Đang tải... (xem toàn văn)
Một bài báo của Ts. Nguyễn Thị Thu Ba được đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu cho thấy Lao phổi AFB(+) thường gặp ở trẻ em lớn tuổi gần tuổi dậy thì, hơn là ở trẻ nhỏ. Với phương pháp tìm AFB và chụp Xquang phổi tác giả có 63 ca với 69,83% là lao phổi nặng; trong đó có 17 ca phối hợp với các bệnh lao khác. Tiền sử có nguồn lây lao là 57,14% và nhiễm HIV là 28,57%.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Số * 2007 Nghiên cứu Y học LAO PHỔI AFB (+) Ở TRẺ EM Nguyễn Thị Thu Ba* TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu trẻ em trở thành nguồn lây lao nào, cách điều trị phòng ngừa bệnh lao phổi AFB(+) trẻ em Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Gồm 63 trường hợp bệnh nhân trẻ em nhập viện khoa B BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/1/2006 đến 31/12/2006 với chẩn đoán lao phổi AFB(+) Kết quả: Lao phổi AFB(+) thường gặp trẻ em lớn tuổi gần tuổi dậy thì, trẻ nhỏ Với phương pháp tìm AFB chụp Xquang phổi có 63 ca với 69,83% lao phổi nặng; có 17 ca phối hợp với bệnh lao khác Tiền sử có nguồn lây lao 57,14% nhiễm HIV 28,57% Kết luận: Nhiễm HIV nguồn lây lao với số yếu tố thuận lợi; làm cho đối tượng trẻ em ngày trở thành nguồn lây Bệnh lao phổi AFB(+) trẻ em điều trị với hóa trị lao ngắn ngày bệnh tránh nhờ chủng BCG, dập tắt nguồn lây số biện pháp khác ABSTRACT PULMONARY TUBERCULOSE IN CHILDREN WITH BACTERIOLOGICAL POSITIVE Nguyen Thi Thu Ba * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 - No - 2007: 10 - 15 Objective: To learn by way that children were became the contagious tuberculous source; therapy and prevention of pulmonary tuberculosis in children with bacteriological positive Methods: Cross -sectional study 63 children with diagnosis of pulmonary tuberculosis with bacteriological positive were admitted to Pham Ngoc Thach hospital from 01.01.2006 to 31.12.2006 Results: Pulmonary tuberculosis in children with bacteriological positive often happened in older than younger children After doing examine to find AFB and chest radiographs we had 63 cases with 69.83% serious pulmonary tuberculosis and 17 cases associated different tuberculosis Prehistory of these cases include: 57.14% were close contacts of bacteriological positives cases and 28.57% to be contagious HIV Conclusion: To be contagious HIV, close contacts of bacteriological positives cases made children may be the contagious tuberculous source The short court regimen is good for treatment pulmonary tuberculosis in children with bacteriological positive; and prevention this disease by BCG vaccinated, block up the contagious tuberculous source trình Canada thử trực tiếp v| cấy