BỆNH DẠI ThS BS NGUYỄN THỊ CẨM HƯỜNG Mục tiêu học tập Khai thác yếu tố dòch tễ để chẩn đoán bệnh dại Giải thích chế sinh bệnh siêu vi trùng dại Mô tả biểu LS điển hình & thăm khám để chẩn đoán bệnh dại Nêu xét nghiệm cần làm để chẩn đoán bệnh Nêu lên tầm quan trọng việc phòng bệnh, trình bày biện pháp phòng ngừa bệnh dại I ĐẠI CƯƠNG - Bệnh dại: bệnh truyền nhiễm cấp tính siêu vi trùng gặp động vật có máu nóng, ngẫu nhiên truyền qua người, hầu hết súc vật dại cắn - Tại Việt Nam & nước phát triển, súc vật dại cắn người thường chó mèo - Bệnh dại nguy hiểm phát bệnh bệnh nhân tử vong, bệnh dại phòng ngừa hiệu vắc xin huyết kháng dại II TÁC NHÂN GÂY BỆNH - Siêu vi trùng dại thuộc nhóm Lyssavirus, họ Rhabdoviridae gồm 200 loại - Loại thường gây bệnh cho người siêu vi trùng dại cổ điển - Siêu vi trùng dại có kích thước 80 x 180 nm, chuỗi ARN, hình trụ có viên đạn - Siêu vi trùng dại bò bất hoạt ánh sáng mặt trời, tia cực tím, tia X, khô ráo, sức nóng 560C Các dung môi lipid hữu cơ, chất tẩy rửa… có khả bất hoạt vi trùng III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ - Bệnh dại: bệnh động vật máu nóng truyền sang người, bệnh tồn khắp giới, đa số trường hợp lây truyền qua vết cắn - Châu Phi, châu Á (kể Việt Nam): bệnh dại chó mèo cắn (chiếm 90%) Ở thành thò: chó nhà nguồn lây bệnh yếu Ngoài chó, bệnh dại lây truyền từ lừa, ngựa, bò, cừu, heo III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ (tt) - Bệnh dại lây qua đường hô hấp hít phải không khí bò ô nhiễm siêu vi trùng dại: hang động có nhiều dơi trú ẩn phòng thí nghiệm nuôi cấy siêu vi trùng dại - Một số b/n chết bệnh dại sau ghép giác mạc người bò bệnh dại mà không phát từ trước CƠ CHẾ SINH BỆNH LÂM SÀNG Thời kỳ ủ bệnh: - Trung bình: 20 - 60 ngày kéo dài từ ngày đến nhiều năm sau -Thời kỳ ủ bệnh ngắn vết cắn mặt lây bệnh ghép giác mạc Thời kỳ khởi phát, giai đoạn tiền triệu: - Mệt mỏi, chán ăn, nhức đầu, bải hoải, sốt, đau Cảm giác ngứa, đau hay dò cảm vết cắn lành -Thay đổi tính tình: bệnh nhân cảm thấy hồi hộp, lo lắng, dễ bò kích thích, ngủ, bứt rứt trầm cảm LÂM SÀNG (tt) Thời kỳ toàn phát: Thể Thể bại liệt 3.1 Thể dữ: - B/n sợ nước co thắt hô hấp kết hợp với co thắt quản xảy hốt hoảng tăng kích thích - Tình trạng sợ nước xảy bệnh nhân thử uống nước, nghe tiếng nước chảy, thấy ly nước chí cần nghe nói đến nước đủ lên - Cơn co thắt quản hô hấp thường đột ngột dội LÂM SÀNG (tt) - Cơn co thắt co giật toàn thân + ngừng tim, ngừng thở Ngoài b/n sợ gió sợ ánh sáng bóng láng / ngửi phải mùi lạ b/n lên co thắt -  Ảo giác đònh hướng -  Rối loạn thần kinh thực vật -  Giữa hai cơn, b/n tỉnh táo, hợp tác tương đối tốt -  Nhưng bệnh tiến triển nhanh chóng đến hôn mê ngưng tim, ngưng thở đột ngột -  Tử vong vòng hai đến bốn ngày sau lên dại CẬN LÂM SÀNG (tt) 2.2 Huyết chẩn đoán: * Kháng thể miễn dòch huỳnh quang (direct fluorescent antibody test: dFA) - Xét nghiệm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Sinh thiết miếng da dài 6- mm, thường sinh thiết da vùng gáy đường viền chân tóc - Xét nghiệm dương tính 50% tuần đầu tăng dần sau - Các KN siêu vi dFA từ phết giác mạc mắt, mô não CẬN LÂM SÀNG (tt) * Tìm kháng thể trung hòa: RFFIT (Rapid fluorescent focus inhibition test) Đo nồng độ KT trung hòa, KQ 48 - B/n chưa chích ngừa: (+) N6 bệnh, 50% (+) vào N8, 100% vào N15 X/n (-) b/n dùng corticoides / interferon - B/n chích HDCV, đo nồng độ KT trung hòa DNT KT trung hòa < 1/64 DNT chích ngừa Nhưng KT trung hòa DNT với hiệu giá: 1/200 - 1/160.000 b/n bò bệnh dại CẬN LÂM SÀNG (tt) * Miễn dòch men RREID (Rapid rabies enzyme immunodiagnosis) diện nucleocapsid siêu vi dại mô não Kháng nguyên thực mắt thường thực nơi hẻo lánh xa xôi * Xác đònh siêu vi dại kháng thể đơn dòng: # siêu vi dại với nhiều loại Lyssavirus khác nhờ cấu tạo nucleocapsid glycoprotein * Xác đònh siêu vi dại kỹ thuật RT-PCR (polymerase chain reaction): để tăng sinh acid nucleic siêu vi dại Phát siêu vi dại nước bọt mẫu sinh thiết da BIẾN CHỨNG Hệ hô hấp: - Ngạt thở thiếu oxy ngừng thở co thắt sợ nước hay tình trạng co giật toàn thân / liệt hô hấp, liệt hành tủy thể dại bại liệt - Viêm phổi, phế quản phế viêm - Tràn khí màng phổi BIẾN CHỨNG (tt) Hệ tuần hoàn: - Loạn nhòp tim đe dọa tử vong: nhòp nhanh thất, nhòp chậm xoang, bloc nhó thất, bệnh nút xoang thường gặp - Hạ huyết áp, phù phổi cấp, suy tim ứ huyết viêm tim Hệ thần kinh: Tăng áp lực nội sọ phù não / đầu nước (hydroceplalus) Hệ tiêu hóa: Loét đường tiêu hóa sang chấn (stress) gây tiêu máu PHÒNG NGỪA Phòng bệnh dại gồm vấn đề chính: - Cảnh giác với súc vật nghi dại - Kiểm soát súc vật nghi dại - Xử trí vết thương - Miễn dòch phòng ngừa Cảnh giác với động vật có nguy lây bệnh dại: - Nhắc nhở người, trẻ em không thử tiếp xúc, vuốt ve, ôm vật nuôi xa lạ không quen biết với động vật hoang dại - Ngăn ngừa dơi bay vào nhà, phòng ngủ, trường học, nhà thờ, chùa … PHÒNG NGỪA (tt) Kiểm soát súc vật nghi dại 2.1 Đề phòng chó dại: - Cấm thả chó rong đường phố - Chích ngừa dại cho chó ba tháng tuổi 2.2 Diệt động vật, gia súc bò súc vât dại cắn 2.3 Đối với súc vật nghi dại cắn người: - Bắt nhốt 10 ngày, thấy t/ch dại phát triển phải cắt lấy đầu súc vật gửi xét nghiệm tìm chứng bệnh dại - Nếu súc vật bò giết, đập chết / có t/ch dại, cần cắt đầu súc vật x/n xác đònh bệnh dại: tìm thể Negri / KN siêu vi dại - Khi nghi ngờ dơi có t/ch bất thường bay vào nhà & nghi dơi cắn người, phải mang găng tay dày làm da để an toàn bắt dơi đem thử nghiệm PHÒNG NGỪA (tt) Xử trí vết thương Điều quan trọng phải rửa vết thương để diệt siêu vi trùng vết thương: 3.1 Rửa vết cắn nhiều lần với xà đặc (hoặc chất