BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TỪ HOÀNG TƯỚC ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH β-THALASSEMIA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÂM SÀNG Mã số : 62-73-05-05 LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, trực tiếp thực đạo thầy hướng dẫn Các số liệu, kết luận án trung thực, chưa công bố công trình tác giả khác Tác giả Từ Hoàng Tước LỜI CẢM ƠN Trước hết xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn động viên học tập, luôn giúp đỡ để hoàn thành luân án Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, Quý Thầy Cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội cho kiến thức chuyên môn Dược lâm sàng giúp đỡ tôi, để hoàn thành chương trình học tập luận án Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Hoàng Anh, Bộ môn Dược Lý, Trường Đại học Dược Hà Nội, Quý Thầy Cô giáo Bộ môn Dược Lý Bộ môn khác Trường Đại học Dược Hà Nội cho kiến thức chuyên môn tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành chương trình học tập luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, cho kiến thức chuyên môn tạo điều kiện thuận lợi để hoàn thành chương trình học tập luận án Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Ban Giám Đốc, Khoa Tim Mạch Khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình hướng dẫn thời gian học tập - Ban Giám Đốc, Khoa Nhi Bệnh viện ĐKTT An Giang tận tình giúp đỡ hoàn thành luận văn - Ban Giám Đốc Sở Y tế An Giang, BGH quý Thầy Cô giáo Trường trung học y tế An Giang gánh vác công việc thay tôi, để học năm qua Tác giả Từ Hoàng Tước MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Hiện trạng ngành y tế An Giang 1.2 Bệnh Thalassemia 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Định nghĩa 1.2.3 Phân loại 1.2.4 Đặc điểm di truyền 1.2.5 Sinh lý bệnh 11 1.2.6 Đặc điểm lâm sàng 12 1.2.7 Biến đổi huyết học, sinh hóa 14 1.3 Điều trị 15 1.3.1 Mục đích điều trị 15 1.3.2 Mục tiêu điều trị 15 1.3.3 Điều trị β-thalassemia thể trung gian 15 1.3.4 Điều trị β-thalassemia thể nặng 15 1.3.5 Một số biện pháp áp dụng 17 1.3.6 Phòng bệnh 18 1.4 Truyền máu cho bệnh nhân thalassemia 19 1.4.1 Mục đích truyền máu 19 1.4.2 Chọn máu truyền 19 1.4.3 Khối lượng tần suất truyền 19 1.4.4 Nguy truyền máu thalassemia 20 1.4.5 Một số chế phẩm máu 20 1.5 Các thuốc thải sắt 22 1.5.1 Deferoxamin 22 1.5.2 Deferiprone 25 1.6 Một số nghiên cứu có liên quan 26 1.6.1 Hiệu thải sắt điều trị trẻ em mắc bệnh β thalassemia Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 26 1.6.2 Tính hiệu deferoxamine ngăn ngừa biến chứng tải sắt bệnh nhân thalassemia nặng 27 1.6.3 Deferasirox ( Exjade ) điều trị tải sắt 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu cách chọn mẫu phân tích 28 2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán 29 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 30 2.2.4 Phương pháp thu thập liệu 32 2.2.5 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Mô tả số đặc điểm nhóm bệnh nhân mắc bệnh β-thalassemia điều trị Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 33 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân β-Thalassemia: 33 3.1.2 Đặc điểm dân tộc địa phương bệnh nhân 34 3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế, sách xã hội: 