Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai (FULL TEXT)

103 479 3
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai (FULL TEXT)

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao [1]. Viêm phổi được chia ra làm nhiều nhóm và phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh, theo cơ chế bệnh sinh, theo diễn biến của bệnh… như : Viêm phổi mắ i n (VPBV), viê ít t ra ở ngoài bện n chung là hội n phim X qua l ao mặc dù đã c i ị Đ thay đổi từ 2 , i , t n ngoại trú từ 1 – 5 %, tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15 – 30% [2]. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 – 70/100.000 người tử vong do viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [3]. VPMPCĐ đã và đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu. Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi [4]. Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư trong số tất cả các nguyên nhân gây tử vong [5]. Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ đang trở lên phức tạp hơn vì sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng và sự kháng thuốc của vi khuẩn. Hiện tại, cùng với các tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng nhiều nghiên cứu về dấu ấn sinh học trong nhiễm trùng nói chung và VPMPCĐ nói riêng để hỗ trợ chẩn đoán đúng tác nhân vi khuẩn; độ nặng và nguy cơ tử vong do viêm phổi. Procalcitonin (PCT) là một macker đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới gần đây được xem như là một dấu ấn sinh học xác định nhiễm trùng do vi khuẩn đáng tin cậy. Để tìm hiểu thêm về vai trò Procalcitonin trong VPMPCĐ chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: 1.Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện Bạch Mai. 2.Nhận xét sự biến đổi chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI THI TH NGA Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viƯn B¹ch Mai Chun ngành: Nội hơ hấp Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngườ hướng dẫn khoa học: TS ĐẶNG HÙNG MINH HÀ NỘI – 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.2 Dịch tễ học 1.3 Nguyên nhân gây bệnh 1.3.1 Vi khuẩn 1.3.2 Virus 1.3.3 Nấm 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.2 Các đường vào phổi vi sinh vật gây bệnh 1.4.3 Cơ chế sinh bệnh 1.5 Chẩn đoán đ iều tr ị viêm phổi 10 1.5.1 Lâm sàng 10 1.5.2 Cận lâm sàng 12 1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào phương pháp 13 1.5.4 Chẩn đoán phân b iệt 14 1.5.5 Biến chứng 15 1.5.6 Các yếu tố tiên lượng VPMPCĐ 17 1.5.7 Điều trị 19 1.6 Vai trò Procalcitonintrong viêm phổi cộng đồng 22 1.6.1 Nguồn gốc, cấu trúc, đặc tính sinh học Procalcitonin 22 1.6.2 Động học PCT 24 1.6.3 Vai trò Procalcitonin VPMPCĐ 25 1.6.4 Ứng dụng lâm sàng PCT 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.2 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.3.2 Các phương tiện nghiên cứu 30 2.3.3 Các thông tin nghiên cứu 31 2.3.4 Các thời điểm lấy thông tin 34 2.4 Xử lý số liệu 35 2.5 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm lâm sàng VPMPCĐ 37 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 37 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 39 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh Xquang phổi thường 41 3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT ngực 43 3.2.3 Chỉ số CRP 44 3.2.4 Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi 45 3.3 Đặc điểm vi khuẩn học 46 3.4 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ 48 3.4.1 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 48 3.4.2 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 48 3.5 Sự biến đổi nồng độ procalcitonin huyết tương 49 3.5.1 Phân bố