XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP NỘI NHA Do đau kết hợp tinh thần lẫn sinh học,việc xử lý đau cấp cần phải toàn diện triệu chứng sinh lý ổn định trấn an tinh thần bệnh nhân Các yêu cầu, sợ hãi chế đối phó bệnh nhân cần phải hiểu rõ Cách tiếp cận khả thiết lập mối quan hệ nhà lâm sàng bệnh nhân yếu tố quan trọng để thành công việc xử lý vấn đề bệnh lý Các bước để xác định chẩn đoán xác, dựa đánh giá than phiền bệnh nhân, tóm tắt tiền sử bệnh, quy trình thực cho chẩn đoán chủ quan khách quan Một xác định điều trị nội nha cần thiết, phận nhà lâm sàng lúc thực bước thích hợp để xử lý trường hợp nha khoa khẩn cấp Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Nhà lâm sàng có trách nhiệm thông tin cho bệnh nhân kế hoạch điều trị, bất thường, nguy lợi ích điều trị nhằm đạt tiên lượng tốt với hoàn cảnh Khi cung cấp thông tin này, bệnh nhân có quyền lựa chọn nhổ hay điều trị nội nha, đòi hỏi ý kiến khác Kế hoạch điều trị không ép buộc bệnh nhân Sự truyền đạt thông tin điều trị cần thực chặt chẽ bệnh nhân nhà lâm sàng Trong trường hợp khẩn cấp nội nha, nhà lâm sàng cần xác định phương pháp điều trị nội nha lý tưởng Điều trị thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ vùng cận chóp, cường độ thời gian đau, có vùng sưng di động hay lan toản Bên cạnh đó, miêu tả sau, phương pháp điều trị mà có xu hướng điều trị lĩnh hội từ khảo sát nhà nội nha thực hành từ nghiên cứu lâm sàng kiểm soát xét nghiệm nghiên cứu RĂNG SỐNG Răng sống xác định với biểu sau: - Bình thường: Các triệu chứng bệnh lý khách quan - Viêm tuỷ hồi phục: Nhạy cảm hồi phục với thay đổi lạnh và/hoặc tính thẩm thấu (ví dụ: ngọt, mặn hay chua) Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ - Viêm tuỷ không hồi phục: Nhạy cảm với thay đổi nhiệt độ thường kéo dài có cường độ cao Viêm tuỷ hồi phục Viêm tuỷ hồi phục bắt nguồn từ sâu răng, lộ ngà, điều trị nha khoa gần hồi phục xâm lấn Loại bỏ xâm lấn yếu tố kích thích phục hồi phù hợp giải triệu chứng Tuy nhiên, hội chứng bắt nguồn từ lộ ngà, đặc biệt tụt lợi lộ cổ chân răng, thường khó xử lý Các phương pháp đắp chỗ chất chống nhạy cảm sử dụng kem đánh đặc trị giúp ích việc xử lý ngà nhạy cảm; nguyên nhân, sinh lý học cách xử lý miêu tả phần khác Viêm tuỷ không hồi phục Chẩn đoán viêm tuỷ không hồi phục chia thành hai phần có triệu chứng triệu chứng Viêm tuỷ không hồi phục triệu chứng thể với triệu chứng lâm sàng, có lỗ sâu lớn cấu trúc, không điều trị dẫn tới tượng có triệu chứng, chết tuỷ Ngược lại, đau từ viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng thường khẩn cấp đòi hỏi điều trị Các thể đau tự nhiên kích thích, đặc biệt có tiếp xúc với nhiệt độ khác thường, lạnh, tạo đau kéo dài, cường độ lớn, kể loại bỏ kích thích Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Vào năm 1977, 187 nhà lâm sàng chứng nhận tham gia vào khảo sát phương pháp xử lý họ tình khẩn cấp nội nha 10 năm sau, 314 nhà lâm sàng khác trả lời câu hỏi tương tự nhằm tìm khác biệt quy trình xử lý khẩn cấp Điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục với chóp bình thường không thay đổi nhiều Cũng khảo sát thực năm 2009, hầu