân kinh chui qua Xương trụ Xương quay Xương cổ tay Xương đốt bàn Xương đốt ngón Xương cánh tay Xương bả vai Xương đòn [g/vy Hinh 1.1 Xương chi trôn Các xương bàn tay, ngón tay thuộc loại xương dài nhỏ; khớp đốt bàn tay ngón tay thuộc loại khớp chỏm, khớp đốt ngón tay thuộc loại khớp ròng rọc 1.2 Cơ chi tr ê n Do tư đứng thẳng thân người, chi giải phóng, cử động ngày tinh vi để thích nghi Kkớp vai chuyển động rộng rãi, đoạn chi gấp phía trưốc, bàn tay sấp ngửa được, ngón đối chiếu vối ngón khác, nên chi gấp trước duỗi sau, cẳng tay có thêm sấp ngửa, bàn tay mô mô út phát triển hđn so với gan chân 1.2.1 Cơ vai • Dạng cánh tay Delta (m deltoideus) phần gai (m supra spinatus) - Khép cánh tay xoay cánh tay vào từ ngực lưng tới mép rãnh nhị đầu xương cánh tay: ngực to (m pectoralis major), lưng to (m latissimas dorsal) tròn to (m teres major) Ngoài ra, có quạ cánh tay (m coraco brachialis) đưa cánh tay vào trong, vai (m subscapularis) từ mặt trước xương vai tới mấu động nhỏ xuơng cánh tay, xoay cánh tay vào - Xoay cánh tay gai (m supra spinatus), gai (m infraspinatus) tròn bé (m teres minor) 1.2.2 Cơ ỏ c n h ta y Cánh tay vách liên chia làm vùng: - Vùng cánh tay trước có gấp cẳng tay: nhị đầu (biceps) cánh tay trước (m brachialis) - Vùng cánh tay sau có duỗi cẳng tay tam đầu (m tricipitis brachii), khuỷu có tác dụng duỗi cẳng tay 1.2.3 Cơ ỏ c ẳ n g ta y Cẳng tay, giải phẫu vách liên màng liên cốt chia làm khu (trước, sau), v ề chức phận, cẳng tay có vùng: vùng trưóc gồm có gấp sấp, vùng sau gồm duỗi ngửa - Vùng trưổc gồm gấp sấp: + Các gấp có (3 gấp bàn tay gấp ngón tay): gấp bàn tay gan tay lớn hay gấp cổ tay quay (m flexor carpi radialis), gan tay bé (m palmaris longus), gấp cổ tay trụ (m flexor carpi ulnaris) Gấp đốt vào đốt nhì gấp sâu ngón tay (m flexor digitorum superficialis), gấp dài ngón (m flexor pollicis longus) Gấp đốt ngón tay vào bàn tay liên cốt giun bàn tay + Các sấp, có sấp sấp tròn (m pronator teres) sấp vuông (m pronator quadratus) từ xương quay tới xương trụ (ở 1/4 cẳng tay) Cơ delta Cơ ngực bé Cơ ngực lớn (bám tận) Cơ nhi đầu Cơ lưng rộng Cơ sống Cơ tròn bé Cơ tròn to Cơ tam đẩu (đầu trong) 10 Đấu tam đầu 11 Cơ sấp tròn 12 Cơ gấp cổ tay trụ 13 Cơ duỗi cổ tay trụ 14 Cơ delta 15 Cơ khuỷu 16 Cơ duỗi chung ngón tay 17 Các duỗi cho ngón ngắn 18 Các ô mô 19 Các ô mỏ út Hình 1.2 Các chi trèn (A mặt trước; B mặt sau) Vùng sau cẳng tay gồm 12 cơ, khu khu sau (2 lớp lớp cơ) Về chức phận, có ngửa, duỗi cẳng tay, bàn tay, ngón tay dạng ngón + Các duỗi: duỗi cẳng tay khuỷu; duỗi bàn tay gồm duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay quay ngắn, duỗi cổ tay trụ duỗi chung ngón tay Nghiêng bàn tay quay nhất, quay nhì gan tay lớn, động tác Nghiêng bàn tay vào trụ trước trụ sau động tác Duỗi đốt nhì ngón tay duỗi