Chƣơng I VÔ TRÙNG VÔ TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG VÀ NHỔ RĂNG MỤC TIÊU Phân biệt vô trùng Phát biểu số khái niệm vô trùng: vô trùng, khử trùng, tẩy trùng Mô tả cách thiết kế phòng tiểu phẫu, nhổ theo quan điểm vô trùng Mô tả cách rửa tay, mang găng, mặc quần, áo mổ phẫu thuật nhổ Mô tả quy trình vô trùng dụng cụ, trang thiết bị chuẩn bị cho trình phẫu thuật Mô tả nguyên tắc hoạt động cách sử dụng phương tiện dùng để vô trùng dụng cụ LỊCH SỬ Nhiễm trùng vấn đề lớn phẫu thuật, có nhiều tiến đáng kể kỹ thuật phẫu thuật, vi trùng học, nhiễm trùng tiếp tục xảy với nhiều mức độ trầm trọng khác Năm 1867, Louis Pasteur khám phá vi trùng, Lister nhận thấy vi trùng có liên quan đến vết thương bị nhiễm trùng cho đời "Nguyên tắc vô trùng phẫu thuật" Nguyên tắc hoàn thiện, phổ biến áp dụng rộng rãi ngày Năm 1886, E.V.Bergmann giới thiệu nguyên tắc tiệt trùng nước cách vô trùng hoàn chỉnh vào năm 1891 với nhiều tác giả khác Oliver Wendl Holmes, Semmelweis Theodor Kocher Kocher nhấn mạnh tầm quan trọng việc tiếp xúc với vật ly nhiễm gây nhiễm trùng, điều giúp Halsted đề xuất sử dụng găng tay cao su phẫu thuật Mỹ năm 1890 Khi có kháng sinh điều trị, với hy vọng tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật loại bỏ tình trạng nhiễm trùng vết thương hậu phẫu nhiễm trùng bệnh viện tiếp diễn Người ta cho phẫu thuật viên làm gia tăng số lượng nhiễm trùng, điều có liên quan đến nhiều yếu tố phức tạp phẫu thuật kéo dài có biến chứng, bệnh nhân lớn tuổi, suy nhược, việc tăng sử dụng phương tiện chẩn đoán điều trị làm vi trùng diện nhiều hơn, nhiễm trùng thiếu nghiêm túc thực kỹ thuật vô trùng, không quan tâm đến nguyên tắc phẫu thuật thiếu cẩn trọng việc điều trị phòng ngừa kháng sinh Nhiễm trùng có ý nghĩa quan trọng ngành Y mà gánh nặng mặt kinh tế cho bệnh nhân xã hội Thế kỷ XIX với việc tìm vi trùng xác định đường lây truyền, đồng thời tìm nhiều https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng loại kháng sinh để chống diệt vi trùng quan trọng không ngành Y đạt thành tựu lớn việc ngăn ngừa lây nhiễm ngoại khoa, phương pháp vô trùng YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG Nguồn lây nhiễm: Nguồn lây nhiễm cho vết thương nhiều, thân bệnh nhân ê-kíp mổ nguồn lây nhiễm yếu Bệnh nhân mang theo nhiều vi trùng vào phòng phẫu thuật có khả gây nhiễm trùng vi trùng trú ẩn mũi, họng, da, Yếu tố toàn thân: Bệnh nhân đóng vai trò quan trọng mối quan hệ thể vật chủ với vi trùng, sức đề kháng thể chống lại lây nhiễm, không liên quan đến kỹ thuật vô trùng có khuynh hướng gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng phẫu thuật Để góp phần ngăn ngừa nhiễm trùng cần bảo đảm dinh dưỡng tốt trước sau phẫu thuật, tránh làm rối loạn tuần hoàn sau phẫu thuật giảm lưu lượng máu nuôi đến vết thương phẫu thuật làm giảm di chuyển tế bào thực bào làm tăng nguy nhiễm trùng A VÔ TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG Trong phẫu thuật miệng, mức độ vô trùng không nên coi nhẹ trường hợp mổ lớn vi trùng sẵn sàng xâm nhập vào tổn thương dù lớn hay nhỏ gây nhiễm trùng Bài đề cập đến vô trùng cho trường hợp tiểu phẫu thuật (TPT) Công việc vô trùng gọn nhẹ quy trình không khác trường hợp mổ lớn Những đối tượng cần quan tâm phòng mổ, dụng cụ, kíp mổ bệnh nhân I - PHÒNG MỔ Thiết kế phòng mổ Phòng mổ nên thiết kế đơn giản, thông khí tốt, nhiệt độ phòng nên giữ từ 18 - 24oC với độ ẩm vừa phải Môi trường phòng mổ vi trùng tốt Kích thước tối thiểu phòng mổ thường vào khoảng 4m, đủ khoảng không gian cần thiết cho việc mặc áo mổ, trải khăn nhân viên khác di chuyển mà không gây ô nhiễm cho vùng vô trùng Sàn nhà tường phải lát vật liệu dễ làm sạch, màu sáng dịu mát Không treo vải, tranh ảnh, không dùng chụp đèn vải giấy cứng Không nên dùng quạt mà phải dùng điều hòa nhiệt độ Nhiều khảo sát cho thấy tái phân tán vi trùng từ sàn phòng mổ vào không khí thấp, không góp phần làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng điều kiện trao đổi không khí nhanh thích hợp khoảng 20 - 25 lần/giờ qua lọc suất cao có khả loại bỏ vi trùng nấm Tất cửa phòng nên đóng kín, áp lực bên phòng mổ phải lớn bên nhằm ngăn bụi vi khuẩn xâm nhập vào Thiết bị Gồm bàn mổ điều chỉnh bàn đạp điện đặt phòng Bên trái bàn mổ máy hút phẫu thuật máy khoan điện di động được, không dùng máy nha khoa cồng kềnh Bên phải bàn mổ phía sau https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng đầu bệnh nhân có bàn thép không gỉ di chuyển bánh xe để xếp dụng cụ mổ, thùng rác y tế phía sau bên trái Ánh sáng Phòng mổ dùng ánh sáng trắng giống ánh sáng tự nhiên, kíp mổ phải làm việc phòng mổ nhiều liên tục Phòng mổ nên có nhiều cửa sổ kính để lấy ánh sáng mặt trời, dù phải có đèn trần loại huỳnh quang trắng có hộp che chắn, không nên gắn đèn phía để tránh bóng nhồi phòng mổ Ở khu vực phẫu thuật phải có đèn mổ, thường loại nhỏ có – bóng, có tay nắm để điều chỉnh ánh sáng tháo để vô trùng, giúp cho phẫu thuật viên tự điều chỉnh ánh sáng mổ Đặt bàn mổ cho đầu bệnh nhân hướng phía ánh sáng đèn mổ Ngoài phẫu thuật viên dùng thêm đèn Clark, loại đèn có gương phản chiếu treo trước trán, để soi vào ngóc ngách miệng phẫu trường bị che khuất môi, lưỡi, má Để bảo đảm vô trùng cho phòng mổ, cần có thêm phòng: – Phòng khám bệnh săn sóc sau mổ: trang bị giường nằm để săn sóc sau mổ bệnh nhân mệt cần nằm nghỉ để theo dõi thời gian ngắn Có bàn để ghi đơn thuốc hoàn tất hồ sơ sau mổ – Phòng rửa tay có vòi nước điều chỉnh bàn đạp hay cần gạt – Phòng tiệt trùng nằm bên cạnh phòng mổ, có cửa thông với phòng mổ, phòng có bàn, tủ làm thép không gỉ để đựng dụng cụ vô trùng Tẩy trùng Nền nhà, bề mặt tường phòng mổ phòng dụng cụ phải tẩy trùng định kỳ hàng tháng sau buổi mổ 1936, Hart khuyên nên dùng tia cực tím để sát trùng không khí phòng phẫu thuật Hình 1.1 Kỹ thuật tẩy trùng bề mặt (Kỹ thuật phun sƣơng) a) Xịt dung dịch tẩy trùng để 10 giây; b) Dùng giấy lau c) Xịt dung dịch tẩy trùng, không lau Bất kỳ bề mặt mà bệnh nhân tiếp xúc có nguy lây nhiễm Bàn mổ nơi tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân nên cần tẩy trùng thường xuyên sử dụng bao tựa đầu dùng lần cho bệnh nhân Đối với dụng cụ cố định khác ghế, tủ, máy hút, máy gây mê, phòng bệnh nhân, thường dùng chất hóa học dạng khí như: sodium hypochloride pha loãng phần (1/5) để tẩy trùng với thời gian 10 đến 30 phút, dùng glutaraldehyd 2% phòng kín thời gian 10 đảm bảo tiệt https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng trùng II - DỤNG CỤ PHẪU THUẬT Trang thiết bị Trang thiết bị phòng mổ bàn mổ, đèn, bàn đựng dụng