hết câu trả lời làm tới mức “chóp”, xác nhận với máy định vị chóp, điều cho thấy thay đổi việc xử lý ca nội nha với việc áp dụng thiết bị đại Nhìn chung, khảo sát gần cho thấy có xu hướng sử dụng quy trình làm sửa soạn ống tuỷ có viêm tuỷ không hồi phục với vùng cận chóp bình thường, so sánh với việc lấy bỏ tuỷ miêu tả khảo sát năm 1977 Không có khảo sát cá nhân năm 1990 hay 2009 cho thấy họ xử lý trường hợp khẩn cấp cách dẫn lưu mở thông chóp, rạch, hay để hở khoảng thời gian Bên cạnh đó, với sống, khảo sát năm 1977 quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha lần hẹn, nghiên cứu năm 1988 1/3 câu hỏi trở lại cho thấy họ hoàn thiện ca tuỷ sống lần Từ năm 80, quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha lần hẹn chấp nhận hơn, đặc biệt với ca tuỷ sống, với hầu hết nghiên cứu cho thấy so với nhiều lần hẹn, số lượng bị kịch phát sau điều trị nội nha lần tương đương hơn.Tuy nhiên, Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ số nghiên cứu cho thấy có nhiều trường hợp đau sau điều trị sau điều trị nội nha lần, tỉ lệ thành công lâu dài thấp Không may thay, thời gian điều trị cho ca khẩn cấp thường khiến cho việc điều trị hoàn tất lần khó khăn.Nếu điều trị tuỷ hoàn thiện lần hẹn sau, việc băng tuỷ với Ca(OH)2 cần thiết để giảm việc phát triển vi khuẩn ống tuỷ lần hẹn ; nhiên, nghiên cứu kiểm soát không hoàn toàn đồng ý quan điểm Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy dải khô có tác dụng tương tự côn giấy thấm CMCP (camphorated monochlorophenol), metacresylacetate (Cresatine), eugenol hay nước muối Nguồn gốc nhiễm khuẩn, phục hồi xâm lấn hay sâu răng, nên loại bỏ hoàn toàn để tránh lây nhiễm sáng hệ thống ống tuỷ chân lần hẹn Quan điểm nội nha lần nhiều lần hẹn miêu tả rõ nét phần khác Với điều trị nội nha khẩn cấp tuỷ sống- ban đầu không nhạy cảm với gõ, việc giảm khớp cắn không cần thiết.Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên nhận cản trở khớp cắn điểm chạm sớm gây gãy tác dụng lực nhai nặng Với sống, viêm nhiễm lan truyền phía chóp, thường thể qua đau trước điều trị gõ, việc giảm khớp cắn cần thiết để giảm đau sau điều trị Kháng sinh thường không khuyến cáo sử dụng cho trường hợp khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục (Trình Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ bày khác ) Hơn nữa, thử nghiệm lâm sàng kiểm soát với placebo chứng minh kháng sinh tác dụng với mức độ đau bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục.Dựa khảo sát ý kiến nhà nội nha lâm sàng khuyến cáo y văn,việc xử lý khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng bao gồm điều trị ban đầu ống tuỷ chân, với lấy bỏ hoàn toàn tuỷ làm hệ thống ống tuỷ Không may thay, số tình trạng khẩn cấp, thời gian giới hạn cho điều trị đóng vai trò không nhỏ Vượt qua giới hạn thời gian khác biệt kỹ tránh khỏi nhà lâm sàng, việc làm ống tuỷ hoàn toàn lần hẹn khẩn cấp thường không khả thi Theo đó, đặc biệt với nhiều chân, lấy tuỷ buồng (lấy bỏ phần tuỷ thân mô từ ống tuỷ rộng nhất) lựa chọ để điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục Để hỗ trợ nhà lâm sàng việc đánh giá mức độ khó ca