BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN ANH QUỲNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT HẬU MÔN TRỰC TRÀNG LOẠI CAO VÀ Ổ NHỚP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi: ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y tháng năm 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Dị tật hậu môn trực tràng (DTHMTT) dị tật bẩm sinh biết sớm hay gặp cấp cứu ngoại nhi Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 1981 đến năm 1985 cho thấy DTHMTT đứng hàng đầu phẫu thuật cấp cứu sơ sinh Đã có nhiều phương pháp điều trị DTHMTT Tuy nhiên, chưa có phương pháp tối ưu để điều trị dị tật hậu môn trực tràng Năm 1982, De Vries Pena báo cáo phương pháp tạo hình hậu mơn đường sau trực tràng trước xương trở thành phương pháp chuẩn giới để điều trị DTHMTT Đối với trường hợp DTHMTT loại cao phải kết hợp với đường bụng Năm 1998, Willital lần mô tả trường hợp DTHMTT loại cao phẫu thuật nội soi tạo hình hậu mơn với kết tốt khơng có biến chứng Phẫu thuật nội soi thực cách mạng điều trị DTHMTT loại cao gần 20 năm trở lại phần lớn phẫu thuật viên nhi khoa ưa chuộng Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao tiến hành từ năm 2007 Bệnh viện Nhi Đồng Bệnh viện Nhi Trung Ương bắt đầu tiến hành năm 2005 đến năm 2009 áp dụng rộng rãi Từ đến nay, chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ ứng dụng kỹ thuật kết theo dõi sau phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao trẻ em Chúng tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng đánh giá kết điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp Đánh giá kết điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi Ý nghĩa thực tiễn đóng góp luận án Xu hướng phẫu thuật ngày làm giảm tối đa chấn thương cho người bệnh, việc ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT trẻ em hướng phát triển ngoại khoa đại, phẫu thuật điều trị ngoại khoa DTHMTT loại cao phẫu thuật phức tạp phẫu thuật nội soi nhi khoa mẻ nước Luận án cho thấy tính khả thi phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao ổ nhớp, đồng thời có số đóng góp cho biết số đặc điểm tổn thương bệnh lý DTHMTT loại cao ổ nhớp, cho biết giá trị số yếu tố liên quan đến chẩn đốn DTHMTT loại cao cịn ổ nhớp, xây dựng quy trình phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao ổ nhớp cụ thể, rõ ràng số kinh nghiệm phẫu thuật Kết phẫu thuật nội soi cho DTHMTT loại cao ổ nhớp khả quan thể kết chức đại tiện tiểu tiện tốt Nghiên cứu tiến hành trung tâm nhi khoa lớn nước nên đáng tin cậy Do đề tài có ý nghĩa thực tiễn, tính thời tính khoa học Cấu trúc luận án Luận án trình bày 127 trang bao gồm: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (38 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), kết nghiên cứu (27 trang), bàn luận (40 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang) Luận án có 39 bảng, biểu đồ, 32 hình minh họa Luận án có 170 tài liệu tham khảo, gồm 13 tài liệu tiếng Việt, 156 tài liệu tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ống hậu môn 1.1.1 Sinh lí đại tiện yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện Phản xạ đại tiện thực chất gồm hai phản xạ phản xạ ngắn mức điều hòa cấp (phản xạ nội sinh) phản xạ dài mức điều hòa cấp 2, 3, (phản xạ tống phân đối giao cảm) Các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện bao gồm: trực tràng, thắt hậu môn, mu trực tràng, thắt ngồi hậu mơn thần kinh chi phối 1.1.2 Phôi thai học hậu môn trực tràng Hậu mơn trực tràng hình thành q trình phân chia ổ nhớp ổ nhớp Các bất thường trình gây nên hình thái DTHMTT Giới Nguyên nhân Hình thái - Khuyết tật cựa Tourneux - Teo HM-TT, rò TT- BQ Na - Khuyết tật nếp gấp Rathes - Teo HM-TT, rò TT- niệu đạo sau m - Khuyết tật ụ TSM nếp SD - Teo HM, rò TT- niệu đạo hành Nữ Cả nam nữ - Khuyết tật cựa Tourneux - Khuyết tật nếp gấp Rathes - Khuyết tật ụ TSM nếp SD - Màng ổ nhớp khơng thủng thủng khơng hồn tồn - Khuyết tật hình thành hốc HM - Khuyết tật nếp sinh dục ngồi - Tai biến mạch máu ni TT - Teo HM-TT, rò TT- BQ - Teo HM-TT: Ổ nhớp, rò TTAĐ, TĐ - HM- TSM trước, HM- AH - Hậu môn màng hẹp hậu môn màng - Teo hậu môn - Hậu môn nắp - Teo trực