Các trang thể loại “Niệu học Mục lục Nhiễm trùng đường tiểu 1.1 Phân loại nhiễm trùng đường tiểu 1.2 Dịch tễ 1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy 1.4 Triệu chứng 1.4.1 Triệu chứng NTĐT trẻ nhỏ 1.4.2 Các triệu chứng NTĐT gặp trẻ lớn 1.4.3 Nhiễm trùng đường tiểu người lớn 1.4.4 Triệu chứng NTĐT người lớn 1.5 Biến chứng 1.6 Chẩn đoán 1.7 Điều trị 1.8 Phòng bệnh 1.9 am khảo Tiểu tiện 2.1 Tiểu tiện người 2.2 Rối loạn tiểu 2.3 am khảo U xơ tuyến tiền liệt 3.1 Triệu chứng 3.2 Chẩn đoán 3.3 Dịch tễ học 3.4 Điều trị 3.4.1 Điều trị nội khoa 3.4.2 Điều trị ngoại khoa 3.4.3 Phương pháp khác 3.5 Xem thêm 3.6 am khảo 3.7 Liên kết Xuất tinh i ii MỤC LỤC 4.1 Xem thêm 4.2 am khảo 4.3 Liên kết Nội khoa 10 5.1 Nguồn gốc 10 5.2 Các phần 10 5.3 Các chuyên ngành 10 5.4 am khảo 10 Hạ canxi máu 11 6.1 Tổng quan 11 6.2 Điều hòa chuyển hóa canxi 11 6.3 Nguyên nhân 12 6.4 Triệu chứng 13 6.5 Chẩn đoán 14 6.6 Nguyên tắc điều trị 14 6.6.1 Điều trị hạ canxi máu cấp tính 14 6.6.2 Điều trị hạ canxi máu mạn tính 15 6.7 am khảo 15 6.8 Nguồn, người đóng góp, giấy phép cho văn hình ảnh 16 6.8.1 Văn 16 6.8.2 Hình ảnh 16 6.8.3 Giấy phép nội dung 16 Chương Nhiễm trùng đường tiểu Nhiễm trùng đường tiểu (tiết niệu) (NTĐT) bệnh nhiễm trùng ảnh hưởng đến phần đường tiết niệu Với trường hợp ảnh hưởng đến đường tiết niệu biết đến nhiễm trùng bàng quang (viêm bàng quang) ảnh hưởng đến đường tiết niệu gọi nhiễm trùng thận (viêm bể thận) Các triệu chứng nhiễm trùng bàng quang bao gồm đau tiểu, tiểu thường xuyên, cảm thấy buồn tiểu bàng quang trống rỗng Ngoài triệu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu triệu chứng, nhiễm trùng thận bao gồm thêm triệu chứng sốt đau mạn sườn Hiếm nước tiểu xuất máu Đối với trường hợp nhiễm trùng triệu chứng mơ hồ không cụ thể lệ Đối với người bị nhiễm trùng thường xuyên, kháng sinh ngắn hạn thực sau triệu chứng bắt đầu hay kháng sinh dài hạn sử dụng biện pháp phòng ngừa Bệnh thường gặp xuất vi khuẩn gây bệnh vào lỗ tiểu nhân lên đường tiểu vi khuẩn từ máu đến định cư nơi Đường tiểu, hay đường tiết niệu, bao gồm hai thận, niệu quản (hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang), bàng quang (hay bọng đái), niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang lỗ niệu đạo để tiểu) Bình thường nước tiểu vốn vô trùng Cấu tạo đặc biệt vị trí niệu quản gắn vào thành bàng quang có tác dụng van chống trào ngược nhằm ngăn ngừa nước tiểu ngược từ bàng quang lên thận Dòng chảy nước Nguyên nhân phổ biến bệnh vi khuẩn tiểu lực học giúp tống xuất vi khuẩn Escherichia coli, loại vi khuẩn hay chúng xâm nhập vào Tất đối tượng loài nấm khác nguyên nhân Yếu tố nguy mắc nhiễm trùng đường tiểu bao gồm phụ nữ, quan hệ tình dục, bệnh tiểu đường, béo phì, tiền sử gia đình Tuy quan hệ tình dục yếu tố nguy nhiễm trùng đường tiểu không 1.1 Phân loại nhiễm trùng đường thuộc nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục(STIs) tiểu Nhiễm trùng thận, xảy ra, thường sau nhiễm trùng bàng quang nhiễm trùng máu Chẩn đoán phụ nữ trẻ khỏe mạnh Nhiễm trùng đường tiểu thường xuất dựa vào triệu chứng đơn Ở phần thấp (niệu đạo, bàng quang) không người có triệu chứng mơ hồ, việc chẩn đoán điều trị diễn tiến nặng lên đưa đến nhiễm khó khăn vi khuẩn diện không trùng đường tiểu (niệu quản, thận) từ bệnh nhiễm trùng Trong trường hợp phức tạp Sau ba thể bệnh điển hình : điều trị thất bại, xét nghiệm tìm vi khuẩn nước tiểu hữu ích • Viêm niệu đạo: viêm hay nhiễm trùng niệu đạo Trong trường hợp biến chứng, nhiễm trùng gây nên cảm giác bỏng rát tiểu đường tiểu điều trị ngắn hạn kháng sinh có mủ Với nam giới, viêm niệu đạo gây nitrofurantoin trimethoprim/sulfamethoxazole nên chảy mủ lỗ sáo (lỗ niệu đạo) dương vật Tuy nhiên tình trạng kháng kháng sinh điều trị Điển hình bệnh lậu: nam giới mắc bệnh ngày tăng Một số trường hợp phức tạp thường có mủ lỗ sáo (triệu chứng học gọi cần sử dụng thuốc kháng sinh dài hạn qua đường tĩnh “hạt sương ban mai”) mạch Nếu triệu chứng không cải thiện • Viêm bàng quang: NTĐT thường gặp gây hai ba ngày, xét nghiệm chẩn đoán có nên đau tức bụng dưới, nước tiểu khai đôi thể cần thiết Phenazopyridine làm giảm tiểu máu triệu chứng nhiễm trùng Với người có vi khuẩn tế bào bạch cầu nước tiểu • Viêm thận-bể thận cấp: nhiễm trùng triệu chứng, việc dùng kháng sinh nói chung không ngược dòng từ bàng quang lên từ dòng cần thiết, thời kỳ mang thai ngoại máu Nhiễm trùng thận hay viêm thận-bể thận CHƯƠNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU (cần phân biệt với viêm cầu thận) cấp cứu y khoa nhanh chóng đưa đến suy giảm chức thận tử vong không điều trị kịp thời hiệu 1.2 Dịch tễ Xấp xỉ đến 10 triệu người Mỹ mắc NTĐT năm Phụ nữ thường dễ mắc NTĐT nam giới nguyên nhân không rõ đường niệu đạo ngắn giới yếu tố nguy NTĐT xảy khoảng 5% trẻ em gái 1-2% trẻ em trai Tỉ lệ mắc NTĐT trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1-1% tăng cao đến 10% trẻ sơ sinh nhẹ cân Trước tuổi, trẻ trai thương bị cao trẻ gái Sau lứa tuổi NTĐT thường gặp trẻ gái nhiều so với trẻ trai nước tiểu bàng quang làm bàng quang có lượng nước tiểu ứ đọng sau tiểu tiện (chấn