dịch ĐẶT VẤN ĐỀ d|y ng|y liên tiếp Lao phổi AFB(+) trẻ em l| thể bệnh g}y trăn trở nhiều cho nh| chuyên môn Lao v| Bệnh Phổi Bởi trẻ em l| đối tượng chủ yếu bị l}y nguồn l}y l| người lớn, th}n trẻ em trở th|nh nguồn l}y l| việc xưa Chúng thực nghiên cứu n|y nhằm tìm hiểu trẻ em trở th|nh nguồn l}y lao n|o, từ thống c{ch điều trị v| đưa biện ph{p để phòng ngừa Lao phổi trẻ em tìm thấy vi khuẩn lao đ|m m| chẩn đo{n phải dựa tập hợp kiện: bệnh sử l}m s|ng, nguồn l}y, phản ứng lao tố, X quang Thiết kế nghiên cứu Lao phổi có vi khuẩn lao chiếm tỉ lệ nhỏ trẻ em khoảng 2% có AFB(+) v| 29% Cấy(+) l| công ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang Gồm 63 trường hợp bệnh nh}n l| trẻ em nhập viện khoa B1 BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/1/2006 đến 31/12/2006 với chẩn đo{n lao phổi BK(+) 10 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Số * 2007 Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh lao phối hợp - Bệnh nh}n nhập viện điều trị nội trú khoa B1 BV Phạm Ngọc Thạch Có 17 trường hợp lao phổi BK(+)phối hợp với lao quan kh{c Bảng - X quang phổi thấy tổn thương lao - Vi trùng lao (+) đ|m hay dịch d|y - Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên ph{t hay di KẾT QUẢ Bệnh lao phối hợp Số bệnh nhân Lao màng não 05 Lao cột sống 02 Lao màng phổi 02 Lao hạch 07 Lao hạch ổ bụng 01 Tỉ lệ % 7,93% 3,17% 3,17% 11,11% 1,58% Trong thời gian năm, có 63 trường hợp lao phổi BK(+) nhập viện khoa B1, có 29 nam v| 34 nữ C{c trẻ em có thêm bệnh lao phối hợp, l| lao m|ng não (7,93%) điều trị khó khăn v| thời gian phải kéo d|i Tuổi giới AFB (+) Bảng Bảng Tuổi Giới – tuổi Nam Nữ – 10 tuổi Nam Nữ 10 11 – 14 tuổi Nam Nữ 12 20 Số bệnh nhân Tỉ lệ % 11,11% 9,52% 15,88% 12,69% 19,05% 31,74% Tổng 13 18 32 cộng (20,63%) (28,57%) (50,79%) AFB(+) Số bệnh nhân Tỉ lệ % Trong đàm 38 60,32 % Trong dịch dày 25 39,68% C{c bệnh nh}n nghiên cứu n|y đa số l| trẻ lớn 11-14 tuổi (50,79%) Các trẻ em nghiên cứu n|y đa số l| trẻ lớn 11-14 tuổi, nên khạc đ|m tìm vi trùng lao, nên tỉ lệ dương tính đ|m l| 60,32%; lại 39,68% l| trẻ nhỏ hơn, chưa biết c{ch khạc đ|m m| thường l| nuốt đ|m nên lấy dịch d|y l|m xét nghiệm Địa Các hình ảnh X.quang phổi Bảng Bảng Địa Số bệnh nhân Tỉ lệ % TP HCM 44 69,84 % Các tỉnh 19 30,16% Tiền Chúng đặc biệt ý đến địa bệnh nh}n v| c{c bệnh có trước kia, liên quan mật thiết đến bệnh lao phổi Bảng Tiền Chủng ngừa BCG Nguồn lây Nhiễm HIV Bệnh bẩm sinh Suy dinh dưỡng Kinh tế nghèo Số bệnh nhân 54 36 18 04 24 37 Tỉ lệ % 85,71% 57,14% 28,57% 6,35% 38,09% 58,73% Trên bệnh nh}n có nhiều tiền kh{c nhau, ví dụ bệnh nh}n vừa có Suy dinh dưỡng vừa có Kinh tế nghèo v| có Nguồn lây Vì tổng số c{c tỉ lệ phần trăm > 