U XƠ TUYẾN TIỀN LIỆT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ PGS.TS.BS Nguyễn Văn Ân Từ ngữ  Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)  Bướu lành tuyến tiền liệt  U xơ TTL  U phì đại lành tính TTL  Phì đại lành tính TTL  Tăng sinh lành tính TTL Phần  U xơ tuyến tiền liệt ? 1.1 Tầm quan trọng bệnh UX.TTL  UX.TTL  Là bệnh lý thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây rối loạn chức đường tiểu nam giới 50 tuổi  Rất thường gặp phòng khám bệnh lý thận niệu, lão khoa, nội khoa  Tại khoa tiết niệu, số bệnh nhân phẫu thuật UXTTL đứng hàng thứ sau sỏi niệu 1.2 Tuyến tiền liệt  Tuyến tiền liệt quan sinh dục nam giới, có nhiệm vụ tiết tinh dịch (2 tinh hoàn tiết tinh trùng nội tiết tố nam)  Nằm cổ bàng quang, bao quanh phần đầu niệu đạo 1.3 Sự phát triển tuyến tiền liệt  Bé trai trước tuổi dậy thì: TTL có kích thước nhỏ không thay đổi  Từ tuổi dậy đến tuổi 40: kích thước TTL phát triển nhanh ~ 1,6gr năm (15 – 25 grams, cỡ hạt olive  hạt dẻ)  Từ tuổi > 40, TTL bắt đầu có tượng tăng sinh, đạt > 30 gr, chí > 100 gr (cỡ trái chanh  trái cam) 1.4 Suất độ mắc bệnh  Khảo sát mô học: suất độ có tăng sinh lành tính TTL tăng dần theo tuổi: Barry SJ, Coffey DS, Walsh PC, Ewing LL The development of human benign prostatic hyperplasia with age J Urol 1984;132(3):474-479 Tuổi Có UXTTL Có triệu chứng > 50 – 60 25% 4% > 60 – 70 35% 20% > 70 – 80 65% 50% > 80 80% 75% 1.5 Cơ chế sinh bệnh • Bình thường: cân tốc độ tế bào TTL sinh chết lớn tuổi: dường có vai trò estrogen khiến cho tế bào TTL tăng •nhạyĐàncảmônghơn với Dihydrotestosterone (DHT) theo hướng tăng sinh tế bào 1.6 Diễn tiến sinh lý bệnh (1)  Từ giai đoạn giải phẫu  lm sng:  (Lưu y: Không có tương đương độ lớn UX.TTL độ nặng triệu chứng rối lọan tiểu)  giai đoạn Diễn tiến SLB (2)  Từ cịn b  b:  Khi lâm sàng có triệu chứng bế tắc đường tiểu dưới, bệnh thường diễn tiến theo giai đọan:  - BQ bù  - BQ bù  - Căng chướng BQ  - Căng chướng đường tiểu Hiệu tác dụng α-blockers Theo EAU guidelines 2011  Hiệu tác động sớm (đầy đủ sau vài tuần, thấy hiệu sau vài vài ngày) giữ lâu (ít năm)  Cải thiện điểm số IPSS ~ 35-40% đ/v thử nghiệm lâm sàng có so sánh với giả dược, chí đến ~ 50% đ/v thử nghiệm mở nhãn  Cải thiện Qmax ~ 20 - 25% đ/v thử nghiệm lâm sàng có so sánh với giả dược, ~ 40% đ/v thử nghiệm mở nhãn  Do khởi phát tác động nhanh hiệu cao, thuốc chẹn alpha xem thuốc đầu tay (first-line) điều trị nội khoa BL.TTL (LE = 1a, GR = A) Hạn chế của thuốc chẹn alpha  Tuy nhiên, α-blockers không làm giảm kích thước bướu không ngăn chặn tình trạng bí tiểu cấp    Nhiều b.nhân sau thời gian dùng thuốc phải phẫu thuật Các tác động ngoại ý thuốc: Cùng có chế, nên thuốc chẹn alpha có tác dụng phụ gần giống nhau, suất độ có khác Một số tác động ngoại ý với suất độ ~ – 10%  Hạ HA đứng (H/c liều đầu // Dễ nhạy cảm sử dụng với thuốc hạ áp khác: chẹn alpha, lợi tiểu, chẹn calci, ức chế men chuyển, ức chế angiotensin, ức chế PDE)  Nhức đầu, chóng mặt // suy nhược, yếu // RL xuất tinh // Đau bụng, táo bón, khó tiêu // Sung huyết mũi, viêm PQ, viêm họng, viêm xoang // Nổi mẩn, ngứa 3.2.3 THUỐC ỨC CHẾ 5α Reductase  Cơ chế tác động:  Androgens kích thích phát triển mô TTL  Testosterone máu đến TTL tổng hợp thành DHT (dihydrotestosterone)  Chính DHT đóng vai trò then chốt cho phát triển TTL  Testosterone chuyển hóa thành DHT tác động enzyme 5α-reductase Enzyme diện chủ yếu tế bào đệm TTL Cơ chế tác động (tt)  5α-Reductase Inhibitor: ARI làm giảm lượng DHT TTL, giảm kích thích phát triển mô TTL ~ tăng tiến trình tự hủy tế bào biểu