thương cột sống) • Những dị tật bẩm sinh đường tiết niệu, đặc biệt trào ngược bàng quang-niệu quản • Suy giảm miễn dịch • Đái tháo đường • Hẹp bao quy đầu • Có thai mãn kinh • Sỏi thận • Giao hợp với nhiều bạn tình • Hẹp niệu đạo bẩm sinh chấn thương • Bất động lâu ngày (chấn thương, bại liệt) • Uống nước 1.3 Nguyên nhân yếu tố nguy Escherichia coli (E coli) gây nên 80% trường hợp NTĐT người lớn Vi khuẩn thường diện đại tràng vào lỗ niệu đạo từ vùng da xung quanh hậu môn quan sinh dục Phụ nữ dễ nhiễm bệnh lỗ niệu đạo nằm gần với nguồn vi khuẩn từ phía sau (hậu môn, âm đạo) niệu đạo phụ nữ ngắn vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào bàng quang Các vi khuẩn khác gây NTĐT bao gồm Staphylococcus saprophyticus (5-15% trường hợp), Chlamydia trachomatis, Proteus Mycoplasma hominis Nam giới phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis hay Mycoplasma hominis truyền vi khuẩn cho bạn tình giao hợp gây nên NTĐT • Chứng són phân Một số nhóm máu tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ bám vào tế bào lót bề mặt đường tiểu gây nên nhiễm trùng đường tiểu tái diễn 1.4 Triệu chứng 1.4.1 Triệu chứng NTĐT trẻ nhỏ • Tiêu chảy • Khóc mức dỗ nín thông thường cho bú, ôm ấp… • Chán ăn Giao hợp gây nên NTĐT số phụ • Sốt nữ (mặc dù bạn tình không mắc bệnh) lý • Buồn nôn nôn mửa không rõ ràng Phụ nữ sử dụng màng ngăn âm đạo (diaphragm) thường dễ nhiễm trùng bao cao su có chứa chất diệt tinh trùng làm tăng phát triển E coli âm đạo Vi khuẩn sau 1.4.2 Các triệu chứng NTĐT gặp trẻ lớn vào niệu đạo ủ thuật thông tiểu (đưa ống nhỏ theo niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu) yếu tố nguy gây bệnh Nếu ống thông lưu lâu ngày nguy mắc bệnh cao Ở trẻ nhũ nhi, vi khuẩn từ tã lót dính phân vào đường tiểu gây bệnh Ngay thiếu nữ có thói quen lau hậu môn từ sau trước sau đại tiện dễ mắc bệnh Các yếu tố nguy khác gồm: • Tắt nghẽn đường bàng quang sỏi u xơ tiền liệt tuyến • Các bệnh lý ảnh hưởng đến chức tống xuất • Đau thắt lưng đau bên mạn sườn (trong trường hợp nhiễm trùng thận) • Tiểu rắt: tiểu nhiều lần lần nước tiểu • Són nước tiểu • Tiểu buốt: trẻ thường đau tiểu Đặc biệt trẻ trai tiểu đau nên đưa tay bóp lấy dương vật Do bàn tay trẻ thường bay mùi nước tiểu (“dấu hiệu bàn tay khai”) • Đau vùng bụng • Nước tiểu đục có máu có mùi bất thường 1.7 ĐIỀU TRỊ 1.4.3 Nhiễm trùng đường tiểu người lớn • Đau lưng • Cấy máu • Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm chụp X quang để phát dị tật bẩm sinh đường tiết niệu… • Tiểu máu • Nước tiểu đục • Tiểu khó muốn tiểu • Sốt • Tiểu nhiều lần • Cảm giác toàn thân không khỏe • Tiểu đau • Giao hợp đau 1.4.4 Triệu chứng NTĐT người lớn • Ớn lạnh • Sốt cao • Buồn nôn, nôn mửa • Đau vùng hạ sườn 1.5 Biến chứng • Viêm thận bể thận cấp • Áp xe quanh thận • Nhiễm trùng huyết • Suy thận cấp • Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến suy thận mạn • Phụ nữ có thai bị NTĐT gây đẻ non, sẩy thai, nhiễm trùng sơ sinh… 1.6 Chẩn đoán Vì nhiều trẻ em bị viêm bàng quang thường có bất thường giải phẫu tạo điều kiện cho nhiễm trùng, nhiễm trùng phòng ngừa biến chứng lâu ngày NTĐT tái diễn không kiểm soát nghiêm trọng nên trẻ thường cần phải khám xét thật kỹ lưỡng Các xét nghiệm gồm siêu âm thận đường tiểu chụp X quang có thuốc cản quang trẻ tiểu (chụp quàng quang niệu quản tiểu) Các bác sĩ chuyên khoa khuyến cáo đối tượng sau nên khảo sát phương pháp : • Trẻ gái tuổi có hai nhiều lần NTĐT • Tất trẻ trai bị NTĐT lần • Tất trẻ có sốt mắc NTĐT • Tất trẻ tuổi bị NTĐT 1.7 Điều trị Những trường hợp viêm bàng quang nhẹ nhàng tự lành mà không cần điều trị nhiên chúng có khả gây nên biến chứng nặng nề nên tất trường hợp nhiễm trùng đường tiểu dù nặng hay nhẹ khuyến cáo điều trị kỹ uốc điều trị thường dùng kháng sinh Liệu trình loại thuốc tùy thuộc vào loại vi khuẩn vị trí nhiễm trùng Các kháng sinh thường dùng: • Nitrofurantoin • Cephalosporin • Sulfonamide • Amoxicillin • Trimethoprim-sulfamethoxazole Tất dấu hiệu nêu gợi ý để khám • Doxycycline (không dùng cho trẻ tuổi) xét làm xét nghiệm e thử nước tiểu nhanh có • inolone (không nên dùng cho trẻ em) thể test sàng lọc e thử phát diện protein, bạch cầu, hồng cầu số Khi điều trị, NTĐT hết triệu chứng số hóa sinh khác mang tính cách định hướng vòng vài ngày điều trị cần kéo dài từ Các xét nghiệm khác cần làm là: 10 đến 15 ngày để đề phòng viêm thận bể thận • Phân tích nước tiểu: hóa sinh, tế bào • Cấy nước tiểu Nhiễm trùng đường tiểu tác nhân Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis cần điều trị với tetracycline doxycycline dài ngày 4 CHƯƠNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Nhiễm trùng đường tiểu bất thường giải phẫu có biến chứng tạo ổ mủ sâu cần phải phẫu thuật Nhiễm trùng đường tiểu tái diễn (3 nhiều lần NTĐT năm) điều trị kéo dài đến tháng đến hai năm eo dõi điều trị xét nghiệm nước tiểu biện pháp bắt buộc để đánh giá hiệu điều trị 1.8 Phòng bệnh Những biện pháp sau làm giảm nguy nhiễm trùng đường tiểu , : • Biện pháp chung gìn giữ vệ sinh cá nhân thật tốt • Tránh chất gây kích thích niệu đạo (nằm bồn tắm hòa xà phòng, chất khử