giá trị PCT huyết tương qua thời điểm nghiên cứu 49 3.5.2 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ 50 3.5.3 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời điểm ngày 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng VPMPCĐ 54 4.1.1 Tuổi giới 54 4.1.2 Các yếu tố nguy bệnh lý kết hợp 54 4.1.3 Triệu chứng toàn thân 55 4.1.4 Triệu chứng thực thể 56 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng VPMPCĐ 57 4.2.1 X Quang phổi thường quy 57 4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực 58 4.6.3 Sự thay đổi nồng độ PCT, CRP mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine, tiêu chuẩn CURB65 67 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy bệnh lý kèm 38 Bảng 3.3: Triệu chứng toàn thân 40 Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể 41 Bảng 3.5: Vị trí tổn thương Xquang phổi thường 41 Bảng 3.6: Mức độ tổn thương 42 Bảng 3.7: Vị trí tổn thương chụp cắt lớp vi tính ngực 43 Bảng 3.8: Mức độ tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính 43 Bảng 3.9: Chỉ số đánh giá tình trạng viêm thời điểm ngày 44 Bảng 3.10: Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi 45 Bảng 3.11: Các xét nghiệm vi sinh vật 46 Bảng 3.12: Chủng vi sinh vật gây bệnh 47 Bảng 3.13: Phân bố giá trị PCT huyết tương qua thời điểm nghiên cứu 49 Bảng 3.14: Nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine ngày 50 Bảng 3.15 Sự biến đổi PCT CRP mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine thời điểm 51 Bảng 3.16: Nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời điểm ngày 52 Bảng 3.17 Sự thay đổi nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời điểm 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Giới tính đối tượng nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.2: Lý vào viện bệnh nhân VPCĐ 39 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tổn thương phim chụp Xquang 42 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tổn thương phim chụp CLVT ngực 44 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ CRP 45 Biểu đồ 3.6 Phân độ mức độ nặng theo tiêu chuẩn Fine 48 Biể u đồ 3.7: Phân độ mức độ nặng theo tiêu chuẩn CURB65 48 Biể u đồ 3.8 Sự biến đổi nồng độ PCT huyết tương 49 Biể u đồ 3.9: Liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ the o tiêu chuẩn Fine ngày1 50 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời ểm ngày 52 DANH MỤC HÌNH Hìn h 1.1 Cấu trúc hóa học procalcitonin 22 Hình 1.2 Nguồn gốc Procalcitonin 23 Hình 1.3 Động học PCT so sánh với CRP Cytokine 24 Hình 1.4 Giá trị Procalcitonin nhiễm khuẩn 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi tượng viêm nhiễm nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết kẽ viêm tiểu phế quản tận Nguyên nhân vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, trực khuẩn lao [1] Viêm phổi chia làm nhiều nhóm phân loại chúng dựa theo nguyên nhân gây bệnh, theo chế bệnh sinh, theo diễn biến bệnh… phân loại cách tổng quát tác nhân gây bệnh : Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPBV), viêm phổi hít,… VPMPCĐ bao gồm trường hợp nhiễm khuẩn phổi xảy h ngồi bệnviện vịng 48 sau nhập viện Biểu hiệ chứngn chung hội đông đặc phổi bóng mờ phế nang mơ kẽ trê ng phổi.n phim X qua Trên giới, VPMPCĐ bệnh lý có tỷ lệ mắc tử vong c l đ ều tr Tần suất mắc VPMPC ao ó tiến chẩn đoán c,6 – 16 người/1000 dân mỗ năm iỷ lệ tử ị vong bệnh nhâ Đ thay đổi từ , i ,t n ngoại trú từ – %, tỷ lệ tử vong bệnh nhân nằm điều trị nội trú từ 15 – 30% [2] Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 – 70/100.000 người tử vong viêm phổi nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [3] VPMPCĐ vấn đề sức khỏe toàn