CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (Diagnosis and management of cardiovascular complication of metabolic syndrome and diabetes mellitus) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Tâm Đức CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tầm quan trọng hội chứng chuyển hóa (HCCH)  1988 – 1994 (> 20 tuổi): 23.9% tiêu chuẩn ATP III; 25,1% tiêu chuẩn WHO/ HCCN*  Nghiên cứu gần đây/ 439 trẻ em người lớn béo phì**: HCCH 38.7%/ béo vừa; 49.7%/ béo nặng TL: * Ford ES et al Diabetes Care 2003; 26: 575 – 81 ** Weiss R et al N Engl J Med 2004; 350: 2362 - 2374 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tầm quan trọng Đái tháo đường  Hiện nay: 150 triệu/ giới  Năm 2025: gấp đôi (5.4% toàn dân chúng) TL: Wild S et al Diabetes Care 2004; 27: 1047 - 1053 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đònh nghóa HCCH YTNC Béo phần bụng (Vòng bụng) Nam Nữ + Triglycerides + HDL-C Nam Nữ + HA + Đường máu lúc đói Mức độ > 102 cm (> 90 – Á châu) > 88cm (> 80 – Á châu) > 150 mg/dL < 40 mg/dL < 50 mg/dL > 130/> 85 mmHg > 110 mg/dL TL : NCEP-ATP III Guidelines JAMA May16, 2001 - Vol 285, No 9, p 1493 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Các đặc điểm HCCH Béo trung tâm Đề kháng Insuline Rối loạn lipid máu -  TG -  LDL nhỏ, đậm đặc -  HDL THA Tăng đông máu Tình trạng viêm (CRP , IL – ) CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Tần suất bệnh ĐMV người 50 tuổi thay đổi theo HCCH ĐTĐ   MS: hội chứng chuyển hóa (HCCH) DM: đái tháo đường (ĐTĐ) • TL: Alexander CM et al Diabetes 2003; 52: 1210 - 1214 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sinh lý bệnh bệnh tim mạch b/n HCCH ĐTĐ (1)  Béo phì (béo phủ tạng ++): vai trò phát triển HCCH  Tế bào mỡ phủ tạng (visceral adipocytes): * đề kháng insulin *  rối loạn lipid máu * THA *  tiêu sợi huyết * tiết cytokines (TNF - , interleukin 6) ->  CRP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sinh lý bệnh bệnh tim mạch b/n HCCH ĐTĐ (2) - TNF : vai trò bệnh sinh đề kháng insulin/ tế bào mỡ - TNF : giảm hoạt tính lipoprotein lipase (LPL) ->  TG,  HDL,  LDL nhỏ TL: Rosenson RS New Approaches in the Intensive Management of Cardiovascular Risk in the Metabolic Syndrome Curr Probl Cardiol 2005; 30: 241 - 280 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Khởi kích sinh lý bệnh nguy tim mạch tế bào mỡ phủ tạng FFA: acid béo tự TNF: yếu tố hoại tử bướu PAI – (plasminogen activator inhibitor 1): chất ức chế hoạt hóa plasminogen TL: Rosenson RS New Approaches in the Intensive Management of Cardiovascular Risk in the Metabolic Syndrome Curr Probl Cardiol 2005; 30: 241 - 280 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Nguy đề kháng insulin Nghiên cứu Framingham: đề kháng insulin làm gia tăng  LDL, VLDL, IDL  LDL nhỏ (dễ xâm nhập nội mạc thành mạch, dễ bò oxid hóa) TL: Otvos JD et al Circulation 2003; 108 (suppl IV) 740 - 741 10 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Suy tim tăng cao bệnh nhân ĐTĐ dù có hay không bệnh tim mạch TL: Malmberg K et al Circulation 2000 ; 102 : 1014 30 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Phòng ngừa suy tim bệnh nhân ĐTĐ  Điều trò hiệu tăng huyết áp (< 130/80mmHg): n/c UKPDS  Kiểm soát chặt đường huyết: n/c UKPDS, n/c Iribarren & c/s  Các thuốc có hiệu phòng ngừa hay điều trò suy tim ĐTĐ: - chẹn bêta: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, bucindolol - UCMC, chẹn thụ thể AGII - đối kháng aldosterone: eplerenone, spironolactone 31 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trò suy tim b/n đái tháo đường Khuyến cáo Loại c chế men chuyển : lựa chọn hàng đầu b/n ĐTĐ có rối loạn chức thất trái, kèm hay không kèm triệu chứng I Chẹn thụ thể angiotensin II : thay bổ sung UCMC I Metoprolol, bisoprolol, carvedilol : thuốc hàng đầu điều trò suy tim/ b/n ĐTĐ I Lợi tiểu, đặc biệt lợi tiểu quai : quan trọng cải thiện triệu chứng b/n ĐTĐ bò suy tim IIa Thuốc đối kháng aldosterone : sử dụng thêm với UCMC, chẹn bêta lợi tiểu kali b/n ĐTĐ bò suy tim IIb Mức chứng cớ C C C C C 32 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Loạn nhòp tim: rung nhó, đột tử phòng ngừa đột q/ b/n ĐTĐ  Nghiên cứu ALFA*: tần suất rung nhó/ ĐTĐ 13,1% - sau suy tim THA  Nghiên cứu Framingham**: - tỷ số