cụ, máy hút tẩy trùng định kỳ hàng ngày, hàng tuần, hàng tháng trước để dụng cụ phẫu thuật, cho bệnh nhân nằm cần có vải vô trùng trải lên bề mặt, thường trải hai lớp, lớp nilon, lớp vải Dụng cụ phẫu thuật Đây dụng cụ mà phẫu thuật viên phụ mổ sử dụng, liên quan trực tiếp đến vùng phẫu thuật nên quy tắc vô trùng phải đảm bảo tuyệt đối an toàn 2.1 Khử nhiễm Dụng cụ sau phẫu thuật phải khử nhiễm nhằm chặn đứng tăng trưởng vi trùng, bảo vệ nhân viên y tế, giúp chùi rửa dụng cụ dễ dàng, giảm nhiễm tối đa thời gian chờ giai đoạn vô trùng Ngay sau dùng xong, ngâm dụng cụ vào dung dịch tẩy trùng vừa pha 15 phút, sau rửa dụng cụ Dụng cụ rửa tay vòi nước rửa máy Yêu cầu dụng cụ phải rửa tỷ mỷ, cẩn thận, rửa sau phẫu thuật sớm tốt để tránh bị gỉ, dụng cụ tháo phải tháo phần trước lau, dụng cụ có hình ống ống hút, dụng cụ có mặt nhám giũa xương, kẹp máu, phải thông chùi lông kim loại bàn chải nhựa cứng Tất dây tay khoan, ống hút phải bảo đảm vô trùng gắn vào gần vùng phẫu thuật, chưa vô trùng cần bọc lại bao vô trùng Dụng cụ sau rửa phải lau khô trước đóng gói để chuyển sang giai đoạn vô trùng nhằm tránh hoen ố dụng cụ https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng Hình 1.2 Máy rửa dụng cụ 2.2 Các phương pháp vô trùng Vô trùng (asepsis) thuật ngữ mang nghĩa rộng dùng để mô tả loạt phương pháp có khả làm giảm nhiễm trùng bệnh nhân nhân viên, phương pháp thực trước, sau phẫu thuật Vô trùng có vai trò kiểm soát rộng lớn thực hành thực cách có ý thức làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng, ví dụ tiệt trùng (sterilization) đồ vật dụng cụ; khử trùng (disinfection) môi trường làm việc; sát trùng (antisepsis) bàn tay cẳng tay kíp phẫu thuật Quy cách mặc áo phẫu thuật, đeo trang, mang găng tay phẫu thuật biện pháp vô trùng Một số định nghĩa phương pháp vô trùng: Tiệt trùng (Sterilization) phương pháp hủy diệt sống tất dạng sinh vật bao gồm vi trùng, virus, nấm bào tử Khử trùng (Disinfection) phương pháp dùng chất lỏng hóa học độc hại để hủy diệt vi trùng sinh bệnh bề mặt đồ vật sàn nhà, đồ đạc vách tường Sát trùng (Antisepsis, germicide đồng nghĩa với bactericide) phương pháp dùng chất lỏng hóa học không độc để hủy diệt vi trùng sinh bệnh bề mặt sinh vật da Sanitization phương cách lau vật dụng dùng nước đun sôi để hủy diệt vi trùng Sự tiệt trùng từ chuẩn mực áp dụng, tình trạng dụng cụ "gần" tiệt trùng tiệt trùng "một phần" mà trường hợp không vô trùng Dụng cụ trang thiết bị tiệt trùng nóng ẩm, hóa chất, nóng khô phương pháp Chọn lựa phương pháp tiệt trùng dựa vào đặc tính vật liệu, phương pháp tiệt trùng dùng để tiệt trùng dụng cụ cho phẫu thuật miệng phải dễ thao tác, an toàn cho dụng cụ Cả hai phương pháp lý học hóa học sử dụng Phương pháp lý học gồm phương pháp nhiệt khô, nóng tia Khử trùng hóa chất nhà vi trùng học ưa chuộng Chlorhexidine cồn không diệt bào tử, glutaraldehyd diệt vi sinh vật bào tử kích thích mô nên dùng 2.2.1 Tiệt trùng nóng Là phương tiện diệt vi sinh vật cổ điển nhất, Pasteur dùng nhiệt để làm giảm lượng mầm bệnh nước Koch người dùng nhiệt để tiệt trùng, ông ghi nhận 100oC 1,5 diệt vi trùng sinh dưỡng (vegetative bacteria) hấp khô 140oC diệt bào tử vi trùng anthrax bacilli Sau Koch thử nghiệm hấp nhiệt nước thấy phương pháp hiệu hấp khô giảm nhiệt độ thời gian đủ để diệt bào tử Hơi nóng khô cần nhiệt độ thật cao để oxy hóa prôtêin tế bào nóng ẩm làm đông đặc nhanh chóng prôtêin phá hủy chúng nhiệt độ tương đối thấp Bào tử dạng đề kháng cao đời sống vi trùng, dùng bào tử làm chuẩn để đánh giá kỹ thuật vô trùng Bào tử vi trùng Bacillus stearothermophilus đề kháng với nhiệt cao nên người ta dùng loại bào tử để kiểm tra tính hiệu phương pháp tiệt trùng nhiệt Lấy bào tử tồn sau tiệt trùng đem cấy, bào tử không phát triển phương pháp tiệt trùng xem an toàn Ngoài sau tiệt trùng tháng, khả vi sinh vật xâm nhập vào gói dụng cụ khử trùng tăng lên, tất gói dụng cụ tiệt trùng cần phải dán nhãn ghi ngày hết hạn sử https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng dụng a Nấu sôi Trong trường hợp khẩn cấp, điều kiện tiệt trùng phương tiện lò hấp nhiệt độ thích hợp dùng nước máy đun sôi 30 phút để có độ an toàn cần thiết, nên cho dụng cụ vào nước sôi để tránh làm ố dụng cụ Tuy nhiên nước sôi không 100oC diệt tất loại bào tử b Hơi nóng khô (POUPINEL) Phương pháp thường dùng để tiệt trùng dụng cụ thủy tinh, dụng cụ sắc nhọn, tay khoan, dụng cụ có bột, dầu phẩm vật chịu nhiệt mà tiệt trùng nước sôi hay nước bão hòa áp suất Tiệt trùng phương pháp nóng khô dù hiệu tiệt trùng nước bão hòa áp suất cần thời gian vô trùng dài: khoảng 30 phút để đạt đến nhiệt độ theo yêu cầu phải trì thời gian dài (ví dụ: nhiệt độ 160oC) diệt vi khuẩn gây hại bào tử Sự thành công phương pháp tùy thuộc vào việc đạt nhiệt độ cần thiết mà phải trì nhiệt độ đủ khoảng thời gian theo quy định Những yếu tố cần tham khảo sử dụng phương pháp tiệt trùng này: thời gian làm nóng lò hấp vật liệu cần tiệt trùng, tính dẫn nhiệt vật liệu, luồng khí phân tán lò hấp xâm nhập vào vật cần khử trùng Ngoài cần để ý đến thời gian làm nguội dụng cụ sau tiệt trùng Ưu điểm: dễ sử dụng, không làm hư dụng cụ Nhược điểm: thời gian tiệt trùng lâu, có nguy làm hư dụng cụ nhạy với nhiệt Hình 1.3 Máy tiệt trùng dụng cụ nóng khô (Poupinel) c Hơi nước bão hòa áp suất (Hơi nóng ướt - Autoclave) Phương pháp hiệu phương pháp tiệt trùng nóng khô dùng nhiệt độ thấp thời gian hấp ngắn nước sôi 100oC diệt trùng nhanh nóng khô nhiệt độ (vì nước truyền nhiệt tốt không khí) nước sôi biến thành nhanh nước nhiệt độ phòng thành nóng gấp lần Autoclave tên gọi phương tiện tạo nước áp suất Cơ chế hoạt động: tạo nước, sau thông qua loạt van làm tăng áp suất nước để nước trở nên sôi https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng Khi tiếp xúc với dụng cụ ngưng tụ truyền gần tức toàn lượng nhiệt Điều nhanh chóng làm thay đổi prôtêin tế bào sống Hơi nước bão hòa áp suất có hiệu nước áp suất nhờ áp suất buồng chứa tăng, làm tăng điểm sôi nhiệt độ nước cao Nhiệt độ áp suất tương ứng chuyển nước sôi thành nước: 109oC áp suất 5psi, 115oC 15psi, 126oC 20psi Dụng cụ đặt autoclave nên gói lại phép luồng nước xâm nhập vào dụng cụ, gói dụng cụ giấy gói, gói vải để nước autoclave thấm qua Dụng cụ đặt nước sôi nước không nén đạt khử trùng chưa tiệt trùng nhiệt độ 100oC nhiều bào tử virus tồn Tùy theo nhiệt độ, áp suất, ta có thời gian vô trùng tương ứng (bảng 1.1) Ưu điểm: hiệu cao, thời gian tiệt trùng nhanh, thuận tiện, phương pháp ưa chuộng chắn để diệt tất vi thể sinh vật Nhược điểm: làm mờ gỉ sét dụng