Theo dõi huyết động hồi sức tim mạch TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM NỘI DUNG  Nhắc lại số khái niệm huyết động học  Các số huyết động quan trọng – Phương pháp theo dõi số hồi sức  Sơ lược ca-tê-te Swan-Ganz Nhắc lại số khái niệm huyết động học  Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm phút (l/phút) Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích thể (l/phút/m2)  Tần số tim thể tích nhát bóp: Cung lượng tim = Tần số tim X Thể tích nhát bóp  Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích nhát bóp:  Tiền tải  Lực co bóp tim  Hậu tải Nhắc lại số khái niệm huyết động học    Tiền tải = Lực căng thành tâm thất cuối tâm trương = Thể tích (áp lực) cuối tâm trương tâm thất Liên quan thể tích áp lực: Compliance (độ đàn hồi tâm thất) Trong thực hành lâm sàng: ước lượng tiền tải dựa vào áp lực cuối tâm trương tâm thất Tâm thu nhó Tiền tải Hồi lưu máu TM tim  Thể tích tuần hoàn  Phân bố thể tích tuần hoàn (do tư thế, chênh lệch áp lực trong-ngoài lồng ngực trương lực tónh mạch) Nhắc lại số khái niệm huyết động học  Lực co bóp tim: đánh giá siêu âm tim (EF phụ thuộc vào điều kiện tải)  Hậu tải = Lực căng thành tâm thất tâm thu Đònh luật Laplace: Hậu tải = (R X P) / 2H với R = kích thước buồng thất tâm thu P = áp lực tâm thu xuyên thành = áp lực tâm thu tâm thất – áp lực lồng ngực H = bề dày thành tâm thất tâm thu  Nhắc lại số khái niệm huyết động học  Đònh luật Frank-Starling: đònh luật mối liên hệ tiền tải thể tích nhát bóp V P1 P2 Các số huyết động – Phương pháp theo dõi   Tần số tim Huyết áp động mạch: phương pháp đo  Tiếng Korotkoff  Phương pháp dao động kế (oscillometry)  Phương pháp đo trực tiếp động mạch Máy đo dùng phương pháp dao động kế Theo dõi huyết áp trực tiếp động mạch Theo dõi huyết áp trực tiếp động mạch HA tâm thu HA tâm trương Huyết áp trung bình: giá trò trung bình huyết áp động mạch suốt chu kỳ tim, phản ánh áp lực tưới máu quan chu kỳ tim HA trung bình = (HA tâm thu + HA tâm trương) / Các số huyết động – Phương pháp theo dõi Áp lực tónh mạch trung tâm (central venous pressure – CVP) Sóng a: Tâm thu nhó phải Sóng c: Tâm thu thất phải Sóng v: Máu từ tónh mạch chủ chủ đổ nhó phải lúc van đóng Hõm x: Thời điểm cuối tâm trương thất phải Áp lực tónh mạch trung tâm áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất phải  phản ánh tiền tải thất phải • Bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thở • Nếu đo cột nước: mm Hg = 1,36 cm H2O Các số huyết động – Phương pháp theo dõi Công thức 1: HA trung bình – Áp lực tónh mạch trung tâm = Cung lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch hệ thống HA trung bình – CVP  Sức cản tiểu động mạch hệ thống = Cung lượng tim (chỉ số tim) Các số huyết động – Phương pháp theo dõi Áp lực nhó trái  Trong thực hành áp lực nhó trái thường suy từ áp lực động mạch phổi bít  Đường biểu diễn: tương tự đường biểu diễn CVP  Áp lực nhó trái: áp lực cuối tâm trương (áp lực đổ đầy) thất trái (nếu hẹp van lá)  phản ánh tiền tải thất trái  Ở bệnh nhân thở máy: lấy số đo cuối thở  Bệnh nhân hở van cấp: Sóng v đường biểu diễn áp lực nhó trái cao  trò số trung bình áp lực nhó trái monitor không phản ánh áp lực cuối tâm trương thất trái Các số huyết động – Phương pháp thep dõi Áp lực động mạch phổi phương pháp đo:  Đo trực tiếp ca-tê-te Swan-Ganz  Đo siêu âm Doppler (nguyên lý Bernouilli: P = V2)  áp lực động mạch phổi tâm thu  áp lực động mạch phổi tâm trương Đo áp lực động mạch phổi tâm thu siêu âm tim Doppler Qui ước: - Bình thường: PRA = mm Hg - Suy tim phải: PRA = 10-15 mm