tràng 1.1.3 Phân loại Có nhiều cách phân loại DTHMTT Melbourne (1971), Wingspread (1986), Krickenbeck (2005) 1.1.4 Chẩn đoán Các triệu chứng cận lâm sàng có tính chất gợi ý Chụp đầu HMNT có giá trị chẩn đốn thể loại dị tật cao, trung gian thấp 1.1.5 Các dị tật phối hợp Trẻ bị DTHMTT thường có nhiều dị tật kèm theo bao gồm dị tật đường tiết niệu, tiêu hóa, tim mạch, cột sống… 1.1.6 Điều trị dị tật hậu môn trực tràng * Các phương pháp điều trị kết điều trị Kể từ năm 1835, Amusatt giới thiệu kỹ thuật mổ chữa DTHMTT đường sau trực tràng đến có nhiều phương pháp phẫu thuật tạo hình hậu môn Rhoads (1948), Stephen (1953), Rehbein (1967), Kiesewetter (1967), Peña (1982) Tuy nhiên DTHMTT loại cao ổ nhớp phải kết hợp với đường bụng PTNS điều trị DTHMTT loại cao Willital thực năm 1998 Sau áp dụng rộng rãi giới với ưu điểm phẫu thuật nội soi xâm lấn tối thiểu, không làm tổn thương thắt, đặt hậu môn vị trí trung tâm thắt nên kết phẫu thuật khả quan với chức đại tiện ngày tốt Đánh giá kết số lần đại tiện, khả đại tiện tự chủ, chức đại tiện sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt tốt so với phẫu thuật mở Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi són phân, táo bón, sa niêm mạc hậu mơn… thấp thấp so với phẫu thuật mở * Điều trị dị tật hậu môn trực tràng nước Trước năm 2005, DTHMTT loại cao ổ nhớp phẫu thuật đường bụng Sau năm 2005, DTHMTT loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi bệnh viện Nhi Trung ương năm 2009 bệnh viện Nhi đồng Hiện có báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị DTHMTT loại cao ổ nhớp Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn bệnh nhân - Bệnh nhân ≥ tháng tuổi bao gồm nam nữ - Tiêu chuẩn chẩn đoán: bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp chẩn đoán dựa vào: + Chụp đầu HMNT có bơm thuốc cản quang thấy túi trực tràng nằm đường mu cụt (đường PC), có đường rị vào bàng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, kênh chung ổ nhớp khơng có rị + Soi kênh chung ổ nhớp có chiều dài > 2,5 cm 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Dị tật hậu môn trực tràng loại thấp trung gian - Mổ theo đường mổ khác - Chụp đầu HMNT: Túi trực tràng nằm thấp đường mu cụt - Có chống định phẫu thuật nội soi như: + Rối loạn đông máu + Bệnh tim bẩm sinh nặng + Bệnh lý cấp tính đường hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi - Những bệnh nhân không theo dõi đầy đủ 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu có phân tích, theo dõi dọc, khơng đối chứng 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu - Quần thể nghiên cứu: tất bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng ổ nhớp đến khám Bệnh viện Nhi Trung ương - Mẫu nghiên cứu: bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp có đủ tiêu chuẩn nêu - Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo cơng thức: Cỡ mẫu thuận tiện 2.3 Phương pháp phẫu thuật: 2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 2.3.2 Trang bị dụng cụ dùng phẫu thuật * Sử dụng hệ thống nội soi hãng Karl Storz - Hệ thống camera hiển thị hình ảnh tự động kỹ thuật số Màn hình cỡ 21 inch chuyên dùng cho PTNS, hệ màu PAL - Ống kính quang học Hopkin II gồm loại 0º 30º - Nguồn sáng lạnh Xenon: ánh sáng dẫn qua sợi cáp quang nối trực tiếp với ống soi - Máy bơm khí CO2 tự động, có phận sưởi ấm khí * Dụng cụ phẫu thuật nội soi: Dao điện cao tần, trơ-ca loại đường kính mm có rãnh xoắn thân khơng có rãnh xoắn, trơ-ca đường kính mm, kẹp phẫu tích khơng có răng, kéo phẫu thuật, móc chữ L, kìm kẹp clip, clip nhựa - Máy hút kiểu bơm áp lực, vừa hút vừa bơm rửa - Máy kích thích 2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật * Vô cảm Bệnh nhân gây mê có đặt nội khí quản, phối hợp với gây tê cụt * Tư bệnh nhân thầy thuốc - Bệnh nhân nằm ngửa theo chiều ngang bàn mổ, có độn mỏng mơng sát đến rìa hậu mơn để mơng cao đầu Phẫu thuật viên đứng phía đầu bệnh nhân, trợ thủ viên thứ đứng bên phải phẫu thuật viên, trợ thủ viên thứ hai đứng bên phải phía chân bệnh nhân * Kỹ thuật phẫu thuật - Thì 1: đặt trơ-ca - Thì 2: phẫu thuật nội soi bóng trực tràng, cắt đường rò tiết niệu đường rò vào kênh chung ổ nhớp - Thì 3: tạo