mùi chỗ) • Vệ sinh vùng sinh dục trước giao hợp • ay tã cho trẻ sau dính phân • Uống nhiều nước nhằm tăng lượng nước tiểu để tống xuất vi khuẩn khỏi đường tiểu • Không nhịn tiểu (trừ trường hợp có lời khuyên bác sĩ) • Tắm vòi hoa sen không nên tắm bồn tắm • Đi tiểu trước sau giao hợp • Cần tập cho bé gái thói quen lau hậu môn từ trước sau làm vệ sinh sau đại tiện tránh đưa vi khuẩn từ vùng hậu môn vào lỗ niệu đạo • Vitamin C có khả giảm nguy NTĐT • Nếu phụ nữ đọ tuổi sinh hoạt tình dục mà thường xuyên bị NTĐT nên xem lại tư giao hợp nhằm tránh bớt tư gây tác động nhiều đến lỗ niệu đạo • Với trẻ em cần tuân theo hướng dẫn phần xét nghiệm để phát sớm yếu tố nguy nhằm kiểm soát NTĐT biến chứng lâu dài 1.9 Tham khảo Chương Tiểu tiện Tiểu tiện (hay đái) hoạt động quan tiết nước tiểu thông qua ống đái Chất lỏng từ nước uống trữ lại bóng đái sau thoát thông qua phận sinh dục Sản phẩm tiểu lỏng, có màu vàng hay màu gọi nước tiểu hay nước đái, có mùi khai (mùi amoniac) Một số trung tâm vỏ não, đặc biệt hiệu ức chế exciters Các tiểu tiện kiểm soát não xảy phương tiện sau đây: a tủy sống, hạt nhân thuộc não kích thích trung tâm đối giao cảm thần kinh xương cho qua pudendo- thư giãn vòng bên ngoài, tiểu Hơn co bụng thư giãn sàn chậu, tạo điều kiện cho tiểu xảy ra.a tủy sống, hạt nhân thuộc não kích thích trung tâm giao cảm mà tạo tam giác co vòng bên ngoài, ngăn ngừa tiểu tiện Tránh triệu chứng 2.1 Tiểu tiện người Nói cách khác, tiểu tiện hay gọi việc tiểu trình, nước tiểu bàng quang đầy đến đến Khi bệnh đường tiết niệu đau khổ, có ngưỡng định gây phản xạ thần kinh, triệu chứng khó chịu nước tiểu như: gọi phản xạ tiểu, tự động nước tiểu tống theo đường niệu đạo Tuy nhiên tiểu điều khiển ý thức người 2.2 Rối loạn tiểu á trình tiểu kiểm soát tự động hầu hết lần Nó gọi tiểu không kiểm soát không kiểm soát Nó phản ánh tiểu trình hoàn toàn tự động cốt lõi Trên tường bàng quang gọi tường thụ căng bàng quang chụp áp tăng khối lượng thụ thể cảm giác bàng quang Điều quan trọng nằm cổ bàng quang Các thụ thể cảm giác gây tiềm hành động truyền qua dây thần kinh vùng chậu với phân đoạn xương S-2 S-3 Trong loại sợi nhân thần kinh đối giao cảm xương hệ thống kết thúc tế bào hạch thần kinh nằm phí thành bàng quang phân bố thần kinh bàng quang niệu có nguồn gốc Cung phản xạ lặp lặp lại vài phút tăng để tăng áp lực bàng quang ức chế ý thức não tiểu không xảy Đôi tích tụ phản xạ tiểu tiện lớn mà xung thần kinh qua dây thần kinh âm hộ để thắt niệu đạo bên để ngăn chặn Nếu ức chế mãnh liệt tín hiệu não có ý thức tự nguyện, tiểu tiện không tự nguyện (tiểu không tự chủ) xảy Kiểm soát tiểu tiện não Màu xám sói tiểu để đánh dấu lãnh thổ họ Bệnh nhân biểu dấu hiệu bệnh gỉ sắt Constantine mục đích chẩn đoán Phi Đi tiểu bị ức chế kết tủa trung tâm não là: Hỗ trợ thuốc ức chế trung tâm mạnh mẽ thân não, có lẽ nằm cầu não - Khó tiểu hay khó tiểu: lần tiểu phải gắng sức nhiều, tiểu chậm, tia tiểu yếu dò nước tiểu sau tiểu, thường gặp u tuyến tiền liệt - Tiểu đêm: tiểu nhiều vào ban đêm Đây bệnh lý có tính điều đặn, làm đánh thức người bệnh dậy theo sau tiểu dầm - Tiểu máu tình trạng nước tiểu có máu - Tiểu mủ tình trạng tiểu kèm theo việc chảy mủ Đau Suprapubic đau bụng dưới: đau bụng hay bụng tiểu - Tiểu gấp: cảm giác muốn tiểu lần nữa, cần thực Cơn đau quặn thận: đau co thắt có nguồn gốc vùng lưng lan đến quan sinh dục bên ngoài, mãnh liệt - Tiểu ngắt quãng tiểu bị ngắt dòng có vật lạ lòng bàng quang - Tiểu dầm: bất thường phần thấp hệ tiết nệu - Bí tiểu - Tiểu không tự chủ - tiểu liên tục 2.3 Tham khảo CHƯƠNG TIỂU TIỆN Chương U xơ tuyến tiền liệt U xơ tiền liệt tuyến (còn gọi tắt BPH theo tiếng Anh) (Benign prostatic hyperplasia), phì đại nhiếp tuyến hay phì đại lành tính tuyến tiền liệt tăng kích thước tuyến tiền liệt nam giới trung niên cao niên Trong u xơ tiền liệt tuyến, tuyến tiền liệt tăng kích thước ép vào niệu đạo bàng quang, gây khó khăn cho tiểu tiện Nó gây nên triệu chứng tiểu ngập ngừng, tiểu nhiều lần, tăng nguy nhiễm trùng tiết niệu tiểu khó Có mối liên hệ triệu chứng u xơ tiền liệt tuyến với ung thư tuyến tiền liệt khối lượng tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt thông thường tích khoảng 20 mililít 3.3 Dịch tễ học Tại Việt Nam có tới 45% đến 70% số nam giới độ tuổi từ 45 đến 75 mắc bệnh Phần lớn số phải trải qua phẫu thuật lần Điều gây ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe sinh hoạt người bệnh Tại Hoa Kỳ, nửa đàn ông độ tuổi từ 60 đến 70 khoảng 90 phần trăm độ tuổi từ 70 đến 90 có triệu chứng u xơ tiền liệt tuyến Một số có triệu Tiểu ngập ngừng, cảm giác tiểu không hết, tiểu nhiều chứng nặng đến mức cần điều trị lần, số lượng nước tiểu lần triệu chứng gợi ý cho bệnh u xơ tiền liệt tuyến đàn ông trung niên cao niên Vì tiểu không hết, có tắc đọng vi khuẩn bàng quang làm tăng nguy nhiễm trùng tiết 3.4 Điều trị niệu 3.1 Triệu chứng Một số bệnh nhân bị tiểu khó, lượng nước 3.4.1 Điều trị nội khoa tiểu không thoát đủ bàng quang bị căng phồng Nếu không chữa, dẫn đến suy chức thận Có thể điều trị thuốc ức chế thụ thể alphaadrenergic, ví dụ alfuzosin (Xatral), terazosin