BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT VÁCH LIÊN THẤT BẰNG CỒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TÀO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT VÁCH LIÊN THẤT BẰNG CỒN Ở BỆNH NHÂN BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN Chuyên ngành: Tim mạch Mã số: 60.72.20.25 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ Môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch Tổng hợp giúp đỡ tạo điều kiện cho trình học tập hoàn thành khóa luận Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn GS TS Nguyễn Lân Việt - Nguyên Viện Trưởng Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim Mạch, PGS TS Đỗ Doãn Lợi – Viện Trưởng Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam, Chủ Nhiệm Bộ môn Tim mạch người tận tình động viên khuyến khích trình học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, người tin tưởng, khích lệ, tận tình hướng dẫn dìu dắt trình hoàn thành luận văn Thầy gương để phấn đấu học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Đinh Thị Thu Hƣơng, PGS.TS Trƣơng Thanh Hƣơng, PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn, người thầy đáng kính Bộ Môn Tim mạch, góp công đào tạo truyền cảm hứng cho hệ học trò Tim mạch Tôi xin gửi lời cám ơn tới TS Nguyễn Ngọc Quang, Th.S Nguyễn Tuấn Hải, Th.S Đinh Huỳnh Linh, Th.S Văn Đức Hạnh,Th.SNguyễn Hữu Tuấn, Th.SLê Võ Kiên, Th.SNguyễn Anh Quân, Th.SĐỗ Kim Bảng, Th.SĐỗ Thúy Cẩn, Th.S Nguyễn Phƣơng Anh người thầy, người anh, người chị chân thành giúp đỡ động viên hỗ trợ tạo điều kiện tốt cho trình học tập phấn đâu Tôi xin gửi lời cảm ơn đếnTh.STrần Bảo Trang, BSNguyễn Vân Anh, BSTrƣơng Thị Thùy, BS Viên Hoàng Long, BS Bùi Vĩnh Hà, BS Phạm Tuấn Việt, BS Nguyễn Thị Miên, BS Dƣơng Thị Khƣơng, BS Vũ Học Huấn tập thể Bác sỹ nội trú Tim mạch khóa người bạn thân thiết giúp đỡ chia sẻ chỗ dựa tinh thần cho gia đình lúc khó khăn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến anh chị phòng C1 đến C9, phòng thông tim, phòng siêu âm, phòng hành Viện Tim mạch, người tận tình hướng dẫn bảo tạo điều kiện cho hoàn thành khóa luận Xin gửi lời cảm ơn đến bệnh nhân, người thầy thầm lặng, hướng dẫn để lại học đắt giá Trên tất cả, cuối xin gửi đến bố hương hồn mẹ kính yêu lời biết ơn sâu sắc nhất, người sinh thành dạy dỗ chịu vất vả hy sinh để nuôi dạy nên người Xin gửi đến em gái yêu quý muôn ngàn lời yêu thương Phạm Nhật Minh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận văn Phạm Nhật Minh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 11 1.1 Tổng quan bệnh tim phì đại 11 1.1.1 Lược dịch tễ học 11 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán xác định 11 1.1.3 Điều trị bện h tim phì đại 13 1.2 Tổng quan điều trị bệnh tim phì đại can thiệp xâm lấn (phẫu thuật cắt vách liên thất đốt cồn vách liên thất chụp động mạch vành qua đường ống thông) 16 1.2.1 Mối liên quan chênh áp qua ĐRTT tiên lượng tử vong 16 1.2.2 Phẫu thuật cắt vách liên thất 17 1.2.3 Đốt cồn vách liên thất chụp động mạch vành qua đường ống thông 20 1.2.4 Tổng hợp khuyến cáo hội tim mạch Hoa Kỳ trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (2011) điều trị bệnh tim phì đại phẫu thuật cắt vách liên thất/đốt cồn vách liên thất chụp động mạch vành qua đường ống thông [2] 30 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu 34 2.2.3 Phương pháp lựa chọn bệnh nhân 34 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 34 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 35 2.2.6 Xử lý số liệu 39 2.3 Quy trình đốt vách liên thất cồn 40 2.3.1 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ 40 2.3.2 Các bước tiến hành 40 2.3.3 Theo dõi xử trí tai biến 41 2.4 Đạo đức nghiên cứu 42 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm liên quan đến kỹ thuật triệt đốt vách liên thất cồn 46 3.2.1 Các đặc điểm liên quan đến thủ thuật 46 3.2.2 Tỉ lệ thành công thủ thuật 47 3.2.3 Các biến chứng trình làm thủ thuật 47 3.3 Kết triệt đốt vách liên thất cồn 49 3.3.1 Kết khảo sát sau can thiệp 49 3.3.2 Theo dõi sau can thiệp 50 3.4 Kết theo dõi lâm sàng 52 3.4.1 Kết lâm sàng: 53 3.4.2 Các kết theo dõi siêu âm tim so sánh trước sau can thiệp 54 3.4.3 Chênh áp tái phát 55 3.4.4 Biến cố tim mạch tỷ lệ sống thời gian theo dõi 57 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 59 4.1.1 Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 4.1.2 Đặc điểm tuổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy BCTPĐ 60 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 62 4.1.5 Đặc điểm siêu âm