cụ, phí đầu tư cao Bảng 1.1 Hƣớng dẫn tiệt trùng dụng cụ nóng khô nóng ƣớt Nhiệt độ Thời gian khử trùng Hơi nóng khô - 12 121oC (250oF) 140oC (285oF) 150oC (300oF) 2,5 160oC (320oF) 170oC (340oF) Hơi nóng 60 phút ướt 36 phút 116oC (240oF) 24 phút 118oC (245oF) 16 phút 121oC (250oF) phút oF)từ nhiệt độ lò hấp Lưu ý: thời gian tiệt trùng 125ođược C (257tính đến nhiệt độ theo yêu cầu 1,5đạt phút oF)1.2 Chu trình tiệt trùng dụng 132oC (270 Bảng cụ 138oC (280oF) Dụng cụ Không gói Nhiệt độ (oC ) 121oC áp suất (bar*) 1,04 https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Thời gian hấp (phút) 20 Làm khô (phút) 10 Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng Chu kỳ hấp (phút) 230V 115V 40 - 49 51 - 52 Có gói Không gói Có gói 134oC 1,04 2,03 2,03 30 15 10 15 54 - 63 26 - 35 35 - 44 56 - 65 28 - 37 37 - 46 (*) 1bar=1,02kG/cm2 Hình 1.4 Máy tiệt trùng dụng cụ nƣớc bão hòa dƣới áp suất 2.2.2 Tiệt trùng khí Sử dụng khí gây phá hủy men cấu trúc sinh hóa khác cần cho sống vi trùng Ethylen oxit chất thường sử dụng nhiều nhất, chất khí dễ cháy, trộn thêm freon, CO2 nitrogen để tăng tính an toàn sử dụng Khí ethylen oxit nhiệt độ phòng, khuếch tán nhanh vào vật liệu xốp nhựa, cao su diệt tất vi sinh vật nhiệt độ 50oC vòng kể bào tử Tuy nhiên, khí có độc tính cao mô sống nên tất dụng cụ sau tiệt trùng khí cần thông khí vòng đến 12 nhiệt độ 50 - 60oC, từ đến ngày nhiệt độ phòng Ưu điểm: tiệt trùng hiệu vật liệu xốp, thiết bị lớn vật liệu bị phá hủy với nhiệt Nhược điểm: cần có thiết bị chuyên biệt, thời gian tiệt trùng thời gian thông khí dài nên sử dụng nha khoa 2.2.3 Khử trùng hóa chất Một số dụng cụ không chịu nhiệt để tiệt trùng nóng, không thuận tiện để tiệt trùng khí không yêu cầu vô trùng nghiêm ngặt khử trùng dụng cụ hóa chất Những tác nhân hóa chất có tính khử trùng phân loại thành loại tác động nhanh, trung bình chậm tùy thuộc vào khả bất hoạt vi trùng gây nhiễm Hóa chất tác động chậm hiệu số vi trùng, loại tác động trung bình hiệu tất vi trùng ngoại trừ bào tử, loại hóa chất tác động nhanh hiệu tất vi trùng Việc phân loại tùy thuộc vào đặc tính nguyên thủy hóa chất mà tùy thuộc vào tầm quan trọng cách sử dụng Các chất dùng khử trùng dụng cụ bao gồm glutaraldehyd, iodophor, hợp chất clo, formaldehyd, hợp chất chứa glutaraldehyd sử dụng nhiều Cồn không thích hợp để khử trùng vật dụng nha khoa bay nhanh, dùng để khử trùng chỗ ống thuốc tê Hợp chất https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng ammonium bậc không đề nghị sử dụng không kháng virus viêm gan B bị bất hoạt tác dụng xà phòng tác nhân anion Các chất khử trùng phải đạt hiệu tối đa, dụng cụ sau dùng xong phải khử nhiễm, sau cho vào dung dịch khử trùng, yêu cầu dụng cụ phải chìm dung dịch ngâm thời gian quy định Hết thời gian tẩy trùng, lấy dụng cụ rửa hóa chất nước cất nước đun sôi, lau khô dụng cụ khăn vô trùng dùng Bảng 1.3 Hiệu thời gian khử trùng loại hóa chất Tên thương mại Thời gian tẩy trùng Formaldehyd 3% > 30 giây 8% 8% alcohol 70% Glutaraldehyd 2% Wavicide, Sterall phòng 40 - 45oC Glutaraldehyd 2% 60oC Kiềm với đệm Sorcidin e Tỷ lệ : 16 Idophor 1% iodin O - Phenylphenol 9% O - benzyl P - chlorophenol 1% tỷ lệ : 32 + + + fenola Nguyên chất Dung dịch kiềm glutaraldehyd 2% Hợp chất clo 1% tỷ lệ : + 10 > 10 giây Nhiệt độ Hiệu Trun Cao g bình Cidex, Procide, Glutarex, Cloro x Omnicide Betadine, Isodine Omni II + > 10 giây + + + + 10 phút 30 phút 10 30 phút + 10 phút + + III - VÔ TRÙNG ĐỐI VỚI KÍP MỔ Kíp mổ gồm có phẫu thuật viên, phụ mổ 1, phụ mổ 2, dụng cụ viên y tá vòng Không thể nói tiệt trùng thành viên kíp mổ tiệt trùng dụng cụ Vì vô trùng kíp mổ ngăn chặn vi trùng lây lan sang dụng cụ vùng phẫu thuật cách rửa tay, dùng dụng cụ vô trùng nón (mũ), trang, quần áo mổ, găng tay, để ngăn chặn lây lan phẫu thuật Sát trùng bàn tay cánh tay trước mang găng sát trùng vùng phẫu thuật Vì dùng mô sống nên chọn chất sát trùng có độc tính mô thấp đảm bảo hiệu khử trùng Chất dùng nhiều nha khoa iodophors, chlorhexidin hexachlorophen Iodophors (povidone - iodine) có phổ kháng khuẩn rộng, hiệu vi khuẩn Gram âm Gram dương, virus, BK, bào tử vi nấm Thường sử dụng nồng độ 1% Dạng iodophor dùng rửa tay https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng có thêm chất tẩy rửa anionic Chống định bệnh nhân dị ứng với thành phần iode, thiểu tuyến giáp phụ nữ có thai Iodophors đạt hiệu tẩy trùng sau tiếp xúc vài phút, nên để dung dịch tiếp xúc bề mặt tối thiểu vài phút trước rửa vòi nước để đạt hiệu tối đa Chlorhexidin hexachlorophen sử dụng rộng rãi giới, hiệu diệt khuẩn Gram dương tốt Gram âm Chlorhexidine hexachlorophene hiệu dùng nhiều lần ngày chất đọng lại da lưu lại hiệu kháng khuẩn sau lần rửa tay Tuy nhiên, chất không hiệu bào tử, tubercle bacilli nhiều loại virus khác nên hiệu diệt khuẩn iodophor Rửa tay 1.1 Các phương tiện - Nước: vòi nước chảy phải kiểm soát chân cần gạt, dùng nước chín hay nước vô trùng lý tưởng dùng nước máy - Xà phòng: dùng xà phòng rửa tay phẫu thuật có chất sát trùng Nếu dùng xà phòng thường phải có thêm cồn iode nuớc chlor Ngoài xà phòng nên có thêm chất làm dịu dưỡng da - Bàn chải: nên dùng lông bàn chải có độ cứng vừa phải, đế bàn chải nhựa Không dùng đế gỗ ngấm nước Tất bàn chải phải vô trùng nhiệt hóa chất (ngâm dung dịch sát trùng) - Khăn lau tay vô trùng 1.2 Kỹ thuật rửa tay Trước rửa tay, thành viên kíp mổ phải tháo bỏ đồng hồ, vòng, nhẫn đeo kính Có thể áp dụng hai phương pháp rửa tay sau đây: 1.2.1 Phƣơng pháp thông thƣờng Với xà phòng thường gồm bước: 1) Rửa qua hai bàn tay với xà phòng nước, nhỏ iode lên 10 đầu ngón tay 2) Chà tay với bàn chải thứ xà phòng; tư bàn tay cao khuỷu tay Thứ tự: móng tay, ngón tay, lòng bàn tay, lưng bàn tay, cổ tay, cẳng tay khuỷu tay, chà theo chiều thời gian phút 3) Rửa nước, tư thứ tự vòi nước chảy, tay xong giơ cao sang bên để rửa tay lại 4) Đội mũ, mang trang, ý không đụng tóc 5) Lập lại bước 10 phút 6) Rửa nước bước 7) Ngâm hai bàn tay cẳng tay vào nước có pha chloramin phút nhấc tay lên, tư bàn tay cao khuỷu tay 8) Lần lượt lau tay khăn vô trùng: nửa khăn đầu cho tay thứ nhất, thứ tự lau từ ngón tay đến cẳng tay, khuỷu tay theo chiều, nửa khăn lại cho tay thứ hai làm lại https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng 10 – Lây nhiễm trẻ nhỏ qua tiếp xúc "thân mật" – Lây nhiễm theo đường dọc từ mẹ sang 1.1 Lây nhiễm qua tiếp xúc với máu dịch tiết bị hoại nhiễm Máu dịch tiết người nhiễm HBV yếu tố lây lan quan trọng Một số dịch thể khác dịch tiết, dịch màng phổi, dịch màng bụng, tinh dịch, chứa HBV Trong