chênh rung nhó/ ĐTĐ 1.4 nam 1.6 nữ - đột tử gấp lần TL: * Levy S et al Circulation 1999; 99:3028 – 3055 ** Benjamin EJ et al JAMA 1994; 271: 840 - 844 33 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Khuyến cáo điều trò rung nhó, phòng ngừa đột q đột tử b/n đái tháo đường Khuyến cáo Loại Mức chứng Aspirin kháng đông cần sử dụng b/n ĐTĐ có rung nhó nhằm phòng đột q I C Kháng đông uống lâu dài (mức INR – 3) cần sử dụng tất b/n ĐTĐ có rung nhó, có chống đònh IIa C Kiểm soát chặt đường huyết, giai đoạn tiền ĐTĐ cần thiết để phòng ngừa đột tử I C Biến chứng vi mạch bệnh thận điểm tăng nguy đột tử b/n ĐTĐ IIa B 34 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Các bệnh động mạch ngoại vi huyết khối xơ vữa  Mạch máu thận  Mạch máu quan bụng: ruột, tụy  Mạch máu chi 35 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hẹp động mạch thận huyết khối xơ vữa TL: Baumgartner I et al Radiology 2000; 216: 498 - 505 36 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Các vò trí thường hẹp động mạch chi huyết khối xơ vữa TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p116 37 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chỉ số cổ chân – cánh tay: phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi ABI < 0.9: bệnh động mạch chi 0.9 < ABI < 1.5: bình thường ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa TL: Bhatt DL, Badimon JJ In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol Science Press 2004, p123 38 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Triệu chứng lâm sàng khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (1) Quan sát Sờ Đo áp lực - Hồng da chân theo tư đứng - Tái da bàn chân giơ cao - Không mọc lông chân - Móng chân loạn dưỡng - Loét hoại tử - Mạch - Da khô lạnh - Cảm giác - Huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay 39 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Triệu chứng lâm sàng khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán bệnh động mạch ngoại vi (2) Cận lâm sàng - Thảm lăn gắng sức - Siêu âm mạch Duplex - Khảo sát vi tuần hoàn : vital capillaroscopy - nh cộng hưởng từ mạch máu - MSCT mạch máu - Chụp mạch có cản quang 40 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Khuyến cáo điều trò bệnh động mạch ngoại vi Khuyến cáo Aspirin liều thấp nên dùng cho tất bệnh nhân ĐTĐ týp có bệnh tim mạch B/n ĐTĐ có kèm bệnh mạch máu ngoại vi, clopidogrel heparin TLPT thấp dùng số trường hợp Bệnh nhân có thiếu máu cục cấp chi cần tái lưu thông mạch Bệnh nhân thiếu máu cục cấp chi, không thích hợp cho tái lưu thông mạch, cần truyền prostacyclin Loại Mức chứng IIa B IIb B I B I A TLPT : trọng lượng phân tử 41 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Đột q/ Đái tháo đường  Tần suất tăng 2.5 – 4.1 lần/ nam 3.6 – 5.8 lần/ nữ*  Cơn thiếu máu não thoáng qua/ ĐTĐ: đột q vòng 90 ngày**  Nghiên cứu HOPE, PROGRESS: vai trò UCMC/ phòng ngừa đột q/ ĐTĐ  Nghiên cứu HPS: vai trò simvastatin/ phòng ngừa đột q/ ĐTĐ TL: * Folsom AR et al Diabetes Care 1999; 22: 1077 – 1083 ** Johnston CS et al Neurology 2003; 28: 280 - 285 42 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Khuyến cáo phòng ngừa điều trò đột q b/n đái tháo đường Khuyến cáo Loại Mức chứng Hạ huyết áp quan trọng loại thuốc lựa chọn phòng ngừa đột q c chế hệ thống renin – angiotensin – aldosterone có thêm lợi điểm lợi điểm mức hạ huyết áp đạt IIa B Nguyên tắc điều trò đột q b/n ĐTĐ không khác điều trò đột q b/n không ĐTĐ IIa C 43 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Kết luận  HCCH & ĐTĐ: gia tăng nguy tim mạch  Đái tháo đường bệnh nội tiết – tim mạch  Hợp tác chặt chẽ thầy thuốc nội tiết thầy thuốc tim mạch: cần thiết 44 ... cytokines (TNF - , interleukin 6) ->  CRP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Sinh lý bệnh bệnh tim mạch b/n HCCH ĐTĐ (2) - TNF : vai trò bệnh... CHỨNG TIM MẠCH CỦA HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Các biến chứng tim mạch ĐTĐ  Biến chứng vi mạch: - bệnh võng mạc - bệnh thận - bệnh thần kinh (neuropathy)  Biến chứng mạch máu lớn: -. .. sau, ĐTĐ - cholesterol > 240mg/dL, LDL > 160mg/dL, HDL < 35mg/dL - HA > 140/90 mmHg - thuốc - tiền sử gia đình có BĐMV sớm - có albumine niệu vi lượng TL: Diabetes care 1998; 21: 1551 - 1568 23