BỘ Y TẾ VIỆN Y HỌC LAO ĐỘNG VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG ******************** BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH MÔI TRƯỜNG TRƯỜNG HỌC, ĐIỀU KIỆN HỌC TẬP Ở LÀNG NGHỀ VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE HỌC SINH ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP CẢI THIỆN Chủ nhiệm đề tài: ThS Đặng Anh Ngọc Hà Nội – 2008 i BỘ Y TẾ VIỆN Y HỌC LAO ĐỘNG VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG ******************** BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH MÔI TRƯỜNG TRƯỜNG HỌC, ĐIỀU KIỆN HỌC TẬP Ở LÀNG NGHỀ VÀ SỰ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỨC KHỎE HỌC SINH ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP CẢI THIỆN Chủ nhiệm đề tài: ThS Đặng Anh Ngọc Danh sách người thực chính: - TS Nguyễn Quốc Thức - ThS Đinh Xuân Ngôn - ThS Từ Hải Bằng - CN Lê Thái Hà - BS Lỗ Văn Tùng - BS Trần Thị Dung - BS Chu Thị Vân Ngọc - BS Lương Thị Tích Huyền - KTV Tạ Thị Thuý - BS Nguyễn Đình Thuận Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Viện YHLĐ-VSMT Trung tâm YTDP- Hưng Yên Hà Nội – 2008 ii BẢNG CHỮ VIẾT TẮT Ao: Nguồn nước ao ASTN-TB: Ánh sáng tán xạ tự nhiên trung bình ASTX-N: Ánh sáng tán xạ trời ATSDR: Agency for Toxic Substances and Disease Registry C: Chiều CBNSTP: Chế biến nông sản thực phẩm CBTP: Chế biến thực phẩm DN: Dưới ngưỡng phát ĐR: Độ rọi HS: Học sinh HSCSTN: Hệ số chiếu sáng tự nhiên HSDR-TN: Hệ số độ rọi tự nhiên NHANES: US National Health and Nutrition Examination Survey S: Sáng TC: Tiêu chuẩn TCCP Tiêu chuẩn cho phép TCVN Tiêu chuẩn Việt Nam TCVS Tiêu chuẩn vệ sinh THCS Trung học sở UBND Uỷ ban nhân dân VP Viêm phổi VPQ Viêm phế quản iii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu ngồi nước: 1.2 Các nghiên cứu nước 10 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng địa điểm nghiên cứu: .16 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 16 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu: 17 2.2.3 Y đức nghiên cứu: .20 2.2.4 Cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang 20 2.3 Các kỹ thuật sử dụng nghiên cứu: 21 2.4 Đánh giá phân tích, xử lý số liệu: 23 2.4.1 Các tiêu chuẩn dựa vào để đánh giá: 23 2.4.2 Phân tích xử lý số liệu .23 2.5 Những hạn chế đề tài: 23 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm vùng nghiên cứu 25 3.2 Điều kiện vệ sinh môi trường .30 3.2.1 Điều kiện vi khí hậu .30 3.2.2 Thực trạng tiếng ồn 32 3.2.3 Tình hình nhiễm bụi 33 3.2.4 Thực trạng ô nhiễm số số hoá học không khí 35 3.2.5 Thực trạng hàm lượng chì bụi nhà đất bề mặt, 38 3.2.6 Thực trạng vệ sinh nguồn nước 39 3.2.7 Hàm lượng chì số loại rau cá 43 3.2.8 Điều kiện vệ sinh chiếu sáng 44 3.3 Điều kiện vệ sinh môi trường làng nghề theo nhận xét học sinh .48 3.4 Tình hình sức khoẻ học sinh làng nghề 50 3.4.1 Tình hình thể lực học sinh 50 3.4.2 Tình hình bệnh tật học sinh 54 iv Chương BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm vùng nghiên cứu 62 4.1.1 Huyện Văn Lâm 62 4.1.2 Huyện Khoái Châu: 63 4.2 Điều kiện vệ sinh môi trường .64 4.2.1 Điều kiện vi khí hậu .64 4.2.2 Thực trạng tiếng ồn 65 4.2.3 Tình hình nhiễm bụi 67 4.2.4 Thực trạng nhiễm số số hố học khơng khí 68 4.2.5 Hàm lượng chì bụi nhà đất bề mặt .71 4.2.6 Thực trạng vệ sinh nguồn nước 74 4.2.7 Hàm lượng chì số loại rau cá 76 4.2.8 Điều kiện vệ sinh chiếu sáng 77 4.3 Điều kiện vệ sinh môi trường làng nghề theo nhận xét học sinh 79 4.4 Tình hình sức khoẻ học sinh làng nghề 80 4.4.1 Tình hình thể lực học sinh 81 4.4.2 Tình hình bệnh tật học sinh 83 4.5 Kết số thử nghiệm trí tuệ học sinh làng .89 4.6 Tóm tắt nguy nhiễm mơi trường đặc thù theo hoạt động sản xuất làng nghề ảnh hưởng liên quan tới sức khỏe học sinh 90 4.6.1 Nguy ô nhiễm môi trường .90 4.6.2 Tình hình sức khoẻ học sinh làng .95 Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 98 5.1 Kết luận 98 5.1.1 Điều kiện vệ sinh môi trường trường học điều kiện học tập làng nghề 98 5.1.2 Ảnh hưởng điều kiện vệ sinh môi trường, điều kiện học tập đến sức khỏe học sinh .98 5.2 Kiến nghị giải pháp cải thiện 99 5.2.1 Tại làng nghề tái chế chì (xã Chỉ Đạo)- Huyện Văn Lâm-Tỉnh Hưng Yên .99 5.2.2 Tại làng nghề chế biến nông sản thực phẩm (xã Tứ Dân) – Huyện Khoái Châu – Tỉnh Hưng Yên 101 TÀI LIỆU THAM KHẢO 103 v ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê chưa đầy đủ, nước có khoảng 1439 làng nghề với triệu lao động phân bổ miền Bắc Trung Nam, miền Bắc chiếm tới 70% tổng số làng nghề nước Đa số sở sản xuất làng nghề có quy mơ hộ gia đình (chiếm tới 80,1%) Trung bình hàng năm, làng nghề đóng góp cho xuất tới 600 triệu USD Nhìn chung làng nghề đóng góp cho xã hội lượng hàng hố phong phú, góp phần giải việc làm tạo thu nhập cho người lao động Tuy nhiên, việc phát triển làng nghề nước ta mang tính tự phát, cơng nghệ thủ cơng lạc hậu, thiết bị chắp vá, thiếu đồng bộ, ý thức bảo vệ môi trường thấp nên nhiều làng nghề, vấn đề ô nhiễm môi trường ngày nghiêm trọng Việc ảnh hưởng không nhỏ tới sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt trẻ em giai đoạn phát triển hoàn chỉnh chức thể Ở làng nghề chế biến nông sản, thực phẩm, yếu tố ô nhiễm đặc trưng mùi hôi thối phân hủy hợp chất hữu có chất thải rắn, nước thải từ cống rãnh, kênh mương gây ảnh hưởng đến sức khỏe người dân Ngồi ra, mơi trường thuận lợi cho vi khuẩn có hại phát triển Nước thải tồn đọng cống rãnh thường bị phân hủy yếm khí gây nhiễm khơng khí ngấm xuống gây ô nhiễm đất suy giảm