người, nồng độ HBV tinh dịch nước bọt thấp nồng độ HBV huyết tương vào khoảng 103 lần Nồng độ HBsAg HBV nước tiểu, phân, mồ hôi, nước mắt, sữa mẹ thấp tính lây nhiễm dịch thể tương đối thấp Các dụng cụ dính máu dịch tiết phương tiện lây lan quan trọng: chích xì ke ma tuý, xăm mình, châm cứu, nhân viên HBV có nguy lây nhiễm cho bác sĩ nha khoa, nhân viên bệnh nhân HBV lây truyền chủ yếu qua kim chích sản phẩm máu, người nhiễm HBV tiết lượng lớn virus vào nước bọt họ lây thông qua bề mặt niêm mạc ẩm ướt vết thương da niêm mạc Trong tất virus có nước bọt, có số lượng nhỏ virus có khả lây bệnh (khoảng 105 - 107 virion/ml máu) 1.2 Lây nhiễm HBV qua tiếp xúc tình dục Vào năm đầu thập niên 70 kỷ XX ghi nhận lây nhiễm HBV qua tiếp xúc tình dục đồng phái Ở số thành phố lớn Âu châu Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm HBV đàn ông đồng phái luyến vào khoảng 80%, nhiều đối tượng khác 10 - 20 lần Người ta ghi nhận giao hợp gây nhiều chấn thương niêm mạc trực tràng, nhiều bạn tình, yếu tố làm cho lây nhiễm trở nên thuận lợi Tỷ lệ lây nhiễm HBV liên quan mật thiết với giang mai, giang mai gây vết loét làm cho lây nhiễm thuận lợi Ngoài tỷ lệ lây nhiễm vợ - chồng (một hai người bị viêm gan B cấp) vào khoảng 15 - 30% lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều từ nữ sang nam gấp lần Nguy bị nhiễm HBV qua lần quan hệ tình dục không bảo vệ với người mang mầm bệnh vào khoảng - 3% 1.3 Lây nhiễm HBV trẻ em Ở vùng lưu hành cao, hầu hết nhiễm HBV xảy trẻ em tuổi Trong đa số trường hợp nhiễm HBV thường tập hợp gia đình có người mang HBsAg mạn tính Các nghiên cứu thực nghiệm khỉ cho thấy nước bọt gây nhiễm HBV chích xuyên qua da gây nhiễm trùng đem xịt vào niêm mạc mũi, cho nuốt đem bôi vào nướu Tuy nhiên lây nhiễm HBV xảy tình sau: lây nhiễm qua vết cắn người; lây nhiễm dùng chung kẹo cao su, người mẹ nhai cơm (hoặc thức ăn) mớm cho Ở Okinawa, lây nhiễm HBV xảy số sở y tế nuôi dưỡng chăm sóc trẻ em khuyết tật, chậm phát triển tâm thần Điều nước bọt bị hoại nhiễm có dính số lượng máu nhỏ tiếp xúc với da niêm không lành lặn Chưa thấy lây nhiễm HBV qua tiếp xúc với da niêm nguyên vẹn HBV diện tuần bề mặt, dụng cụ nha khoa Vì sở y tế, nhân viên có vết thương nhẹ da niêm mạc (do thói quen gảy, cào trầy xước da) dính phải dịch tiết có dính máu, dính máu có chứa mầm bệnh, yếu tố thuận lợi cho lây nhiễm HBV Ở nước phát triển, kiểu lây truyền ghi nhận trẻ em lây truyền qua chấn thương nhiễm trùng da HBsAg phát chấn thương tiết dịch người mang HBV mạn tính tiếp xúc trực tiếp với chấn thương lây bệnh xảy Bên cạnh đó, trẻ em lây qua truyền máu, kim chích - ống chích không vô trùng, 1.4 Lây nhiễm chu sinh Lây truyền chu sinh quan trọng xảy vào lúc sanh nhiều lúc bào thai Người mẹ có HBeAg(+), có khoảng 60 - 90% trẻ bị lây nhiễm vòng tháng đầu số có khoảng https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng 18 90% trở thành người lành mang mầm bệnh Người mẹ có HBeAg(-) nguy lây nhiễm năm đầu sau sinh thấp (2 - 15%) Trẻ em không bị nhiễm năm đầu có nhiều nguy bị nhiễm tiếp xúc thân mật gia đình bạn bè Như nguy lây nhiễm chu sinh thay đổi theo tình hình lưu hành nhiễm HBV tỷ lệ HBeAg(+) người mẹ mang HBsAg mạn tính HBsAg: kháng nguyên bề mặt, nằm tế bào chất màng tế bào, loại kháng nguyên phức tạp, kháng thể anti - HBs Hiện phát năm định kháng nguyên HBsAg tùy theo phân phối định kháng nguyên mà xác định chủng loại HBV HBsAg thành phần quan trọng giúp cho HBV bám dính vào màng tế bào sau chui vào tế bào HBcAg: kháng nguyên phần lõi (hepatitis core antigen), nằm nhân tế bào gan bị nhiễm trùng Khi dùng chất tẩy không ion, phần vỏ HBV bị hủy kháng nguyên phần lõi HBeAg: loại kháng nguyên tế bào chất, tìm thấy huyết người mang HBsAg(+) Chức chưa tìm hiểu rõ, dường HBeAg có hiệu đối kháng với đáp ứng miễn dịch phụ thuộc tế bào T HBeAg có liên quan mật thiết đến tính lây nhiễm Người mang HBsAg(+) HBeAg(+) người dễ lây lan HBV cho người khác HBeAg điểm huyết xác định tình trạng nhiễm trùng tăng sinh HBV Hầu hết trường hợp viêm gan cấp HBV có HBeAg(+) vào thời điểm tiến trình nhiễm trùng Người ta xác định liên quan phổ biến biến thể HBV có HBsAg(-) với viêm gan virus B cấp diễn tiến sang mạn hay tối cấp Ở người mang HBV có nồng độ kháng nguyên cao phản ứng miễn dịch gây độc thường yếu biểu lâm sàng có HBeAg(+) HBeAg(+) dường có liên quan đến diễn tiến lâu dài HBV Trên người có chuyển huyết từ HBeAg thành anti HBe thường có liên quan đến gia tăng transaminase giảm nồng độ virus Thông thường HBeAg gây dung nạp lây lan từ mẹ sang xuyên qua Loại trừ kháng nguyên tùy thuộc vào tế bào T thai nhi Lây truyền HIV Cách lây nhiễm HIV tương tự viêm gan virus B, quan trọng cách lây qua đường tình dục, đường máu đường truyền mẹ - 2.1 Lây lan qua tiếp xúc tình dục Đây kiểu lây phổ biến giới, HIV tìm thấy dịch tiết đường sinh dục nam (tinh dịch, dịch tiết đường tiểu trước xuất tinh), dịch tiết đường sinh dục nữ (chất nhày âm đạo, dịch tiết cổ tử cung, máu kinh nguyệt, ) Nguy lây nhiễm qua đường tình dục thay đổi theo cách tiếp xúc tình dục Tiếp xúc tình dục qua đường hậu môn có nguy lây nhiễm cao nhất, tiếp xúc tình dục qua đường miệng dường lây nhiễm HIV trừ niêm mạc vùng miệng có chấn thương 2.2 Lây lan qua đường máu HIV lây nhiễm qua máu loại huyết phẩm qua kim chích ống chích không bảo đảm vô trùng Nguy lây nhiễm tăng tỷ lệ thuận với số lần tiêm chích, kiểu tiêm chích Nguy lây nhiễm qua đường truyền máu khoảng 90 - 100% Tỷ lệ lây nhiễm HIV qua lần dùng chung kim chích ống chích không bảo đảm vô trùng khoảng 1/250 viêm gan virus B nhiều Đối với nhân viên y tế, hầu hết bị nhiễm HIV vật bén nhọn có dính máu dịch tiết bệnh nhân đâm rách da nguy nguy nhiễm HIV da niêm nhân viên y tế có vết thương tiếp xúc với dịch tiết người HIV(+) Tuy nhiên theo thống kê quan y tế Hoa Kỳ, tỷ lệ lây nhiễm HIV cho nhân viên y tế vào khoảng 0,3% thấp so với viêm gan virus B (20 - 30%) 2.3 Đường lây từ mẹ sang Lây nhiễm HIV từ mẹ sang xảy tương đối sớm vào khoảng tháng đầu thai kỳ Tuy https://www.facebook.com/groups/thuvienrhm/ Người chia sẻ:Bàn Chải Đánh Răng 19 nhiên tỷ lệ lây nhiễm cao xảy vào giai đoạn chu sinh, đặc biệt lúc đứa trẻ sinh nuốt hít phải máu và, dịch tiết bị nhiễm người mẹ Nếu người mẹ bị nhiễm HIV vào tháng cuối thai kỳ, nguy lây nhiễm cho cao 2.4 Các đường lây bất thường gặp Một số trường hợp ghi nhận nhiễm HIV lây lan qua cấy mô, ghép giác mạc, cấy tinh dịch, ghép quan Nước bọt có chứa HIV nước bọt có chứa nhiều chất ức chế phát triển HIV nên mức độ lây nhiễm HIV qua đường tương đối hạn chế Một