dài ngón tay cối (m extensor pollicis longus), duỗi đôt nhì dôt ngón tay khác liên cốt giun bàn tay Duỗi đôt ngón tay duỗi chung ngón tay (m extensor digitorum), duỗi riêng ngón ú t (m extensor minimi), duỗi ngón tay trỏ duỗi ngắn ngón tay (m extensor pollicis brevis) + Cơ dạng có dạng dài ngón (m abductor pollicis longus) + Các ngửa: bao gồm ngửa dài (cơ có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay) Cơ ngửa ngắn (m supinator) 1.2.4 Cơ b n tay Ngoài vận động chung ngón tay, lại có vận dộng riêng ngón ngón út Các vận động ngón tay nằm cẳng tay bàn tay tóm tãt sau: Gấp đốt ngón tay gấp sâu; gấp đốt nhì gấp nông, (ỉều ỏ cẳng tay trước Gấp đốt ngón tay liên côt (4 gan tay mu Hạch mắt hốc mắt (ngoài dây thẩn kinh II) Hạch bướm ỏ hốchân bướm hàm Hạch tai lỗ bầu đục Hạch hàm, lưỡi Các sợi phó giao cam từ trung khu theo dây thần kinh sọ f$i sợi giao cảm từ hạch cô trung that trước * V ùng cổ có đám rôì hầu: * Hạch đám rối hầu (phó giao cảm) - Sợi đến: dây X dây IX (phó giao cảm) - Sợi giao cảm từ hạch cổ * Ở ngực có đám rối: - Đám rôì phổi: nhánh dây X từ hạch giao cảm cổ - Đám rối tim: gồm sợi tim (dây X) sợi tim hạch giao cảm tới hạch Wrisberg quai động mạch cổ * Ở b ụ n g có: - Đám rối dương: đám rối có tầm quan trọng đặc biệt thông qua đám rối trung gian khác để chi phôi hầu hết tạng bụng gồm có ba đôi hạch ngoại biên + Hai hạch bán nguyệt (ở hai bên gốc động mạch thân tạng) + Hai hạch mạc treo tràng + Hai hạch thận nằm trước gốc động mạch + Sợi đến phó giao cảm hai nhánh tận dây X phải + Sợi đến giao cảm hai dây tạng lớn với hai nhánh tận dây X phải hạch bán nguyệt, tạo nên quai thần kinh đáng nhớ Wrisberg Từ dám rổi này, có sợi ngoại vi tạo thành dámrốì theo động mạch (động mạch hoành, thân tạng, mạch mạc treo tràng ) tói tạng Một chấn thường vào vùng thượng vị nguy hiểm - Đám rôì hạ vị: gồm có hai hạch hạ vị hai bên khu mạch chậu hông bé + Sợi phó giao cảm từ đoạn tuỷ + Đoạn giao cảm từ hạch chậu hông Chi phôi cho tạng chậu hông (bàng quang, sinh dục, trực tràng) 259 6.6 So sánh hai hệ giao cảm phó giao cảm 6.6.1 Vê n g u yên uỷ - Trung khu giao cảm có tuỷ (Cm - Lm) - Trung khu phó giao cảm có thân não tuỷ sông 6.6.2 P h n p h ố i * Các h ạch : sợi giao cảm dừng hạch cạnh sống (gần trung khu) Sợi phó gi ao cảm dừng hạch ngoại biên (gần tạng hay thành tạng) sợi trước hạch giao cảm ngắn sợi trước hạch phó giao cảm * K hu vực: thần kinh giao cảm phân bô" rộng; phó giao cảm phân bô hẹp hln • * v ể tá c dụ ng : phó giao cảm dẫn truyền nhanh hơn, sau ngừng kích thích giao cảm trì hưng phấn lâu Giao cảm phó giao cảm có t ác dụng đổì lập Kích thích giao cảm gây dãn đồng tử, giãn phế quản Kích thích phó giao cảm ngược lại Nhưng thực tế, hai hệ hoạt động thống nhất, có vậv cc thể hoạt động thăng CÁC DÂY THÂN KINH sọ NÃO Các