chất lượng nước ngầm Vì vậy, chất lượng nước ngầm làng nghề chế biến nơng sản thực phẩm phần lớn có dấu hiệu bị ô nhiễm Kết điều tra y tế làng nghề chế biến nông sản thực phẩm cho thấy: - 30% người dân có bệnh đường tiêu hóa, 4,5 - 23% bệnh viêm da, - 18% bệnh đường hô hấp, 13 - 38% phụ nữ làng nghề mắc bệnh phụ khoa Ở làng nghề tái chế kim loại Làng Đông Mai (xã Chỉ Đạo, huyện Văn Lâm tỉnh Hưng Yên), ô nhiễm môi trường, nhiều năm người dân phải sống với bụi chì ngày đêm Mỗi ngày, từ 25 lò tái chế cho 10 chì thải vào khơng khí 500 kilơgam bụi chì (gấp 4.600 lần so với tiêu chuẩn cho phép), 30% người làng bị bệnh đau mắt, bệnh đường hơ hấp Theo tác giả nước ngồi, chất nhiễm mơi trường chì kim loại nặng, có độc tính cao nguy hiểm thể người Lượng chì hấp thu trẻ cao gấp 4-5 lần so với người lớn, theo ước tính qua dày - ruột trẻ lượng chì hấp thu theo đường tiêu hóa từ đất bụi lên tới 30% [25] Chu kỳ phân rã sinh học chì xem dài trẻ em so với người trưởng thành [72] Chì tổ chức quốc tế đặc biệt quan tâm Tại nhiều nước giới Đức, Mỹ, Đan Mạch, Áo, Mexico, Thái Lan , chương trình quốc gia giảm thiểu ô nhiễm môi trường ảnh hưởng sức khỏe chì đến sức khỏe trẻ em triển khai Các số liệu dịch tễ chứng minh chì vơ có ảnh hưởng bất lợi lên sức khỏe trẻ em biểu ảnh hưởng đến phát triển thể lực, sinh lý, giảm cường độ tổng hợp hem, gây thiếu máu, tăng ngưỡng tiếp nhận âm giảm hàm lượng vitamin D máu , đặc biệt gây rối loạn phát triển trí não, thiểu nhận thức, hành vi, linh hoạt, khả ý, khả thích ứng khả học tập Ở nước ta nay, có nhiều cơng trình đề cập đến vấn đề làng nghề chưa có đề tài đánh giá ảnh hưởng ô nhiễm tới sức khỏe học sinh làng nghề Vì vậy, nghiên cứu tiến hành nhằm bước đầu tìm hiểu số ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất tinh thần học sinh, làm sở khoa học cho việc cảnh báo tác hại ô nhiễm làng nghề đề xuất kiến nghị góp phần bảo vệ sức khoẻ học sinh Mục tiêu đề tài o Đánh giá điều kiện vệ sinh môi trường trường học điều kiện học tập làng nghề o Đánh giá ảnh hưởng điều kiện vệ sinh môi trường, điều kiện học tập đến sức khỏe học sinh Đề xuất số giải pháp cải thiện Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu ngồi nước: Môi trường bị ô nhiễm: xuất yếu tố lý học, hoá học sinh học khơng đặc trưng cho mơi trường vượt q giá trị tự nhiên trung bình nhiều năm Đối tượng gián tiếp ô nhiễm (chuỗi chất ô nhiễm) thành phần sinh (vị trí tồn quần thể sinh học) như: đất, nước, khơng khí Đối tượng chịu ảnh hưởng trực tiếp ô nhiễm (vật hy sinh ô nhiễm) sinh thể (thực vật, động vật, vi sinh vật) Nguồn gây ô nhiễm đa dạng Trong số đó, ngồi nhà máy, xí nghiệp cơng nghiệp, tổ hợp nhiệt điện cịn có chất thải từ sinh hoạt, chất thải chăn nuôi gia súc, giao thơng