số tác giả ghi nhận HIV lây lan qua đường bất thường lây truyền từ sang mẹ (trẻ bị nhiễm bệnh có vết loét vùng miệng cắn vú mẹ bú gây trầy xước đầu vú) lây từ thầy thuốc sang bệnh nhân (trường hợp nha sĩ bị nhiễm HIV lây sang cho bệnh nhân qua dụng cụ không tiệt trùng cẩn thận) Hiện chưa có chứng khoa học xác nhận HIV lây qua đường hô hấp, qua nước mắt, mồ hôi, qua vết đốt muỗi qua tiếp xúc thông thường khác tắm chung hồ bơi, ngồi chung bàn, bắt tay, nói chung điện thoại, Lây truyền HIV HBV nhân viên y tế Bệnh nhiễm HIV HBV làm nhân viên y tế lo ngại công tác điều trị bệnh miệng hàng ngày Lây nhiễm nhân viên nha khoa chủ yếu tiếp xúc với máu nước bọt bệnh nhân Những người có nguy mang bệnh nói thầy thuốc lúc phát được, có người biết mắc bệnh mà không khai báo, người mắc bệnh hiểm nghèo 3.1 Lây truyền qua tiếp xúc với máu Đối với bác sĩ nha khoa, công việc nhổ hay phẫu thuật vùng hàm mặt bắt buộc phải tiếp xúc với người bệnh nhờ vô trùng dụng cụ mang găng tay mà đôi bàn tay người bác sĩ không tiếp xúc trực tiếp với máu người bệnh Tuy nhiên có nguy bị đứt tay kim hay dụng cụ phẫu thuật đâm phải thủ thuật kéo dài 90 phút, bác sĩ mỏi mệt, dễ gây đứt tay máu người bệnh dính vào Tiếp xúc trực tiếp với máu dịch thể có chứa HIV, HBV bị kim vật bén nhọn đâm rách da niêm tiếp xúc gián tiếp xuyên qua khoảng da niêm không toàn vẹn (vết trầy xước mặt da, vết phỏng, máu dịch thể bắn văng vào mắt, ) tiếp xúc thường gặp Máu tiếp xúc với da bị trầy xước giống bị kim chích chảy máu Người ta nhận thấy HIV có lực với tế bào Langerhans lớp thượng bì Nhiều nghiên cứu cho thấy nhân viên y tế bị kim có dính máu bệnh nhân HBsAg(+) đâm rách da niêm: - 14% có triệu chứng lâm sàng, 27 - 45% có dấu hiệu huyết (+) Nếu nhân viên y tế bị dính máu (hoặc dịch thể) người vừa có HBsAg(+) vừa có HBeAg(+), tỷ lệ lây nhiễm có triệu chứng lâm sàng vào khoảng 22 - 31%, huyết (+) từ 37 62%, tiếp xúc máu (hoặc dịch thể) bệnh nhân có HBsAg(+) HBeAg(-), tỷ lệ nhiễm HBV có triệu chứng lâm sàng - 6%, điểm huyết (+) vào khoảng 23 - 37% Máu bắn vào niêm mạc miệng, niêm mạc mắt Nguy tăng lên thủ thuật can thiệp ngoại khoa dùng đến máy khoan để cắt xương, máu người bệnh bắn tia nhỏ nhanh mà mắt thường khó thấy, tai nạn coi thường niêm mạc quan tái hấp thu thể 3.2 Lây truyền qua tiếp xúc với nước bọt Chưa có điều tra dịch tễ ghi nhận có lây nhiễm HIV qua đường nước bọt Tiếp xúc với nước bọt nhiễm HIV xảy qua vết cắn người sở y tế nhân viên y tế chăm sóc người nhiễm HIV/AIDS Theo số liệu quan y tế Hoa Kỳ, qua theo dõi 100 nhân viên y tế có tiếp xúc qua da với nước bọt người bị nhiễm HIV người bị nhiễm Một nghiên cứu khác 1.800 nhân viên y tế làm công tác nha khoa, ghi nhận trường hợp có huyết dương tính Người hành vi nguy cơ, thường xuyên bị kim đâm chấn thương bàn tay, không đeo găng lúc chăm sóc điều trị bệnh nhân Như kết luận nước bọt đường lây nhiễm HIV, nguy lây nhiễm có khả xảy sau tiếp xúc với nước bọt nhiều lần 3.3 Lây truyền qua tiếp xúc gián tiếp với mặt phẳng có chứa HBV môi trường HBV sống máu khô mặt phẳng nhiệt độ khí trời tuần Người ta tìm thấy HBV nhiều nơi phòng chạy thận nhân tạo, phòng xét nghiệm đại thể không nhìn thấy dính máu Điều nồng độ HBV máu cao, dù pha loãng mẫu máu đến lúc không nhìn mắt thường chứa 104 - 105 hạt tử siêu vi gây nhiễm Khả gây nhiễm HBV qua tiếp xúc gián tiếp với mặt phẳng môi trường làm việc chứng minh Lây nhiễm HBV qua không khí thực tế xảy ra, nhiên qua nhiều nghiên cứu người ta không tìm thấy HBsAg dạng khí dung nơi làm việc (phòng xét nghiệm, phòng nha khoa) Như vậy, lây lan qua đường hô hấp chưa chứng minh cách rõ ràng III - BIỆN PHÁP PHÒNG TRÁNH LÂY NHIỄM HIV VÀ HBV Không giống virus khác, HBV đề kháng cao với khử trùng cách sấy khô khử trùng hóa chất cồn, phenol, hợp chất amonium bậc Vì khó ngăn chặn HBV, đặc biệt phẫu thuật miệng Tuy nhiên bất hoạt virus chất khử trùng có chứa nhóm halogen, formaldehyd, khí ethylen oxide, tiệt trùng nhiệt tia xạ Các phương pháp khử trùng giúp hạn chế lây lan HBV từ bệnh nhân sang người khác Để tránh lây nhiễm bệnh nhân, bác sĩ nhân viên cần lưu ý để bảo vệ họ không bị lây nhiễm Bác sĩ người tiếp xúc trực tiếp với máu nước bọt, cần có phương tiện bảo vệ gồm mang kính kính bảo hộ, mang găng, mang trang Các nhân viên cần có phương tiện bảo vệ làm dụng cụ, lấy mẫu bệnh phẩm Biện pháp tránh lây nhiễm HBV HIV cho bệnh nhân – Dùng vật dụng dùng lần bỏ: kim tiêm, găng tay, trang, – Đối với bề mặt làm việc: nên dùng chất khử trùng sau: + Chất khử trùng có nhóm Halogen gồm Idophors hypochlorit + Aldehyd gồm formaldehyd glutaraldehyd - Tiệt trùng dụng cụ: dụng cụ dùng lại được, nên tiệt trùng dụng cụ phương pháp nhiệt khí ethylen oxide Biện pháp tránh lây nhiễm HBV HIV cho nhân viên nha khoa – Dùng phương tiện bảo vệ (găng tay, trang, kính bảo hộ) lúc can thiệp nha khoa, tiếp xúc với vật nhiễm lúc rửa dụng cụ – Không nên dùng tay để gắn tháo dao mổ – Không đậy nắp kim hai tay kim dễ đâm vào tay cầm nắp, nên đậy nắp theo kỹ thuật tay – Phải hủy kim dao mổ sau dùng xong, sau bỏ kim dao mổ hủy vào hộp kín, cứng – Phải găng tay dày lau chùi dụng cụ cuối buổi làm – Tất bác sĩ nhân viên nha khoa nên tiêm ngừa HBV Mầm bệnh diện máu dịch thể người bệnh thể người lành mang mầm bệnh làm lây lan quan qua tiếp xúc xuyên qua da Vì chủng ngừa VGSV B cần đặt cho tất có tiếp xúc qua da niêm mạc với máu dịch thể nghi ngờ có chứa HBV – Cần nhận bệnh nhân có HBV(+) HIV(+) để có lưu ý đặc biệt cần Tuy nhiên có 50% bệnh nhân nhiễm HBV có triệu chứng lâm sàng, Các thủ thuật nạy, khâu, sử dụng dao, kìm, ống tiêm phải cẩn thận tránh đâm vào tay Nếu bị đứt tay phải nhanh chóng nặn cho máu chảy ra, rửa vết thương xà phòng với nhiều nước, sát trùng vết thương cồn 70o cồn iode (Betadine), khai báo với quan hữu trách 24 tuân theo hướng dẫn họ, không tự ý dùng thuốc để điều trị phòng ngừa thực tế không đem lại hiệu thiết thực Tóm lại: nguyên tắc dự phòng đơn giản bác sĩ, nhân viên nha khoa tự bảo vệ bảo vệ cho bệnh nhân không bị lây nhiễm cách dùng phương tiện bảo vệ điều trị cho tất bệnh nhân, làm tất bề mặt có dính máu dịch tiết bệnh nhân dung dịch sát trùng Cuối cùng, không nên để dụng cụ găng tay nhiễm máu dịch tiết chạm vào hồ sơ bệnh nhân, điện thoại vật dụng khác Chương II GÂY TÊ ĐAU VÀ CHẾ NGỰ ĐAU TRONG NHA KHOA MỤC TIÊU Phát biểu định nghĩa đau mô tả đường dẫn truyền đau nha khoa hình vẽ Phát biểu chế dẫn truyền chế ngự đau nha khoa Trình bày năm phương pháp chế ngự đau nha khoa I - ĐẠI CƢƠNG Định nghĩa Đau cảm giác khó chịu, hình thành não bộ, tạo dẫn truyền dây