Đọc phân tích báo khoa học Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Đình Nguyên Mục tiêu giảng • Sau buổi trao đổi này, dự thính viên có thể: – Nắm nguyên tắc để đọc nghiên cứu dịch tễ học – Vận dụng kiến thức để phê bình nghiên cứu dịch tễ học cách nghiêm túc Các bước phân tích nghiên cứu dịch tễ học Câu hỏi nghiên cứu gì? Sử dụng phương pháp thống kê thích hợp? Nghiên cứu thuộc loại gì? Kết trình bày có rõ ràng bám vào mục tiêu nghiên cứu? Đối tượng lựa chọn đối tượng? Các đo lường (measurements)? Bàn luận có vào vấn đề chính, Thảo luận giải thích “bất thường” quan sát trình phân tích; Có nêu ưu, nhược điểm nghiên cứu? Nghiên cứu có quan tâm đến confounder bias? Kết luận có thoả mãn mục tiêu Phù hợp với kết nghiên cứu? Nghiên cứu dịch tễ vs thí nghiệm • Dịch tễ học khoa học phòng thí nghiệm • Không thể lặp lại nghiên cứu dịch tễ học cách chuẩn xác thí nghiệm hoá học • Nghiên cứu dịch tễ học chấp nhận errors bias tiềm ẩn, thông qua để diễn dịch kết • Mục đích đánh giá nghiên cứu thông qua quy trình đánh giá nghiêm túc để xem thông tin trình bày nghiên cứu có giá trị khoa học hay không Câu hỏi nghiên cứu gì? • Câu hỏi nghiên cứu mô tả hay nghiên cứu phân tích? Có nghĩa nghiên cứu có mục đích để điều tra hay nhiều giả thuyết không hay đơn thống kê mô tả (tần suất bệnh chẳng hạn) • Câu hỏi nghiên cứu có rõ ràng, mạch lạc ngắn gọn không? Mô hình nghiên cứu? • Đây loại nghiên cứu gì? • Loại nghiên cứu có phù hợp với câu hỏi nghiên cứu không? • Đối với giả thuyết mới: loại hình nghiên cứu áp dụng • Đối với vấn đề không mới: có nghiên cứu có giá trị cao kết rõ ràng, nghiên cứu bậc thấp có hội đóng góp thêm vào kho tàng tri thức Hiệu BCG phòng chống bệnh phong Tạp chí Y học Thực hành, 10/2001 http://www.cimsi.org.vn/tapchi/tcyhth/nam2001/ bai21-10-2001.htm Mục đích nghiên cứu Nhận xét: Chúng áp dụng phương pháp "Nghiên cứu bệnh - chứng" (Case control Study) bao gồm bệnh nhân phong cặp đối chứng với họ tỉnh phía Bắc Việt Nam nhằm mục đích: Đánh giá hiệu BCG phòng chống bệnh phong Mục đích nghiên cứu thích hợp là: “Đánh giá mối tương quan tiền sử tiêm vaccine BCG nguy mắc bệnh phong” Chính xác hơn: “Đánh giá mối tương quan nguy mắc bệnh phong tiền sử tiêm chủng vaccine BCG” Cách tuyển đối tượng? • Địa điểm nghiên cứu: cộng đồng, bệnh viện…? • Nghiên cứu bệnh-chứng: đối tượng có tuyển lựa ngẫu nhiên? Địa điểm nghiên cứu có tốt không? (Thí dụ cộng đồng tốt bệnh viện) • Nghiên cứu quan sát: tỷ lệ số đối tượng theo đuổi đến cuối kỳ nghiên cứu? • Nghiên cứu can thiệp: Các đối tượng có xếp ngẫu nhiên vào hai nhóm không? Đo lường (measurements) • Yếu tố nguy hay biến độc lập: Các yếu tố gì? Được đo lường nào? Trong nghiên cứu bệnh-chứng: đo lường yếu tố phơi nhiễm có độc lập với tình trạng bệnh (case) chứng (control)? • Kết cục (outcome) hay biến phụ thuộc: gì? Đo lường nào? • Cả hai yếu tố nguy kết cục có nondifferent errors measurement bias? Yếu tố gây nhiễu (confounder) • Có nhận dạng yếu tố gây nhiễu? • Có xử lý yếu tố nhiễu thông qua thiết kế nghiên cứu qua phân tích? • Các yếu tố nhiễu có lượng hoá với non-different