nội nha, hiệp hội nhà nội nha Mỹ (Chicago,IL) phát triển “Dạng hướng dẫn tiếp cận trường hợp nội nha khó AAE” (Hình 2-1) Dạng thức cho phép lựa chọn ca hiệu hơn, xác dễ xếp, cung cấp nhìn khách quan để xác định trường họp cần gửi bệnh nhân tới bác sĩ khác xử lý tốt vấn đề phức tạp ca bệnh Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Hình 2.1 Bảng mẫu phân loại trường hợp nội nha theo mức độ khó hiệp hội nội nha Mỹ nhằm giúp bác sĩ lâm sàng phân loại mức độ ca cần thiết yêu cầu tham khảo ý kiến bác sĩ khác hay không Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Có mức độ khó Mức độ khó nhỏ: Tình trạng trước can thiệp định không phức tạp Các ca thuộc dạng có yếu tố liệt kê bảng độ khó nhỏ Nhà lâm sàng có khả với kinh nghiệm hạn chế thực đạt kết tốt Mức độ khó trung bình: Tình trạng trước điều trị phức tạp,bao gồm yếu tố liệt kê bảng khó trung bình Đây trường hợp thử thách cho bác sĩ có khả kinh nghiệm Mức độ khó cao: Tình trạng trước điều trị phức tạp, vượt qua nhiều yếu tố liệt kê độ khó trung bình bảng độ khó cao Để đạt kết tốt cần bác sĩ giàu kinh nghiệm / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Patient consideration (về phía bệnh nhân): tiền sử bệnh (medical history), gây tê (anesthesia), trạng thái bệnh nhân (patient disposition), ability to open mouth (khả mở miệng), phản xạ nôn (gag reflex), tình trạng khẩn cấp (emergency condition) Diagnosis and treatment considerations (về phía chẩn đoán điều trị): diagnosis( chẩn đoán), radiographic difficulties (khó khăn chẩn đoán hình ảnh), vị trí cung hàm(position in the arch),cô lập (tooth isolation),hình thái thân (morphologic aberration of crown), hình thái tuỷ chân răng(canal and root morphology), hình ảnh ống tuỷ (radiographic appearance of canal), tiêu chân (resorption) Các yếu tố bổ sung (additional considerations): tiền sử chấn thương (trauma history), tiền sử điều trị nội nha (endodontic treatment history), tình trạng nội nha-nha chu( periodontalendodontic condition) / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Hình 2-2 Răng nhiễm khuẩn chết tuỷ với dẫn lưu tích từ tùe vùng cận chóp thông qua ống tuỷ A, Mở đường vào dẫn lưu phút B, Dẫn lưu sau phút C, Vùng ống tuỷ khô sau phút HOẠI TỬ TUỶ VỚI ÁP XE CHÓP CẤP Không có vùng sưng Qua nhiều năm, phương thức thích hợp để xử lý ca nội nha khẩn cấp tuỷ hoại tử tranh cãi, theo báo cáo, vùng sưng di động, hầu hết nhà lâm sàng sửa soạn hoàn toàn ống tuỷ, giữ file điểm chóp phim chụp Tuy nhiên, có vùng sưng, tháo trống, mở rộng vùng chóp để giúp dẫn lưu qua đường ống tuỷ / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ 10 năm sau nghiên cứu năm 2009, hầu hết câu trả lời ủng hộ việc sửa soạn hoàn toàn không quan tâm có khối sưng hay không Xu hướng tháo trống có khối sưng lan toả khoảng 25.2% tới 38.5%, có khối sưng di động 17.5% tới 31.5% Tuy nhiên, có xu hướng không tháo trống để dẫn lưu Ngoài có trường phái khác: điều trị thực nhiều lần, hầu hết nhà nội nha sử dụng Ca(Oh)2 để băng tuỷ Cần lưu ý để không đẩy vụn hoại tử qua chóp, gây khó chịu sau điều trị.Sự phát triển kỹ thuật, máy định vị chóp, tăng xác việc xác định đo chiều