tim 62 4.2 Đặc điểm liên quan đến thủ thuật 63 4.2.1 Kết đốt cồn vách liên thất 63 4.2.2 Biến chứng sau thủ thuật 65 4.2.3 Số ngày nằm viện trung bình 66 4.3 Theo dõi sau can thiệp 67 4.3.1 Theo dõi lâm sàng 67 4.3.2 Theo dõi siêu âm tim sau can thiệp 68 4.3.3 Hiện tượng tái phát chênh áp 70 4.4 Tỷ lệ tử vong biến cố tim mạch thời gian theo dõi 71 KẾT LUẬN 76 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ACC: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology) AHA: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Assiciation) ASA: Đốt vách liên thất cồn (Alcohol Septal Ablation) BCTPĐ: Bệnh tim phì đại BN: Bệnh nhân CĐMV: Chụp động mạch vành ĐMV: Động mạch vành ĐRTT: Đường thất trái ĐTĐ: Đái tháo đường ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu NMCT: Nhồi máu tim MM: Phẫu thuật cắt vách liên thất (Muscle Myectomy) RLMM: Rối loạn mỡ máu TBMN: Tai biến mạch não THA: Tăng huyết áp DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.2 Đặc điểm chung cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.3: Một số đặc điểm liên quan đến thủ thuật 47 Bảng 3.4: Các biến chứng tiến hành triệt đốt vách liên thất cồn 48 Bảng 3.5: Đặc điểm điện tâm đồ sau can thiệp 51 Bảng 3.6: Các thông số xét nghiệm sau can thiệp 52 Bảng 3.7 Thông số siêu âm tim thời điểm trước, sau can thiệp qua thời gian theo dõi tháng 54 Bảng 3.8 Thông số liên quan đến tình trạng tái phát chênh áp 56 Bảng 3.9 Biến cố Tim mạch thời gian theo dõi 57 Bảng 4.1 Phân bố giới số nghiên cứu 59 Bảng 4.2 Tuổi trung bình bệnh nhân số nghiên cứu 60 Bảng 4.3 Yếu tố nguy BCTPĐ KKB: Không báo cáo 61 Bảng 4.4 Thông số siêu âm tim trước can thiệp 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Kết triệt đốt vách liên thất cồn 20 bệnh nhân (chênh áp trước – sau can thiệp) 50 Biểu đồ 3.2 Chênh áp trước sau can thiệp 50 Biểu đồ 3.3 Cải thiện triệu chứng thời gian theo dõi 53 Biểu đồ 3.4 Chênh áp theo dõi siêu âm tim thời gian theo dõi 54 Biểu đồ 3.5: Tái phát chênh áp sau can thiệp 55 Biểu đồ 3.6: Đường cong Kaplan – Meier thể sống thời gian theo dõi tháng 58 Biểu đồ 4.1: Đường cong Kaplan – Meier thể sống thời gian theo dõi tháng 72 Biểu đồ 4.2 [7] Tỷ lệ tử vong/sống nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất so với nhóm dân cư tương đương (p=0,92) 73 Biểu đồ 4.3 [7] Tỷ lệ tử vong/sống nhóm bệnh nhân đốt cồn vách liên thất so với nhóm phẫu thuật cắt vách liên thất (p=0,64) 74 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim phì đại bệnh lý tim mạch thường gặp di truyền Hậu gây phì đại tim mà giãn buồng tim, chức tâm thu thất trái giới hạn bình thường, gây tắc nghẽn đường thất trái mức độ khác Bệnh tim phì đại nguyên hàng đầu gây đột tử tim mạch bệnh nhân trẻ 35 tuổi Bệnh lần đầu mô tả BS Donald Teare BV Saint George, London năm 1958[1][2] Đây bệnh lý có tính chất toàn cầu với nhiều báo cáo giới tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,2% dân số (1/500), ước tính Hoa Kỳ có khoảng 600,000 người mắc bệnh [2][3] Tại Việt Nam, chưa có báo cáo cụ thể tỷ lệ mắc bệnh tim phì đại, nhiên với ước tính 0,2% dân số theo nhiều báo cáo giới, số người mắc bệnh lên đến 180,000 người, số đáng kể so với bệnh lý tim mạch di truyền dẫn đến hậu nghiêm trọng đột tử Trong bệnh tim phì đại, hậu quan trọng dẫn đến biến chứng nghiêm trọng vách liên thất dày lên gây tắc nghẽn đường thất trái Hội tim mạch Hoa Kỳ trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC AHA) sớm có khuyến cáo cho chẩn đoán xác định điều trị bệnh tim phì đại, cập nhật vào năm 2011 có vai trò điều trị nội khoa với thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh calci, thuốc lợi tiểu Khuyến cáo rõ bệnh nhân có biến chứng rối loạn nhịp nguy hiểm đến tính mạng xem xét định cấy máy tạo nhịp buồng vĩnh viễn cấy máy ICD[1][2] Tuy nhiên, trường hợp bệnh tim phì đại có tắc nghẽn ĐRTT không đáp ứng với điều trị nội khoa, bệnh nhân suy tim mức độ nặng NYHA III-IV, bề 73 chênh áp qua ĐRTT sau thủ thuật 10mmHg [7] Trong nghiên cứu chúng tôi, có 30% bệnh nhân có chênh áp 19,3 ± 17,83 (sau can thiệp) (p 23,8 ± 16,8 (p=0,0001) - Tỷ lệ biến chứng xung quanh thủ thuật thấp hồi phục: 0% tử vong viện 35% trường hợp có block nhĩ thất cấp III, sau hồi phục nhịp xoang sau bệnh nhân viện Kết sớm (6 tháng sau can thiệp): 77 - Có bệnh nhân tử vong sau tháng sau can thiệp (5%) Không có bệnh nhân phải tiến hành can thiệp lại, phẫu thuật hay cấy MTN/ICD thời gian theo dõi - Các thông số lâm sàng trì mức cải thiện đáng kể so với trước can thiệp: CCS 2.6 —>1.5; NYHA 2.8—>1.6 (p