cầu Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [4] Trong số 3606 bệnh nhân điều trị Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư số tất nguyên nhân gây tử vong [5] Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điều trị VPMPCĐ trở lên phức tạp tăng lên yếu tố nguy cơ, xuất tác nhân gây bệnh cộng đồng kháng thuốc vi khuẩn Hiện tại, với tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng nhiều nghiên cứu dấu ấn sinh học nhiễm trùng nói chung VPMPCĐ nói riêng để hỗ trợ chẩn đoán tác nhân vi khuẩn; độ nặng nguy tử vong viêm phổi Procalcitonin (PCT) macker nghiên cứu nhiều giới gần xem dấu ấn sinh học xác định nhiễm trùng vi khuẩn đáng tin cậy Để tìm hiểu thêm vai trị Procalcitonin VPMPCĐ tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh viện Bạch Mai Nhận xét biến đổi số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Viêm phổi bệnh lý thường gặp gây nguy tử vong cao cho dù biết đến từ lâu Từ trước công nguyên, Hypocrat dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán Đến đầu kỷ XIX, bác sĩ người Pháp La ) ennec (1781 i – 1826 phân b ệt viêmphổi phổi Năm với viêm màng 1882 – 1883 , Fried lande ngườ i xác đ ịnh viêm phổi vi khuẩn Sau Fraenke l Weichse lbaum ngh ên i cứu toàn diện vi sinh vật gây viêm phổi Năm 1938 – 1939 đánh dấu đời kháng sinh sử dụng kháng si nh t rong ều trị viêm phổi [6] Cùng với phát triển khoa học kỹ thuật, năm 1972 G.N Houl sfield gi ới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT ) (Compu te r Tomography Scanner) để chẩn đoán bện h Sau với phát triển xã hội có nh ều i hay t đổi hình t hái tiên lượng bệnh Sự xuất viêm phổi virus (đặc biệt chủng virus cúm A/ H1N1, H5N1, H7N9, H8N10…rất nguy hiểm) có tính chất riên g biệt bên cạn h viêm phổi vi khuẩn, vi khuẩn gram dương th ì cá c vi khuẩn gram âm ngày đóng vai trị quan trọng Những năm gần bất chấp đời nhiều loại kháng sinh, biện pháp chẩn đoán loại vaccine tỷ lệ viêm phổi tiếp tục cao, tỷ lệ tử vong không giảm so với trước cho dù có nhiều phương pháp điều trị Đây vấn đề cần phải quan tâm 1.2 Dịch tễ học VPMPCĐ vấn đề sức khỏe toàn cầu Tại Mỹ hàng năm có khoảng đến triệu trường hợp viêm phổi 10.000.000 người khám bệnh có khoảng 500.000 người phải vào viện 45.000 người chết, tỷ lệ tử vong VPMPCĐ phải nhập viện điều trị 14%, đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước tính khoảng 9,7 tỷ Dollar [1] Tuy nhiên năm gần đây, dịch tễ học gia tăng nhiều yếu tố thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, mơi trường nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim xung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) xuất tác nhân gây bệnh thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp Tại Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi [4] Một số nghiên cứu sở khám điều trị đa khoa cho thấy VPMPCĐ nhập viện thường viêm phổi người lớn tuổi điều trị kháng sinh Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 – 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ số nguyên nhân gây tử vong [5] 1.3 Nguyên nhân gây bệnh Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm trực khuẩn lao 1.3.1 Vi khuẩn Vi khuẩn nguyên nhân phổ biến VPMPCĐ chia thành nhóm “điển hình” “khơng điển hình” Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: S pneumoniae, Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, nhóm A liên cầu khuẩn, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn yếm khí, vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, P.aeruginosa, Acinetobacter spp) Triệu chứng toàn thân N1 N3 N8 Sốt 2 Ho khan 2 Ho có đờm đục (xanh) 2 Ho máu 2 Đau ngực 2 Khó thở 2 Mệt mỏi 2 2 Triệu chứng thực thể Nhịp thở 2 HC giảm C đông đặc 1 2 