dài ống tuỷ Những thiết bị sử dụng rộng rãi * MỞ CỬA SỔ XƯƠNG (TREPHINATION) Khi khối sưng, mở xương xuyên thủng phần xương vỏ xương ổ để thoát mô tích tụ- gây đau Nó sử dụng để giảm đau nặng lan toả cận chóp Kỹ thuật bao gồm động xuyên xương vỏ tới lớp xương xốp, không cần phải rạch trước.12 Điều tạo đường dẫn lưu từ mô quanh chóp Mặc dù nhiều nghiên cứu gần thất bại việc chứng minh tác dụng mở xương bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục có viêm nha chu cấp tuỷ hoại tử có triệu chứng với hình ảnh thấu quang, số ý kiến đề nghị mở cửa số xương để xử lý đau cận chóp cấp Nhà lâm / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ sàng nên hiểu gây tê cận chóp thường khó khăn.Bên cạnh đó, cần phải cẩn thận cao độ để tránh gây vết thương không hồi phục cho chân tổn thương cấu trúc xung quanh chân răng, lỗ cằm, ống dưới, hay xoang hàm *NỘI NHA TRONG MỘT LẦN VÀ TUỶ HOẠI TỬ Mặc dù điều trị nội nha lần hẹn định viêm tuỷ không hồi phục chống định, thực nội nha hẹn tuỷ hoại tử điều trị tranh cãi Trong trường hợp tuỷ hoại tử, nghiên cứu cho thấy khác biệt đau sau điều trị ống tuỷ trám bít thời điểm cấp cứu so với trám bít vào lần hẹn sau Mặc dù số nghiên cứu gần tiên lượng dài hạn điều trị này, đặc biệt trường hợp viêm nha chu cấp, số nghiên cứu, bao gồm thử nghiệm lâm sàng CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), cho thấy khác biệt kết điều trị lần hay lần hẹn Quan điểm điều trị nội nha lần với nhiều lần đề cập rõ phần khác Có vùng sưng Sưng mô kết hợp với áp xe quanh chóp cấp thời điểm khẩn cấp, xuất lần hẹn biến chứng sau nội nha Các vùng sưng chỗ lan toả, / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ di động cứng Các vùng sưng chỗ giới hạn khoang miệng vùng sưng lan toả, hay viêm mô tế bào, thường lan rộng tới mô mềm khác, phân chia khoảng mô dọc theo mặt phẳng khuôn mặt Vùng sưng kiểm soát cách dẫn lưu thông qua đường ống tuỷ cách rạch vùng sưng di động Như phần đề cập sau , kháng sinh phần quan trọng xử lý vùng sưng Phương thức quan trọng xử lý sưng thứ cấp nhiễm trùng nội nha dẫn lưu loại bỏ nguồn nhiễm bệnh.Khi vùng sưng chỗ, thường dẫn lưu thông qua chân Loại bỏ chất bẩn làm tiên cho thành công dù có hay không dẫn lưu, có mặt vi khuẩn ống tuỷ phát triển đợt viêm nhiễm cấp Nếu vùng sưng kéo dài, áp lực nhẹ từ ngón tay lên niêm mạc vùng sưng giúp việc dẫn lưu dễ dàng Một ống tuỷ làm thấm khô, đóng đường vào.Trong trường hợp này, có xu hướng băng ống tuỷ canxi hidroxít *RẠCH DẪN LƯU Thường cần thiết dẫn lưu vùng sưng mô mềm chỗ.Việc sử dụng rạch dẫn lưu vùng sưng Rạch dẫn lưu định trường hợp viêm mô tế bào di động cứng Đường dẫn lưu cần thiết để tránh nhiễm khuẩn thứ cấp Rạch dẫn lưu cho phép giảm nén tăng áp / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ lực mô kết hợp với phù nề gây đau rõ rệt cho bệnh nhân Việc rạch cung cấp đường không thoát vi khuẩn sản phẩm vi khuẩn mà thoát chất viêm góp phần lan rộng viêm mô tế bào Các nguyên tắc rạch dẫn lưu bao gồm: - Tạo đường rạch vùng sưng di động - Rạch nhẹ, qua độ sâu mô, mở tất phần khoang áp xe, mở rộng tới chân nguyên nhân Điều cho phép mở thông vùng viêm chảy