100% Các hình ảnh X.quang phổi Hình ảnh hang lao Tràn dịch màng phổi+ thâm nhiễm Hình hạt kê Thâm nhiễm bên phổi Thâm nhiễm bên phổi Số ca 24 20 Tỉ lệ % 38,09% 3,17% 12,69% 31,74% 14,28% Có 44 ca l| lao nặng với hang lao v| tổn thương phổi chiếm tỉ lệ 69,83% Các thể lao khác nhập viện thời điễm Trong năm 2006 có 717 ca trẻ em nhập viện khoa B1 BV Phạm Ngọc Thạch bệnh lao, ghi nhận c{c thể lao sau: Bảng Số thứ tự Các thể lao khác Lao khởi đầu Lao khởi đầu- Lao hạch Lao phổi AFB (-) Lao phổi- Lao màng não Lao phổi- Lao màng phổi Lao phổi- Lao hạch Lao phổi- Lao cột sống Lao hạch Số ca 55 12 73 16 11 44 103 Tỉ lệ % 7,67% 1,67% 10,18% 2,23% 1,53% 6,13% 0,55% 14,36% 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Số * 2007 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Lao xương khớp Lao màng não Lao màng phổi Lao kê Lao kê- Lao màng não Lao kê- Lao cột sống Lao màng bụng Lao ruột Lao hạch mạc treo Lao cột sống Lao đa màng Lao màng tim Lao tinh hoàn Lao niệu Lao phối hợp (>2) Lao phổi AFB(+) Tổng cộng 193 47 13 17 16 18 3 63 717 0,55% 26,91% 6,55% 1,81% 2,37% 0,41% 1,11% 0,14% 2.23% 2,51% 0,41% 0,41% 0,14% 0,27% 0,97% 8,78% 100% So với tổng số 717 trường hợp c{c bệnh nh}n trẻ em nhập viện năm 2006 bệnh Lao phổi AFB(+) chiếm tỉ lệ 8,78 %, nhiều so với lao m|ng não l| 26,29% Lý l| nhiều trường hợp lao phổi AFB (+) quản lý ngoại trú theo chương trình chống lao quốc gia, trường hợp đặc biệt nhiễm HIV, bệnh diễn tiến nặng hay phản ứng với thuốc lao cần nhập viện Điều trị lao Đa số c{c trường hợp lao phổi BK(+) trẻ em điều điều trị lao theo công thức ngắn ng|y: 2SRHZ/4RH Trừ trường hợp đặc biệt có dị ứng với c{c thuốc lao công thức điều trị thay đổi Bảng Phản ứng với thuốc lao Viêm gan Dị ứng PZA Dị ứng INH Dị ứng RIF INH Men gan bình thường Số ca 02 01 02 02 56 Tỉ lệ % 3,17% 1,58% 3,17% 3,17% 88,88% Một số c{c trường hợp có AFB (+) đ|m hay dịch d|y cấy v| l|m kh{ng sinh đồ Kh{ng sinh đồ lao phổi AFB (+) trẻ em thường l| tốt bị kh{ng thuốc Tuy nhiên nghiên cứu n|y ghi nhận kh{ng sinh đồ kh{ng thuốc: - 01 ca kh{ng RIF v| INH bệnh nh}n lao phổi+ lao hạch/nhiễm HIV v| trường hợp n|y Nghiên cứu Y học phải điều trị 2SHREZ/RHEZ/5RHE công thức: - 02 ca kh{c kh{ng SM, điều trị theo công thức 1SRHZ/1RHZ/4RH BÀN LUẬN Nghiên cứu l| 63 trường hợp bệnh lao phổi trẻ em tìm vi trùng lao đ|m hay dịch d|y nhập viện khoa B1 BV Phạm Ngọc Thạch năm từ 1/1 /2006 đến 31/12/2006 Thông thường 50% lao khởi đầu trẻ tuổi, 30% lao ngo|i phổi, có lao m|ng não, lao kê, xảy sớm trẻ tuổi, lao m|ng phổi thông thường sau tuổi, lao hạch, xương khớp, cột sống tất c{c lứa tuổi 20% lao phổi sau tuổi: lao phổi có vi khuẩn lao thường trẻ lớn từ 10-14 tuổi Điều n|y phù hợp với