NGƯNG THỞ KHI NGỦ VÀ BỆNH TIM MẠCH (Sleep Apnea and Cardiovascular Disease) PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh* BS Huỳnh Thanh Kiều* BS Hồ Thị Tuyết Mai* BS Lê Cao Kha* * Bệnh viện Tim Tâm Đức Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Sinh lý giấc ngủ Thời gian ngủ: 1/3 đời người Ngủ với chuyển động mắt nhanh (REM): 25%/giấc ngủ đêm Ngủ REM:  Điều hòa nhiệt giảm  Giao cảm ↑, tần số tim ↑, huyết áp ↑ Ngủ không REM:  Điều hòa tim hệ giao cảm ổn định  Phó giao cảm ↑, giao cảm ↓ REM: rapid eye movement TL: Somer VK Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3th ed, p 1719-1724 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Các kiểu rối loạn giấc ngủ Ngưng thở ngủ kiểu nghẽn (Obstructive sleep Apnea – OSA)  Tắc đường thở  Ngăn thông khí phần hay toàn phần  Ngưng thở nghẽn: thông khí 10 giây Ngưng thở ngủ kiểu trung tâm (Central Sleep ApneaCheyne Stokes Respirations)  Luân chuyển: thở nhanh, ngưng thở  Ở trẻ sơ sinh, người lớn du lịch đến vùng cao, suy tim Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Một số định nghĩa Hypopnea: giảm 50-75% airflow ± giảm độ bảo hòa oxy 2-4%, kéo dài ≥ 10 giây Apnea: giảm ≥ 90% airflow, kéo dài ≥ 10 giây AHI (Apnea-Hypopnea Index): số đợt ngưng thở giảm thở ngủ RDI (Respiratory Disturbance Index): trung bình số đợt rối loạn thở ngủ Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Định nghĩa ngưng thở ngủ Ngưng thở ngủ  > lần/  Mỗi lần kéo dài > 10 giây  Phân độ nặng OSA (Obstructive Sleep Apnea)  AHI 5-14/ : nhẹ  AHI 15-30/ : trung bình  AHI > 30/ : nặng Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults the British Thoracic Society; June 2003 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Tần suất ngưng thở ngủ OSA: chiếm 24% nam, 9% nữ Cứ người lớn có OSA nhẹ (AHI≥ 5) Cứ 15 người lớn có OSA vừa đến nặng (AHI ≥ 15) 80-90% bệnh nhân OSA không chẩn đoán Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Tần suất ngưng thở ngủ tăng theo tuổi Am J Respir Crit Care Med 2002 May 1;165(9):1217-39 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Yếu tố thuận lợi Lớn tuổi Nam giới Béo phì Nghiện thuốc ngủ, an thần Hút thuốc Nghiện rượu Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults the British Thoracic Society; June 2003 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Bệnh nhân tim mạch có tần suất ngưng thở ngủ cao gấp 2-3 lần so với dân số chung Một nghiên cứu theo dõi 11 năm bệnh nhân San Diego (Cali): tử vong bệnh tim mạch cao nhóm bệnh nhân OSA:  35% nhóm có AHI < 15  56% nhóm có AHI ≥ 15 Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch 10 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Điều trị OSA b/n suy tim NC 164 bn suy tim EF≤ 45%, nhóm OSA không điều trị có tử vong cao nhóm bn không OSA J Am Coll Cardiol 2007; 49:1625-31 48 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Các thiết bị miệng Đây điều trị lựa chọn cho bệnh nhân ngáy nhiều, bị OSA mức độ nhẹ Biện pháp thay CPAP có hiệu bệnh nhân không dung nạp với CPAP, bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm sau Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị miệng CPAP 49 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Các thiết bị miệng Có loại thiết bị đặt miệng: MRD: Mandibular repositioning devices: Dụng cụ giữ hàm TRD: Tongue retaining device: Dụng cụ giữ luỡi 50 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch MRD (Mandibular repositioning devices ) Bọc hàm hàm dưới, đồng thời đưa hàm phía trước Tăng khoảng trống vùng hầu sau đáy lưỡi Giảm tính xẹp hầu Dùng cho bệnh nhân có hàm đưa sau, hàm nhỏ 51 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch MRD 52 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch MRD 53 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch TRD (Tongue retaining device) Nguyên tắc đưa lưỡi phìa trước Tăng khoảng trống vùng hầu sau đáy lưỡi Giảm tính xẹp hầu Dùng cho bn có lưỡi to 54 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Thuốc Thuốc không lựa chọn cho điều trị OSA Vẫn nhiều hạn chế, hiệu chưa cao, nguyên nhân giải phẫu thuốc hoàn toàn không hiệu Một số thuốc:  Acetazolamide Medroxyprogesteron: tăng hoạt động hô hấp 55 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Thuốc Acetazolamide có ích SA trung ương không hiệu OSA Medroxyprogesterone làm giảm PaCO2 hội chứng giảm thông khí vai trò OSA Protriptyline: dùng điều trị SA tăng trương lực đường hô hấp Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên dành cho số trường hợp SA có liên quan đến REM 56 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch oxy O2: có vai trò hạn chế SA O2 làm giảm bảo hoà lúc ngưng thở không chấm dứt ngưng thở O2 cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh kéo dài ngưng thở Tuy nhiên: Bệnh nhân thất bại với điều trị khác, O2 có ích giúp ngăn ngừa biến chứng tim mạch 57 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Phẫu thuật Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật OSA:  Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang  Cắt Amygdal ( bệnh nhân phì đại Amydal)  Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)( cắt lưỡi gà, phần khẫu mềm, họng để tạo hình vòm miệng hầu lưỡi gà)  Laser-assisted Uvulopalatoplasty : (LAUP) tạo hình vòm miệng hầu lưỡi gà hổ trợ laser  Tái tạo lưỡi ( bệnh nhân lưỡi to)  Mở khí quản 58 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Phẫu thuật UPPP 59 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Hậu sinh lý bệnh ngưng thở ngủ kiểu trung tâm (CSA: central sleep apnea) Tăng hoạt giao cảm Tăng huyết áp Tăng tần số tim Tăng tiêu thụ oxy 60 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Sinh lý bệnh CSA suy tim TL: Bradley TD et al Circulation 2003; 107 (13): 1822-1826 61 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch Kết luận Ngưng thở ngủ = tương quan hỗ tương với bệnh tim mạch THA kháng trị: tìm ngưng thở ngủ Suy tim nặng: tìm ngưng thở ngủ Điều trị: hợp tác sleep apnea clinic chuyên gia tim mạch 62 ... ed, p 171 9-1 724 24 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch OSA bệnh tim mạch Thay đổi sinh bệnh lý có ngưng giảm thở: - Gián đọan giấc ngủ kèm thức tỉnh + /- ngủ - Giảm oxy máu - Tăng CO2 máu - Thay đổi áp... lồng ngực Thay đổi thần kinh-nội tiết: - Tăng họat động giao cảm đợt - Kích họat giao cảm - tuyến thuợng thận cảm ban ngày -Giải phóng chất oxi hóa, yếu tố viêm 25 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch... định - Co mạch, giảm NO, rối laọn chức nội mạch, tái cấu trúc mạch máu 1 7-5 3% PH/ OSA 82% OSA/PH OSA: Một nguyên nhân độc lập PH (+ /-) 27 Ngưng thở ngủ bệnh tim mạch OSA suy tim 50% suy tim có