35 3.1.4 Phân loại mức độ nặng bệnh 36 3.2 Khảo sát sử dụng thuốc bệnh nhân β-Thalassemia 39 3.2.1 Các biện pháp điều trị sử dụng nhóm nghiên cứu 39 3.2.2 Về truyền máu 40 3.2.3 Sử dụng thuốc thải sắt 41 3.3 Đánh giá hiệu điều trị 43 3.3.1 Tuân thủ điều trị 43 3.3.2 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị 46 3.3.3 Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin trước sau điều trị 47 3.3.4 Sự thay đổi nồng độ ferritin trước sau điều trị 47 3.3.5 Hiệu thuốc thải sắt điều trị bệnh β-thalassemia 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Về phương pháp nghiên cứu 50 4.2 Về đặc điểm nhóm bệnh nhân mắc bệnh β-thalassemia điều trị Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 51 4.2.1 Về tuổi giới tính bệnh nhân β-Thalassemia 51 4.2.2 Về dân tộc địa phương bệnh nhân 52 4.2.3 Về tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế, sách xã hội 53 4.2.4 Về phân loại mức độ nặng bệnh 54 4.3 Khảo sát sử dụng thuốc bệnh nhân β-Thalassemia 57 4.4 Về thuốc sử dụng điều trị 57 4.4.1 Về truyền máu 57 4.4.2 Số lần bệnh nhân truyền máu điều trị 58 4.4.3 Về thuốc thải sắt 58 4.4.4 Số lần bệnh nhân dùng thuốc thải trừ sắt điều trị 59 4.4.5 Về chi phí điều trị 60 4.5 Về đánh giá hiệu điều trị 60 4.5.1 Sự tuân thủ điều trị 60 4.5.2 Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng trước sau điều trị 63 4.5.3 Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin trước sau điều trị 63 4.5.4 Sự thay đổi nồng độ ferritin trước sau điều trị 63 4.5.5 Hiệu thuốc thải sắt điều trị bệnh β thalassemia 64 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Ước tính người mang gen bệnh hemoglobin giới Tần số Hb Việt Nam Tỷ lệ kiểu di truyền xảy Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định 29 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân β Thalassemia 33 Đặc điểm dân tộc địa phương bệnh nhân 34 Tỷ lệ % bệnh nhân có bảo hiểm y tế, sách xã hội 35 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân β-Thalassemia 36 Mức độ tổn thương quan bệnh nhân β-Thalassemia 37 Mức độ tổn thương tế bào gan bệnh nhân 38 Giá trị trung bình Hemoglobin Ferritin máu 39 Đặc điểm điều trị bệnh nhân β Thalassemia 39 Số lần truyền máu bệnh nhân điều trị 41 Các loại thuốc thải sắt có danh mục thuốc bệnh viện 41 Số lần dùng thuốc thải trừ sắt cho bệnh nhân 42 Tỷ lệ loại thuốc thải sắt sử dụng 42 Chi phí trung bình cho tháng điều trị truyền máu thải sắt 43 Tỷ lệ phù hợp định truyền máu 44 Tỷ lệ phù hợp định thải sắt 44 Tỷ lệ tuân thủ bệnh nhân định thải sắt 45 Tỷ lệ phản ứng bất lợi gặp phải truyền máu thải sắt 45 Tỷ lệ tuân thủ lịch tái khám định kỳ 46 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân β-Thalassemia 46 Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin trước sau điều trị 47 Sự thay đổi nồng độ ferritin trước sau điều trị 47 Đánh giá hiệu thuốc thải sắt điều trị bệnh β-thalassemia 48 So sánh bệnh β-thalassemia theo tuổi giới với nghiên cứu khác 52 So sánh bệnh β-thalassemia theo dân tộc địa phương 53 So sánh bệnh nhân β-thalassemia theo dấu hiệu lâm sàng 55 So sánh số lần sử dụng thuốc thải sắt 59 So sánh lượng ferritin trung bình trước sau điều trị 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân β-Thalassemia 34 Biểu đồ 3.2 Phân nhóm sử dụng thuốc