1 2 2 Ran ẩm Ran nổ 2 2 2 2 2 2 Ran rít, ngáy Co kéo hô hấp VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm máu Thông số Nhập viện Ngày T3 SLHC SLBC NTT Ngày T8 Đơn vị T/L G/L % SL tiểu cầu Hematocrit G/L ML 1h/2h mm L/L Glucose mmol/l D- dimer mg/l Ure mmol/l Creatinin Umol/l ASAT U/L ALAT U/L GGT U/L Na/K/Cl mmol/l Khí máu động mạch Thơng số Kết 1.có 2.khơng làm Đơn vị Thông số PH Đơn vị kết SaO2 % pO2 mmHg SpO2 kẹp tay % pCO2 mmHg FiO2 % HCO3- mmol/l Procalcitonin CRP.hs qua thời gian nghiên cứu Thông số Procalcitonin (ng/ml) CRP.hs (mg/dl) Ngày Ngày Ngày Ra viện X-Quang tim phổi thẳng: (1 Có tổn thương; Khơng có tổn thương: 3.Tổn thương đỡ) Vị trí hình ảnh tổn thương: Tổn thương Phổi bên phải (I.Thùy trên; II.Thùy giữa; III Thùy dưới) N1 TT dạng nốt, chấm TT dạng kính mờ TT dạng đám mờ Dịch màng phổi Dày màng phổi TT khác N8 Ngày khác Phổi bên trái (I.Thùy trên; III Thùy dưới) N1 N8 Ngày khác Cả hai bên N1 N8 Ngày khác Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực: (1 Có tổn thương; Khơng có tổn thương: Tổn thương đỡ) Vị trí hình ảnh tổn thương: Tổn thương Phổi bên phải (I.Thùy trên; II.Thùy giữa; III Thùy dưới) N1 N8 Phổi bên trái( I.Thùy trên; III Thùy dưới) Ngày khác N1 N8 Ngày khác Cả hai bên N1 N8 Ngày khác TT dạng nốt, chấm TT dạng kính mờ TT dạng đám mờ Dịch màng phổi Dày màng phổi TT khác Loại bệnh phẩm phân lập vi sinh vật: Cấy dịch đờm; Dịch PQ; Cấy máu Có Khơng Tên vi khuẩn: 6.1 Chủng vi khuẩn: 6.2 Kháng sinh đồ: Có Khơng Có Khơng Xét nghiệm tìm nấm: Soi phế quản: Có Khơng Dịch mủ Tổn thương khác lịng PQ Bình thường VII CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG (kh i vào v iện đ iều tr ị ): Yếu tố tiên lượng theo tiêu chuẩn CURB65: Ký hiệu Tiêu chuẩn Chú thích C Confusion Thay đổi ý thức U Urê máu Urê máu > mmol/lít R Respiratory rate Nhịp thở ≥ 30 lần/phút B Blood pressure Huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg Huyết áp tâm trương ≤ 60 mmHg 65 Tuổi Tuổi ≥65 Tổng điểm: Chỉ số Điểm Yếu tố tiên lượng theo tiêu chuẩn Fine Thông số Nam Nhân học Nữ Điểm Tuổi (năm) Tuổi (năm)-10 Sống nhà điều dưỡng + 10 Ung thư + 30 Bệnh gan + 20 Suy tim xung huyết + 10 Bệnh mạch máu não + 10 Bệnh thận + 10 Biến đổi ý thức + 20 Mạch ≥ 125 L/phút + 20 Thở ≥ 30 L/phút + 20 Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + 15 Nhiệt độ < 350C hay > 400C + 10 PH máu động mạch < 7,35 + 30 Creatinine ≥ 145 µmol/l + 20 Xét Natrium < 130 mmol/l + 20 nghiệm Glucose ≥ 14 mmol/l + 10 X-quang Hematocrit < 30% + 10 PaO2 < 60mmHg hay SaO2 < 90% + 10 Tràn dịch màng phổi + 10 Bệnh kèm theo Dấu hiệu thực thể Tổng điểm: Chỉ số Điểm VIII ĐIỀU TRỊ Phối hợp KS 1 nhóm 2 nhóm 3 nhóm Nhóm thuốc kháng sinh: Nhóm KS KS Nhóm KS KS Penicillins Penicillin Glycopeptides Vancomycin Ampicillin Aminoglycosid Gentamycin Amoxicilin es Carbapenem Tobramycin Oxacillin Amikacin Tica+A.clav Polymicin unilic Piper+Tazo Nitrofurantoins Nitrofurantoin bactam Toberazol+ Fosmycins Fosmycin Metronidazole Metronidazle Sulbactam Thơng số kháng sinh đồ: Có Khơng Điều trị theo kháng sinh đồ: Có Khơng Thay đổi thuốc sau có kháng sinh đồ: Có Không Thời gian sử dụng kháng sinh: ngày Thời gian nằm viện: ngày Biện pháp điều trị hỗ trợ: Thở oxy Thuốc hạ sốt, giảm đau Thở máy Thuốc long đờm Kết điều trị: Khỏi; Đỡ; Biến chứng; Chết; Xin về; Chuyển viện BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÁI THỊ NGA Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ®ång t¹i BƯnh viƯn B¹ch Mai Chun ngành: Nội hơ hấp Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS ĐẶNG HÙNG MINH HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, ban chủ nhiệm Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi vơ biết ơn GS.TS Ngô Quý Châu, TS Nguyễn Hải Anh, TS Chu Thị Hạnh, TS Phan Thu Phương, TS Đặng Hùng Minh người tận tình giảng dạy cho tơi nhiều kiến thức chuyên môn, giúp đỡ suốt q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn TS Đặng Hùng Minh, người thầy động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dậy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến q báu để luận văn tơi hồn thiện Tôi biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá hộ lý Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai q trình tơi học tập nghiên cứu Trung tâm Cuối cho gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân bạn bè Những người ln bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 10 năm 2014 BS Thái Thị Nga LỜI CAM ĐOAN Tôi Thái Thị Nga, học viên Cao học khóa 21, chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Đặng Hùng Minh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn ch ịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Thá i Thị Ng a CÁC CHỮ VIẾT TẮT A baumanii : Acinetobacter baumannii BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BN : Bệnh nhân C.pneumoniae : Chlamydia pneumoniae CLVT : Cắt lớp vi tính CRP : Protein C phản ứng CTM : Công thức máu E.coli : Escherichia coli H influenzae : Hemophylus influenzae HC : Hội chứng K pneumoniae : Klebsiella pneumoniae KN : Kháng nguyên KS : Kháng sinh M.pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa PCR : Polymerase Chain Reaction PCT : Procalcitonin Pneumocystic jiroveci : P.jiroveci S aureus : Staphylococcus aureus S pneumoniae : Streptococcus pneumoniae TDMP : Tràn dịch màng phổi VK : Vi khuẩn VPMPBV : Viêm phổi mắc phải bệnh viện VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng XN : Xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương 1.2 Dịch tễ học 1.3 Nguyên nhân gây bệnh 1.3.1 Vi khuẩn 1.3.2 Virus 1.3.3 Nấm 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.2 Các đường vào phổi vi sinh vật gây bệnh 1.4.3 Cơ chế sinh bệnh 1.5 Chẩn đoán đ iều tr ị viêm phổi 10 1.5.1 Lâm sàng 10 1.5.2 Cận lâm sàng 12 1.5.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào phương pháp 13 1.5.4 Chẩn đoán phân b iệt 14 1.5.5 Biến chứng 15 1.5.6 Các yếu tố tiên lượng VPMPCĐ 17 1.5.7 Điều trị 19 1.6 Vai trò Procalcitonintrong viêm phổi cộng đồng 22 1.6.1 Nguồn gốc, cấu trúc, đặc tính sinh học Procalcitonin 22 1.6.2 Động học PCT 24 1.6.3 Vai trò Procalcitonin VPMPCĐ 25 1.6.4 Ứng dụng lâm sàng PCT 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 29 2.2 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 30 2.3 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.3.2 Các phương tiện nghiên cứu 30 2.3.3 Các thông tin nghiên cứu 31 2.3.4 Các thời điểm lấy thông tin 34 2.4 Xử lý số liệu 35 2.5 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm lâm sàng VPMPCĐ 37 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 37 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 39 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.2.1 Chẩn đốn hình ảnh Xquang phổi thường 41 3.2.2 Chẩn đốn hình ảnh chụp CLVT ngực 43 3.2.3 Chỉ số CRP 44 3.2.4 Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi 45 3.3 Đặc điểm vi khuẩn học 46 3.4 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ 48 3.4.1 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 48 3.4.2 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 48 3.5 Sự biến đổi nồng độ procalcitonin huyết tương 49 3.5.1 Phân bố giá trị PCT huyết tương qua thời điểm nghiên cứu 49 3.5.2 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ 50 3.5.3 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời điểm ngày 