thần kinh từ kích thích đau gây nên nơi thể Phân loại đau 2.1 Đau kích thích ngoại lai Kích thích điện, nhiệt, hóa học, học có cường độ đủ mạnh tạo xung dẫn truyền não dẫn truyền sợi dây thần kinh cảm giác đến, vùng Răng Hàm Mặt chủ yếu dây thần kinh V; loại đau tương đối đa dạng nhận biết tương đối rõ 2.2 Đau tổn thương nội tạng Như bệnh đau khớp, thiên đầu thống, đau dây thần kinh V không rõ nguyên nhân, ung thư, loại đau chưa làm sáng tỏ có nhiều ý kiến khác nhau; ngày có nhiều nước giới thành lập trung tâm điều trị đau Trong phạm vi nói đến loại đau kích thích ngoại lai 2.3 Một số dạng đau đặc biệt Trong điều trị người thầy thuốc cần phải biết phân biệt số dạng đau đặc biệt sau để điều trị cho đúng: 2.3.1 Đau tâm sinh: cảm giác đau mà tổn thương thực thể, trường hợp ta không nói bệnh nhân đau tưởng tượng mà phải nói đau chữa khỏi Đồng thời phải kết hợp với chuyên khoa nội thần kinh tâm thần để khám loại bỏ nguyên nhân có điều trị đắn Điều quan trọng bệnh nhân cảm thấy yên tâm chữa khỏi bệnh 2.3.2 Đau thần kinh: đau rát, buốt, mạnh; đau liên tục hay ngắt quãng, thuốc giảm đau có tác dụng dễ tái phát đau Có trường hợp giảm không đáp ứng thuốc, nên phải tăng liều lượng lần điều trị sau 2.3.3 Đau mạch máu: đau lan tỏa, khó xác định vị trí đau, cường độ đau so với đau thần kinh, đau theo mạch đập Thường kết hợp thuốc giãn an thần, triệu chứng đau giảm 2.3.4 Đau cơ: Bệnh nhân mệt mỏi không thích vận động, đau giới hạn vùng cơ, bệnh nhân cần quan tâm điều trị đau kết hợp nâng thể trạng toàn thân, vật lý trị liệu thích hợp cho bệnh nhân Ngƣỡng đau Ngưỡng đau hay gọi mức chịu đau; ngưỡng đau tỷ lệ nghịch với phản ứng lại đau, nghĩa phản ứng lại đau tăng (nhanh, nhạy) mức chịu đau giảm; ngưỡng đau phụ thuộc vào yếu tố sau: – Tình trạng xúc cảm: người hay lo lắng sợ sệt ngưỡng đau thấp – Tình trạng sức khỏe: người mệt mỏi ngủ nhiều ngày đau qua nhiều ngày ngưỡng đau thấp dễ ngất xỉu – Tuổi: người trung niên chịu đau tốt người trẻ niên, người già yếu ngưỡng đau giảm phản ứng đau tăng – Giới tính: thường nam chịu đau giỏi nữ – Đặc tính chủng tộc quốc gia: theo Monheim người Mỹ Latinh, người Nam châu Âu dễ xúc cảm người Bắc Mỹ Bắc Âu Tuy nhiên điều không nhiều tác giả hoàn toàn đồng ý Phản ứng lại đau Phản ứng lại đau nhận biết đau trình phức hợp xảy bán cầu đại não; vùng đồi não, thể xám đồi có liên quan đến phản ứng lại đau; đồi thị bị ức chế ngưỡng đau tăng phản ứng đau giảm (đây sở để thực chế ngự đau thuốc giảm đau) Đa số tác giả đồng ý rằng, vỏ bán cầu đại não vùng phân tích cho nhận biết đau, vùng đồi não cho phản ứng lại đau Nhận biết đau Con người ta có năm giác quan: xúc giác, vị giác, khứu giác, thị giác thính giác Các giác quan hệ thống cấu trúc chức thần kinh bảo trợ liên hệ thần kinh trung ương với môi trường thể Các giác quan tiếp nhận kích thích đặc hiệu, tạo chúng thành xung thần kinh truyền khu thần kinh trung ương tương ứng Năm loại giác quan phân thành ba nhóm giác quan Nhóm thứ gồm: quan thị giác, quan khứu giác, có tế bào thụ cảm thần kinh phát triển từ ống thần kinh; nhóm thứ hai gồm: quan vị giác, quan thính giác, có tế bào thụ cảm thần kinh tế bào biểu mô có nguồn gốc từ ngoại phôi bì; nhóm thứ ba cấu trúc quan rõ rệt, đầu tận dây thần kinh có bao myêlin bao myêlin nằm khắp nơi thể, tiếp nhận kích thích đau, áp suất, nóng, lạnh từ đuôi gai, tế bào thần kinh cảm giác có chức thu nhận kích thích trực tiếp đuôi gai qua dẫn truyền dây thần kinh tới bán cầu đại não mà người ta cảm nhận đau Nhận biết đau phản ứng lại đau trình phức hợp, dù loại đau nhận biết bán cầu đại não để sau có phản ứng lại đau Nhận biết đau phụ thuộc vào yếu tố giống ngưỡng chịu đau II - ĐƢỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU Đường dẫn truyền đau nói chung thể tóm lược sau: từ nơi kích thích đau, đầu tận dây thần kinh ngoại biên cảm thụ dẫn tới sừng sau tủy sống, từ xung dẫn truyền tới hành não, cầu não, đồi não đến võ đại não (bán cầu đại não) nơi đóng vai trò quan trọng việc phân tích xung thần kinh cho cảm nhận cảm giác đau, từ vỏ đại não dẫn ngược đồi thị cho phản ứng lại đau Vùng hàm mặt nằm quy luật dẫn truyền Dây thần kinh V (dây thần kinh sinh ba) gồm nhánh V1 (nhánh mắt), nhánh V2 (nhánh hàm trên), nhánh V3 (nhánh hàm dưới) nhận kích thích từ tận sợi thần kinh truyền bán cầu đại não qua ba chặng sau đây: Chặng thứ Nơi nhận kích thích gồm sợi tận nhánh thần kinh V từ răng, xương, niêm mạc, cơ, xung tế bào dây thần kinh V truyền hạch Gasser hay gọi hạch bán nguyệt tới cầu não, có số hạch nhận cảm giác có sợi tận cùng, đồng thời có sợi tách đôi thành bó sợi lên bó sợi xuống; bó sợi lên thẳng lên đồi não, thường dẫn truyền cảm giác xúc giác; bó sợi xuống chạy tới hành tủy ngang đốt sống cổ 2, thường dẫn truyền cảm giác đau nhiệt Hình 2.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau vùng hàm mặt(*) Nhận biết đau đường dẫn truyền cảm giác đau vùng hàm mặt mô tả giải thích sơ đồ sau: Khi có tổn thương kích thích ngoại vi (vùng răng, miệng) làm hoạt hóa tế bào A delta sợi cảm thụ đau C, thành phần vào hệ thống thần kinh trung ương nhân đuôi xinap dây thần kinh V (nucleus caudalis - NC) Chặng thứ hai cảm giác đau hướng đến vùng đồi não, chặng thứ ba cảm giác đau dẫn truyền tiếp đến vỏ não Trong suốt trình dẫn truyền có xuất hệ thống ức chế đau nội sinh: nhân đuôi (NC) có mối liên quan chức nhiều chất dẫn truyền cảm giác đau xinap (mối liên quan giải phẫu thật phức tạp nhiều) Sự hoạt hóa ngoại vi tế bào A delta sợi cảm thụ đau C kích thích phóng luồng thần kinh nhân đuôi (NC) (thân tế bào đệm filled cell body), cảm giác đau tiếp tục truyền đến đồi não Các tín hiệu truyền đến thể xám quanh cống não (periaqueductal gray PAG), thể nhận thêm thông tin từ vùng khác PAG tác động lại nhân vách lớn (nucleus raphe magnus NRM) nhân lục (locus ceruleus - LC) Từ nhân vách lớn (NRM) có sợi thần kinh đến xinap nhân đuôi (NC), chúng ức chế dẫn truyền cảm giác đau nhờ chế tiết serotonin (5 - HT) chất dẫn truyền khác Tương tự vậy, từ nhân lục (LC) có sợi thần kinh đến xinap nhân đuôi (NC), nơi mà chất norepinephine (NE) tiết để ức chế dẫn truyền Lưu ý tế bào thần kinh chế tiết chất peptid ma tuý nội sinh (endogenous opioid peptide EOP) có ba cấp độ hệ thống dẫn truyền TG: hạch sinh ba (Trigeminal ganglion); (+): hoạt hóa; (-): ức chế (*) Hình trích từ Hargreaves KM, Troullos E, DionneR: Dent Clin North Am 31:675 - 694, 1987 Chặng thứ hai Từ hành tủy tới đồi não; tới hành tủy vị trí ngang đốt sống cổ sừng trước tủy sống, từ xung thần kinh nhánh trụ tế bào thần kinh xuất phát