tẩy giặt khác) xòt vòi nước vào vết cắn phút, lấy bỏ dò vật, mô dập nát có 3.2 Sát trùng vết thương dung dòch cồn 70% / dung dòch iode Không nên khâu kín da băng ép kín 3.3 Dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng vết cắn 3.4 Dùng huyết kháng độc tố uốn ván, cần PHÒNG NGỪA (tt) Miễn dòch phòng ngừa cho người bò cắn 4.1 Vắc xin phòng dại: * HDCV (Human diploid cell vaccine) / Verorab - Phác đồ tiêm bắp: Chích lần, delta cánh tay 1ml (2,5 UI) vào N 0, 3, 7, 14 & 28 Ngay N0, chích lúc HT kháng dại: chích vò trí khác không dùng kim ống chích với vaccin - Phác đồ tiêm da: (WHO) Chích da 0,1ml Verorab x lần, lần tay khác ngày 0, 3, 7; sau chích 0,1ml lần củng cố ngày 30 90 - HDCV siêu vi bò bất hoạt nên ± dùng cho phụ nữ có thai & trẻ em với liều người lớn PHÒNG NGỪA (tt) Sau chích, nồng độ kháng thể tăng tới mức bảo vệ 0,5 UI/ml sau đến tuần Tai biến: - sốt, đau đầu, buồn ói (20- 50%) -  Sưng, đỏ, đau (50- 80%) -  trường hợp có hội chứng Guillain Barre hồi phục, ko di chứng Corticoides không sử dụng để điều trò phản ứng thuốc làm tăng tỉ lệ tử vong giảm tính đáp ứng miễn dòch Trong vòng năm: có tiếp xúc IM ml vào N0, N3 0,1 ml tiêm da x2 N0 N3 PHÒNG NGỪA (tt) * Huyết kháng dại: chế phẩm immunoglobulin (RIG, Rabies immune globulin) sản xuất từ huyết ngựa hay huyết người Chỉ đònh: 1/ Vết cắn cào đầu, mặt, cổ, phận sinh dục, nơi có nhiều tổ chức thần kinh nơi siêu vi trùng dại phát triển 2/ Niêm mạc bò súc vật nghi dại liếm 3/ Vết cắn sâu vết thương nhiều chỗ 4/ Trẻ em tiếp xúc với siêu vi dại PHÒNG NGỪA (tt) - Liều dùng huyết chế suất từ ngựa 40 đơn vò/kg chia liều chích sâu quanh vết cắn nhiều tốt, liều lại IM (1000 UI/1 ống 5ml) -  Chích huyết kháng dại sớm tốt, lúc với liều tiêm vắc xin -  Huyết người liều dùng 20 đơn vò/kg (300 UI/2ml) PHÒNG NGỪA (tt) Phòng ngừa trước bò súc vật dại cắn * Đối tượng chích ngừa: - Bác só thú y, kỹ thuật viên xét nghiệm mẫu siêu vi trùng dại - Người nuôi dạy súc vật, - Người thám hiểm hang động, - Người đến sống du lòch 30 ngày đến quốc gia có nguy cao súc vật dại PHÒNG NGỪA (tt) * Cách dùng: - Phác đồ tiêm bắp: Dùng HDCV chích thòt delta ml/ lần x lần vào N 0, N 21 / N 28 Nếu tiếp xúc với súc vật, cần chích nhắc lại năm/ lần - Phác đồ tiêm da: Dùng HDCV chích da delta 0,1 ml/lần x lần vào N 0, N28, thực đủ mũi chích trước 30 ngày du lòch đến vùng lưu hành bệnh dại Xử trí cho bệnh nhân lên dại - Tất bệnh nhân dại lên nhanh chóng tử vong vòng vài ngày -  Bệnh nhân cần nằm phòng riêng biệt yên tónh để chăm sóc nâng đỡ tinh thần thể trạng cho phù hợp Thường dùng thuốc Diazepam, Barbiturate… Morphin -  Tránh dùng phương tiện chẩn đoán xâm lấn gây đau đớn không cần thiết - Khi bệnh diễn tiến đến tình trạng hấp hối, không cần đặt nội khí quản biện pháp HSCC hiệu bệnh cảnh dại lên giai đoạn chót