nghiên cứu chúng tôi: số trẻ em lao phổi AFB (+) gặp đa so lứa tuổi 11-14 (50,79%) Tiền bệnh nhân trẻ em bị lao phổi AFB (+) đa dạng Nguồn lây lao gia đình Trẻ em có hình ảnh bất thường XQ với triệu chứng l}m s|ng hay tìm nguồn l}y lao gia đđình, thường có nguồn l}y lao đđến 80% trẻ em tuổi v| 50% trẻ em lớn Để khai th{c nguồn l}y dễ với t}m lý sợ người ta biết gia đình có người bị lao nên hỏi đến l| người ta trả lời không có! Nghiên cứu có 57,14 % ca khai th{c nguồn l}y (+) Nghiên cứu Ấn độ, d}n số chung có tiếp xúc với lao phổi AFB (+) (từ trẻ đến người gi|) năm theo dõi có 10% bị lao tiến triển, riêng trẻ em – 14 tuổi số bị bệnh lao với tỷ lệ cao 22% Nghiên cứu Canada, trẻ – 14 tuổi tiếp xúc thường xuyên mật thiết với nguồn l}y AFB (+) có 13% bị lao có vi khuẩn lao (soi trực tiếp v| cấy) (nghiên cứu từ 1996 -1971) Đại dịch HIV/AIDS yếu tố l|m trầm trọng bệnh lao trẻ em 10 năm tới l| nghèo khổ số nước đặc biệt Phi Ch}u v| đại dịch HIV/AIDS Từ đến năm 2010, số nước nghèo Á Ch}u giảm, số nước nghèo Phi Ch}u gia tăng v| trẻ em tầng lớp nghèo khổ c|ng dễ bị bệnh lao đe dọa Dịch HIV/AIDS l|m cho bệnh lao trẻ em gia tăng hậu quả: 12 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Số * 2007 Nghiên cứu Y học Nguy trẻ em bị nhiễm HIV từ mẹ bị HIV (+) thuốc; điều bất tiện phương ph{p n|y l| thời gian chờ đợi l}u (4-8 tuần) Nguy bị nhiễm lao cao số lao phổi AFB (+) gia tăng ảnh hưởng dịch HIV/AIDS bệnh lao có Như phần kết bảng 5: có 63 ca tìm vi trùng 38 ca tìm đ|m v| 25 ca dịch d|y Đặc biệt có 18 trường hợp nhiễm HIV chiếm tỉ lệ 28,57% v| trẻ có kinh tế gia đình nghèo chiếm tỉ lệ 58,73 % Những đứa trẻ nhiễm X quang HIV thường l| mồ côi, chúng mẹ v| cha bệnh AIDS AFB (Acid fast bacilli) l| tên gọi trực khuẩn lao thay cho tên goi thông thường trước l| BK; viết tắt “Bacille de Koch”theo tên người b{c sĩ tìm năm 1882 Thử đ|m l| phương ph{p định bệnh x{c Mẫu đ|m thường lấy v|o s{ng sớm ng|y liền Nếu bệnh nh}n không khạc đ|m được, người ta l|m long đ|m dung dịch muối ưu trương (hypertonic saline), trẻ em lấy dịch d|y trẻ em biết khạc đ|m m| hay nuốt đ|m v|o d|y Đ|m xét nghiệm c{c phương pháp sau: - Phương pháp nhuộm Bằng phương ph{p nhuộm đặc biệt Ziehl-Neelsen; người ta nhận diện AFB kính hiển vi Phương ph{p n|y nhanh chóng không ho|n to|n x{c nhầm lẫn với số vi trùng kh{c Soi tìm trực khuẩn lao phương pháp ZiehlNeelsen Phương pháp cấy vi trùng (culture) Đ}y l| phương ph{p x{c v| quan trọng l| phương tiện để thực thử nghiệm hiệu thuốc chống lao (drug susceptibility test) Thử nghiệm n|y cần thiết việc điều trị c{c trường hợp lao kh{ng X.quang phổi nghiên cứu n|y: hình ảnh hang lao chiếm đa số 38,09%, l| trường hợp lao phổi nặng, có tổn thương