chất hố học người sử dụng vào mục đích chế biến, bảo quản thực phẩm, điều trị bệnh tật Bất kỳ yếu tố lý học, hoá học sinh học (chủ yếu vi sinh vật) tác nhân gây nhiễm rơi vào sinh mơi trường với hàm lượng vượt mức bình thường (mức có dao động trữ lượng tự nhiên trung bình thời điểm xem xét) Thơng thường, việc sử dụng nhiên liệu hóa thạch gây nhiễm khơng khí thải chất carbon monoxit, sulfur dioxit xít nitơ Ơ nhiễm nước xảy diện rộng hóa chất (như kim loại nặng, dầu - mỡ, dung mơi) vi khuẩn Ơ nhiễm nước nhiệt tiêu hủy ô xy Nhiễm bẩn đất vấn đề quan trọng nghiên cứu môi trường, tượng thường xảy có cố gây đổ rị rỉ hóa chất Trong ô nhiễm đất, yếu tố đáng quan tâm nhóm hydrocarbon, kim loại nặng, methyl tert-butyl ether (MTBE), thuốc diệt cỏ, diệt sâu bọ dung môi clo hữu cơ) Mỹ, Nga, Trung Quốc Nhật Bản nước có thải lượng khơng khí lớn nhất.Trong đó, Canada nước đứng thứ nhiễm tính đầu người Những yếu tố gây ô nhiễm nước nghiêm trọng hàng loạt hóa chất, mầm bệnh gây biến đổi tính chất hóa lý cảm nhận nước Sự biết đổi tính chất hóa lý nước gồm tính axit, độ dẫn nhiệt độ, tăng mức chất hữu Nhiều hóa chất có độc tính cao, chí gây ung thư Các mầm bệnh có nguy gây bệnh người mà động vật chủ Ngay nhiều nước phát triển, nguồn nước cung cấp cho thành phố có nguy ảnh hưởng đến sức khỏe người Năm 1972, Mỹ ban hành luật liên bang quy định chặt chẽ giới hạn cụ thể cho nước thải [78] Những sở chế biến thực phẩm có lượng chất thải hữu lớn hay gây thiếu hụt oxy, gây đục (các chất rắn lơ lửng), làm thay đổi pH nước thải Những nhà máy sản xuất dầu thực vật hay thải chất xơ chất thải có đường Các hoạt động xay sát hay thải cám, trấu, mảnh vỡ ngũ cốc Tương tự, nhà máy chế biến sắn, khoai lang, chuối thường sinh số lượng lớn chất thải rắn Công nghiệp dầu thực vật thường gây tình trạng nhiễm nước khơng khí nghiêm trọng khu vực Chất thải công nghiệp dầu thực vật hầu hết chất hữu bị sinh vật phân hủy, người ta thường giám sát pH, BOD5, COD, chất rắn lơ lửng nước thải Nghiên cứu nước thải ngành công nghiệp chế biến thực phẩm Nigeria cho thấy: hầu hết giá trị đo vượt tiêu chuẩn quy định chất thải Điều cho thấy nguy ô nhiễm nước ngành công nghiệp phổ biến Các chất gây ô nhiễm nguyên nhân gây nhiều bệnh như: ung thư, luput, bệnh miễn dịch, bệnh dị ứng hen Mức phóng xạ cao liên quan đến tượng tăng tỷ lệ ung thư tỷ lệ tử vong Một vài bệnh gọi tên theo địa điểm xảy thảm kịch, nơi phát chất gây ô nhiễm đặc trưng liên quan đến bệnh Ví dụ bệnh Minamata, hợp chất thủy ngân gây Ô nhiễm tiếng ồn gây huyết áp cao, stress rối loạn giấc ngủ Ơ nhiễm ơzơn gây bệnh họng, chứng viêm, đau ngực dấu tắc nghẽn Các kích thích da chứng phát ban tăng xảy ô nhiễm dầu diện rộng khu vực [78] Ở nước phát triển, bệnh tật có liên quan đến chất tiết phổ biến Nước thải sinh hoạt có hàm lượng tác nhân gây bệnh cao vi khuẩn, virus, sinh vật đơn bào ký sinh trùng (các loại giun) gây bệnh nhiễm khuẩn đường ruột (GI) người Trong Y tế cơng cộng, có khoảng 30 bệnh nhiễm trùng chất tiết Nhiều số chúng quan trọng, thường dùng cảnh báo chất tiết nước thải [47] Theo tác giả nước ngồi, chất nhiễm mơi trường chì kim loại nặng, có độc tính cao nguy hiểm thể người Nguy hiểm chì tích lũy thể (đặc biệt trẻ em tuổi) Bào thai phụ nữ có thai đối tượng nhạy cảm với ảnh hưởng có hại tới sức khỏe Các ảnh hưởng chì lên hệ thống thần kinh trung ương gây hậu đặc biệt nghiêm trọng Chì thường thâm nhập vào thể từ: 1- Chì chứa bụi từ khơng khí qua tay vật có dính chì; - chì từ khơng khí; - nước ăn uống; - thức ăn, đặc biệt hoa đồ hộp Về mặt sinh thái, nhiễm bẩn phương tiện sản phẩm tùy thuộc vào thay đổi thành phần vật chất mơi trường bên ngồi liên quan đến chất thải chì phương tiện di động (giao thơng), nguồn bất động (xí nghiệp cơng nghiệp khai thác khống, luyện kim, thủy tinh cơng nghiệp chế biến sơn), sử dụng chì hợp chất chì thành phần màu, đường ống dẫn nước, chất liệu polime, lớp phủ đồ hộp [78,82] Các biểu nhiễm độc chì cấp tính thể uể oải, khó ngủ, dễ bị kích thích, giảm thời gian ý, đau đầu, run cơ, bụng cứng, gây tổn hại cho thận, ảo giác, trí nhớ Nếu chì máu lên đến mức 100 – 200 μg/dl người trưởng thành 80 – 100 μg/dl trẻ em người mắc bệnh não Các dấu hiệu nhiễm độc chì mạn tính bao gồm mệt mỏi, khó ngủ, kích thích, đau đầu, đau khớp triệu chứng tiêu hóa, xuất người lớn mức chì máu 50 – 80 μg/dl Sau – lần tiếp xúc, cộng đồng tiếp xúc nghề nghiệp mức chì máu 40 – 60 μg/dl thấy biểu yếu cơ, triệu chứng dày ruột, thử nghiệm tâm lý với điểm số thấp, tâm trạng lo âu, triệu chứng thần kinh ngoại biên [74] Các số liệu dịch tễ chứng minh chì vơ có liều lượng quy định sinh thái có ảnh hưởng bất lợi lên sức khỏe cộng đồng trẻ em Điều biểu rối loạn phát triển trí tuệ thể lực, hàng loạt rối loạn thần kinh, sinh lý, làm giảm tổng hem gây thiếu máu, tăng ngưỡng tiếp nhận âm thanh, giảm hàm lượng Vitamin D máu (Xintaras C, • Trong mẫu nước thải, có 1/4 mẫu nước thơn Đơng Mai có pH thấp 2,10; số COD có 3/4 mẫu vượt tiêu chuẩn (96,2mg/l – 178,6 mg/l) Chất rắn lơ lửng 1/4, Amoni 3/4 mẫu không đạt tiêu chuẩn + Các yếu tố tiếng ồn làng ban ngày trường học hầu hết cao tiêu chuẩn Về ban đêm tiếng ồn làng đạt tiêu chuẩn vệ sinh + 100% lớp học không đảm bảo hệ số chiếu sáng tự nhiên Nếu tính theo tiêu chuẩn 1221/QĐ-BYT có 26/37 (70,27%) lớp, tính theo TCVN 7114:2002 có 6/37 (16,22%) thời điểm khảo sát đạt tiêu chuẩn Chỉ có 2/37 (5,41%) lớp đảm bảo hệ số chiếu sáng đồng + Cảm nhận chủ quan học sinh tình trạng ô nhiễm môi trường: 5,92% học sinh xã Chỉ Đạo thường xun cảm thấy khơng khí nhà ngột ngạt xã Tứ Dân có 2,91% với khác biệt có ý nghĩa rõ p < 0,001, OR= 2,1 Gia đình có nghề phụ liên quan đến chì tỷ lệ học sinh thường xuyên cảm thấy ngột ngạt lên đến 11,59% nghề khác, nghề chế biến thực phẩm có 3,86% 6,02% 4.6.1.2 Tại làng chế biến nông sản, thực phẩm (xã Tứ Dân) - Ô nhiễm từ chất thải hữu cơ: + Trong khơng khí: • Hàm lượng trung bình khí H2S tính chung xã 0,1706 mg/m3 trường học 0,1157 mg/m3 vượt tiêu chuẩn 4,07 lần 2,75 lần, có 45/45 (100%) mẫu làng 17/18 (94,44%) mẫu trường vượt tiêu chuẩn với mức vượt cao 6,5 lần 4,26 lần • Hàm lượng trung bình khí NH3 tính chung xã 0,1263 mg/m3 trường học 0,1682 mg/m3 đạt tiêu chuẩn vệ sinh Tại xã có 17/45 mẫu (37,38%) trường có 1/18 (5,56%) mẫu vượt tiêu chuẩn vệ sinh với mức vượt cao 2,72 lần 1,18 lần • Khí NO2 khí phát sinh từ q trình đốt cháy nhiên liệu hố thạch, trình phân huỷ chất hữu Hàm lượng trung bình khí NO2 tính chung xã 0,2038 mg/m3 trường 0,2555 mg/m3 vượt tiêu chuẩn vệ sinh với mức vượt 1,02 lần 1,28 lần Tại làng có 19/45 mẫu (41,30%) trường có 7/32 (21,88%) mẫu vượt tiêu chuẩn, mức vượt cao 2,27 lần 2,3 lần + Trong nước sinh hoạt 93 • Độ xy hố trung bình mẫu nước sinh hoạt 4,33 mg/l vượt tiêu chuẩn vệ sinh 2,17 lần • 11/62 (17,74%) mẫu có hàm lượng NH4+ vượt tiêu chuẩn vệ sinh, mức vượt cao 4,02 lần • 11/16 (68,75%) mẫu nước giếng khoan chưa qua xử lý có số Coliforms Fecal coliform vượt tiêu chuẩn vệ sinh 100% mẫu qua lọc không đạt TCVS + Trong nước bề mặt nước thải: • Mẫu nước lấy hồ thơn Phương Đường có số COD 98,6 mg/l, Amoni 3,75 mg/l vượt TCVS • Mẫu nước thải có số COD 16432 18238 mg/l vượt tiêu chuẩn 205,4 lần 227,98 lần Chỉ số BOD5 (343 384 mg/l) vượt tiêu chuẩn H2S có hàm lượng 1,612 1,708 mg/l vượt tiêu chuẩn 3,22 3,42 lần Tổng Nitơ 85,95 88,15 mg/l vượt tiêu chuẩn 2,86 2,94 lần Tổng Photpho 14,02 14,05 mg/l vượt tiêu chuẩn 2,34 lần Chất rắn lơ lửng 343 384 mg/l vượt tiêu chuẩn 3,43 3,84 lần • Các mẫu nước bề mặt mẫu nước thải có số Coliforms Fecal coliform vượt tiêu chuẩn vệ sinh - Các yếu tố môi trường khác + Chỉ số Mn mẫu nước sinh hoạt có 7/62 (11,29%) vượt TCVS, đặc biệt mẫu nước thải hàm lượng Mn cao 1,353 1,775 mg/l vượt tiêu chuẩn 1,35 – 1,78 lần Sự tăng Mn nước thải gia đình sử dụng KMnO4 để làm trắng bột + Cảm nhận chủ quan học sinh tình trạng ô nhiễm môi trường: 49,38% học sinh sống gia đình có nghề phụ chế biến nơng sản thực phẩm cho nghề phụ gia đình gây ô nhiễm môi trường, cao hẳn so với nghề liên quan đến chì nghề khác (15 12,71%) Qua đánh giá điều kiện vệ sinh gia đình Tứ Dân Chỉ Đạo cho thấy tỷ lệ học sinh xã Tứ Dân cho gia đình nhà có nhiều ruồi lên đến 32,45% Chỉ Đạo có 12,49%, với khác biệt có ý nghĩa rõ p