hình hậu mơn: tạo đường hầm qua trung tâm thắt hậu môn, hạ trực tràng xuống tạo hình hậu mơn - Thì 4: Đóng lỗ trơ-ca 2.3.4 Chăm sóc sau phẫu thuật Cho bệnh nhân ăn sau hậu môn nhân tạo phân, tuần sau phẫu thuật khám lại để nong hậu mơn Sau tháng tới để đóng hậu mơn nhân tạo Cịn ổ nhớp sau tuổi đến tạo hình âm đạo niệu đạo 2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.4.1 Các tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật: - Một số đặc điểm lâm sàng, tiền sử, bệnh mẹ mắc lúc mang thai - Kết cận lâm sàng: chụp đầu HMNT, siêu âm, chụp niệu đại bàng quang ngược dòng… 2.4.2 Các tiêu nghiên cứu phẫu thuật - Vị trí đặt trô-ca, số trô-ca đặt - Áp lực lưu lượng bơm CO2 - Thời gian phẫu thuật (phút) - Vị trí rị trực tràng - Phương pháp xử lí đường rị: Khâu đường rị, clip đường rị - Ghi nhận biến chứng phẫu thuật (khi đặt trơ-ca, phẫu tích trực tràng, biến chứng liên quan đến CO2, biến chứng gây mê) Cách xử trí biến chứng, kết - Lý phải kết hợp phương pháp khác 2.4.3 Các tiêu nghiên cứu sau phẫu thuật - Các tiêu nghiên cứu kết sớm sau phẫu thuật: thời gian nằm viện, biến chứng xảy sau phẫu thuật, cách xử trí biến chứng - Các tiêu nghiên cứu đánh giá kết lâu dài: Số lần đại tiện, són phân, táo bón, kiểm sốt đại tiện, sa niêm mạc hậu môn, hẹp hậu môn - Phân loại chức đại tiện theo Krickenbeck Julia cải tiến bao gồm loại tốt, loại trung bình loại xấu 2.5 Phương pháp xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Trong 61 bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi hạ bóng trực tràng tạo hình hậu mơn có 48 (78,7%) trẻ trai 13 (21,3%) trẻ gái Với tỷ lệ dị tật tiết niệu 15%, Down 8,3% Bảng 3.6 Tuổi phẫu thuật Tuổi Số lượng ≤ tháng 33 > đến tháng 25 Trên tháng Tổng 61 Nhận xét: Bệnh nhân phẫu thuật độ tuổi ≤ tháng chiếm tỉ lệ cao (95,1%) Tỉ lệ 54,1 41,0 4,9 100 10 3.2 Kết lâm sàng Có 35 trẻ (54,4%) có vết tích hậu mơn phẳng, 25 trẻ (41%) có tiền sử đái phân su, 50 bệnh nhân không hậu môn loại cao, 11 bệnh nhân ổ nhớp 3.3 Kết cận lâm sàng Chụp đầu HMNT có tới 63,9% bệnh nhân khơng thấy rị sang hệ tiết niệu, 14,8% bệnh nhân có rị trực tràng bàng quang phim chụp đầu hậu môn nhân tạo, 18,0% bệnh nhân có rị vào ổ nhớp 3.4 Kết phẫu thuật 3.4.1 Thì đặt troca: - Đặt troca vào ổ bụng vị trí rốn, hạ sườn phải, hạ sườn trái hạ vị (troca thứ 4) - Bơm CO2 ổ bụng: trung bình 9,1 ± 1,1 mmHg (7 ÷10 mmHg) 3.4.2 Thời gian phẫu thuật - Thời gian toàn phẫu thuật trung bình 76,7 phút ± 19,3 phút, ngắn 45 phút, lâu 120 phút - Thời gian phẫu thuật trung bình trẻ có tuổi phẫu thuật tháng tuổi cao 80 phút, thấp nhóm trẻ từ > đến tháng tuổi với thời gian 74,6 phút Sự khác biệt thời gian phẫu thuật trung bình nhóm tuổi phẫu thuật khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 3.15 Liên quan thời gian phẫu thuật với thể loại dị tật Thể loại dị Thời gian phẫu thuật (phút) tật p Trung bình Nhanh Lâu Khơng rị Bàng quang NĐ-TLT Ổ nhớp Tổng 73,6 ± 12,7 74,2± 20,3 81,7 ± 18,1 74,6 ± 25,2 76,7 ± 19,3 60 45 60 45 45 90 115 115 120 120 0.416 14 3.6.2 Són phân sau phẫu thuật - Tình trạng són phân thời điểm kết thúc nghiên cứu Biểu đồ 3.7 Són phân sau phẫu thuật Nhận xét: Có (3,8%) bệnh nhân có són phân thường xun, khơng có bệnh nhân bị chảy phân Số lượng bệnh nhân khơng són phân són phân chiếm tỷ lệ cao tới 83% - Liên quan són phân số lần đại tiện/ngày Số lần đại tiện – lần/ngày tỷ lệ khơng són phân chiếm 84,8%, tỷ lệ táo bón són phân thường xun cao 100%, số lần đại tiện từ – lần/ngày chiếm tỷ lệ có tỷ lệ són phân tỉnh thoảng thường xuyên 100% Có mối liên quan són phân số lần đại tiện/ngày với p < 0,05 - Liên quan són phân tuổi phẫu thuật Trẻ có độ tuổi phẫu thuật > tháng tuổi khơng có són phân, trẻ có độ tuổi phẫu thuật ≤ tháng tỷ lệ khơng són phân chiếm tới 67,7% tỷ lệ són phân thường xuyên chiếm 6,5% Khơng có mối liên quan són phân độ tuổi phẫu thuật với p > 0,05 - Liên quan són phân thể loại dị tật Tỷ lệ khơng són phân dị tật cịn ổ nhớp chiếm tới 81,8%, rò trực tràng bàng quang 60%, rò trực tràng NĐ – TLT 61,7%, tỷ lệ són phân thường xuyên chủ yếu gặp bệnh nhân rò trực tràng bàng 15 quang rò trực tràng NĐ – TLT Khơng có mối liên quan són phân thể loại dị tật với p > 