thận ứ nước (Hytrin), doxazosin, prazosin tamsulosin Một số kháng androgen ức chế men 5-alpha-reductase (finasteride (Proscar) dutasteride) thường 3.2 Chẩn đoán dùng phối hợp với thuốc để làm giảm triệu chứng Các thuốc ức chế alpha-adrenergic không làm “tiêu” ăm trực tràng (sờ tuyến tiền liệt qua trực tràng) có bướu mà giúp tiểu dễ cổ bàng quang niệu đạo thể phát tuyến tiền liệt to đáng kể Phương dễ mở rộng tiểu uốc làm giãn pháp phụ thuộc vào kỹ bác sĩ số vòng khác thể gây tác dụng phụ ông thường, xét nghiệm máu dùng để loại trừ giảm huyết áp Chưa có thuốc chứng minh ung thư tuyến tiền liệt: tăng cao PSA (kháng nguyên làm bướu nhỏ uốc có hiệu với bướu to đặc hiệu tiền liệt tuyến) dấu hiệu thị ung thư hay hai thuỳ bên, tác dụng với bướu thùy Chú ý, việc thăm trực tràng làm tăng PSA máu bệnh nhân không bị ung thư Do đó, bác sĩ thường lấy máu trước thăm trực tràng 3.4.2 Điều trị ngoại khoa Ở người bình thường, PSA nhỏ ng/ml Nếu PSA 10 ng/ml có khả bị ung thư u xơ Phẫu thuật bóc tiền liệt tuyến qua niệu đạo (TURP) có Siêu âm y tế vùng tinh hoàn, tuyến tiền liệt thận thể cần thực Kỹ thuật cắt bỏ phần tiền thường làm để loại trừ ung thư thận ứ liệt tuyến, thông qua niệu đạo Nếu PSA < mg/ml nước Kỹ thuật siêu âm cho phép xác định kích thước mổ cắt đốt nội soi CHƯƠNG U XƠ TUYẾN TIỀN LIỆT 3.4.3 Phương pháp khác Có nhiều phương pháp để giảm kích thước tiền liệt tuyến, số chưa thử nghiệm đủ lâu để đảm bảo độ an toàn biết hết tác dụng phụ Các phương pháp phá hủy mô thừa mà không ảnh hưởng đến tổ chức lại Một số phương pháp kể “bốc bay tổ chức tuyến tiền liệt qua niệu đạo” (TVP), mổ TURP laser, cắt laser (VLAP), liệu pháp nhiệt vi sóng qua niệu đạo (TUMT), tiêm ethanol (tiêm cồn tuyệt đối) Bệnh phát sớm điều trị có hội hiệu 3.5 Xem thêm • Ung thư tiền liệt tuyến • Viêm tiền liệt tuyến • Tiểu khó 3.6 Tham khảo • Wilt TJ, Ishani A, MacDonald R, (2002) Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia Cochrane Database Syst Rev 2002 (3), CD001423 (Medline abstract) 3.7 Liên kết • Trị u xơ tiền liệt tuyến thảo dược báo Người Lao động Chương Xuất tinh Xuất tinh hay phóng tinh xuất tinh dịch từ quan sinh dục nam thường kèm theo cực khoái Nó thường giai đoạn cuối mục đích tự nhiên kích thích tình dục (quan hệ tình dục, thủ dâm…) phần thụ tinh tự nhiên Trong trường hợp hoi, xuất tinh bệnh tuyến tiền liệt Xuất tinh xảy cách tự động ngủ (gọi mộng tinh gọi cách hóm hỉnh “bắn máy bay đêm”) Anejaculation tình trạng xuất tinh 4.1 Xem thêm • Bế tinh • Di tinh • Cương cứng • Cực khoái 4.2 Tham khảo 4.3 Liên kết Phương tiện liên quan tới Ejaculation Wikimedia Commons Chương Nội khoa Nội khoa phân ngành y khoa liên quan đến việc ngăn ngừa, chẩn đoán điều trị bệnh quan bên thể, đặc biệt người lớn Bác sĩ nội khoa cần có kỹ việc quản lý bệnh nhân có trình bệnh không rõ ràng nhiều bệnh lúc Bác sĩ nội khoa chăm sóc điều trị bệnh nhân nhập viện đóng vai trò giảng dạy nghiên cứu • Tiết niệu Vì bệnh nhân nội khoa thường bị ốm nặng cần điều tra phức tạp, bác sĩ nội khoa chủ yếu làm việc bệnh viện Bác sĩ nội khoa thường tách thành chuyên môn riêng biệt bệnh tật ảnh hưởng đến quan hệ thống quan định • Ung bướu • Xương khớp • Tiêu hoá • Tim mạch • Truyền nhiễm 5.4 Tham khảo Dược nội khoa chuyên khoa nằm dược lâm sàng dược thú y 5.1 Nguồn gốc uật ngữ “nội khoa” có nguồn gốc từ tiếng Đức innere medizin – phương pháp điều trị phổ biến vào cuối kỷ 19, mô tả bác sĩ kết hợp thành tựu nghiên cứu phòng thí nghiệm với việc chăm sóc bệnh nhân Nhiều bác sĩ người Mỹ đầu kỷ 20 học phương pháp Đức đem áp dụng Mỹ Chính đây, thuật ngữ địa phương hóa thành tiếng Anh “internal medicine”.[1] 5.2 Các phần • Nội sở • Nội bệnh lý • Nội điều trị 5.3 Các chuyên ngành • Huyết học • Nội tiết • Hô hấp 10 [1] “What is an Internist - Doctors for Adults” American College of Physicians Truy cập ngày tháng 11 năm 2012 Kiểm tra giá trị ngày tháng trong: |accessdate= (trợ giúp) Chương Hạ canxi máu Hạ canxi máu (tiếng Anh: hypocalcemia) định nghĩa nồng độ canxi huyết tương toàn phần thấp 2,2 mmol/l (hay 8,8 mg/dL) Một cách xác hơn, hạ canxi máu định nghĩa nồng độ canxi ion hóa huyết tương thấp 1,16 mmol/l (hay 4,6 mg/dL) phần canxi ion hóa phần canxi lưu hành có tác dụng sinh học điều hòa hormone thể 6.1 Tổng quan Canxi chất khoáng thiết yếu cho hoạt động bình thường nhiều trình nội ngoại bào khác bao gồm co cơ, dẫn truyền thần kinh, phóng thích hormone đông máu Ngoài ra, ion canxi đóng vai trò then chốt hệ thống truyền tin nội bào liên quan đến trình điều hòa hoạt động nhiều enzyme khác Do trì định nội môi canxi có ý nghĩa sống thể Nồng độ canxi nội ngoại bào kiểm soát điều hòa cách chặt chẽ nhờ trình vận chuyển canxi theo hai hướng qua màng bào tương màng bào quan hệ thống lưới nội bào tương, hệ thống lưới nội bào tương tế bào ty lạp thể Sự vận chuyển khỏi khu vực bào tương vào bên bào quan chứa nhiều protein gắn canxi có tác dụng trì nồng độ ion canxi bào tương mức thấp, mức μmol (thấp 1/1000 so với nồng độ canxi huyết tương) Bởi canxi diện bào tương nồng độ thấp nên thích hợp cho hoạt động vai trò chất truyền tin nội bào thứ hai