Viêm tụy cấp ThS.Bs.Thái Thị Hồng Nhung Giảng viên Bộ Môn Nội Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ MỤC TIÊU HỌC TẬP I – ĐỊNH NGHĨA II – NGUYÊN NHÂN III - SINH LÝ BỆNH HỌC IV – LÂM SÀNG V – CẬN LÂM SÀNG VI- CHẨN ĐOÁN VII- TIÊN LƯỢNG VIII- ĐIỀU TRỊ I - ĐỊNH NGHĨA Viêm tụy cấp tình trạng viêm cấp nhu mô tụy, đặc trưng đau bụng khởi phát đột ngột gia tăng nồng độ amylase lipase máu1 II Nguyên nhân • Nguyên nhân thường gặp: • • • • • • • Sỏi mật (30-60%) Rượu (acute and chronic alcoholism) (15-30%) Tăng triglyceride máu (>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL)) ERCP (5-20%) Chấn thương (đặc biệt sau chấn thương vật tù) Sau phẫu thuật (abdominal and nonabdominal operations) Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides, estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications) (2-5%) • Rối loạn vòng Oddi II Nguyên nhân • Nguyên nhân không thường gặp • Nguyên nhân mạch máu viêm mạch (thiếu máu giảm tưới máu sau phẫu thuật tim) • Bệnh mô liên kết thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) • Ung thư tụy • Tăng Canxi máu • Túi thừa quanh bóng Vater • Pancreas divisum • Hereditary pancreatitis • Xơ nang (Cystic fibrosis) • Suy thận • Nguyên nhân gặp • Nhiễm trùng (mumps, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, parasites) • Tự miễn (e.g., Sjögren's syndrome Nguyên nhân Pancreas divisum Complete pancreatic divisum Nguyên nhân Thuốc • Đã xác định • Aminosalicylates • Lasparaginase • Azathioprine • Didanosine • Estrogen • Furosemide • Pentamidine • Sulfonamide • Tetracycline • Thiazides • Valproic acid • Vinca alkaloids • 6Mercaptopurine • Có thể • Chlorthalidone • Cyclosporine • Ethacrynic acid • FK506 • HMG-CoA reductase inhibitors • Metronidazole • Rifampin • Steroids Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng • Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm: • Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục hệ thống kín • Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa • Cắt lọc mô hoại tử + open packing • Thời điểm phẫu thuật bàn cãi nên lựa chọn thời điểm có biểu nhiễm trùng huyết hay sau sử dụng kháng sinh thời gian dài để mô hoại tử tổ chức hóa Level III Evidence of ACG guidelines Điều trị VTC hoại invasive percutaneous retroperitoneal tử• Minimally nhiễm trùng necrosectomy • Các biện pháp xâm lấn bao gồm: • Laparoscopic necrosectomy with drains • Percutaneous catheter drainage • Endoscopic drainage Level III Evidence of ACG guidelines • Điều trị nội khoa tối ưu 2-3 tuần đầu • Sau thời gian đau bụng chưa ăn uống trở lại nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa • Can thiệp ngoại khoa phẫu thuật biện Điều trị VTC hoại tử vô trùng pháp xâm lấn khác Level III Evidence of ACG guidelines Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-ERCP • Chỉ định • • • • • Lấy sỏi ống mật VTC nặng Có viêm đường mật kèm theo BN không đủ khả chịu đựng phẫu thuẫt cắt túi mật Sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật Bằng chứng tắc nghẽn đường mật kéo dài • Chỉ định khác: • Viêm tụy cấp tái phát pancreas divisum • Viêm tụy cấp tái phát rối loạn vòng Level I Evidence of ACG guidelines • ERCP nên thực bn nghi ngờ cao có sỏi ống mật chủ • ERCP không nên thực nghi ngờ có sỏi ống mật chủ, nên lên kế hoạch phẫu thuật chương trình • EUS MRCP giúp phát sỏi ống mật chủ lâm sàng không rõ ràng ERCP • Nghi ngờ VTC sỏi • Men gan tăng cao gấp lần giới hạn • Thấy sỏi siêu âm CT • Dãn đường mật siêu âm CT • Sỏi đường mật nhận thấy EUS, MRCP, chụp hình đường mật phẫu thuật • Nếu không lấy sỏi, VTC tái phát 1/3-2/3 trường hợp • Phẫu thuật cắt túi mật nên thực 2-4 tuần đầu VTC sỏi ERCP • ERCP khẩn cấp 24h sau nhập viện • VTC nặng • Nghi ngờ có nhiễm trùng đường mật • ERCP trì hoãn kèm với cắt vòng Oddi • • • • Xét nghiệm hình ảnh thấy sỏi ống mật chung Bằng chứng tắc nghẽn đường mật Bn khả chịu đựng phẫu thuật Nghi ngở có sỏi tắc nghẽn sau cắt túi mật ERCP • EUS MRCP để xác định nhu cầu cần phải ERCP • Biểu lâm sàng không cải thiện để trì hoãn cho phẫu thuật mở bụng chụp hìng đường mật mổ • Thai kỳ • Nguy cao ERCP khó khăn(rối loạn đông máu, thay đổi cấu trúc giải phẫu • Không xác định rõ ràng VTC tắc mật hay không ERCP VTC hoại tử nhiễm trùng VTC hoại tử vô trùng Rò rỉ ống tụy fistula nên can thiệp ngoại khoa Những định gặp cần phải mở bụng hở vài tuần đầu: Ngoại khoa • Những định gặp cần phải mở bụng hở vài tuần đầu: • Abdominal compartment syndrome: căng chướng bụng gia tăng áp lực ổ bụng • Thủng ruột nhồi máu mạc treo tình trạng lan rộng chất gây viêm, xuất tiết đền ruột non, đại tràng • Xuất huyết từ pseudoaneurysm Ngoại khoa • Viêm tụy cấp nhiều thử thách sinh bệnh học phương pháp điều trị • Cần nghiên cứu sâu sinh bệnh học, từ tìm phương pháp điều trị tốt • Cần nhiều thử nghiệm lâm sàng nữa… Kết luận Xin chân thành cảm ơn Thầy bạn ! • • • • • • • • Cecil medicine 23th Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005;54;1-9 Peter A Banks, M.D., M.A.C.G.,1 Martin L Freeman, M.D., F.A.C.G.,2 and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology∗ Costas H. Kefalas, M.D., FACP, FACG; Acute Pancreatitis: An Update for Internists David C Whitcomb, M.D., Ph.D Acute Pancreatitis ; n engl j med 354;20 Raffaele Pezzilli, Lorenzo Fantini, Antonio Maria Morselli-Labate ; New Approaches for the Treatment of Acute Pancreatitis ; JOP J Pancreas (Online) 2006; 7(1):79-91 DAI Chao-Liu , 2nd clinical college of China Medical University, Diseases of pancreas Tài liệu tham khảo