errors measurement bias? Chất liệu phương pháp Ðối tượng: Nhận xét: • Không nêu cụ thể đối tượng nghiên cứu lấy a Bệnh nhân: 90 bệnh nhân mẫu từ bệnh viện hay cộng đồng hay phong điều trị cộng đồng người bệnh phong (làng nuôi hóa trị liệu (MDT) tỉnh dưỡng, làng tự lập) miền Bắc, cụ thể: - Thể vi trùng (PB): 60 bệnh nhân thể I, TT, BT - Thể nhiều vi trùng (MB): 30 bệnh nhân thể BB, BL, LL • Thời gian chẩn đoán bệnh (phong) không thấy nêu phong phát (incident) hay phong cũ (prevalent) • Nêu số lượng bệnh nhân tỷ lệ kết xứng không nêu lý lấy cỡ mẫu b Nhóm chứng: 180 người bình • Không định nghĩa diễn dịch thể bệnh thường (2 chứng cho bệnh nhân) • Không có tiêu chuẩn xác định bệnh nhân phong (vì nay, chẩn đoán phong Các bệnh nhân phong vấn đề tranh cãi, cần phải chọn nghiên cứu nhóm chứng phải tiêu chuẩn xác định) có đặc điểm tương đối giống nhau: Tuổi, giới, điều kiện sống • Không có tiêu chuẩn loại trừ • Không nêu cách thức chọn người chứng Phân tích thống kê • Nghiên cứu có cân nhắc đến tính cỡ mẫu ban đầu không? • Phương pháp thống kê áp dụng có thích hợp không? • Hình thức trình bày thống kê có thích hợp không? Kết có quán không? Đủ để trả lời câu hỏi nghiên cứu không? Chất liệu phương pháp Phương pháp nghiên cứu Là phương pháp "Bệnh - Chứng", điều tra, khám theo cặp ghi vào mẫu riêng sau đây: a Bệnh nhân gồm thông tin: - Ðiều kiện kinh tế - Tiêm BCG (tìm sẹo BCG) - Bị bệnh lao không? Nếu có, ngày bị? Ðã điều trị chưa? - Thể phong - Ngày điều trị - Kết b Người chứng: - ÐIều kiện kinh tế - Tiêm BCG (tìm sẹo BCG) - Bị bệnh lao không? Nếu có, ngày bị? Ðã điều trị chưa? - Kết Xử lý số liệu theo test Chi Squares Nhận xét: Bias khả nhớ thông tin bệnh nhân Không thấy nêu có cách kiểm chứng thông tin Không thấy mô tả chất liệu nghiên cứu cách thức tiến hành xét nghiệm (tiêm BCG), đánh giá kết Không thấy tìm hiểu vấn đề đáp ứng miễn dịch (BCG) theo thời gian dùng (sớm hay muộn), liều tới ngày khởi phát Không thấy nêu vấn đề cam đoan tham gia nghiên cứu bệnh nhân nêu nghiên cứu thông qua Uỷ ban Y đức tuân thủ theo hiệp ước Helsinki Không có đề cập yếu tố nhiễu yếu tố độc lập khác Phần phân tích thống kê sơ sài, áp dụng phương pháp thống kê để trả lời câu hỏi đặt Kết nghiên cứu Nhóm bệnh nhân Thể bệnh Số lượng Có sẹo BCG % I TT BT Nhóm PB BB PL LL Nhóm MB 23 28 60 15 30 4 11,11 17,39 13,79 14,75 25,00 42,85 13,33 23,33 Cộng 90 16 17,78 Nhận xét thiếu hẳn phần mô tả đặc tính đối tượng tham gia nghiên cứu, nhóm bệnh nhóm chứng Không có mô tả đặc tính sinh học, nhân trắc, xã hội môi trường đối tượng nghiên cứu Kết nghiên cứu   Thể Nhóm bệnh nhân Nhóm chứng   P Số lượng Sẹo BCG % Số lượng Sẹo BCG % I TT BT Nhóm PB BB PL LL Nhóm MB 23 28 60 15 30 4 11,11 17,39 13,79 14,75 25,00 42,85 13,33 23,33 18 46 56 120 16 14 30 60 20 18 41 18 16,66 43,47 32,00 34,20 12,50 50,00 30,00 30,00       0,05 Cộng 90 16 17,78 180 59 32,41   Bàng trình bày không rõ ràng không theo chuẩn nghiên cứu bệnh-chứng Không có trình bày phân tích tương quan Bàn luận kết luận • Bàn luận có bám sát vào vấn đề nêu lên kết không? • Có giải thich “bất thường” kết