mủ nhiễm khuẩn - Để tăng cường dẫn lưu, vết thương cần giữ với nước súc miệng muối ấm Việc giữ nhiệt độ miệng khiến giãn nở mạch máu nhỏ, tăng khả bảo vệ thể thông qua tăng lưu lượng máu chuyển hoá Một khối sưng lan toả phát triển thành tình trạng khẩn cấp đe doạ sống Do lan toản nhiễm khuẩn mặt phẳng mặt bám dính cơ, cấu trúc sống bị ảnh hưởng, bị chặn đường thở Điều bắt buộc nhà lâm sàng cần có giao tiếp liên tục với bệnh nhân để đảm bảo nhiễm trùng không trở nên tệ ý chăm sóc bệnh nhân vô cần thiết Thuốc kháng sinh giảm đau nên kê, bệnh nhân cần kiểm soát vài ngày có cải thiện Các cá thể có dấu hiệu nhiễm độc, tăng nhiệt độ thể, hôn mê, thay đổi hệ thống thần kinh trung ương, bất thường đường thông khí / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ cần đưa tới bác sĩ phẫu thuật miệng phận chăm sóc khẩn cấp can thiệp Các có triệu chứng điều trị nội nha Xử lý khẩn cấp điều trị nội nha thử thách kỹ thuật thời gian Điều đặc biệt có miếng phục hồi lớn, bao gồm cùi chốt, chụp, cầu Tuy nhiên, mục tiêu xử lý có tuỷ hoại tử: Loại bỏ nhiễm khuẩn từ hệ thống ống tuỷ thiết lập đường dẫn lưu Đạt đường vào mô cận chóp qua ống tuỷ đòi hỏi phải tháo bỏ trám bít phục hồi, ý tới việc tắc hay tạo khấc ống tuỷ Thất bại việc làm ống tuỷ hoàn toàn dẫn lưu quanh chóp tăng hội chứng đau Khả năng, tính khả thi điều trị lại hệ thống ống tuỷ cách lý tưởng cần cân nhắc kỹ lưỡng trước bắt đầu điều trị, phương pháp điều trị lại thông thường kế hoạch điều trị tối ưu Điều đề cập rõ phần khác Tháo trống Trong số trường hợp, dẫn lưu ống tuỷ tiếp tục từ vùng quanh chóp Trong trường hợp này, nhà lâm sàng hẹn gặp lại bệnh nhân để tiếp tục dẫn lưu hy vọng điều trị lần hẹn tới Trước đây, có tuỷ hoại tử đau cấp, vùng sưng tới có vùng sưng lan toả, 19,4% tới 71,2% nhà nội nha lâm sàng khảo sát để tháo trống lần / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ hẹn Tuy nhiên, tài liệu y văn gần cho phương pháp dễ gây biến chứng điều trị Vì lý này, để mở lần hẹn không khuyến cáo Có báo cáo ca lâm sàng ghi nhận vật lạ vào mô quanh chóp thông qua đường mở nhằm dẫn lưu Tuy nhiên, tháo trống lần hẹn cho phép dẫn lưu giảm đau tranh cãi August đề nghị năm 1977 1982 vấn đề tháo trống cần nhiều kiểm soát Ông cho việc sửa soạn ống tuỷ hoàn toàn trước đóng giúp đạt 96,7% thành công Người chia sẻ : Nguyễn Hùng Phong / Pathways of the Pulp Expert consult, 10th edition https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ ... khảo sát phương pháp xử lý họ tình khẩn cấp nội nha 10 năm sau, 314 nhà lâm sàng khác trả lời câu hỏi tương tự nhằm tìm khác biệt quy trình xử lý khẩn cấp Điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi... https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ cần đưa tới bác sĩ phẫu thuật miệng phận chăm sóc khẩn cấp can thiệp Các có triệu chứng điều trị nội nha Xử lý khẩn cấp điều trị nội nha thử thách kỹ thuật thời gian Điều đặc biệt có miếng... điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục Để hỗ trợ nhà lâm sàng việc đánh giá mức độ khó ca nội nha, hiệp hội nhà nội nha Mỹ (Chicago,IL) phát triển “Dạng hướng dẫn tiếp cận trường hợp nội nha khó