0,05 - Liên quan són phân thời gian theo dõi sau phẫu thuật Tỷ lệ khơng són phân trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng cao 72,5%, tỷ lệ són phân thường xuyên trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật < 36 tháng chiếm 7,7% Mối liên quan són phân thời gian theo dõi sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Liên quan són phân tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra Tỷ lệ khơng són phân trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật ≥ 36 tháng cao 73,2%, tỷ lệ són phân thường xuyên trẻ có thời gian theo dõi sau phẫu thuật < 36 tháng chiếm 8,3% Mối liên quan són phân tuổi bệnh nhân lúc kiểm tra có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3.6.3 Khả kiểm soát đại tiện với bệnh nhân ≥ tuổi - Khả kiểm soát đại tiện thời điểm kết thúc nghiên cứu Bảng 3.30 Khả kiểm soát đại tiện Kiểm soát đại tiện Số lượng Tỷ lệ % Kiểm sốt hồn tồn 33 80,5 Kiểm sốt khơng hồn toàn 19,5 Tổng 41 100 Nhận xét: Khả kiểm sốt đại tiện hồn tồn chiếm tỉ lệ cao tới 80,5%, tăng theo thời gian độ tuổi bệnh nhân - Liên quan kiểm soát đại tiện tuổi phẫu thuật Khả kiểm soát đại tiện hồn tồn nhóm tuổi phẫu thuật ≤ tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao 80,8%, tháng tuổi chiếm tỷ lệ 100%, kiểm sốt khơng hồn tồn chủ yếu trẻ từ > đến tháng với 23,1% Khơng có mối liên quan khả kiểm soát đại tiện tuổi phẫu thuật với p > 0,05 - Liên quan khả kiểm soát đại tiện thể loại dị tật Khả kiểm soát đại tiện hồn tồn thể loại dị tật cịn ổ nhớp 100%, NĐ-TLT 92,3% Kiểm sốt khơng hồn tồn gặp thể loại dị tật khơng có rị với 42,9% Khơng có mối liên quan kiểm soát đại tiện thể loại dị tật với p > 0,05 3.6.4 Biến chứng sa niêm mạc hậu môn hẹp lỗ hậu môn 16 Trong bệnh nhân theo dõi thấy có 10 bệnh nhân có sa niêm mạc hậu mơn trường hợp có hẹp hậu môn.Tất bệnh nhân phẫu thuật lại có chức đại tiện sau phẫu thuật tốt 3.6.5 Phân loại chức đại tiện bệnh nhân - Chức đại tiện thời điểm kết thúc nghiên cứu Biểu đồ 3.8 Chức đại tiện bệnh nhân Nhận xét:Có 41 (77,4%) bệnh nhân đạt chức đại tiện tốt, (20,8%) bệnh nhân có chức đại tiện trung bình (1,9%) bệnh nhân có chức đại tiện - Liên quan chức đại tiện theo tuổi phẫu thuật Chức đại tiện tốt trẻ phẫu thuật độ tuổi phẫu thuật > đến tháng 85%, trẻ tháng tuổi 100%, chức đại tiện gặp trẻ có tuổi phẫu thuật < tháng tuổi với 3,2% Khơng có mối liên quan chức đại tiện tuổi phẫu thuật với p > 0,05 - Liên quan chức đại tiện theo thể loại dị tật Chức đại tiện tốt thể loại dị tật rò NĐ-TLT 83,3%, ổ nhớp 90,9%, chức đại tiện xấu gặp thể loại dị tật rò trực tràng bàng quang với 6,7% Khơng có mối liên quan chức đại tiện theo thể loại dị tật với p > 0,05 - Liên quan chức đại tiện theo thời gian theo dõi sau mổ Chức đại tiện tốt thời gian theo dõi sau mổ 36 tháng 77,5%, 36 tháng 76,9% Khơng có mối liên quan chức đại tiện thời gian theo dõi sau mổ với p > 0,05 - Liên quan chức đại tiện theo tuổi bệnh nhân thời điểm khám: Chức đại tiện tốt tuổi bệnh nhân lúc đến khám ≥ 36 tháng 78,1%, 36 tháng 75% Không có mối liên quan chức đại tiện tuổi bệnh nhân thời điểm khám với p > 0,05 3.6.6 Chức tiểu tiện 98,1% bệnh nhân không bị rối loạn tiểu tiện són tiểu, tiểu tiện khơng tự chủ tiểu khó khăn Có bệnh nhân (1.9%) bị rối loạn tiểu tiện có van niệu đạo sau phát muộn gây nên bàng quang thần kinh 3.6.7 Khả cương dương vật trẻ nam 17 Có 100% trẻ trai có khả cương dương vật vào buổi sáng sau ngủ dậy, trước tiểu 3.6.8 Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng Tất 53 bệnh nhân đến khám lại chụp niệu đạo bàng quang ngược dịng khơng có bệnh nhân có túi thừa niệu đạo Chương BÀN LUẬN 4.1 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp 4.1.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu - Đặc điểm giới, tuổi tiền sử sản khoa 61 bệnh nhân dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp, 48 trẻ trai 13 trẻ gái Tỉ lệ nam/nữ 3,7/1, ưu thuộc nam (biểu đồ 3.1) Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Trong nghiên cứu này, tuổi trung bình bệnh nhân lúc phẫu thuật 3,6 tháng ± tháng, thấp tháng, cao tháng Tuổi phẫu thuật chủ yếu ≤ tháng tuổi chiếm 95% Theo khuyến cáo Iwanaka (2002), độ tuổi cân nặng tốt trẻ để phẫu thuật nội soi tạo hình hậu mơn độ – tháng tuổi trẻ có cân nặng khoảng – kg Có trẻ có mẹ bị ốm lúc mang thai tháng đầu có mối liên quan mẹ ốm tháng đầu thể loại dị tật có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Theo Mili cộng (1991), trẻ sinh có cân nặng thấp 2500g có nguy bị dị tật bẩm sinh cao gấp 1,76 lần so với trẻ có cân nặng từ 2500 g đến 3499g Những trẻ có cân nặng 1500g nguy bị bệnh bẩm sinh cao gấp lần Trong nghiên cứu Rasmussen cộng năm 2001 cho thấy trẻ bị dị tật bẩm sinh có nguy gây sinh thiếu tháng cao gấp lần so với trẻ không bị dị tật bẩm sinh - Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Đái phân su: triệu chứng trường hợp trẻ bị rò trực tràng đường tiết niệu (chủ yếu trẻ nam) đại tiện 18 phân su âm hộ mà đường tiết niệu, âm đạo, lỗ hậu môn chung lỗ triệu chứng trẻ gái bị dị tật tồn ổ nhớp Tỉ lệ dị tật hậu môn trực tràng kết hợp với số dị tật quan khác thay đổi tùy theo nghiên cứu khác Theo Nah cộng (2012), tỉ lệ mắc dị tật kết hợp với dị tật hậu môn trực tràng 78%, nghiên cứu Cho (2001) tỉ lệ 71% Endo (1999) tỉ lệ dị tật kết hợp 45,2% Dị tật thường kết hợp nhiều dị tật, bao gồm dị tật đường tiêu hóa, tiết niệu, tim mạch, hệ thần kinh trung ương xuất hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu sinh dục, thần kinh 4.1.2 Một số vấn đề ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp - Chuẩn bị bệnh nhân Chuẩn bị trước mổ khác tác giả điểm chung thụt tháo đầu hậu môn nhân tạo trước phẫu thuật Theo Tong (2011), Jung (2013) chuẩn bị trước phẫu thuật gồm thụt tháo đầu hậu môn nhân tạo nước muối sinh lí ấm, dùng kháng sinh đương tĩnh mạch trước mổ ngày Tư bệnh nhân: Bệnh nhân gây mê toàn thể, nằm ngang bàn phẫu thuât, đầu hướng phía phẫu thuật viên, mơng hướng phía hình có độn mơng theo tư nằm ngửa đầu thấp, mơng cao - Thì phẫu thuật nội soi Vị trí đặt troca Theo Georgeson, troca vị trí sườn phải rốn 3cm để đưa ống soi vào, troca đặt đường rốn 2cm, troca đặt bên trái cách rốn 2cm, troca thứ đặt hạ vị phía bên trái Chúng sử dụng troca vị trí đặt troca có cải tiến khác so với Goergeson Chúng đặt troca 5mm rốn để đưa ống soi vào (sau không thấy sẹo rốn), troca 5mm đặt hạ sườn hai bên thấp rốn 1cm cách rốn 3cm, troca thứ (3mm) đặt vị trí hạ vị bên phải Sau năm 2010, sử dụng troca cho 42 bệnh nhân troca thứ thay cách khâu mũi từ thành bụng vào để khâu treo nếp gấp 19 phúc mạc bàng quang vào thành bụng, việc khâu treo thuận lợi cho việc phẫu tích xung quanh trực tràng đặc biệt mặt trước trực tràng, rút ngắn thời gian phẫu thuật đảm bảo phẫu tích sát thành trực tràng, giảm nguy tổn thương tạng lân cận Áp lực bơm CO2 phẫu thuật nội soi ổ bụng thay đổi tùy theo tuổi bệnh nhân, nên trì áp lực < 10mmHg Trong kỹ thuật phẫu tích túi trực tràng, điều quan trọng phẫu tích trực tràng đủ dài để hạ xuống tạo hình hậu mơn, ngắn q căng mạch máu gây hoại tử trực tràng, dài gây sa niêm mạc trực tràng Để tránh biến chứng này, tác giả giới bắt đầu phẫu tích bóng trực tràng nếp gấp phúc mạc * Xử lí đường rò trực tràng – tiết niệu ổ nhớp Vấn đề xử lí đường rị có nhiều tranh cãi tác giả giới Có tác giả cắt đường rị xong khâu, kẹp clip dùng Endoloop thắt đường rò lại Tuy nhiên, số tác giả lại chủ động không cần khâu đóng lại đường rị - Thì phẫu thuật qua hậu mơn * Kỹ thuật phẫu tích bộc lộ thắt ngồi hậu mơn tạo đường hầm qua trung tâm thắt hậu mơn Dùng kích thích xác định xác trung tâm thắt, dùng panh nhỏ tách qua trung tâm thắt, đông thời dùng camera soi ổ bụng để hướng dẫn mũi panh vào trung tâm nâng hậu môn Nong rộng đường hầm lọt số 10 mm nong Hegar Một số tác giả, sau bộc lộ thắt ngồi dùng kim nhọn để tạo đường hầm qua trung tâm thắt trước Thay sử dụng kim để tạo đường hầm, nhiều tác giả chủ động sử dụng panh que nong hậu môn đầu tù để tạo đường hầm, kỹ thuật có nhiều ưu điểm tránh làm tổn thương quan xung quanh niệu đạo, bàng quang, niệu quản, tạo đường hầm qua thắt kết hợp để cắt, thắt đường rị qua đường hầm - Thì tạo hình hậu môn Đặt troca 10 mm qua đường hầm vào ổ bụng, dùng panh nội soi đưa qua troca vào ổ bụng, hướng dẫn camera nội soi, 20 cặp túi trực tràng kéo trực tràng xuống qua đường hầm trung tâm thắt Tiến hành kéo căng trực tràng khâu thành trực tràng với thắt hậu môn xung quanh, khâu thành trực tràng vào da góc chữ thập PDS 5/0, cắt phần vạt da thừa đủ khâu thành trực tràng da xung quanh hậu môn Georgeson số tác giả khác chủ động khâu thành trực tràng cố định vào cân trước xương nhằm chủ động phòng tránh sa niêm mạc trực tràng - Kết phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 76,7 ± 19,3 phút (từ 45 phút đến 120 phút) Thời gian phẫu thuật khác biệt khơng có ý nghĩa độ tuổi phẫu thuật thể loại dị tật Hay phẫu thuật nội soi cho 12 bệnh nhân có tuổi từ đến tháng bị rò trực tràng – bàng quang rò trực tràng – niệu đạo tiền liệt tuyến, thời gian phẫu thuật trung bình 110 phút (từ 90 đến 120 phút) Thời gian phẫu thuật trung bình cho bệnh nhân nữ bị khơng hậu mơn rị trực tràng âm đạo với độ tuổi trung bình 21,4 tháng Bailez 231 phút (từ 180 đến 285 phút Jung cộng phẫu thuật nội soi cho 25 bệnh nhân nam bị dị tật hậu môn trực tràng có 16 bệnh nhân rị vào NĐ-TLT, bệnh nhân rò vào bàng quang bệnh nhân rò vào niệu đạo hành với độ tuổi trung bình 2,7 ± 1,4 tháng, thời gian phẫu thuật trung bình 3,9 ± 1,3 4.2 Đánh giá kết điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi 4.2.1 Tai biến sau phẫu thuật Có trường hợp bị thủng tử cung trình phẫu thuật, nguyên nhân túi trực tràng giãn tử cung nằm sát với trực tràng Xử lí khâu lỗ thủng mổ bệnh nhân diễn biến tốt Nhiễm trùng miệng nối hậu môn biến chứng thường gặp, nghiên cứu chúng tơi có (6,6%) trường hợp bị nhiễm trùng miệng nối sau mổ, Nghiên cứu Bischoff (2015) tổng kết lại 68 báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng gồm 622 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ với trường hợp bị nhiễm trùng vết bục vết mổ, trường hợp bí tiểu tiện, trường hợp bị rò tái phát, trường hợp bị thoát vị qua lỗ trocar, trường hợp 21 nước tiểu chảy vào khoang ổ bụng, có trường hợp nhiễm trùng tiểu khung, trường hợp tổn thương niệu quản, trường hợp tổn thương ống dẫn tinh, trường hợp có tụ niêm dịch niệu quản trường hợp cắt ngang niệu quản 4.2.2 Ngày điều trị sau phẫu thuật Ngày điều trị sau phẫu thuật trung bình 4,9 ± 2,8 ngày (từ đến 17 ngày) Có 63,9% bệnh nhân nằm viện đến ngày Tuổi phẫu thuật không liên quan đến ngày điều trị trung bình sau phẫu thuật vị trí rị trực tràng khơng liên quan đến ngày điều trị trung bình sau phẫu thuật Yang cộng so sánh ngày điều trị trung bình phẫu thuật nội soi (10,6 ± 0,9 ngày) với ngày điều trị trung bình phẫu thuật mổ mở (13,3 ± 1,4 ngày) ngày điều trị trung bình phẫu thuật mở dài Tong cộng năm 2011 so sánh ngày điều trị trung bình phẫu thuật nội soi mổ mở cho thấy thời gian nằm viện trung bình phẫu thuật nội soi ngắn (11,3 ± 2,1 ngày) so với mổ mở (14,6 ± 2,3 ngày) 4.2.3 Kết theo dõi lâu dài - Chức đại tiện * Số lần đại tiện/ ngày: Kết theo dõi đánh giá số lần đại tiện thời điểm theo dõi cho thấy số lần đại tiện/ngày cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đại tiện – lần/ngày chiếm tới 62,3%, có 32,1% bệnh nhân đại tiện – lần/ngày có 3,8% bệnh nhân đại tiện – lần/ngày Nghiên cứu Lin cộng cho thấy bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi phẫu thuật mổ mở số lần đại tiện/ngày khơng có khác biệt * Táo bón: Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ táo bón thấp có trường hợp táo bón kéo dài điều trị thuốc, thay đổi chế độ ăn tập thói quen ngồi có tiến triển chậm Nghiên cứu Holschneider cộng cho thấy có 9,8% bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng loại cao, 11,1% bệnh nhân bị dị tật loại trung gian, 5,4% bệnh nhân bị dị tật loại thấp bị táo bón thường xun nặng ngồi ra, cịn có 34,1% bệnh nhân bị dị tật loại cao, 22 38,9% bệnh nhân bị dị tật loại trung gian, 17,9% bệnh nhân bị dị tật loại thấp có táo bón nhẹ đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn tổng tỷ lệ táo bón 37% Tỷ lệ táo bón có liên quan đến đường mổ, đường sau trực tràng trước xương Pena có 10,4% trẻ, đường bụng kết hợp đường sau trực tràng Pena có 9,5% trẻ có 3,6% trẻ bị dị tật loại thấp có táo bón thường xuyên nặng * Són phân: Tỷ lệ són phân tác giả, phương pháp phẫu thuật khác từ 0% - 94% Trong nghiên cứu này, tỷ lệ không són