tương toàn dao động từ 8,8 đến 10,4 mg/dL (2,20 đến 2,60 mmol/L) Khoảng 40% canxi toàn phần gắn với protein huyết tương, chủ yếu albumin Khoảng 50% canxi toàn phần dạng tự ion hóa, dạng có hoạt tính sinh học quan trọng Phần lại gắn với hợp chất vô khác với phosphate citrate Định lượng canxi ion hóa cung cấp thông tin có giá trị chẩn đoán cao bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn nồng độ protein gắn Ca Duy trì lượng canxi dự trữ thể nồng độ canxi huyết tương phụ thuộc vào lượng canxi thu nhận ngày qua ăn uống, hấp thu ống tiêu hóa tiết thận Mỗi ngày, lượng canxi thức ăn tiêu hóa vào khoảng 1000 mg Cơ thể tiết vào ống tiêu hóa khoảng 200 mg/ngày theo dịch mật dịch tiết khác Tùy thuộc vào nồng 1,25-dihydroxyvitamin D lưu hành mà có từ 200 đến 400 mg canxi hấp thu từ ống tiêu hóa Phần lại từ 800 đến 1000 mg (20 to 25 mmol) qua phân Cân canxi thực trì thông qua tiết canxi thận vào khoảng 200 mg/ngày (5 mmol/ngày) 6.2 Điều hòa chuyển hóa canxi Chuyển hóa canxi phosphate (PO4-) có liên quan mật thiết với Điều hòa định nội môi Ca PO4 chịu ảnh hưởng lớn nồng độ lưu hành hormone cận giáp (PTH), vitamin D, hormone khác calcitonin, T3, glucocorticoide mức độ Nồng độ canxi phosphate vô phụ thuộc vào khả phản ứng chúng với để hình thành muối calcium phosphate Bình thường tích số nồng độ Ca PO4 (tính theo Mặc dù có vai trò nội bào quan trọng khoảng mEq/L) thể vào khoảng 60 Khi tích số Ca 99% lượng canxi thể dự trữ xương PO4 hòa tan vượt 70, nguy kết tủa tinh thể (khoảng kg canxi) Tại canxi liên kết với calcium phosphate mô mềm lớn Kết tủa ion khác để tạo nên dạng tinh thể hydroxyapatite tinh thể tổ chức mạch máu có ý nghĩa bệnh lý Khoảng 1% canxi xương trao đổi tự với lớn đẩy nhanh tốc độ hình thành bệnh xơ cứng dịch ngoại bào lượng canxi có vai trò mạch máu đệm, hạn chế dao động cân canxi PTH polypeptide có 84 amino acid sản xuất uật ngữ "canxi máu" (calcemia) thuật ngữ giải phóng tuyến cận giáp Hormone có không chuẩn xác thường dùng để miêu số chức khác chắn chức tả nồng độ canxi huyết tương Nồng độ canxi huyết quan trọng chống hạ canxi máu Nồng độ 11 12 Ca huyết tương tăng lên vòng vài phút nhiều tác động khác PTH bao gồm tăng tái hấp thu Ca thận, tăng hấp thu Ca nhanh chóng huy động Ca PO4 từ xương (bone resorption) Vitamin D biến đổi thận nhờ enzyme 1- hydroxylase thành dạng hoạt động sinh học mạnh 1,25-dihydroxycholecalciferol [hay gọi 1,25(OH)2D3] 1,25(OH)2D3 tăng vận chuyển Ca qua ruột phần thông qua khả điều hòa tổng hợp protein gắn Ca niêm mạc ruột PTH tăng cường hấp thu Ca từ ruột thúc đẩy sản xuất 1,25(OH)2D3 Mặc dù PTH có tác dụng làm tăng hấp thu Ca đường tiêu hóa PTH tăng cao kéo dài gây nên tình trạng hấp thu xương ức chế chức tạo cốt bào (osteoblast) tăng cường chức hủy cốt bào (osteoclast) CHƯƠNG HẠ CANXI MÁU hóa vitamin D tác dụng số thuốc (phenytoin, phenobarbital rifampin) da tiếp xúc với ánh nắng Một số rối loạn di truyền có liên quan đến chuyển hóa vitamin D thành dạng hoạt tính gây nên còi xương Bệnh lý ống thận Các bệnh lý ống thận hội chứng Fanconi chất độc thận chẳng hạn kim loại nặng chứng nhiễm toan ống lượn xa (distal renal tubular acidosis) gây nên hạ Ca máu trầm trọng Ca bất thường qua thận giảm chuyển vitamin D thành vitamin D dạng hoạt động Đặc biệt cadmium gây hạ Ca máu làm tổn thương tế bào ống lượn gần cản trở chuyển đổi vitamin D Bệnh lý ống thận gây nên chứng loãng xương chủ yếu loãng xương trường hợp tình trạng nhiễm toan mạn tính Calcitonin hormone có chất polypeptide chứa 32 amino acid tiết tế bào C tuyến giáp Calcitonin có tác dụng làm hạ nồng độ Ca huyết tương thông qua kích thích tế bào thu nhận Ca, tăng thải qua thận tăng hình thành xương Các tác dụng Suy thận calcitonin xương yếu nhiều so với PTH Suy thận gây nên hạ Ca máu, hậu giảm vitamin D hình thành 1,25(OH)2D3 tổn thương trực tiếp tế bào thận tăng phosphate thận giảm tiết chất 6.3 Nguyên nhân Hạ Ca máu xuất lượng Ca từ khoang ngoại bào vượt lượng Ca cung cấp từ ruột xương Như hạ Ca máu hậu (1) tình trạng nhiều Ca ion hóa lưu hành tuần hoàn (do lắng đọng vào tổ chức, vào xương, qua nước tiểu, gắn kết nhiều với albumine hợp chất vô khác) (2) giảm lượng Ca vào tuần hoàn (ruột hấp thu, giảm huy động Ca từ xương) Thiếu hụt magnesi Các trường hợp thiểu cận giáp mắc phải khác gặp bệnh lý lắng đọng tuyến cận giáp nhiễm thiết sắc tố (hematocromatosis), bệnh Wilson, u hạt hay ung thư di Kém hấp thu từ đường tiêu hóa, chứng nghiện rượu kinh niên điều trị thuốc cisplastine nguyên nhân gây hạ magnesi máu Có thể có thiếu PTH tương đối quan đích nhạy cảm với PTH trường hợp thiếu hụt magnesi với nồng độ magnesi máu thấp 1,0 mEp/L (< 0,5 mmol/L) Bù magnesi có tác dụng cải thiện nồng độ PTH cải thiện khả giữ Ca thận Tình trạng hạ magnesi thấy bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch dài ngày, điều trị lợi tiểu điều trị kháng sinh thuộc họ aminoglycoside Mặc dù có tình trạng đáp ứng với PTH, phần lớn bệnh nhân hạ Mg máu có nồng độ phosphate huyết bình thường giảm có lẽ lượng phosphate thức ăn đưa vào thấp Trong tất trường hợp vừa nói tình trạng hạ Ca máu điều trị thành