Hg Đo áp lực động mạch phổi tâm trương siêu âm tim Doppler PR + PF Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực tâm trương thất phải = VPR2 Áp lực ĐMP tâm trương – Áp lực nhó phải = VPR2 Áp lực ĐMP tâm trương = VPR2 + áp lực nhó phải Các số huyết động – Phương pháp theo dõi Công thức 2: Áp lực ĐMP trung bình – Áp lực nhó trái (áp lực ĐMP bít) = Cung lượng tim (chỉ số tim) X Sức cản tiểu động mạch phổi Áp lực ĐMP trung bình – ALNT  Sức cản tiểu động mạch phổi = Cung lượng tim (chỉ số tim) Các số huyết động – Phương pháp theo dõi Cung lượng tim phương pháp đo:  Phương pháp Fick: Q = Tiêu thụ oxy / (CaO2 – CvO2) với: - Tiêu thụ oxy: tính từ thể tích bệnh nhân thở phút, FiO khí hít vào FiO2 khí thở - CaO2 = SaO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2) - CvO2 = SvO2 x Hb x 1,36 + (0,03 x PaO2)  Phương pháp hòa loãng nhiệt (ca-tê-te Swan-Ganz)  Phương pháp dùng siêu âm tim Doppler Đo cung lượng tim siêu âm tim Doppler d Q = VTI x S x F - VTI: Velocity Time Integral dòng máu qua buồng tống thất trái - S: diện tích buồng tống thất trái - F: tần số tim Ca-tê-te Swan-Ganz (ca-tê-te động mạch phổi) Đo cung lượng tim phương pháp hòa loãng nhiệt Đường cong hòa loãng nhiệt Tb - Ti Q = x C S Tb: nhiệt độ máu Ti: nhiệt độ bolus lạnh S: diện tích đường cong hòa loãng nhiệt C: số (tùy thuộc cỡ ca-te-te, thể tích nhiệt độ bolus lạnh) Các thông số đo trực tiếp: áp lực ĐMP tâm thu, tâm trương trung bình, áp lực ĐMP bít, áp lực tónh mạch trung tâm, cung lượng tim Các thông số tính toán: số tim, sức cản tiểu động mạch hệ thống, sức cản tiểu động mạch phổi Khảo sát huyết động ca-tê-te Swan-Ganz: Trò số bình thường Áp lực nhó phải, áp lực tónh mạch trung tâm Trung bình 0-6 mm Hg Áp lực động mạch phổi Tâm thu Cuối tâm trương Trung bình 15-30 mm Hg 4-12 mm Hg 9-19 mm Hg Áp lực động mạch phổi bít Trung bình 4-12 mm Hg Cung lượng tim 4-8 L/min Chỉ số tim 2,6-4,2 L/min/m2 Độ bão hòa oxy máu tónh mạch trộn > 70% Sức cản mạch hệ thống 800-1200 dyn.s/cm5 Chẩn đoán phân biệt loại choáng Áp lực đổ đầy (CVP, áp lực ĐMP bít) Cung lượng tim (chỉ số tim) Sức cản mạch hệ thống Độ bão hòa oxy máu tónh mạch trộn Choáng giảm thể tích tuần hoàn ↓ ↓ ↑ ↓ Choáng tim ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ Choáng phân phối * ↓ ↔ *Choáng phân phối (distributive shock): giai đoạn sớm choáng nhiễm trùng, choáng phản vệ Đo cung lượng tim phương pháp hòa loãng nhiệt Phương pháp hòa loãng nhiệt đo cung lượng tim không trường hợp sau:  Cung lượng tim thấp: Nếu cung lượng tim < 2,5 l/phút (đo phương pháp Fick), phương pháp hòa loãng nhiệt thường cho kết cao thực tế 30-40%  Hở van nặng  Shunt trái phải tim (thông liên nhó, thông liên thất) Đo cung lượng tim phương pháp phân tích hình dạng sóng huyết áp động mạch Phương pháp “arterial pulse waveform analysis” cho phép theo dõi liên tục cung lượng tim từ đường biểu diễn HA đo trực tiếp động mạch Nguyên tắc: Thể tích nhát bóp tỉ lệ thuận với áp lực mạch  ... tim siêu âm tim Doppler d Q = VTI x S x F - VTI: Velocity Time Integral dòng máu qua buồng tống thất trái - S: diện tích buồng tống thất trái - F: tần số tim Ca-tê-te Swan-Ganz (ca-tê-te động mạch... bình 0-6 mm Hg Áp lực động mạch phổi Tâm thu Cuối tâm trương Trung bình 1 5-3 0 mm Hg 4-1 2 mm Hg 9-1 9 mm Hg Áp lực động mạch phổi bít Trung bình 4-1 2 mm Hg Cung lượng tim 4-8 L/min Chỉ số tim 2, 6-4 ,2... trọng – Phương pháp theo dõi số hồi sức  Sơ lược ca-tê-te Swan-Ganz Nhắc lại số khái niệm huyết động học  Cung lượng tim: Lượng máu tim bơm phút (l/phút) Chỉ số tim: Cung lượng tim / Diện tích