nhiều khắp phế trường (31,74%) Điều n|y phù hợp với việc bệnh nh}n khạc vi trùng v| trở th|nh nguồn l}y nhỏ tuổi Các thể lao trẻ em Ở trẻ em, bệnh lao thường nặng tử vong như: Lao kê v| lao m|ng não lứ atuổi < Phần lớn bệnh lao trẻ em liên hệ mật thiết với bệnh lao phổi AFB (+) Tại c{c nước ph{t triển lưu h|nh độ nhiễm lao trẻ em không chủng BCG lứa tuổi 14 l| > 20% v| lứa tuổi 10 l| từ 10-20% Trong nước công nghiệp ho{, nước gi|u trẻ em từ – 14 tuổi chiếm 20% tổng số d}n chúng v| lao trẻ em chiếm tỉ lệ lao chung cộng đồng l| 2,5 % Nhật, 5,2 % Mỹ v| 7% Đức Tại c{c nước nghèo, trẻ em 0-14 tuổi chiếm 45% d}n số chung (ở Ch}u Phi) v| lao trẻ em chiếm 17,7% số lao chung Kenya v| 18,5 % Tanzanie Tỷ lệ mắc bệnh lao trẻ em thay đổi tùy theo nước, v| nước tùy theo điều kiện kinh tế xã hội trẻ c{c cộng đồng kh{c Ở Mỹ năm 1985 lao trẻ em 0-14 tuổi trẻ em gốc da trắng (không phải gốc T}y Ban Nha) l| 1,3/100.000trẻ, da đen l| 10,5/100.000, trẻ em gốc T}y Ban Nha 11,7/100.000 v| trẻ da đỏ 17,2/100.000 Lao sơ nhiễm trước tuổi v| bệnh ph{t triển sau 10 tuổi Tr{i lại nhiễm lao lúc 12 - 14 tuổi có 10% xảy năm sau nhiễm Do năm đầu sau sơ nhiễm l| đ{ng ngại nhất: Trẻ em tuổi có biến chứng lao cấp tính v| chổ Trẻ em 12-14 tuổi có biến chứng lao phổi năm sau Nghiên cứu bệnh phổi trẻ em đa dạng l| trầm trọng có đến 26,91% lao màng não, 2,37% lao kê + lao màng não, nhiều thể lao nặng kh{c bảng 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Số * 2007 Điều n|y cho thấy tình hình lao trẻ em Việt nam kh{ nặng nề Điều trị Hóa trị liệu lao ngắn ng|y thích hợp để }m hóa tối đa nguồn l}y lao, với công thức 2SRHZ/4RH điều trị hiệu c{c trường hợp lao phổi AFB (+) trẻ em Theo kết bảng có 88,88% ca có chức gan bình thường, điều n|y l| thông thường chức gan trẻ em chưa bị ảnh hưởng nhiều môi trường sống chung quanh Nhờ vậy, điều trị lao với công thức ngắn ng|y nêu cho kết tốt Phòng ngừa Từ đến năm 2010, bệnh lao trẻ em c{c nước ph{t triển trầm trọng, ngược lại với lạc quan có v|o năm đầu 1980s, vấn đề chăm sóc y tế cho trẻ em nhiều bất bình đẳng, không đồng giới C{c biện ph{p phòng ngừa lao nhắc đến nhiều y văn v| chương trình chống lao, nhiên xin nói rõ hơn: BCG chủng ngừa lúc sơ sinh BCG l| viết tắt chữ Bacille Calmette Gúerin, theo tên b{c sĩ người Ph{p b|o chế thuốc ngừa n|y; người ta lấy vi trùng g}y lao bò (Mycobacterium bovis) l|m cho yếu v| chích v|o người Cơ thể tập chống lại vi trùng n|y lúc qu}n lính tập trận giả Cho đến lúc gặp vi trùng lao thiệt, thể có “kinh nghiệm” rồi, chống lại vi trùng thiệt mức độ n|o BCG giúp giảm trực tiếp số lao trẻ em, giảm số lao khởi đầu rõ với biến chứng nặng lao kê+ lao m|ng não trẻ < tuổi v| số ca lao phổi sau sơ nhiễm Hiện