công việc cung cấp Ca đơn mà điều trị đặc hiệu bù Magnesi Do đánh giá bệnh nhân nghi ngờ hạ Ca máu, việc xét nghiệm magnesi bước thiếu Thiếu vitamin D Viêm tụy cấp iếu viatmin D nguyên nhân quan trọng hạ Ca máu iếu vitamin D lượng cung cấp không đủ giảm hấp thu hậu bệnh lý gan mật hấp thu nguyên nhân ruột iếu vitamin D xảy thay đổi chuyển Viêm tụy cấp gây hạ Ca máu Ca tạo chelate với sản phẩm phân hủy mỡ giải phóng từ tổ chức tụy bị viêm Thiểu cận giáp iểu cận giáp tình trạng giảm PTH Bệnh đặc trưng hạ Ca máu tăng phosphate máu thường kèm với tetany mạn tính iểu cận giáp thường hậu cắt bỏ nhầm tổn thương vài tuyến cận giáp phẫu thuật cắt tuyến giáp Hạ protein máu 6.4 TRIỆU CHỨNG Hạ protein máu nguyên nhân làm giảm lượng protein gắn với protein Hạ Ca máu giảm lượng Ca gắn với protein không gây triệu chứng lâm sàng lượng Ca ion hóa không thay đổi Tình trạng gọi hạ Ca máu giả tạo (factitious hypocalcemia) 13 Tăng phosphate máu suy thận, dùng phosphate, ly giải vân (rhabdomyolysis) ly giải khối u lớn (ví dụ hóa trị liệu chống ung thư) gây nên hạ Ca máu cấp Trong trường hợp tăng phosphate máu cấp tính, Ca lắng đọng lượng lớn xương lắng đọng xương Một số bệnh nhân ung thư di đến xương, đặc biệt Tăng cường tạo xương lượng cung cấp khônglàđủ bệnh nhân ung thư vú ung thư tiền liệt tuyến, biểu tình trạng hạ Ca máu khả lắng đọng Ca khu vực di Tăng cường tạo xương lượng cung cấp không đủ gây nên hạ Ca máu Bệnh chí gặp bệnh nhân điều trị nhiễm toan 6.4 Triệu chứng chuyển hóa dài ngày Sốc nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng huyết gây hạ Ca máu ức chế giải phóng PTH ức chế trình chuyển 25(OH)D3 thành 1,25(OH)2D3 Tăng phosphate máu Tăng phosphate máu gây nên hạ Ca máu nhiều chế chế biết rõ ràng Bệnh nhân suy thận gây tăng ứ đọng phosphate thường có khuynh hướng hạ Ca máu Nguyên nhân thuốc Các thuốc gây hạ Ca máu thuốc điều trị tăng Ca máu, thuốc chống co giật (phenytoin, phenobarbital) rifampicin (các thuốc biến đổi chuyển hóa vitamin D), thuốc cản quang chứa ethylenediaminetetraacetate, chất tạo chelate hóa trị Tăng tiết calcitonin Hạ Ca máu thường triệu chứng lâm sàng Các biểu lâm sàng hạ Ca máu rối loạn điện màng tế bào Cũng tương tự trường hợp tăng canxi máu, triệu chứng hạ Ca máu phụ thuộc vào mức độ tốc độ hạ Ca Các triệu chứng chủ yếu hậu tăng kích thích thần kinh Bệnh nhân hạ Ca máu thường van co cứng vùng lưng chuột rút chân Nếu hạ Ca máu hình thành thời gian ngắn triệu chứng lâm sàng thường xuất rõ Nếu tốc độ hạ Ca máu chậm âm ỉ gây nên bệnh lý não lan tỏa mức độ nhẹ Hạ Ca máu nặng với nồng độ Ca huyết tương < mg/dL (< 1.75 mmol/L) gây nên tetany, co thắt quản co giật toàn thân Cơn Tetany dấu hiệu đặc trưng hạ Ca máu nặng nề Nó xuất nồng độ Ca ion hóa thấp Ca máu toàn phần bình thường trường hợp nhiễm kiềm nặng Cơn tetany đặc trưng trệu chứng cảm giác bao gồm dị cảm môi, lưỡi, ngón tay ngón chân, dấu bàn đạp (carpopedal spasm: bàn chân duỗi thể đạp xe đạp) kéo dài gây đau đớn Trong tetany xuất đau toàn thân co giật vùng mặt Cơn tetany biểu tự phát tiềm tàng cần có kích thích biểu rõ Cơn tetany tiềm tàng xảy nồng độ Ca máu giảm trầm trọng hơn: từ đến mg/dL (tương ứng từ 1.75 đến 2.20 mmol/L) Về mặt lý thuyết nồng độ calcitonin máu cao gây hạ Ca máu thực tế người ta gặp trường hợp giảm Ca huyết tương bệnh nhân có lượng calcitonin cao lưu hành máu Dấu Chvostek (Chvostek’s sign) gặp carcinoma tủy tuyến giáp người có nồng độ canxi máu bình thường (khoảng 10%) Dấu hiệu miêu tả gõ lên dây thần kinh Tăng phản ứng tạo chelate Ca lòng mạch mặt xương gò má thấy miệng bệnh nhân co giật tự phát nhẹ, không kiểm soát Dấu Chvostek thường hạ Ca máu mạn tính á trình tạo chelate nội mạch xảy sử Dấu Trousseau (Trousseau’s sign) xuất chúng dụng chất citrate, lactate, foscanet làm giảm ta đo huyết áp cánh tay bệnh nhân trì áp lực lượng Ca ion hóa mà không làm thay đổi nồng độ Ca cao huyết áp tâm thu 20 mmHg vòng phút toàn phần Nhiễm toan hô hấp cấp làm tăng trình Dấu hiệu dương tính cổ tay gập lại, khớp bàn – gắn Ca ion hóa vào albumin làm giảm nồng độ ngón gập lại, ngón tay gập lại ngón Ca ion hóa khác tư duỗi Dấu Trousseau xuất nhiễm kiềm, hạ Mg máu, hạ kali máu, tăng kali máu Tăng lắng đọng Ca khoang ngoại mạch khoảng 6% người biểu rối 14 loạn điện giải Rối loạn nhịp xuất số trường hợp hạ Ca máu nặng Điện tim điển hình hạ Ca máu có QT ST kéo dài ay đổi trình tái cực sóng T cao nhọn ngược lại sóng T âm gặp Trường hợp nặng đưa đến rung thất bloc nhĩ-thất CHƯƠNG HẠ CANXI MÁU chứng nồng độ Ca máu lên 1,90 mmol/l Hạ canxi máu mạn tính mức độ trung bình thường điều trị bù Ca đường uống Vì canxi liên kết với phosphate thức ăn với oxalate để hình thành dạng muối không hòa tan hấp thu qua đường tiêu hóa Ca uống hấp thu hiệu dùng xa bữa ăn Hiện chưa có chế phẩm PTH thị trường Không có dấu hiệu riêng rẽ đặc trưng cho tình trạng hạ Ca máu dấu hiệu xuất bệnh nhân có ý nghĩa gợi ý chẩn đoán 6.6.1 Điều trị hạ canxi máu cấp tính tốt Các dấu hiệu rối loạn chức kể xảy hạ Ca máu cải thiện rõ nồng độ Ca máu trở Hạ canxi máu cấp tính thường gây nên biểu bình thường lâm sàng Bệnh nhân có nồng