dây thần kinh sọ phần thần kinh ngoại vi, tách từ não gc>m 12 đôi (đánh số từ I-XII) chia làm loại: Vận động, cảm giác hỗn hợp 7.1 Các dây sọ vận động 7.1.1 Các d y vận nhãn Dây vận nhãn chung (nervus oculomotorius) hay dây số III: từ nhân trung não dài lcm cạnh cống Sylvius ngang củ não sinh tư trước (qua bó dọc sau, nhân đỏ, liềm đen để ngoài) thoát hai bò khoang thủng sau, trước thành xoang tĩnh mạch hang tới khe bướm chia làm hai nhánh chui qua vòng Thần kinh ròng rọc; Thần kinh thị giác zinn vào ổ mắt kéo mi Nhánh (to hơn) vận động thẳng trong, thẳng chéo bé 260 5 Thần kinh hàm Thần kinh hàm trên; Thần kinh mắt Thần kinh lệ; Thần kinh ổ mắt Hình 8.30 Các dây thẩn kinh vận nhản Ngoài tách rễ cho hạch mắt (phó giao cảm) làm hẹp đồng tử Dây cảm lộ (nervus trochlea ri dãy số IV: từ nhân trung não, gần nhân đáy V bắt chéo hoàn toàn não Là (lảy dộc thoát mặt sau thân não hai bôn hãm van Vieussen Từ sợi vòng quanh cuông dại nào, qua thành xoang tĩnh mạch hang tói khe bướm, chạy vòng zinn vào mắt phân nhánh vào chéo to Dây vận nhãn fnervus abducens) dây sô VI: từ nhân cầu não (nền não thất IV) thoát rãnh hành cầu, trước, động mạch cảnh chui qua xoang tĩnh mạch hang tới khe bướm, chui qua vòng zinn vào mắt, vận động thang 7.1.2 Dáy g a i h a y d ă y p h u Wi l l i s (n.accessorius) d ă y s ố X I Phân nhánh vào thang ức đòn chũm phần qua dây X vào quản Dây XI có hai rễ: rễ hành nhân hoài nghi (chỉ nhánh dây X; rễ tuỷ từ đoạn tuỷ cổ IV-V Thoát rãnh sau trám hành (dưới dây X IX) Rễ từ dưối lên qua lỗ chẩm vào sọ (nôì vối rễ hành) thành dây XI qua lỗ rãch sau sọ chia làm hai nhánh: Nhân hoài nghi Thần kinh lang thang Rễ sọ thần kinh phụ Rễ tuỷ gai thần kinh phụ Thần kinh gai sống c, Nhánh thần kinh phụ Cơ ức đòn chũm Cơ thang Hỉnh 8.31 Dây thẩn kỉnh phụ (thẩn kỉnh số XI) - Nhánh (rễ tuỷ) chạy xuống sau, bắt chéo tĩnh mạch cảnh (ở phía trước phía sau) để tới thang ức đòn chũm - Nhánh (rễ hành) coi nhánh dây X tách đầu hạch rốì, với dây XI, qua dây quản tới quản 261 7.1.3 D â y th ầ n k in h lưỡi h a y d â y hạ thiệt (n hypoglossus) d y XII Từ nhân xám hành não (nền não thất IV), thoát 10-12 sợi rã nh trưỏc trám hành Qua lỗ lồi cầu trưốc động mạch màng não sau qua vùng hàm hầu, vùng móng để vào lưỡi, vận động lưỡi móng Nhánh nối VỚI hạch giao cảrr Hạch gia cảm cổ Hạch thần kinh X ĐM cảnh Cơ trâm lưỡi Cơ thảng đứng lưỡi Cơ dọc lưỡi Cd ngang lười Cơ dọc lưỡi 10 Cơ cằm lưỡi 11 Cơ cằm móng 12 Cơ móng lười 13 Cd giáp móng 14 Cơ ức móng 15 Cơ ức giáp 16 Cơ vai móng 17 Quai cổ 18 Nhánh quai cổ 19 Nhánh quai cổ 20 Tĩnh mạch cảnh 21 Nhân TK hạ thiệt 22 ống thần kinh hạ thiệt Hình 8.32 Sơ đổ dây thẩn kinh XII (thần kinh hạ thiệt) Ngoài có đặc điểm sau: - Cùng tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch giáp-lưỡi-mặt, tạo lên tam giác Farabeuff ỏ vùng cảnh - Mốc tìm động mạch lưỡi khu móng - Ở lưỡi, dây XII ống Wharton - Có nhánh nối với nhánh xuống đám rối cổ (ngang gân trung giai C2Ơ vai móng) tạo thành quai XII vận động móng 7.2 Các dây sọ cảm giác (thần kinh giác quan) Gồm đôi dây I, II, VIII Dây I II thực dây thần kimh mà phần não Dây VIII thực chất dây (ốc tai tiền đình) khác giải phẫu, sinh lý lâm sàng 7.2.1 D ãy k h ứ u g iá c (n ervu s o lfa cto riu s) h a y d a y I Từ sợi niêm mạc mũi (tầng trên) qua lỗ mảnh sàng để vào h ìn h khứu, qua cuông khứu chạy rễ vào nhân khứu rồiliên hệ vớithể vú đổi thị thuỳ khuy tới hồi hải mã 262 Hanh khứu; Các thân kinh khứu Dải khứu; 4.Thần kinh mũi Thần kinh sàng trước Hình 8.33 Dây than kinh khứu giác (dây thẩn kinh I) 7.2.2 D ây th ị g iá c (n eu rv u s optieus) dăy sô I I Từ tê bào võng mạc nhãn cầu tụm lại thành dây II qua lỗ thị giác vào sọ Các sợi từ nửa võng mạc bắt chéo rãnh giao thoa thị giác, sợi nửa thẳng tạo nên dải thị giác vòng quanh cuống đại não vào thể gối ngoài, củ não sinh tư trước Hạch mi Dây thần kinh số II Sợi bắt chéo Thể gối Nhân thần kinh số III Nhàn phụ dây III Củ nảo sinh tư Sợi tỉa thị Sợi dải thị 10 Sợi giao thoa thị giác 11 Sợi dây thần kinh II Hình 8.34 Dảy thẩn kinh thị giác (dây II) 7.2.3 D ây th ín h g iá c th ă n g (n stato a cu sticu s) d â y V III Gồm có hai dây hợp thành: * Dây ốc ta i (thính giác) từ tế bào thính giác màng ốc tai rruàng đến hạch corti nằm mảnh xoắn ốc Từ sợi tạo thành dây ốc tai qua ông tai vào sọ Dây ốc tai chạy vào não rãnh hành cầu dừng nlhân ốc bụng lưng cầu não Từ có: - Một số sợi chạy thẳng hành não 263 Một số’ lớn bắt chéo đường tạo nên thể thang cầu não, sợi nông não that IV thành vân thính giác dừng nhân trám cầu Các sợi từ trám cầu sợi thẳng (không bắt chéo) tạo thành dải Reil bên tới thể gối củ não sinh tư Từ tới hồi thái dương 1-2 Các nhân tiền đinh Nhân ốc tai lưng Nhản ốc tai bụng TK ốc tai ; TK mặt Hạch gối Các hạch tiền đình Bóng ống bán khuyên trước Bóng ống bán khuyên 10 11 12 13 Bóng ống bán khuyên sau ống ốc tai Lỗ ong tai TK tiền đình; 14 Trám hành Hình 8.35 Dây thẩn kinh thính giác thăng * Dây tiễ n đ ìn h gốm sợi từ tê bào thụ cảm thăng ống bán khuyên (chỗ phình) tiền đình tới hạch Scarpar đáy ống tai dây ốc tai chui vào rãnh hành cầu Dây tiền đình não thất rv chạy tối nhân, nhân (schwalbe) hay nhân tam giác; nhân (betechrew) nhân (deiters) - Từ nhân (nhân tam giác) sợi lên vỏ não - Từ nhân lên nhân tiểu não qua cuống tiểu não - Từ nhân (Deiters) sợi chia hai đường: t Củ não sinh tư Đường tới dây TK vận nhân Nhân bụng Nhân lưng Vân thính giác Đường tới nhân dây TK làm quay đầu cổ Nhân tam giác Nhân Deiters Nhân Bechterew 10 Hạch Scarpa Hình 8.36 Đường dẫn tru yền thính giác đường tiền đỉnh 264 + Đường xuông tạo lên bó ti í 111 đình ự/