chương trình tiêm chủng mở rộng Việt nam l|m tốt việc chủng BCG lúc sinh, có 85,71% ca chủng ngừa Tuy nhiên nhiều biện ph{p dự phòng lao kh{c cần ý Điều trị lao rộng rãi hiệu Có biện ph{p ph{t thường xuyên, triệt để v| kịp thời bệnh lao phổi AFB (+) người lớn v| đưa v|o quản lý điều trị cho khỏi hẳn, }m hóa nguồn l}y để dập tắt nguồn l}y bệnh cho trẻ em Nghiên cứu Y học Vệ sinh môi trường Chổ rộng rãi sẽ, tho{ng khí, n}ng cao mức dinh dưỡng cho trẻ em; giảm hút thuốc l{, giảm uống rượu người lớn để n}ng sức đề kh{ng với bệnh lao Hóa dự phòng Isoniazide dùng dự phòng trẻ em có nguy cao {p dụng c{c nước ph{t triển: tối thiểu th{ng với liều dùng 5mg/kg/1ngày Ở Việt Nam v| c{c nước ph{t triển có lưu h|nh độ nhiễm lao cao nên dùng hóa dự phòng xong bị mắc lao v| tỉ lệ kh{ng thuốc H cao nên đ}y l| biện ph{p Chương trình chống lao KẾT LUẬN Lao phổi AFB(+) trẻ em nên ảnh hưởng tình hình dịch tễ lao chung cộng đồng.Tuy nhiên với dịch HIV, nguồn l}y lao tăng v| nghèo đói kèm với số yếu tố thuận lợi kh{c; đối tượng trẻ em ng|y trở th|nh nguồn l}y v| ảnh hưỡng không nhỏ đến tình hình dịch tễ lao cộng đồng Bệnh lao phổi AFB (+) trẻ em điều trị với hóa trị lao ngắn ng|y, kể c{c thể nặng chẩn đo{n v| điều trị nguyên tắc Bệnh n|y tr{nh nhờ chủng BCG sau sinh v| đặc biệt nhờ chương trình chống lao dập tắt nguồn l}y với bình đẳng chăm sóc y tế cho trẻ em; hy vọng đến năm 2010 tỉ lệ bệnh n|y Việt nam c{c nước ph{t triển TÀI LIỆU THAM KHẢO Chailleux E (1991): Tuberculose pulmonaire et primo infection tuberculeuse Epidemiologie, diagnostic, revolution, pronostic traitement, prevention Rev Prat (Paris), 41 J, Crofton J, Norman H, Fred M: (1992) Clinical Tuberculosis Talc IUATLD Centre Internation De L’enfance Paris (1992) L’enfant eu milieu tropical "La tuberculose de l’ enfant encore aujourd hui " N0 196-197 Stead WW, Bates JH (1971), “ Evidence of a “ silent” bacillemia in primary tuberculosis ”, Ann Intern Med 74: 559 Stender HS, Eckel H (1981),“Pulmonary tuberculosis today – revisited”Radiology 1981 Mar; 21(3):116-121 Takar Anane and Jean-Paul Grangaud (1992), “Primary tuberculosis infection”, Children in the tropics 1992, No (196197), pp 20 Vallejo J., Ong LT., Starke J.R (1994), “ Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants ”, Pediatrics 1994; 94: 1-7 14 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Số * 2007 WHO/TUB/1991 Guideline for Tuberculosis treatment in Adults and Children in National programmes 161 WHO (1997), “ Treatment of Tuberculosis”,Guidelines for National Programmes, WHO/1997: 18-25 Nghiên cứu Y học Waagner DC (1993), “The clinical presentation of tuberculous disease in children ”, Pediatric annals, 22: 622-628 15