cách thoả đáng không? • Có đề cập đến điểm mạnh yếu nghiên cứu không? • Kết luận có ăn nhập với kết tìm có trả lời câu hỏi nghiên cứu không? Nhận xét bàn luận Bàn luận Vai trò BCG việc kích thích đáp ứng miễn dịch: Năm 1910 trực khuẩn lao bò Calmette Guérui cấy nhiều lần liên tiếp 13 năm môi trường mật bò để làm giảm độc lực, khả nhân lên giữ tính kháng nguyên Chính vậy, từ năm 1930, loại vacxin tiêm chủng để phòng bệnh lao Kết phòng chống lao BCG ghi nhận toàn giới Dựa vào kết nghiên cứu kích thích miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI: Cell Mediated Immunity) BCG, nhiều tác giả dùng BCG để điều trị số bệnh có suy giảm sức đề kháng [1,2,3] Việt Nam, Phạm Ngọc Thạch người đề xuất sử dụng BCG để phòng lao, điều trị tăng cường miễn dịch ung thư Năm 1992, Gormus cộng [5] thử nghiệm cách tiêm cho khỉ (đã nhiễm M.leprae) BCG BCG+M.leprae giết chết Kết cho thấy, so với nhóm chứng (không tiêm BCG BCG+M.lepra chết) đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhóm thực nghiệm tăng lên rõ rệt, đặc biệt nhóm tiêm BCG+M.leprae chết Keya cộng nhận kết tương tự thấy BCG+M.leprae (chết) kích thích đại thực bào, tăng cường đáp ứng CMI cho khỉ tiêm M.leprae [6] Water sử dụng BCG+Vaccin M.Vaccae để kích thích miễn dịch cho bệnh nhân phong thấy số (chuyển dạng lympho bào) tăng rõ rệt, số vi trùng giảm cách có ý nghĩa so với nhóm không tiêm vaccin Trần Hậu Khang (1983) sử dụng BCG kích thích miễn dịch cho bệnh nhân phong thể u (BL LL) kết cho thấy: BCG hồi phục phản ứng Mantoux (từ âm tính trở thành dương tính) làm tăng tỷ lệ T lympho cách có ý nghĩa Như vậy, dù sử dụng đơn độc hay phối hợp với loại vaccin khác, BCG chứng tỏ góp phần làm tăng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Bàn luận (tt) Vai trò BCG phòng bệnh phong Trực khuẩn gây bệnh phong họ Mycobacterium với trực khuẩn lao Chính người ta cho có miễn dịch chéo hai loại trực khuẩn Convit cộng [2] cho BCG kích thích tế bào lympho T, hoạt hóa đại thực bào để chống lại tác nhân gây bệnh phong Các tác giả tiến hành thử nghiệm điều trị bệnh nhân phong bị suy giảm CMI (thể BL LL) BCG đơn BCG phối hợp với lepromin Kết cho thấy đáp ứng CMI với kháng nguyên M.leprae tăng lên rõ rệt Tuy nhiên vai trò BCG phòng chống bệnh phong tranh cãi Nhiều thực nghiệm quốc gia khác cho kết khác hiệu vaccin bảo vệ thể chống lại trực khuẩn M.leprae Venizuela, nghiên cứu hồi cứu 63.878 người tiếp xúc với bệnh nhân phong cho kết thú vị: tỷ lệ bị lây bệnh phong người tiếp xúc song không tiêm BCG cao gấp lần so với người tiếp xúc tiêm phòng BCG [2] Vai trò bảo vệ BCG đánh giá khác thử nghiệm nước khác Trong thử nghiệm BCG ngẫu nhiên nhóm người khác nhau, kết cho thấy tỷ lệ bảo vệ cao Uganda (80%) thấp 20% (ở Miến ÐIện) Bàn luận Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sẹo BCG bệnh nhân phong nhóm MB người chứng họ khác không đáng kể (P>0,05) ÐIều giảI thích dù tiêm BCG người bị phong MB Hay nói cách khác BCG khả bảo vệ người khỏi bị phong thể nhiều vi trùng Tuy nhiên kết thú vị nhóm bệnh nhân PB Tỷ lệ sẹo BCG nhóm thấp hẳn so với người chứng họ (P