phân chiếm tới 60,4%, són phân (1 – lần/tháng, trẻ bị rối loạn tiêu hóa) 22,6%, són phân 13,2% thường xuyên 3,8% Phần lớn nghiên cứu phẫu thuật nội soi mổ chữa dị tật hậu môn trực tràng loại cao đánh giá độ an tồn, tính khả thi kết sớm Kết chức đại tiện lâu dài sau phẫu thuật đề cập tới Nghiên cứu Ming với thời gian sau phẫu thuật trung bình 7,5 năm thấy 20,8% bị són phân Són phân tình trạng phổ biến, vấn đề lớn tác động đến tâm lí xã hội, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân làm bệnh nhân bối rối, ngượng khơng hịa nhập cộng đồng Theo dõi lâu dài thường xuyên cần thiết Để can thiệp điều trị phù hợp, sở phẫu thuật cần trang bị phương tiện đánh giá chức hậu môn trực tràng - Phân loại chức đại tiện Trong nghiên cứu chúng tơi có 77,4% bệnh nhân có chức đại tiện tốt, 20,8% bệnh nhân có chức đại tiện trung bình 1,9% bệnh nhân có chức đại tiện Chức đại tiện tốt chiếm tỷ lệ cao nhóm tuổi phẫu thuật tuổi Julia đánh giá phân loại chức đại tiện cho 70 bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng phẫu thuật đường sau trực tràng với loại tốt chiếm 89%, loại trung bình chiếm 7% loại chiếm 4% Nghiên cứu Ong cộng so sánh phương pháp đánh giá kết theo dõi lâu dài với thời gian nghiên cứu từ – 32 năm 56 bệnh nhân bị dị tật hậu môn trực tràng cho thấy kết phương pháp đánh giá khác Kudou đánh giá 23 kết phẫu thuật nội soi với loại tốt 38,5%, loại trung bình 46,2% loại tốt 15,4% so sánh với phẫu thuật mổ mở loại tốt 14,3%, loại trung bình 85,7% khơng có loại Kết cho thấy chức đại tiện sau phẫu thuật nội soi tốt phẫu thuật đường sau trực tràng, chức đại tiện hai nhóm phẫu thuật khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê - Biến chứng: * Sa niêm mạc trực tràng: Trong báo cáo tỷ lệ sa niêm mạc trực tràng sau phẫu thuật nội soi tỷ lệ thấp so với phẫu thuật mổ mở tỷ lệ sa niêm mạc trực tràng khoảng từ 0% - 56% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sa niêm mạc trực tràng 18,9%, với tỷ lệ tương tự với nghiên cứu Iwanaka, Yang Theo Belizon, việc phòng tránh sa niêm mạc sau phẫu thuật cần ý tới bước quan trọng Thứ khâu đính trực tràng vào phức hợp thắt hậu mơn, thứ hai làm nhỏ bớt bóng trực tràng trực tràng giãn gây sa niêm mạc trực tràng cuối khâu kéo căng trực tràng lên tạo hậu môn bị lõm vào làm giảm sa niêm mạc * Hẹp miệng nối: Tỉ lệ hẹp miệng nối khác tác giả phương pháp phẫu thuật, tỷ lệ từ 0% - 37,8% Trong nghiên cứu, tỷ lệ hẹp lỗ hậu môn 3,8%, nguyên nhân chủ yếu địa bệnh nhân bị sẹo lồi gây cứng miệng nối việc nong hậu mơn sau phẫu thuật tạo hình hậu mơn gia đình bệnh nhân khơng theo qui trìnhNhững bệnh nhân bị hẹp miệng nối phẫu thuật lại tạo hình Y – V cho kết sau mổ tốt * Túi thừa niệu đạo sau phẫu thuật tạo hình biến chứng cần phải phẫu thuật lại để cắt túi thừa nhằm làm giảm biến chứng khác hệ tiết niệu nhiễm trùng đường tiết niệu gây trào ngược bàng quang niệu quản Tỷ lệ túi thừa phẫu thuật đường sau trực tràng Pena 1,4% (20 trường hợp tổng số 1450 trường hợp bị dị tật hậu môn trực tràng 24 Tóm lại nghiên cứu chúng tơi, qua đánh giá kết theo dõi lâu dài phương pháp điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phương pháp phẫu thuật nội soi tạo hình hậu mơn khả quan, đặc biệt chức đại tiện với 53 bệnh nhân theo dõi có kết tốt cao Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp, khơng có tử vong Đây kết đáng khích lệ, động viên, giúp đỡ cho đội ngũ phẫu thuật viên chúng tơi ngày có nhiều nghiên cứu, cải tiến kỹ thuật để đạt kết tốt điều trị dị tật hậu môn trực tràng 4.2.4 Ưu nhược điểm định phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp - Ưu điểm nhược điểm phẫu thuật nội soi Kết từ nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phương pháp phẫu thuật có tính khả thi, phẫu thuật nội soi áp dụng cho lứa tuổi kể cho trẻ sơ sinh, nghiên cứu độ tuổi phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật thấp so với nghiên cứu khác giới Phẫu thuật nội soi phương pháp có tính thẩm mĩ cao, không để lại sẹo mổ so với đường mổ ổ bụng Việc phẫu tích bóng trực tràng mà tác động đến tạng khác ổ bụng, thời gian phẫu thuật ngắn, không làm tổn thương thành bụng trẻ nhiều nên khả phục hồi sau phẫu thuật