Đang tải... (xem toàn văn)
Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về vấn đề đau do thần kinh do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng thang điểm LANSS và IDpain” với 2 mục tiêu:1.Đánh giá tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối tiên phát bằng thang điểm LANSS và IDpain.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh bằng thang điểm LANSS và IDpain với lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân THK gối.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ “Thoái hóa khớp (THK) bệnh khớp cột sống mạn tính, đau biến dạng biểu viêm Tổn thương bệnh tình trạng thoái hóa sụn khớp đĩa đệm (ở cột sống), thay đổi phần xương sụn màng hoạt dịch Nguyên nhân bệnh trình lão hóa tình trạng chịu áp lực tải kéo dài sụn khớp” [1] Có khoảng 18% nữ 9,5% nam giới toàn cầu mắc bệnh thoái hóa khớp nói chung, riêng THK gối chiếm 15% dân số[2] Theo ước tính Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân lại THK gối nặng[3] THK gối nguyên nhân gây tàn tật cho người cao tuổi đứng thứ sau bệnh tim mạch[4] Tại Pháp,bệnh THK chiếm 28,6% tổng số bệnh xương khớp, có tới 3,4 triệu người điều trị THK năm, số chưa xác người ta cho có khoảng 1/3 số người mắc bệnh không tới khám chữa bệnh[5] Ở Việt Nam theo thống kê bệnh viện Bạch Mai 10 năm từ 1991 đến năm 2000 thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớp chiếm tỉ lệ cao 45,04%, thoái hóa khớp đứng hàng thứ ba nhóm bệnh khớp (4,66%)[6] Trong thoái hóa khớp THK gối ảnh hưởng nhiều đến chức vận động Chức khớp gối chịu sức nặng thể khớp hoạt động nhiều[7], khớp gối bị thoái hóa gây triệu chứng đau hạn chế chức lại, sinh hoạt người bệnh làm ảnh hưởng đến chất lượng sống mà gây hạn chế giao tiếp, tổn hại đến kinh tế người bệnh Đau thoái hóa khớp gối vấn đề nhà khớp học quan tâm nguyên nhân thúc đẩy người bệnh tìm đến giúp đỡ nhân viên y tế giảm đau cho bệnh nhân THK mục tiêu điều trị cần đạt được.Trong thoái hóa khớp chủ yếu đau tác động vào cảm thụ thần kinh điều trị kiểu đau thuốc giảm đau thông thường cho hiệu tốt.Tuy nhiên có trường hợp đau bệnh nhân THK gối bác sỹ dùng thuốc giảm đau tốt hiệu giảm đau không mong muốn điều đặt vấn đề liệu kiểu đau khác hay không? Hochman cộng công trình nghiên cứu năm 2010, 2011 có mặt yếu tố đau nguyên nhân thần kinh 171 bệnh nhân THK gối[8],[9] Nghiên cứu Chappell năm 2011 khẳng định vai trò thuốc giảm đau thần kinh bệnh nhân THK gối có đau nguyên nhân thần kinh[10] Ở Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đánh giá vấn đề đau thần kinh tiến hành đề tài “Khảo sát tình trạng đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân thoái hóa khớp gối thang điểm LANSS ID-pain” với mục tiêu: Đánh giá tỷ lệ đau nguyên nhân thần kinh bệnh nhân THK gối tiên phát thang điểm LANSS ID-pain Tìm hiểu mối liên quan đau nguyên nhân thần kinh thang điểm LANSS ID-pain với lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân THK gối CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI[7] Khớp gối khớp phức tạp có bao hoạt dịch rộng, khớp lại nông nên dễ bị va chạm tổn thương Khớp gối gồm có khớp: -Khớp đùi - chày (thuộc loại khớp lồi cầu) - Khớp đùi - bánh chè (thuộc loài khớp phẳng) Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối[11] Giải phẫu khớp gối gồm mặt khớp (đầu xương đùi, đầu xương chày, sụn chêm, xương bánh chè), phương tiện nối khớp (bao khớp, bao hoạt dịch), hệ thống