mô TTL Hiệu điều trị 5ARIs Theo EAU guidelines 2011  Hiệu điều trị thấy sau điều trị – 12 tháng  Làm giảm kích thước bướu TTL ~ 15 – 25%  Làm giảm PSA ~ 50%  Sau – năm điều trị, 5ARI:  Làm giảm điểm số IPSS ~ 15-30%  Làm giảm kích thước TTL ~ 18-28%  Làm tăng Qmax niệu dòng đồ ~ 1,5 – 2,0 ml/s Các thuốc ARI thị trường  Hiện có hoạt chất thị trường:    Thế hệ 1: Finasteride (Proscar®, hãng MSD) Thế hệ 2: Dutasteride (Avodart®, hãng GSK) Có loại men 5α-reductase: type 1, phân bố phần nhỏ TTL phần lớn TTL (như da, gan), type 2, phân bố chủ yếu TTL   Finasteride ức chế 5AR type Dutasteride ức chế 5AR type1 type (dual 5ARI) SO SÁNH 5α-reductase inhibitor & alpha-blocker   Alpha blocker tác động nhanh 5α-reductase inhibitor lên triệu chứng rối loạn tiểu BL.TTL  Nhưng không làm giảm kích thước bướu  Không ảnh hưởng trị số PSA 5α-reductase inhibitor tác động chậm so với alpha blocker, bền  Làm giảm kích thước bướu  Làm giảm trị số PSA 3.3 Phẫu thuật (ngoại khoa)  CHỈ ĐỊNH MỔ  Ảnh hưởng đến sống triệu chứng rối loạn tiểu (rặn tiểu khó khăn, tiểu nhiều lần, ngủ tiểu nhiều lần ban đêm …)  Sinh hậu đáng kể đường tiểu dưới: tồn lưu nước tiểu nhiều BQ  BQ chống đối, căng chướng BQ  Bí tiểu cấp tái tái lại  Nhiễm trùng tiểu tái tái lại, viêm BQ, Viêm TTL, viêm TH …  Tiểu máu nặng tái tái lại  Sinh sỏi niệu  Dẫn đến suy thận Điều trị ngoại khoa (tt)  TRIỆT ĐỂ: - Mổ hở bóc bướu: dành cho bướu lớn (> 60 – 80 gr) - Cắt đốt nội soi dao điện: định (tiêu chuẩn vàng) cho hầu hết BL.TTL ( 30  60 - 80 gr) - Cắt đối nội soi laser: bắt đầu phát triển ~ năm nay, có khả thay CĐNS tiêu chuẩn tương lai gần Hình ảnh cắt đốt nội soi UX.TTL Điều trị ngoại khoa (tt)        TẠM THỜI: Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân già yếu có nguy cao bệnh phối hợp (khiến cho tất phương pháp mổ hay biện pháp vô cảm nguy hiểm b/n) Chọn biện pháp sau (tùy theo khả trang bị BV khả kinh tế b/n):  Thông tiểu chỗ hay mở BQ da  Đốt nhiệt hay đốt điện cao tầng qua ngả nội soi  CĐNS xẻ rộng cổ BQ  Đặt stent làm nòng lòng NĐ TTL Các biện pháp can thiệp tạm thời  Thông tiểu lưu  Mở bàng quang da  Đốt điện cao tầng (TUNA)  Đặt stent niệu đạo KẾT LUẬN  Bướu lành TTL bệnh thường gặp nam giới > 50 tuổi Đây loại bệnh lý tiến triển, với gia tăng suất độ giải phẫu bệnh học triệu chứng bệnh theo gia tăng tuổi tác  Có nhiều tiến chẩn đoán bệnh: siêu âm, xét nghiệm PSA, niệu dòng đồ, thang điểm đánh giá mức độ triệu chứng IPSS chất lượng sống QoL Kết luận (2)  Đã có thay đổi lớn quan điểm phương thức điều trị, với phương thức điều trị: chờ đợi – quan sát, nội khoa, ngoại khoa  Có nhóm thuốc điều trị hiệu UX.TTL: alphablockers có tác dụng nhanh, 5ARI co tác dụng chậm làm nhỏ bướu Khuynh hướng mới: phối hợp thuốc  Có nhiều tiến điều trị ngọai khoa: từ mổ ngỏ cổ điển  phương pháp xâm hại (mini-invasive) Điều trị triệt để lấy hết bướu thể trạng bệnh nhân cho phép Điều trị thoát lưu nước tiểu không lấy bướu b/n trạng nguy cao mổ Cám ơn quý vị ý lắng nghe ... (BPH)  Bư u lành tuyến tiền liệt  U xơ TTL  U phì đại lành tính TTL  Phì đại lành tính TTL  Tăng sinh lành tính TTL Phần  U xơ tuyến tiền liệt ? 1.1 Tầm quan trọng bệnh UX.TTL  UX.TTL ... sau sỏi ni u 1.2 Tuyến tiền liệt  Tuyến tiền liệt quan sinh dục nam giới, có nhiệm vụ tiết tinh dịch (2 tinh hồn tiết tinh trùng nội tiết tố nam)  Nằm cổ bàng quang, bao quanh phần đ u ni u. .. phần: tuyến (adenoma), (myoma) sợi (fibroma) N u thnh phần tuyến trội  khm lm sng thấy bư u mềm N u thnh phần tuyến trội  khm thấy bư u Phần  Làm để chẩn đốn u xơ TTL ? 2.1 Tri u chứng UX.TTL