từ hạch gai chạy bắt chéo tủy sống qua đường lên nối tiếp với sợi hạch não để tạo thành bó gai – đồi não dây thần kinh V Các bó tiếp tục chạy lên tận vùng hạch thân sau đồi não Ở có sợi bó gai – đồi não bên gây nên kích thích thể lưới làm tăng thêm nhận biết đau phản ứng lại đau Chặng thứ ba Từ đồi não tới vỏ đại não, tế bào thần kinh cảm giác phân tích cho nhận biết đau; từ có sợi thần kinh dẫn ngược xuống đồi não góp phần vào phản ứng đau III - CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN ĐAU Mô thần kinh loại mô gồm tế bào biệt hóa cao để cảm nhận kích thích tạo xung dẫn truyền xung Việc dẫn truyền xung thần kinh từ nơi kích thích đến bán cầu đại não giải thích chế dẫn truyền dọc sợi thần kinh qua xinap chế hóa học (có tác giả gọi chế điện hóa học) Hình 2.2 C u trú c dâ y tnhkinh có bao myeline Cơ chế dẫn truyền xung qua sợi thần kinh Màng tế bào thần kinh cảm thụ có vai trò chủ yếu chế dẫn truyền xung, cấu tạo lớp prôtêin hai lớp lipid có nhiều lỗ nhỏ để ion khuếch tán qua Về mô học, sợi thần kinh có vỏ bao myêlin, có chỗ thắt gọi eo Ranvier, chia sợi thần kinh thành nhiều khoảng Ranvier Hình 2.3 Cơ ch d n truyền hóa h c q ua dâ y tnhkinh 1.1 Trạng thái nghỉ Nghỉ không bị kích thích tác nhân học, hóa học, lý học…, dây thần kinh có điện nghỉ màng tế bào trạng thái phân cực, nghĩa bên mang điện âm (-), bên điện dương (+); bên tế bào nồng độ ion K+ cao bên tế bào bên nồng độ ion Na+, Cl– lại cao bên Bảng 2.1 So sánh nồng độ ion bên tế bào Na+ Bên màng tế bào K + 05 142 Cl– 101 Bên màng tế bào 140 10 (mEq) Các loại ion Nhờ kênh hoạt động theo kiểu bơm ion K+, Na+, Cl–, nên điện nghỉ trì 1.2 Trạng thái bị kích thích Khi có kích thích tác động đến, có thay đổi điện dây thần kinh màng tế bào thần kinh tăng cường thẩm thấu ion chế bơm K+, Na+, Cl–, gia tăng hoạt động dẫn đến khử cực màng tế bào thần kinh xuất hiệu điện ngược, nghĩa bên điện dương (+), bên điện âm (-), điện động lan truyền dọc sợi tế bào thần kinh Ở sợi thần kinh có vỏ bao myeline, khử cực xảy nhanh tốc độ dẫn truyền xung thần kinh nhanh gấp hàng chục đến hàng trăm lần so với sợi thần kinh vỏ bao myêline Từ sơ đồ chế dẫn truyền tóm tắt sau: Trạng thái nghỉ: màng tế bào phân cực, điện màng dây thần kinh điện nghỉ Tình trạng nghỉ: màng tế bào tái phân cực, điện màng dây thần kinh trì điện nghỉ Khi có kích thích: màng tế bào thần kinh bị khử cực, điện màng tế bào thần kinh điện đảo ngược Xung thần kinh dẫn truyền dọc theo dây thần kinh, thông thường dẫn truyền xung qua hai Ranvier (nghĩa khử cực liên tiếp không hai Ranvier) Tình trạng điện màng bào phân cực (trước xung đến) Cơ chế dẫn truyền qua xinap Phần đề cập dẫn truyền xung dọc theo sợi thần kinh, để tới bán cầu đại não phải qua nhiều sợi thần kinh, sợi thần kinh nối với qua xinap Sự dẫn truyền qua xinap giải thích sau: xung thần kinh tới vùng tiền xinap, tạo nên khử cực mở kênh ion Ca2+, luồng Ca2+ tác động vào nang vùng tiền xinap (mỗi nang chứa khoảng 10.000 phân tử acetylcholine) gây nên tượng xuất bào chất acetylcholine đưa vào khe xinap gắn vào thụ thể vùng hậu xinap, dẫn đến xâm nhập ion Na+ qua kênh đặc hiệu Khi ion Na+đi qua khe xinap xung thần kinh dẫn truyền từ tiền xinap qua hậu xinap lúc xuất men cetylcholinestease phân hủy chất acetylcholine để làm ngưng khử cực hay dẫn truyền xung thần kinh Hình 2.4 Cơ chế dẫn truyền qua xinap – Đau dẫn truyền từ đầu tận dây thần kinh đến bán cầu đại não;với sơ đồ đường dẫn truyền đau chế dẫn truyền đau người ta giải thích nhận biết đau, phản ứng lại đau, chế phương pháp chế ngự đau – Ngoài dây thần kinh V tham gia dẫn truyền cảm giác vùng đầu, mặt, cổ, có tham gia nhánh nối với dây thần kinh VII, IX, X, hay sợi thần kinh lạc chỗ khó khăn cho việc chế ngự đau hoàn toàn, bệnh nhân than phiền đau sau gây tê vùng IV - CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẾ NGỰ ĐAU TRONG NHA KHOA Làm giảm đau hết đau cho bệnh nhân công việc hàng ngày bác sĩ Đường dẫn truyền đau chế dẫn truyền đau sở để chế ngự đau cách tác động lên giai đoạn cảm nhận đau với phương pháp khác Loại bỏ nguyên nhân gây đau Bằng phương pháp điều trị nội khoa và, ngoại khoa loại bỏ nguyên nhân gây đau Ví dụ đau loại bỏ nguyên nhân cách trám lỗ sâu để cách biệt lỗ sâu với môi trường miệng, che tủy, lấy tủy nhổ Đối với u, nang phẫu thuật lấy đi, áp xe rạch tháo mủ, Trong phương pháp loại bỏ nguyên nhân cần phải ý đến thủ thuật gây tê trước can thiệp trám răng, lấy tủy, nhổ răng, phẫu thuật răng, hàm, mặt Ngăn chặn đƣờng dẫn truyền Thông thường phương pháp gây tê chỗ gây tê vùng dây thần kinh V, thủ thuật phong bế thuốc tê để điều trị chứng đau dây thần kinh V, với liều lượng thuốc tê thích hợp ngăn cản khử cực màng tế bào thần kinh, ngăn chặn xung thần kinh truyền hành tủy bán cầu đại não (cơ chế tác động thuốc tê trình bày thuốc tê thuốc co mạch) Nâng cao ngƣỡng đau (mức chịu đau) Để nâng cao mức chịu đau, người ta dùng thuốc giảm đau tác động lên dây thần kinh trung ương dây thần kinh ngoại biên, giúp cho mức chịu đau tăng Quá trình đau sau phẫu thuật nhổ tóm tắt sau: cấu trúc mô quanh (xương ổ răng, niêm mạc, nướu, ) bị tổn thương, đầu tận thần kinh phân bố bị kích thích tạo xung thần kinh Luồng thần kinh dẫn truyền đến tủy sống, hành não, cầu não đến vỏ đại não tạo cảm nhận đau Đồng thời mô bị tổn thương, trình viêm chỗ xảy ra, hóa chất trung gian trình viêm phóng thích prostaglandin, histamine, bradykinin; bật chất prostaglandin Prostaglandin gây đau trực tiếp kích thích tăng cảm đầu tận thần kinh ngoại biên, đồng thời làm cho thụ thể đau nhạy cảm với hóa chất trung gian gây đau khác histamin, bradykinin Cơ chế gây đau Prostaglandin mô tả sơ đồ sau: Hình 2.5 Sơ đồ chế gây đau prostaglandin Các loại thuốc giảm đau phân thành hai nhóm chính: thuốc giảm đau trung ương ngoại biên 3.1 Các thuốc giảm đau ngoại biên Đây loại thuốc ưu tiên chọn lựa để điều trị loại đau cấp hay mạn tính vùng miệng Đa số thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandins cách ức chế hệ thống enzym Cyclooxygenase Vì Prostaglandins khiến cho đầu thần kinh nhạy cảm với chất gây đau histamin, bradykinin, ức chế tổng hợp Prostaglandins làm giảm đau vị trí viêm Có thể phân loại thuốc giảm đau ngoại biên thành ba nhóm: 3.1.1 Thuốc giảm đau hạ sốt Trước đây, thường dùng thuốc nhóm acetaminophen để ức chế đau sau nhổ hay phẫu thuật miệng Sự chuyển hóa acetaminophen chưa biết hoàn toàn Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc có tác dụng ngăn cản có chọn lọc tổng hợp Prostaglandins trung ương ngoại biên ức chế nhẹ chuyển hóa