dây chằng (dây chằng trước bên, dây chằng trước, dây chằng sau, dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu, dây chằng sụn chêm), tham gia động tác vận động khớp gối chi Ngoài có hệ thống mạch máu thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động Thần kinh tham gia vận động khớp gối chủ yếu dây thần kinh bịt dây thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng từ L1 đến L4 1.2 CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI Chức khớp gối chịu đựng sức nặng thể tư thẳng quy định chuyển động cẳng chân Lực đè nén sức nặng thể sức mạnh chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt Khi lại bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3-4 lần trọng lượng thể, gập gối mạnh gối chịu lực gấp 9-10 lần trọng lượng thể Động tác khớp gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu gấp duỗi, khớp gối gấp tối đa 135-140 độ duỗi độ Xoay vào xoay (quay theo trục thẳng đứng) 1.3 BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI 1.3.1 Định nghĩa Thoái hóa khớp tổn thương thoái hóa sụn khớp, trình sinh tổng hợp chất tế bào sụn có bất thường Đặc trưng bệnh trình sụn khớp tế bào sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân tạo[1] 1.3.2 Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối - Thoái hóa khớp gối nguyên phát: Sự lão hóa nguyên nhân chính, bệnh thường xuất muộn người 50 tuổi - Thoái hóa khớp gối thứ phát: Thoái hóa khớp gối thứ phát thường hậu trình bệnh lý sau: + Sau chấn thương: + Sau bệnh lý sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn viêm, viêm khớp dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget + Bệnh khớp vi thể: Gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp + Hemophilia + Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp + Bệnh khớp chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay, chế bệnh sinh bệnh có vấn đề bàn cãi Có giả thuyết đưa tổn thương THK Thuyết học: ảnh hưởng công học, vi chấn thương gây • suy yếu đám collagen dẫn đến việc hư hỏng chất Proteglycan tổ chức • sụn khớp Thuyết tế bào: cho yếu tố công học tác động trực tiếp lên mặt sụn, đồng thời gây hoạt hóa giải phóng enzyme trình thoái hóa chất dẫn đến phá hủy sụn khớp • Bảng tóm tắt chế bệnh sinh bệnh thoái hóa khớp gối Howell 1988 [12] Bất thường sụn khớp Yếu tố học - Chấn thương - Lão hóa - Béo phì - Viêm - Khớp không ổn định - Rối loạn chuyển hóa - Dị dạng khớp - Nhiễm khuẩn Sụn khớp Chất -Thoái biến collagen -Xơ gãy PG -Tăng thoái hóa Tế bào sụn - Tế bào sụn tổn thương - Tăng men thủy phân protein - Giảm sút enzyme ức chế dẫn tới hư hỏng collagen,PG protein khác Sụn khớp bị tổn thương 1.3.4 Lâm sàng cận lâm sàng THK gối[1] a Đặc điểm lâm sàng THK gối: - Đau khớp, lan xa Đau kiểu “cơ giới” Đau diễn tiến thành đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt hết đau, sau tát phát đợt khác -Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng 30 phút) -Hạn chế vận động (khó khăn với vài động tác), lại khó khăn Có thể hạn chế nhiều phải chống nạng, chống gậy -Có thể có tiếng lục khục khớp cử động -Tăng cảm giác đau xương -Sờ thấy ụ xương -Nhiệt độ da khớp gối bình thường ấm lên không đáng kể * Ngoài có dấu hiệu: - Sờ ấn có điểm đau khe khớp: bánh chè- ròng rọc, chày – ròng rọc Gõ mạnh vào bánh chè thường đau - Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè ròng rọc kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau khớp gối - Có thể có teo cơ: vận động, chi phối vận động bị teo, thường teo đùi - Một số bệnh nhân xuất khớp sưng to gai xương phì đại mỡ quanh khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), số trường hợp có thoát vị màng hoạt dịch vùng khoeo (kén Baker) Nói chung dấu hiệu viêm nặng sưng to, nóng đỏ b Các xét nghiệm, cận lâm sàng khác * Các xét nghiệm: - Xét nghiệm máu nước tiểu bệnh nhân THK gối bị thay đổi - Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng Độ nhớt bình thường giảm nhẹ, có 1000- 2000 tế bào/ mm (50% bạch cầu đa nhân trung tính), tế bào hình nho, lượng mucin, protein bổ thể bình thường Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat âm tính - Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thoái hóa sụn khớp dịch khớp, tìm có mặt IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α) Đây xét nghiệm khó thực thường quy Việt nam * Các phương pháp thăm dò hình ảnh • Chụp X-quang thường: Có dấu hiệu bản: + Mọc gai xương: gai mọc phần tiếp giáp xương sụn Gai xương có hình thô đậm đặc, số mảnh rơi nằm ổ khớp phần mềm quanh khớp + Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn + Đặc xương sụn phần đầu xương, hõm khớp Phần xương đặc thấy số hốc sang nhỏ Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK XQ Nhiều hệ thống đánh giá mức độ tổn thương XQ, hệ thống phổ biến phân loại theo Kellgren Lawrence[13] Phân loại giai đoạn THK dựa XQ theo Kellgren Lawrence 1987 Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ nghi ngờ có gai xương Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm theo đặc xương sụn [14] • Chụp cắt lớp vi tính: Chụp CT phát tổn thương nhỏ sụn khớp phần xương sụn, nhiên phương pháp không áp dụng rộng rãi Việt Nam giá thành cao không thật cần thiết với mục đích chẩn đoán • Chụp cộng hưởng từ: Đây kỹ thuật cho thấy hình ảnh biến đổi cấu trúc tổ chức mô mềm xác quan sát đánh giá tổn thương dây chằng, sụn chêm, xương sụn, màng hoạt dịch, phần mềm quanh khớp Tuy nhiên giá thành kỹ thuật cao kỹ thuật chụp phức tạp • Nội soi khớp[15]: Là phương pháp chuẩn đoán THK xác Nội soi khớp nhìn thấy trực tiếp vị trí tổn thương sụn mức độ khác Nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với bệnh khác nghiên cứu định lượng số cytokine dẫn tới tình trạng thoái hóa sụn Ngoài phương pháp điều trị THK • Siêu âm khớp: Tìm dịch khớp gối Đây kỹ thuật vừa dùng để chuẩn đoán vừa dùng để hỗ trợ điều trị trường hợp phải chọc hút dịch 1.3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối a Tiêu chuẩn Lequensne 1984[16] Hạn chế đau cố gấp cố duỗi khớp gối Hẹp khe khớp đùi – chày đùi- bánh chè Gai xương đặc xương sụn hốc xương Để sàng lọc: Áp dụng yếu tố Để chẩn đoán: Áp dụng yếu tố 1, b Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Hội thấp khớp học Mỹ (ACR)1986[17] ACR-1986 Lâm sàng xét nghiệm Lâm sàng X-Quang Lâm sàng Đau khớp gối kèm theo Đau khớp gối kèm theo Đau khớp gối kèm theo triệu chứng: triệu chứng: triệu 1.Tuổi 50 2.Cứng khớp 30 phút chứng: 1.Tuổi 50 1.Tuổi 50 2.Cứng khớp 30 phút 2.Cứng khớp 30 3.Lạo xạo cử động phút 3.Lạo xạo cử động 3.Lạo xạo cử động gai xương X-quang 4.Đau đầu xương khám 4.Đau đầu xương 5.Sờ thấy phì đại xương khám 5.Sờ thấy phì đại xương 6.Nhiệt độ da ấm không đáng 6.Nhiệt độ da ấm không kể Tốc độ máu lắng < 40 mm/h đáng kể Yếu tố dạng thấp < 1/40 Dịch khớp dịch thoái hóa Độ nhạy 92% Độ nhạy 91% Độ nhạy 95% Độ đặc hiệu 75% Độ đặc hiệu 86% Độ đặc hiệu 69% c Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối theo Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991[4] X-Quang xét nghiệm Lâm sàng Đau khớp gối Đau khớp Gai xương rìa khớp Lạo xạo cử động Dịch khớp dịch thoái hóa Cứng khớp 30 phút 4.Tuổi > 40 Tuổi >38 Cứng khớp 30 phút Sờ thấy phì đại xương Lạo xạo cử động Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,2 Chẩn đoán xác định có yếu tố 1,3,5,6 1,2,3,4 Hoặc 1,4,5,6 1,2,5 1,4,5 1.3.6 Điều trị thoái hóa khớp gối Điều trị THK gối dựa nguyên tắc[19]: • • Làm chậm trình hủy hoại khớp, ngăn thoái hóa sụn khớp Giảm đau, trì khả vận động tối thiểu hóa tàn phế a Điều trị nội khoa 10 • Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: + Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) NSAID có tác dụng kiểm soát triệu chứng THK khỏi hoàn toàn + Thuốc giảm đau: Là nhóm thuốc có vai trò quan trọng điều trị THK, cách dùng thuốc theo sơ đồ bậc thang tổ chức y tế giới (WHO) + Thuốc Corticoid: Chống định dùng toàn thân tác dụng chưa rõ ràng tác dụng phụ kéo dài đặc biệt người cao tuổi, người béo phì[14] Tác dụng tiêm Corticoid khớp có tác dụng tạm thời,trong thử nghiệm Kirwan Rankin tiêm corticoid giảm mạnh triệu chứng vài tuần tác dụng lâu dài không nên tiêm đợt năm[20] • Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm + Acid hyaluronic (AH) dạng hyaluronat + Thuốc ức chế số men tiêu sụn: Chodrosulf 400mg + Thuốc ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfat Các kỹ thuật ngày + Tiêm huyết tương tươi giàu tiểu cầu + Tiêm tế bào gốc từ mô mỡ tự thân vào khớp gối • Không dùng thuốc: • Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng: nhiệt trị liệu, châm cứu,điện châm chứng minh có tác dụng tốt điều trị thoái hóa khớp gối[21] b Điều trị ngoại khoa Điều trị nội soi khớp đơn giai đoạn sớm phối hợp nạo phần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch viêm phần, tẩy gai xương Phẫu thuật định trường hợp hạn chế chức nhiều đau khớp không đáp ứng điều trị nội khoa Ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân, thay khớp giả 1.4 ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THK GỐI 46 Chỉ số khối thể (BMI): Trong nghiên cứu bệnh nhân thừa cân tính theo BMI chiếm 53,6% với BMI trung bình 23,41 Theo tác giả Lê Công Tiến (2013) nhóm bệnh nhân thừa cân chiếm 62,7% BMI trung bình 23,69, theo Lê Thị Liễu (2009) BMI trung bình 23,69 Qua nghiên cứu ta thấy bệnh nhân THK gối chủ yếu có tình trạng thừa cân, béo phì với BMI > 23 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Ở 112 bệnh nhân nghiên cứu ta thấy kết xét nghiêm công thức máu sinh hóa máu giới hạn bình thường, máu lắng 1h bệnh nhân có tăng phản ánh tình trạng có viêm màng hoạt dịch kèm theo, kết tương tự nghiên cứu Đặng Hồng Hoa (1997) Nguyễn Thị Ái (2006) Thoái hóa khớp chủ yếu liên quan đến tuổi tác, cân nặng chức quan thể ảnh hưởng đến trình thoái hóa khớp Tổn thương XQ: Bệnh nhân THK gối có tổn thương phim chụp XQ theo phân loại Kellgren Lawrence 1987 giai đoạn 3-4 chiếm 29,5%, theo tác giả Lê Thị Liễu (2009) tỷ lệ 44,4%,còn theo tác giả Lê Công Tiến tỷ lệ 63,4% Nghiên cứu Ohtori (2012) tổn thương XQ giai đoạn 3-4 47% Kết nghiên cứu tổn thương XQ có nhẹ so với tác giả khác có lấy bệnh nhân ngoại trú vào nghiên cứu mức độ bệnh bệnh nhân không nặng nề nghiên cứu khác Dịch khớp gối: Nghiên cứu 112 bệnh nhân có THK gối tỷ lệ gặp bệnh nhân có