độ canxi huyết tương Hạ Ca máu mạn tính gây nên nhiều bất thường khác 1,9 mmol/l cần điều trị canxi tĩnh mạch da khô bong vảy, móng tay dễ gãy tóc Truyền 15 mg/kg (0,375 mmol/kg) canxi nguyên tố khô Nhiễm nấm candida da gặp hạ vòng đến làm tăng nồng độ canxi Ca máu mạn tính triệu chứng thường biểu máu toàn phần lên 0,5 đến 0,75 mmol/l (20 đến 30 mg/l) thiểu cận giáp vô (xem phần nguyên Nhiều dạng canxi truyền tĩnh mạch khác có nhân) Đục thủy tinh thể gặp hạ Ca máu thị trường dài ngày dấu hiệu không hồi phục Ca huyết Gluconate de calcium 10% trình bày dạng ống tương trở bình thường 10 ml chứa 94 mg canxi nguyên tố Trong trường hợp cấp cứu, dùng nguyên ống bơm tĩnh mạch chậm phút, sau truyền tĩnh mạch liên tục Không 6.5 Chẩn đoán nên dùng chế phẩm dịch truyền nồng độ cao (200 mg Ca 100 ml) có nguy gây ảnh hưởng Chẩn đoán hạ Ca máu Ca huyết tương toàn phần < chức tĩnh mạch hoại tử trường hợp dịch 8.8 mg/dL (< 2.20 mmol/L) Khi có biểu lâm sàng truyền thoát mạch tổ chức da ông thường Ca huyết tương toàn phần thường ≤ mg/dL (≤ người ta hòa 10 ống gluconate de calcium 900 ml 1.75 mmol/L) tình trạng nhiễm kiềm dung dịch glucose 5% để đạt dung dịch chứa kèm iếu hụt PTH đặc trưng hạ Ca huyết 940 mg canxi nguyên tố/lít dung dịch tương, tăng PO4 huyết tương phosphatase kiềm bình truyền tốc độ 50 ml/giờ bắt đầu sau điều thường Mặc dù lượng Ca niệu thấp so sánh chỉnh tốc độ cho phù hợp Đôi trường hợp với mức độ giảm Ca máu lượng Ca niệu tăng tương cần thiết, dung dịch trì đến đối Glucoheptate de calcium 10% chứa 90 mg canxi Trong chứng loãng xương hay còi xương, thấy bất thường điển hình xương Nồng độ PO4 huyết tương thường giảm nhẹ phosphatase kiềm tăng cao phản ánh gia tăng huy động Ca từ xương Định lượng 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 huyết tương giúp phân biệt thiếu hụt vitamin D với tình trạng phụ thuộc vitamin D Còi xương hạ phosphate máu có tính chất gia đình PO4 qua thận 6.6 Nguyên tắc điều trị Điều trị hạ canxi máu bắt đầu dùng canxi Việc chọn lựa dạng chế phẩm chứa canxi cân nhắc cần thiết điều trị thuốc hỗ trợ hay không tùy thuộc vào mức độ hạ canxi máu bệnh lý nguyên nhân Những bệnh nhân hạ canxi máu có triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có nồng độ canxi máu điều chỉnh thấp 1,90 mmol/l (75 mg/l) điều trị canxi đường tĩnh mạch hết triệu nguyên tố ml dung dịch hữu ích bệnh nhân cần hạn chế dịch đưa vào Clorure de calcium 10% có nồng độ cao (272 mg canxi nguyên tố 10 ml ‼!) làm tăng nhanh chóng nồng độ canxi máu Tuy nhiên chế phẩm độc với tĩnh mạch không truyền tĩnh mạch kéo dài Globionate de calcium sẵn có dạng uống chứa 23 mg canxi nguyên tố ml Chế phẩm hấp thu dung nạp tốt, chọn lựa thích hợp cho trẻ em người lớn đường truyền tĩnh mạch Một số bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân thẩm phân máu có tình trạng hạ canxi máu nặng sau cắt bỏ bán phần toàn phần tuyến cận giáp cần tiêm cấp cứu canxi vitamin D Ban đầu, canxi thường cho đường tĩnh mạch sau tiếp tục với dạng uống kèm với vitamine D Liều cao vitamine D đường tĩnh mạch thường sử dụng: đến μg/ngày giảm dần liều tuần Việc cho calcitriol Ca trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận 6.7 THAM KHẢO giáp phòng ngừa tình trạng hạ Ca máu trầm trọng giảm thiểu phản ứng dội tăng PTH vào giai đoạn sớm trường hợp cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp 6.6.2 Điều trị hạ canxi máu mạn tính Điều trị hạ canxi máu mạn tính thường dựa cung cấp Ca đường uống thường dùng kèm với vitamine D để tăng cao hấp thu qua đường tiêu hóa ông thường dùng liều 1000 đến 2600 mg Ca (250 đến 650 mmol) chia thành 2–3 lần chí đến lần uống vào khoảng bữa ăn để tăng hấp thu Các liều sau điều chỉnh tùy theo nồng độ Ca máu mong muốn đạt Dạng thường dùng carbonate de calcium, trình bày dạng viên 500 đến 750 mg Citrate de calcium hấp thu tốt lại làm tăng hấp thu nhôm qua đường tiêu hóa gây nguy ngộ độc nhôm đặc biệt bệnh nhân suy thận Nên tránh dùng chế phẩm phosphate de calcium làm tăng phosphate máu tăng lắng đọng Ca di xương Trong trường hợp thiếu vitamine D, thường cần phải bổ sung hormone Calcitriol đường uống có tác dụng tức không cần phải chuyển hóa có tác dụng sinh lý Một liều 0,5 đến μg thường đủ (ngoại trừ trường hợp hạ Ca máu sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, trường hợp liều calcitriol cần tăng cao nhiều) Dạng hoạt tính vitamine D, tức calcitriol, thường tốt dạng tiền chất Dạng tiền chất thường cần chuyển đổi trình 25-hydroxyl hóa gan 1α- hydroxyl hóa thận trình bị ảnh hưởng suy gan suy thận, thiểu tuyến cận giáp còi xương phụ thuộc vitamine D type Hơn thời gian bán hủy ngắn calcitriol giảm nguy ngộ độc vitamine D nguy tăng Ca máu thường kéo dài dẫn xuất chứa nhóm hydroxyl 6.7 Tham khảo Fitzpatrick LA Hypocalcemia: diagnosis and treatment Endotext.com 2002 Hannedouche T Calcium: Traitement de l´Hypocalcémie Nephrohuslearning tháng 10 năm 2000 Meck & Co., Inc Calcium metabolism e Meck Manual of Diagnosis and erapy 18th Edition tháng năm 2006 Pos JT Parathyroid hormone: past and present Journal of Endocrinology 2005: 187, 311-325 15 16 CHƯƠNG HẠ CANXI MÁU 6.8 Nguồn, người đóng góp, giấy phép cho văn hình ảnh 6.8.1 Văn • Nhiễm trùng đường tiểu Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/Nhi%E1%BB%85m_tr%C3%B9ng_%C4%91%C6%B0%E1%BB%9Dng_ti% E1%BB%83u?oldid=26618809 Người đóng góp: Mekong Bluesman, Vinhtantran, Newone, DHN-bot, Lê Minh Khôi, ijs!bot, VolkovBot, TXiKiBoT, Aterux, SieBot, Loveless, PixelBot, aythuoccuaban, Tnt1984, TuHan-Bot, Donghienhp, Trongkhanhknv, Baoanduong, Cheers!