eicosanoids hệ thần kinh trung ương gây cân trình gây đau Acetaminophen tác động kháng viêm, thuốc có tác động dẫn truyền hướng tâm từ mô bị tổn thương Nghiên cứu gần cho thấy acetaminophen có tác động làm giảm lipid peroxid nội sinh, chất thường làm tăng hoạt động enzym cyclooxygenase Nghiên cứu tác dụng hạ sốt acetaminophen, người ta thấy thuốc ngăn chặn tác dụng yếu tố gây sốt nội sinh lên trung tâm điều hòa nhiệt độ hạ đồi Hạ nhiệt xảy qua trình giãn mạch, tăng tưới máu ngoại biên tiết mồ hôi Acetaminophen có tác dụng giảm đau ngắn hạn liều điều trị acetaminophen đạt nồng độ đỉnh huyết tương sau 30 đến 60 phút; thời gian bán hủy đến Thuốc dung nạp tốt gây phản ứng phụ (không gây kích ứng dày, ruột, dị ứng, xuất huyết), sử dụng cho phụ nữ mang thai trường hợp chống định với thuốc kháng viêm không steroid acetaminophen thuốc lựa chọn 3.1.2 Các thuốc giảm đau, hạ sốt, kháng viêm (NSAIDs) Hiện có xu hướng thay nhóm thuốc giảm đau hạ sốt NSAIDs Cơ chế hoạt động chủ yếu NSAIDs ức chế sinh tổng hợp Prostaglandins (PG) cách ức chế enzym cyclooxygenase (COX) (hình - 6) Hình 2.6 Cơ chế viêm chỗ thuốc ức chế a Các loại thuốc kháng viêm không steroid: Nhóm chuyển hóa chất acid carboxylic: + Chuyển hóa chất acid salicylic: Aspirin, Diflunizal + Chuyển hóa chất acid arylacetic (nhóm Indol): Indomethacine, Diclofenac, + Chuyển hóa chất acid anthranilic (các Fenamat): acid Mefenamic, acid niflumic + Chuyển hóa chất acid arylpropioni: Naproxen, Ketoprofen, Ibuprofen,, – Nhóm chuyển hóa chất Pyrazolone: Phenylbutazon – Nhóm oxicam: Piroxicam, Tenoxicam – Nhóm khác (ức chế chuyên biệt COX - 2): Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib, Rofecoxib Ngoài tác dụng điều trị giảm đau, NSAIDs định bệnh lý viêm nhiễm với liều cao để đạt hiệu kháng viêm Tuy nhiên NSAIDs gây tác dụng không mong muốn dày, tá tràng, dị ứng, huyết học,, ghi đơn thuốc NSAIDs cần phải tôn trọng định, chống định biệt dược b Các thuốc giảm đau hạ sốt kháng viêm (NSAIDs) dùng Răng Hàm Mặt Mặc dù tìm thấy sớm aspirine dẫn xuất salicyle sử dụng hàm mặt có nhiều tác dụng không mong muốn tác dụng giảm đau, hạ sốt, kháng viêm Trong ngày có nhiều nhóm thuốc kháng viêm không steroid có hiệu tốt tác dụng phụ – Nhóm Propionic: gồm dẫn xuất acid arilcarboxylic có tính hạ sốt, giảm đau liều thấp, chống viêm liều cao (> 1200mg/ngày) Có công hiệu giai đoạn viêm cấp, làm giảm đau giảm phù nhanh – Những chất thông dụng như: Ibuprofene, Ketoprofene, Naproxene, acid Tiaprofenic – Nhóm Anthranilic: nhóm có + Acid niflumic có hoạt tính chống viêm tốt chống đau yếu ngắn hạn Đặc biệt có dạng gel dùng để chải xoa nắn nướu, thích hợp cho việc điều trị viêm nướu viêm nha chu + Acid mefenamic có hoạt tính chống đau nhiều chống viêm, dùng để điều trị dạng đau nhẹ đến trung bình – Nhóm Diclofenac: có tác dụng chống thấp khớp, giảm đau, chống viêm hạ nhiệt Thuốc có tác dụng giảm đau tốt đau vừa nặng không khớp Trong đau chấn thương hậu phẫu, thuốc làm giảm nhanh đau tự phát hay vận động giảm sưng viêm chấn thương Đối với bệnh nhân bị đau khớp thái dương hàm địa thấp khớp Diclofenac có hiệu tốt – Nhóm oxicam: thuốc chống viêm không steroid mới, có tác dụng kéo dài, cần cho thuốc lần ngày (20mg) Thuốc hấp thu tốt tác dụng giảm đau khởi phát nhanh chóng 3.1.3 Thuốc giảm đau tuý Các thuốc có tác động giảm đau, hiệu làm hạ sốt hay kháng viêm Hiện có dẫn xuất amino - - quinoleine tồn tại: Floctafenine (Idarac ) Tuy nhiên kê đơn có nguy gây phản ứng dị ứng trầm trọng 3.2 Các thuốc giảm đau trung ương Các thuốc giảm đau trung ương dùng nha khoa đa số trường hợp đau vùng miệng liên quan đến viêm nhiễm cường độ không cao nên định điều trị chủ yếu thuốc giảm đau ngoại biên Tuy nhiên nhiều trường hợp đau vùng mặt miệng đau có cường độ dội nên có định điều trị thuốc giảm đau trung ương hay phối hợp thuốc giảm đau trung ương ngoại biên Việc kết hợp thuốc nhằm ức chế đau nơi tổn thương đồng thời làm thay đổi dẫn truyền đau hệ thần kinh trung ương Tóm lại Các thuốc giảm đau ngoại vi có hiệu điều trị gần nhau, vấn đề lựa chọn loại thuốc giảm đau không quan trọng cảm ứng với thuốc bệnh nhân Thuốc giảm đau ngoại vi phải theo định, nghĩa thời gian cách lần uống phải đặn, mục đích để ngăn ngừa đau ức chế đau liên tục không cho theo yêu cầu bệnh nhân, nên cho thuốc sớm để làm giảm đau hậu phẫu tiêu thụ thuốc, đồng thời bệnh nhân cảm thấy phấn khởi dễ tuân thủ theo đơn thuốc Thời gian điều trị giảm đau sau nhổ trung bình ngày, nên bắt đầu liều nạp tối đa (1000mg Paracetamol 400mg Ibuprofen), liều trì = 1/2 liều nạp Không nên kết hợp hai loại thuốc giảm đau ngoại vi có chế tác dụng, không làm tăng tác dụng mà có trường hợp làm giảm tác dụng thuốc, nên phối hợp phân tử có chế vị trí tác động khác nhau, ví dụ kết hợp cách quãng với loại thuốc giảm đau trung ương (như dextropropoxyphen, codein, ) với chế tác dụng khác làm tăng tác dụng thuốc giảm đau ngoại vi, nhiên không nên kéo dài thời gian phối hợp Phƣơng pháp ức chế vỏ não Hay gọi phương pháp phòng vệ phản ứng đau, phương pháp gây mê, loại thuốc gây mê như: ether, barbituric, protoxyde azode ức chế thần kinh trung ương, không cho nhận biết đau Ngày nhiều nước, gây mê thực trường hợp bệnh nhân lo sợ trước thủ thuật như: phẫu thuật khôn, ngầm, trám răng, bệnh nhân tâm thần gây mê nhẹ trẻ em Khi gây mê, sự, dẫn truyền vỏ não bị ức chế hoàn toàn nên bệnh nhân khả nhận biết đau Phƣơng pháp tâm lý liệu pháp Tạo cho bệnh nhân tâm lý yên tâm, tin tưởng vào thầy thuốc yếu tố không nhỏ để góp phần làm giảm đau cho bệnh nhân, cần phải giải thích làm gì, diễn biến cảm giác Không nên hỏi bệnh nhân có đau không mà nên đặt câu hỏi để hướng bệnh nhân ý đến vấn đề khác Nên chủ động giải thích cho bệnh nhân, không giải thích cảm giác đau chích họ gạt tay ngậm miệng lại, bệnh nhân tin tưởng họ cảm thấy an toàn, phản ứng đau giảm ngưỡng đau nâng lên Quan trọng thầy thuốc bệnh nhân hy vọng tin tưởng hết đau ... phẫu thuật làm giảm di chuyển tế bào thực bào làm tăng nguy nhiễm trùng A VÔ TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT RĂNG MIỆNG Trong phẫu thuật miệng, mức độ vô trùng không nên coi nhẹ trường hợp mổ lớn vi trùng. .. Đánh Răng 14 Mở nắp hộp vô trùng: cầm tay để nắp hộp úp xuống; để xuống bàn để nắp hộp ngửa lên Nếu nghi ngờ tình trạng vô trùng phải coi bị nhiễm trùng B VÔ TRÙNG TRONG NHỔ RĂNG Thủ thuật nhổ. .. việc; sát trùng (antisepsis) bàn tay cẳng tay kíp phẫu thuật Quy cách mặc áo phẫu thuật, đeo trang, mang găng tay phẫu thuật biện pháp vô trùng Một số định nghĩa phương pháp vô trùng: Tiệt trùng