dich khớp gối 50,9% tương đương với kết Lê Thị Liễu (2009) 57,7% cao nghiên cứu Lê Công Tiến 30,3% Theo Ohtori (2012) số lượng khớp có 47 dịch 33% Nhận thấy nhiều bệnh nhân THK gối có tình trạng tràn dịch khớp nhiên nghiên cứu khảo sát mức độ định tính không phản ánh đầy đủ số lượng dịch khớp siêu âm, có bệnh nhân có dịch khớp nằm nhóm với với bệnh nhân có nhiều dịch khớp cần can thiệp lâm sàng điều khắc phục nghiên cứu sau Mật độ xương: 62 bệnh nhân số 112 bệnh nhân tham gia nghiên cứu đo mật độ xương vị trí cột sống thắt lưng cổ xương đùi cho kết có giảm mật độ xương trung bình vị trí Hiện chưa tìm thấy tài liệu nước quốc tế đánh giá mật độ xương bệnh nhân thoái hóa khớp gối 4.1.2 Tỷ lệ đau thần kinh bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát Tỷ lệ đau thần kinh bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát theo thang điểm LANSS ID-pain Theo thang điểm LANSS nghiên cứu 112 bệnh nhân số bệnh nhân có biểu đau thần kinh (LANSS ≥ 12) 29,5%, số bệnh nhân có nguy tiến triển thành có đau thần kinh (9≤ LANSS ≤ 12) 6,2% điều có nghĩa 10 bệnh nhân đến khám gặp bệnh nhân có biểu đau thần kinh, vấn đề mà nhà làm lâm sàng cần lưu ý thăm khám bệnh nhân Theo thang điểm ID-pain số bệnh nhân có biểu đau thần kinh (IDpain ≥2) 112 bệnh nhân nghiên cứu 37,5%, kết cao tỷ lệ đau theo thang điểm LANSS thang điểm khác có độ nhạy độ đặc hiệu khác Như thấy nghiên cứu thoái hóa khớp gối đau cảm thụ thần kinh (nociceptive-pain) mà có tỷ lệ định bệnh nhân có biểu đau thần kinh (neuropathic-pain) Các tỷ lệ 48 đau thần kinh bệnh nhân thoái hóa khớp gối thay đổi khác nghiên cứu tác giả sử dụng thang điểm khác nên độ nhạy khác Sự thất bại điều trị giảm đau bệnh nhân thoái hóa khớp gối bệnh nhân có đau thần kinh kèm theo mà không để ý đến nên dùng thuốc giảm đau thông thường không kết đau thần kinh phải dùng thuốc giảm đau thần kinh có kết Các biểu đau thần kinh Trong nghiên cứu theo thang điểm LANSS biểu đau thần kinh chủ yếu cảm giác kim châm (93,9%), nóng rát (81,8%), cảm giác điện giật (57,6%), màu sắc da thay đổi chiếm (60,6%), cọ xát với quần áo cảm giác đau tăng chiếm 39,4% Khi thăm khám lâm sàng dấu hiệu đau ấn 75,8%, đau cọ xát 33,3% Theo thang điểm ID-pain cảm giác kim châm chiếm 92,9%, nóng rát 76,2%, tê bì chiếm 50%, cảm giác điện giật chiếm 61,9%, đau cọ xát với quần áo 33,3%, dấu hạn chế vận động khớp đau 45,2% Như qua thang điểm ta thấy cảm giác đau kim châm, nóng rát cảm giác điện giật tê bì biểu chủ yếu bệnh nhân thoái hóa khớp gối có biểu đau thần kinh, cảm giác đau không giống cảm giác đau cảm thụ đau nhói, đau nhức hay gặp bệnh lý đau khớp thông thường Các bác sỹ lâm sàng cần phải ý lắng nghe khai thác dấu hiệu đau bất thường thăm khám bệnh nhân thoái hóa khớp để chẩn đoán điều trị hợp lý có đau thần kinh kèm theo 4.2 LIÊN QUAN GIỮA ĐAU DO THẦN KINH VỚI CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Liên quan đau thần kinh với lâm sàng Với giới Trong nghiên cứu nữ giới chiếm đa số bệnh nhân bị 49 đau thần kinh điều dễ hiểu đa phần bệnh nhân thoái hóa khớp gối đến khám nữ giới, Kết phù hợp với nghiên cứu Valdes (2013) có tới 68,1% bệnh nhân nữ nhóm có đau thần kinh, Hochman (2010) nhóm có đau thần kinh nữ chiếm 81,5% Với tuổi: Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân có đau thần kinh 69,7 theo LANSS 66,9 theo ID-pain cao so với tuổi trung bình nhóm đau thần kinh, điều có ý nghĩa thống kê với p