-bot, MerlIwBot, BendelacBOT, DanGong, AlphamaBot, Addbot, , OctraBot, Gaconnhanhnhen, Tuanminh01, TuanminhBot, Vdongold người vô danh • Tiểu tiện Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/Ti%E1%BB%83u_ti%E1%BB%87n?oldid=26176279 Người đóng góp: Vinhtantran, Newone, VolkovBot, SieBot, Qbot, BodhisavaBot, MystBot, Luckas-bot, Amirobot, Xqbot, Com hop35, TuHan-Bot, ZéroBot, WikitanvirBot, Ripchip Bot, Cheers!-bot, Dhguardianes, AvocatoBot, GrouchoBot, AlphamaBot, Addbot, itxongkhoiAWB, TuanminhBot, Mai Ngọc Xuân, AlbertEinstein05, Vdongold người vô danh • U xơ tuyến tiền liệt Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/U_x%C6%A1_tuy%E1%BA%BFn_ti%E1%BB%81n_li%E1%BB%87t?oldid= 24761813 Người đóng góp: Trung, Arisa, YurikBot, VLVN Cup, Newone, DHN-bot, JAnDbot, ijs!bot, VolkovBot, TXiKiBoT, Duyệtphố, BotMultichill, SieBot, Idioma-bot, AlleinStein, Amirobot, Ptbotgourou, ArthurBot, Almabot, Vani Lê, KamikazeBot, Jmarchn, Bongdentoiac, Phương Huy, TuHan-Bot, EmausBot, Phamha14885, Morphine, Trongkhanhknv, Anhtucxac, Cheers!-bot, MerlIwBot, JYBot, Vitamama, AlphamaBot, Addbot, , OctraBot, unhua, Tuanminh01, TuanminhBot, Hungapt88, Vdongold, Cutehousemouse người vô danh • Xuất tinh Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/Xu%E1%BA%A5t_tinh?oldid=25499954 Người đóng góp: DHN, Mekong Bluesman, Trung, Sz-iwbot, YurikBot, Vinhtantran, Apple, Newone, DHN-bot, Ctmt, HiLine, Escarbot, JAnDbot, ijs!bot, CommonsDelinker, Huzzlet the bot, VolkovBot, TXiKiBoT, Magnifier, SieBot, MK Hanoi, Vinx, Kien1980v, Loveless, Qbot, ChinTam, OKBot, Purbo T, MelancholieBot, Luckas-bot, Eternal Dragon, Mặt trời đỏ, Xqbot, TobeBot, Vominhhoanganh, Kquang, Phá phách, Tnt1984, LÊ TẤN LỘC, TuHan-Bot, EmausBot, ZéroBot, Trongkhanhknv, FoxBot, MerlIwBot, Makecat-bot, AlphamaBot, Addbot, Tuanminh01, TuanminhBot, Vũ Đình ang Anh, Sarrena, Tiulubu1999, ManlyBoys, uytruongpro, Kiendee 23 người vô danh • Nội khoa Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/N%E1%BB%99i_khoa?oldid=26757651 Người đóng góp: Vietbio, Arisa, YurikBot, Cocacola~viwiki, DHN-bot, JAnDbot, ijs!bot, Sonhavu, Squall282, VolkovBot, TXiKiBoT, BotMultichill, SieBot, OKBot, PixelBot, ArthurBot, Rubinbot, Xqbot, TobeBot, TjBot, TuHan-Bot, JackieBot, ChuispastonBot, WikitanvirBot, DanGong, Kolega2357, AlphamaBot, Addbot, itxongkhoiAWB, Tuanminh01, Vdongold, Trantrongnhan100YHbot người vô danh • Hạ canxi máu Nguồn: https://vi.wikipedia.org/wiki/H%E1%BA%A1_canxi_m%C3%A1u?oldid=20001923 Người đóng góp: Robbot, Mekong Bluesman, Vương Ngân Hà, Arisa, Apple, DHN-bot, Lê Minh Khôi, Tdangkhoa, Squall282, Dynamine999, SieBot, Qbot, Võ Đức Minh, Luckas-bot, Ptbotgourou, Xqbot, eCoffeeBean, Manhvungtn, TuHan-Bot, Cheers!-bot, JYBot, AlphamaBot, Addbot Một người vô danh 6.8.2 Hình ảnh • Tập_tin:Ambox_wikify.svg Nguồn: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e1/Ambox_wikify.svg Giấy phép: Public domain Người đóng góp: Tác phẩm người tải lên tạo Nghệ sĩ đầu tiên: penubag • Tập_tin:Commons-logo.svg Nguồn: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4a/Commons-logo.svg Giấy phép: Public domain Người đóng góp: is version created by Pumbaa, using a proper partial circle and SVG geometry features (Former versions used to be slightly warped.) Nghệ sĩ đầu tiên: SVG version was created by User:Grunt and cleaned up by 3247, based on the earlier PNG version, created by Reidab • Tập_tin:Question_book-new.svg Nguồn: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/99/Question_book-new.svg Giấy phép: CC-BY-SA-3.0 Người đóng góp: Chuyển từ en.wikipedia sang Commons Created from scratch in Adobe Illustrator Based on Image: Question book.png created by User:Equazcion Nghệ sĩ đầu tiên: Tkgd2007 • Tập_tin:Star_of_life2.svg Nguồn: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5b/Star_of_life2.svg Giấy phép: Public domain Người đóng góp: Tác phẩm người tải lên tạo Nghệ sĩ đầu tiên: Verdy p 6.8.3 Giấy phép nội dung • Creative Commons Aribution-Share Alike 3.0 ... khối lượng thụ thể cảm giác bàng quang Điều quan trọng nằm cổ bàng quang Các thụ thể cảm giác gây tiềm hành động truyền qua dây thần kinh vùng chậu với phân đoạn xương S-2 S-3 Trong loại sợi nhân... Ejaculation Wikimedia Commons Chương Nội khoa Nội khoa phân ngành y khoa liên quan đến việc ngăn ngừa, chẩn đoán điều trị bệnh quan bên thể, đặc biệt người lớn Bác sĩ nội khoa cần có kỹ việc quản lý bệnh... lúc Bác sĩ nội khoa chăm sóc điều trị bệnh nhân nhập viện đóng vai trò giảng dạy nghiên cứu • Tiết niệu Vì bệnh nhân nội khoa thường bị ốm nặng cần điều tra phức tạp, bác sĩ nội khoa chủ yếu làm