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng VPMPCĐ 54 4.1.1 Tuổi giới 54 4.1.2 Các yếu tố nguy bệnh lý kết hợp 54 4.1.3 Triệu chứng toàn thân 55 4.1.4 Triệu chứng thực thể 56 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng VPMPCĐ 57 4.2.1 X Quang phổi thường quy 57 4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực 58 4.2.3 Xét nghiệm Bilan viêm 60 4.3 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân 61 4.4 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine tiê u chuẩn CURB65 62 4.4.1 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 62 4.4.2 Phân loại mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB 65 63 4.5 Sự thay đổi nồng độ PCT qua thờ i đ iểm nghiên cứu 64 4.6 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ 65 4.6.1 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine ngày 65 4.6.2 Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 ngày 66 4.6.3 Sự thay đổi nồng độ PCT, CRP mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine, tiêu chuẩn CURB65 67 KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy bệnh lý kèm 38 Bảng 3.3: Triệu chứng toàn thân 40 Bảng 3.4: Triệu chứng thực thể 41 Bảng 3.5: Vị trí tổn thương Xquang phổi thường 41 Bảng 3.6: Mức độ tổn thương 42 Bảng 3.7: Vị trí tổn thương chụp cắt lớp vi tính ngực 43 Bảng 3.8: Mức độ tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính 43 Bảng 3.9: Chỉ số đánh giá tình trạng viêm thời điểm ngày 44 Bảng 3.10: Chỉ số bạch cầu máu ngoại vi 45 Bảng 3.11: Các xét nghiệm vi sinh vật 46 Bảng 3.12: Chủng vi sinh vật gây bệnh 47 Bảng 3.13: Phân bố giá trị PCT huyết tương qua thời điểm nghiên cứu 49 Bảng 3.14: Nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine ngày 50 Bảng 3.15 Sự biến đổi PCT CRP mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine thời điểm 51 Bảng 3.16: Nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời điểm ngày 52 Bảng 3.17 Sự thay đổi nồng độ PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời điểm 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Giới tính đối tượng nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.2: Lý vào viện bệnh nhân VPCĐ 39 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tổn thương phim chụp Xquang 42 Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tổn thương phim chụp CLVT ngực 44 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi nồng độ CRP 45 Biểu đồ 3.6 Phân độ mức độ nặng theo tiêu chuẩn Fine 48 Biể u đồ 3.7: Phân độ mức độ nặng theo tiêu chuẩn CURB65 48 Biể u đồ 3.8 Sự biến đổi nồng độ PCT huyết tương 49 Biể u đồ 3.9: Liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ the o tiêu chuẩn Fine ngày1 50 Biểu đồ 3.10: Mối liên quan PCT mức độ nặng VPMPCĐ theo tiêu chuẩn CURB65 thời ểm ngày 52 DANH MỤC HÌNH Hìn h 1.1 Cấu trúc hóa học procalcitonin 22 Hình 1.2 Nguồn gốc Procalcitonin 23 Hình 1.3 Động học PCT so sánh với CRP Cytokine 24 Hình 1.4 Giá trị Procalcitonin nhiễm khuẩn 27 Hình 1.5 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo nồng độ Procalcitonin 28 ... ? ?Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Bệnh viện Bạch Mai? ?? với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi mắc phải. .. phải cộng đồng bệnh viện Bạch Mai Nhận xét biến đổi số Procalcitonin bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị bệnh viện Bạch Mai 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương Viêm phổi bệnh. .. nguyên nhân gây bệnh, theo chế bệnh sinh, theo diễn biến bệnh? ?? phân loại cách tổng quát tác nhân gây bệnh : Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPBV), viêm phổi

Ngày đăng: 22/06/2017, 18:50

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan