báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học Cấp quản lý đề tài: Viện Y học lao động Vệ sinh môi trờng tên đề tài bớc đầu tìm hiểu ngỡng phản xạ bàn đạp công nhân tiếp xúc với tiếng ồn BS Hà Lan Phơng Khoa Bệnh nghề nghiệp Viện Y học lao động Vệ sinh môi trờng Chủ nhiệm đề tài: Đơn vị chủ trì: Hà Nội 2006 báo cáo tổng kết đề tài nghiên cứu khoa học Cấp quản lý đề tài: Viện Y học lao động Vệ sinh môi trờng Cơ quan chủ trì: Viện Y học lao động Vệ sinh môi trờng tên đề tài bớc đầu tìm hiểu ngỡng phản xạ bàn đạp công nhân tiếp xúc với tiếng ồn Chủ nhiệm đề tài: Cán thực đề tài: BS Hà Lan Phơng BS Nguyễn Đình Trung Ths Đặng Anh Ngọc BS CKI Nguyễn Thị Xuyên Hà Nội 2006 Mục lục Nội dung Trang Trang bìa phụ Mục lục Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Đặt vấn đề Chơng 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Sơ lợc tình hình nghiên cứu nớc 1.2 Giải phẫu sinh lý tai 1.3 Cung phản xạ bàn đạp 13 1.4 Một số nét đo sức nghe khách quan 15 Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 24 2.1 Đối tợng nghiên cứu 24 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 24 2.3 Vấn đề y đức 27 2.4 Xử l 28 Chơng 2: ý số liệu 29 Chơng 3: Kết nghiên cứu 3.1 Tuổi đời, tuổi nghề đối tợng nghiên cứu 29 3.2 Kết đo PXCBĐ 29 3.3 Chênh lệch ngỡng PXCBĐ ngỡng nghe đơn âm 32 3.4 ứng dụng PXCBĐ phát giả vờ ĐNN 36 42 Chơng 4: Bàn luận 4.1 Đối tợng 42 4.2 Ngỡng PXCBĐ công nhân tiếp xúc tiếng ồn 42 4.3 Chênh lệch ngỡng PXCBĐ ngỡng nghe đơn âm 45 4.4 ứng dụng phơng pháp đo PXCBĐ phát 47 giả vờ điếc nghề nghiệp Kết luận 49 Kiến nghị 51 Tài liệu tham khảo 52 bảng chữ viết tắt dB : Decibell ĐNN : Điếc nghề nghiệp ĐK : Đờng khí ĐX : Đờng xơng HL : Hearing Level - mức nghe IEC : International Electrotechnical Commission Min - max : Giá trị lớn - giá trị nhỏ PX : Phản xạ PXCBĐ : Phản xạ bàn đạp SD : Standard Deviation - độ lệch chuẩn SL : Số lợng SPL : Sound Pressure Level - mức áp lực âm TCVSCP : Tiêu chuẩn vệ sinh cho phép TLĐ : Thính lực đồ TK : Thần kinh TTCT : Tổn thơng thể X : Trung bình cộng đặt vấn đề Trong bối cảnh phát triển, đa dạng hóa ngành công nghiệp số công nhân tiếp xúc với tiếng ồn vợt tiêu chuẩn cho phép môi trờng lao động lớn, số công nhân giảm sức nghe ngày tăng điếc nghề nghiệp bệnh nghề nghiệp phổ biến nớc ta xếp thứ hai sau bệnh bụi phổi - silic Điều đòi hỏi không quan tâm đến việc đo sức nghe công tác khám tuyển trớc vào nghề nh khám định kỳ cho công nhân làm việc môi trờng có tiếng ồn Hơn công tác khám giám định trờng hợp điếc nghề nghiệp việc xác định xác mức độ thiếu hụt thính lực quan trọng Bằng phơng pháp đo sức nghe chủ quan xác định đợc ngỡng nghe đờng khí đờng xơng, từ đa kết luận suy giảm sức nghe theo nguyên nhân dạng điếc khác Tuy nhiên, phơng pháp có nhợc điểm phụ thuộc vào chủ quan ngời đợc đo nên gặp phải trở ngại cho kết không nh: trẻ nhỏ, đối tợng khả trí tuệ, đối tợng không hợp tác, đặc biệt đối tợng thiện chí khám giám định y khoa Chính số trờng hợp ngời ta đo phản xạ bàn đạp (PXCBĐ) để đánh giá đối tợng có thực giảm sức nghe hay không Tìm ỹ thuật đo sức nghe ngỡng khách ngỡng PXCBĐ k quan không phụ thuộc vào chủ quan ngời bệnh, có độ tin cậy cao ổn định [7],]10] Phản xạ bàn đạp nhận định sức nghe cách khách quan có số ứng dụng khác nh phát bệnh xốp xơ tai, định khu tổn thơng Nhiều nghiên cứu cho biết ngỡng PXCBĐ kích thích đơn âm ngời lớn có sức nghe bình thờng 70dB hay nói cách khác ngời bình thờng PXCBĐ xuất mức cờng độ từ 70-90dB ngỡng nghe [7],[9] Nh trờng hợp đo sức nghe đơn âm có kết điếc nặng, điếc đặc mà có PXCBĐ kết không Ngoài ra, ngỡng nghe đơn âm trị số lớn ngỡng PXCBĐ Với ý nghĩa nh vậy, phơng pháp đo PXCBĐ ứng dụng để phát giả vờ điếc khám phát giám định bệnh điếc nghề nghiệp Từ trớc đến số liệu nghiên cứu PXCBĐ dựa vào số liệu nớc ngoài, Việt Nam có đề tài bớc đầu nghiên cứu ngỡng PXCBĐ niên có sức nghe bình thờng, ngời tiếp xúc với tiếng ồn ngỡng PXCBĐ nh nào, độ chênh lệch ngỡng PXCBĐ ngỡng nghe đơn âm cha có nghiên cứu Vì tiến hành đề tài "Bớc đầu tìm hiểu ngỡng phản xạ bàn đạp công nhân tiếp xúc với tiếng ồn" với mục tiêu: Xác định ngỡng PXCBĐ công nhân tiếp xúc với tiếng ồn Tìm trị số chênh lệch ngỡng PXCBĐ ngỡng nghe đơn âm công nhân tiếp xúc với tiếng ồn góp phần chống giả vờ điếc khám, phát giám định điếc nghề nghiệp chơng 1: Tổng quan ti liệu 1.1 Sơ lợc tình hình nghiên cứu nớc: 1.1.1 Nghiên cứu nớc: Từ năm 1867 Lucae ngời đánh giá khách quan chức thính giác đo trở kháng Ông dùng loại máy mà sau tiền thân máy đo trở kháng (theo Felmal,1970) [14] Sau Kobrak (1930), Wiley - Karlovich (1975) mô tả phản xạ âm học tai [21] Nó xuất đa kích thích âm ngỡng đến tai, với cờng độ gây phản xạ co tai hai bên Tuy nhiên thực tế có bàn đạp đợc nghiên cứu đáp ứng nhanh, khỏe bền bỉ búa [27] Werbe, Lawrence, 1954 nghiên cứu cho thấy cờng độ 70 dB tác động đến tai bàn đạp co lại ( PXCBĐ) làm đế bàn đạp nằm ngang cửa sổ bầu dục tránh tai khỏi bị tác động mạnh, đợc coi chế bảo vệ tai khỏi tác hại âm lớn Hiệu tối đa PXCBĐ làm giảm khoảng 20dB điếc nghề nghiệp ngời ta nhận thấy ngời có bàn đạp khỏe có tác dụng bảo vệ tai tốt bị điếc nghề nghiệp [37] Thom Love (1978), nghiên cứu cho thấy PXCBĐ đồng thời hai bên tai bền vững, không thay đổi lặp lại kích thích âm, khác với phản xạ búa có mệt mỏi lớn [27],[37] Nhiều tác giả nghiên cứu PXCBĐ cho biết ngời lớn có sức nghe bình thờng ngỡng PXCBĐ từ 70 - 100 dB Theo Metz, 1952, Fria 1975 Ngỡng PXCBĐ tơng đối ổn định ngời lớn giảm dần lứa tuổi 65 Trẻ nhỏ ngỡng PXCBĐ cha ổn định: sơ sinh ngỡng PXCBĐ khoảng 85dB HL đến tuổi 90 - 92dB HL (theo Kankkunen A, Liden G) [30] Silman S (1981), Lindgren F (1983), Zivic L, Zivic D (2003), cho thấy ngỡng PXCBĐ công nhân điếc nghề nghiệp cao so với ngời có sức nghe bình thờng (dù có hay tiếp xúc với tiếng ồn) tần số 500, 1000, 2000, 4000Hz[31], [33], [38] Bezerra FM (2006) nghiên cứu 103 công nhân có 73 công nhân tiếp xúc với tiếng ồn có sức nghe bình thờng thấy ngỡng PXCBĐ khác biệt ý nghĩa thống kê so với 30 công nhân không tiếp xúc với tiếng ồn có sức nghe bình thờng[13] Philion Y, 1977 thấy giảm độ chênh lệch ngỡng PXCBĐ ngỡng đơn âm tất 251 đối tợng tiếp xúc với tiếng ồn tất tần số đo[32] Theo Lindgren, 1983 nghiên cứu 100 đối tợng giảm nghe tiếng ồn thấy có trờng hợp tăng ngỡng PXCBĐ, ngợc lại tác giả thấy có giảm độ chênh lệch ngỡng PXCBĐ ngỡng nghe đơn âm[33] Kowalska S, 1995 dùng trị số để chẩn đoán giảm nghe ốc tai hay ốc tai[29] Habener nhận thấy biên độ PXCBĐ cực đại tần số 500Hz giảm xuống kích thích âm tần số 1000, 2000, 4000Hz[17],[19] Khi kích thích tái diễn biên độ đáp ứng PXCBĐ không đổi - phản xạ bền vững PXCBĐ khác với PX co búa có mệt mỏi lớn[27] Theo Hall JW (1982), Houghton JM (1988), công nhân tiếp xúc với tiếng ồn có biên độ PXCBĐ giảm rõ rệt[20],[22] Gieorges Freyss, 1996, nghiên cứu cho thấy ngỡng nghe đơn âm không lớn ngỡng PXCBĐ [19] Francois Legent, 1998, ngời điếc nặng điếc đặc, mà có PXCBĐ chứng tỏ kết đo đơn âm không xác [17] Theo Hough, Causse, có 1% trờng hợp bình thờng PXCBĐ [19] Silman S, 1981 nhận thấy tần suất PXCBĐ công nhân ĐNN phụ thuộc vào mức độ giảm nghe, tần số đo giới hạn máy[33] Lindgren F, 1983 nhận xét mối liên quan PXCBĐ mức độ điếc nghề nghiệp thấy chí ngỡng nghe đơn âm 80dB có khoảng 50% trờng hợp có PXCBĐ [31] 1.1.2 Nghiên cứu nớc: Năm 1978 Viện Tai - Mũi - Họng trung ơng bắt đầu tiến hành đo cho bệnh nhân máy trở kháng Madsen [3],[6] Về ngỡng PXCBĐ, theo Phạm Kim, 1980 ngời lớn có sức nghe bình thờng PXCBĐ xuất cờng độ 70 - 90 dB ngỡng nghe [6] Phạm Kim, 1986, đề cập đến ý nghĩa phản xạ bàn đạp khảo sát điếc trẻ em, trờng hợp nhĩ lợng bình thờng mà xuất phản xạ bàn đạp cho phép loại trừ điếc đặc hai tai trẻ em [7] Cho đến năm 2002 tác giả Hoàng Minh Thúy bớc đầu xác định ngỡng phản xạ bàn đạp 109 niên có sức nghe bình thờng cho thấy ngỡng PXCBĐ trung bình 89,07dB, khoảng biến thiên từ 75-100dB 10 Tai phải Tai trái T.số 0.5 ( kHz) ĐK 55 50 60 85 T.số 0.5 ( kHz) ĐK ĐX 95 95 100 ĐX - PXCBĐ: Tai phải có ngỡng PXCBĐ 0.5kHz 85dB, 1kHz 85dB, 2kHz 85dB tần số 4kHz PXCBĐ Tai trái có ngỡng PXCBĐ 0.5kHz 90dB, 1kHz 90dB, 2kHz 90dB, PXCBĐ 4kHz - Dựa vào biểu đồ thính lực thấy tai trái có ngỡng nghe đơn âm tần số 0.5kHz, 1kHz, 2kHz, 4kHz từ 95dB đến ngỡng đo máy nhng đo PXCBĐ lại có đáp ứng 90dB - thấp ngỡng nghe đơn âm không hợp lý Chứng tỏ biểu đồ thính lực công nhân không Công nhân nam, 36 tuổi, tuổi nghề 16 năm - Lâm sàng: ù tai, nghe kém, nói to nghe rõ, màng nhĩ bên bình thờng - Nhĩ đồ: bình thờng - Thính lực đồ đơn âm: điếc hỗn hợp mức độ nặng tai Tai phải Tai trái T.số 0.5 ( kHz) 80 ĐK 90 90 90 85 ĐX 65 75 80 75 T.số 0.5 ( kHz) 45 ĐK 95 95 90 90 80 ĐX 65 65 80 75 - PXCBĐ: Tai phải có PXCBĐ 0.5kHz 80dB, 1kHz 85dB, 2kHz 90dB, 4kHz 90dB Tai trái có ngỡng PXCBĐ 0.5kHz 80dB, 1kHz 90dB, 2kHz 90dB, PXCBĐ 4kHz - Trên công nhân thấy tai phải có ngỡng nghe tần số 0.5kHz, 1kHz, 2kHz từ 90 - 95dB PXCBĐ ngỡng tần số từ 80, 85, 90dB Ngỡng PXCBĐ thấp ngỡng nghe đơn âm không hợp lý, điều chứng tỏ biểu đồ thính lực không đúng, công nhân không hợp tác Nh việc đo PXCBĐ phát đợc trờng hợp giả vờ điếc tổng số 38 công nhân có giảm sức nghe chiếm tỷ lệ 13,2% 46 chơng 4: bn luận 4.1 Đối tợng: Đối tợng nghiên cứu 133 công nhân tiếp xúc với tiếng ồn vợt TCVSCP thời gian làm việc 8giờ/ngày, có tuổi đời từ 24 đến 53 tuổi, tuổi nghề từ đến 31 năm Sự lựa chọn đối tợng thời gian tiếp xúc với tiếng ồn nh đảm bảo cho việc đánh giá ảnh hởng tiếng ồn lên PXCBĐ độ tuổi đáp ứng biên độ PXCBĐ tơng đối ổn định Các đối tợng phải tiền sử mắc bệnh tai, có ống tai ngoài, màng nhĩ, nhĩ lợng đồ bình thờng để đảm bảo cho kết qủa ghi PXCBĐ đợc xác bất thờng máy dẫn truyền làm cản trở dẫn truyền tới màng nhĩ biến đổi trở kháng, cảm ứng tới xơng bàn đạp[6],[9] 4.2 Ngỡng PXCBĐ công nhân tiếp xúc tiếng ồn: 4.2.1 Tần suất không xuất PXCBĐ: Qua bảng 3.1 tổng số 266 lần ghi PXCBĐ bên với tai đợc kích thích tai 133 công nhân có 11 tai PXCBĐ không xuất tần số chiếm 4,14%, tính riêng nhóm nhóm công nhân có sức nghe bình thờng PXCBĐ tai tổng số 200 tai đợc ghi chiếm 3,5% nhóm điếc nghề nghiệp có tai PXCBĐ tổng số 66 tai đợc ghi chiếm 6,06% Kết phù hợp với kết nghiên cứu Hoshimo Paparella (1971) 3,9% [37], nhng lại thấp so với nghiên cứu Lutman 23% [17], Hoàng Minh Thuý (2002) 9,63% [10]; cao so với nghiên cứu Jame cộng (1972) có tỷ lệ không xuất PXCBĐ 0,32% [25] theo Hough Causse 1% [17] 4.2.2 Ngỡng PXCBĐ: * Trung bình ngỡng PXCBĐ theo tai: 47 Theo bảng 3.2 nhóm trung bình ngỡng PXCBĐ tai nh Chính lẽ mà không thấy tác giả đa số liệu riêng rẽ cho tai * Trung bình ngỡng PXCBĐ theo tần số: Theo bảng 3.3 trung bình ngỡng PXCBĐ nhóm công nhân có sức nghe bình thờng tần số 0.5kHz 84,6dB; 1kHz 85,2dB; 2kHz 86,4dB; 4kHz 92,5dB Kết nghiên cứu tơng tự kết nghiên cứu Zivic L, Zivic D (2003) ngỡng PXCBĐ 0.5kHz 1kHz 84dB; 2kHz 4kHz 87dB [38] Hay tơng tự với ngỡng PXCBĐ ngời bình thờng theo nghiên cứu Hoàng Minh Thúy, 2002 trung bình ngỡng PXCBĐ tần số lần lợt 87,4dB; 89,27dB; 90,91dB; 88,87dB [10] * Trung bình ngỡng PXCBĐ nhóm công nhân điếc nghề nghiệp tần số 87,8dB; 88,0dB; 90,3dB; 97,8dB So với nghiên cứu Zivic L, Zivic D (2003) tơng tự tần số cao 2000Hz 4000Hz (96dB), thấp tần số 500Hz 1000Hz (95,1dB) [38] So với ngỡng PXCBĐ ngời bình thờng theo nghiên cứu Hoàng Minh Thúy, 2002 thấy tơng tự tần số 0.5kHz (87,8dB - 87,4dB), 1kHz (88,0dB - 89,27dB), 2kHz (90,3dB- 90,91dB) cao tần số 4kHz ( 97,8dB 88,87dB) *Trong nghiên cứu nhóm thấy trung bình ngỡng PXCBĐ cao tần số 4kHz cao có ý nghĩa thống kê so với ngỡng PXCBĐ tần số 0.5kHz, 1kHz, 2kHz Nghiên cứu Hoàng Minh Thúy (2002) thấy tần số 2kHz ngỡng PXCBĐ tăng cao tần số 0.5kHz, 1kHz, 4kHz nhng khác biệt ý nghĩa thống kê [10] Nghiên cứu Zivic L (2003) thấy 4kHz cao tần số khác nhng khác biệt ý nghĩa thống kê [38] 48 *So sánh trung bình ngỡng PXCBĐ nhóm ĐNN nhóm có sức nghe bình thờng cho thấy nhóm ĐNN cao có ý nghĩa thống kê với p