thải sắt 40 Biểu đồ 3.3 Thay đổi nồng độ Ferritin máu trước sau đợt điều trị bệnh nhân β-thalassemia không dùng thuốc thải sắt 48 Biểu đồ 3.4 Diễn tiến thay đổi nồng độ Ferritin máu trước sau đợt điều trị bệnh nhân βthalassemia có dùng thuốc thải sắt.49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Bản đồ hành tỉnh An Giang ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, thiếu hụt tổng hợp hay nhiều mạch polypeptid globin hemoglobin Tùy theo thiếu hụt tổng hợp mạch α, β, hay vừa mạch δ β mà gọi αthalassemia, β-thalassemia hay δβ-thalassemia.[24] Thalassemia bệnh thiếu máu tán huyết di truyền phổ biến Theo hiệp hội Thalassemia giới có 1,5% dân số toàn giới mắc bệnh βThalassemia, với khoảng 60.000 trẻ sinh hàng năm mắc bệnh nhiên có 100.000 trẻ Thalassemia nặng sống sót điều trị.[53] Ở Việt Nam, theo báo cáo Bệnh viện Nhi trung ương bệnh Thalassemia chiếm 49% trường hợp thiếu máu tán huyết.[15] Tại Trung tâm truyền máu huyết học TP Hồ Chí Minh, bệnh huyết sắc tố chiếm 11,46% βThalassemia chiếm 30,2% Bệnh Thalassemia nặng có biến chứng bật có ứ sắt mô dẫn đến tổn thương quan gây tử vong cho bệnh nhân truyền máu đủ.[15] Thalassemia bệnh lý thiếu máu di truyền thường gặp Việt Nam bệnh huyết sắc tố Bệnh có nhiều thể lâm sàng; thể bệnh nặng bệnh nhân cần phải truyền máu suốt đời ảnh hưởng tới sống tuổi thọ bệnh nhân Việc điều trị lâu dài bệnh lý truyền máu Nếu lách to tiến hành cắt lách nhằm trì sống cho bệnh nhân Do đó, hậu đưa đến cho bệnh nhân ứ sắt phủ tạng gan, lách, thận, tim, tuyến nội tiết, phổi, da… dẫn đến xơ gan, rối loạn đông máu, viêm tim, viêm thận, giảm nội tiết tố tuyến giáp, đái tháo đường, chậm phát triển, rối loạn tâm lý…[2] Phương pháp điều trị phổ biến Việt Nam truyền máu định kỳ thải sắt, thuốc thường sử dụng deferoxamine chất tạo phức với sắt tan nước đào thải phần lớn qua thận, việc sử dụng deferoxamine phức tạp cách tiêm chậm da liên tục – 12 giờ, chi phí cao làm cho việc theo đuổi tuân thủ điều trị gặp khó khăn, phần lớn bệnh nhân β-thalasemia độ tuổi học phổ thông, dân nghèo phải điều trị suốt đời gánh nặng cho gia đình xã hội Vì hướng giải cho vấn đề làm cho bệnh nhân theo đuổi tuân thủ việc điều trị, giảm bớt khó khăn kinh phí điều trị Hơn nữa, Bệnh viện ĐKTT An giang đơn vị tỉnh tiếp nhận điều trị bệnh β-Thalassemia, việc tầm soát điều trị chưa quan tâm mức Từ thực tế tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị bệnh β-Thalassemia Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang” Với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm nhóm bệnh nhân mắc bệnh β-thalassemia điều trị Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị bệnh β-thalassemia Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Đánh giá hiệu điều trị bệnh β-thalassemia Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang Với mục tiêu trên, hy vọng qua thực trạng việc điều trị bệnh β-thalassemia Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, sở góp phần vào nghiên cứu sau này, nhằm hướng đến giải pháp điều trị hữu hiệu 69 Về hiệu điều trị: - Triệu chứng lâm sàng với biểu da xanh niêm mạc nhợt cải thiện rõ rệt (94,9% trước điều trị so với 22,78% sau điều trị (p < 0,01) - Nồng độ hemoglobin trung bình máu gia tăng rõ rệt (từ 5,67 ± 1,73 tăng lên 8,66 ± 2,98, p