trẻ sớm Hạn chế biến chứng tắc ruột dính, viêm phúc mạc, đồng thời ruột nhu động trở lại sớm sau phẫu thuật nên trẻ ăn sớm hậu mơn nhân tạo phân Phẫu thuật nội soi cho phép phẫu thuật viên chủ động phẫu tích mạch máu để tránh trường hợp mạch máu bị căng gây hoại tử trực tràng Chủ động quan sát đoạn trực tràng đưa xuống qua đường hầm thắt để tạo hình hậu mơn tránh bị xoắn ruột Phẫu thuật nội soi phương pháp tối ưu bảo toàn toàn thắt, tránh làm tổn thương hệ thống thắt hậu môn, làm giảm 25 biến chứng thường gặp phẫu thuật tạo hình hậu mơn phương pháp khác són phân, táo bón… Do đo, khả đại tiện chủ động trẻ tăng lên, khả học tập, kết bạn hòa nhập với xã hội trẻ dễ dàng * Nhược điểm Vấn đề phẫu thuật nội soi phải trang bị dụng cụ trang thiết bị đại, đắt tiền.Tuy nhiên, dụng cụ trang thiết bị phẫu thuật nội soi giá thành giảm nhiều nên áp dụng rộng rãi Với trẻ nhỏ có ảnh hưởng lúc phẫu thuật tác dụng khí CO2 bơm vào ổ bụng gây rối loại hơ hấp khí máu Nhưng có nhiều nghiên cứu vấn đề mức độ ảnh hưởng việc bơm khí CO2 vào ổ bụng khơng ảnh hưởng tới trẻ sau phẫu thuật Phẫu thuật viên phải đào tạo thực hành thục phẫu thuật nội soi nhi, đặc biệt phẫu thuật nội soi tiêu hóa, hậu mơn – trực tràng Phẫu thuật nội soi áp dụng trung tâm phẫu thuật nhi lớn tuyến trung ương, nơi có đầy đủ trang thiết bị, có đội ngũ bác sĩ gây mê, hồi sức tốt - Chỉ định phẫu thuật nội soi cho dị tật hậu môn trực tràng Qua kinh nghiệm từ 61 trường hợp, thấy lựa chọn phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp tuổi từ tháng tuổi trở lên, có rị trực tràng bàng quang, rị trực tràng niệu đạo tiền liệt tuyến, ổ nhớp loại cao có kênh chung ổ nhớp >3 cm, khơng có rị mà túi trực tràng nằm đường mu cụt KẾT LUẬN Từ kết phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp tạo hình hậu mơn cho 61 bệnh nhân rút hai kết luận sau: 26 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp - Phẫu thuật nội soi khả thi cho điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp với độ tuổi phẫu thuật trung bình 3,6 tháng tuổi với thể loại dị tật rò trực tràng bàng quang 29,5%, niệu đạo tiền liệt tuyến 34,4%, cịn ổ nhớp 18% khơng rị 18% - Vị trí đặt troca có thay đổi so với Georgeson (2000), thay troca thứ mũi khâu treo nếp phúc mạc vào thành bụng làm cho phẫu trường phẫu thuật thuận lợi - Xác định trung tâm nâng hậu môn, tạo đường hầm qua trung tâm thắt xác quan sát, hướng dẫn camera - Chủ động phẫu tích mạch máu để tránh trường hợp mạch máu bị căng gây hoại tử trực tràng, chủ động quan sát đoạn trực tràng đưa xuống qua đường hầm thắt để tạo hình hậu mơn - Chủ động phẫu tích cắt khâu đường rò trực tràng – tiết niệu ổ nhớp - Ít xảy tai biến phẫu thuật (1 trường hợp thủng tử cung) - Biến chứng sớm sau mổ nhẹ (4 trường hợp nhiễm trùng miệng nối trường hợp bí tiểu sau phẫu thuật) - Thời gian phẫu thuật ngắn với thời gian phẫu thuật trung bình 76,7 phút ± 19,3 phút, phục hồi sau phẫu thuật sớm với thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,9 ngày ± 2,8 ngày Kết điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi - Kết chức đại tiện - Thời gian theo dõi sau phẫu thuật trung bình 45,6 ± 16 tháng (12 – 77 tháng), tuổi lúc kiểm tra trung bình 49,1 ± 16,1 tháng (15 – 81 tháng), chức đại tiện đạt là: - Số lần đại tiện – lần/ngày: 65,5% - Són phân: 13,4% - Táo bón: 1,9% - Kiểm sốt đại tiện hoàn toàn (bệnh nhân 36 tháng tuổi): 73,8% Còn ổ nhớp (100%), NĐ-TLT (92,3%), Bàng quang (71,4%) 27 - Chức đại tiện: tốt (80,8%); trung bình (17,3%); (1,9%) Còn ổ nhớp (90,9%), NĐ-TLT (83,3%), Bàng quang (66,7%) - Chức tiết niệu sinh dục Khả cương dương vật: 100% bệnh nhân nam Kiểm soát tiểu tiện: 98,1% bệnh nhân 36 tháng tuổi, 1,9% có rối loạn tiểu tiện - Biến chứng Sa niêm mạc hậu mơn: 19,2% Hẹp miệng nối: 3,8% Khơng có túi thừa niệu đạo sau mổ Không tử vong KIẾN NGHỊ Lập kế hoạch theo dõi lâu dài chức đại tiện chất lượng sống cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi chữa dị tật hậu môn trực tràng Nên triển khai phẫu thuật nội soi chữa dị tật hậu môn trực tràng sở Ngoại Nhi tuyến Trung ương số bệnh viện Nhi tuyến tỉnh có đủ sở vật chất trang thiết bị phẫu thuật viên đào tạo phẫu thuật nội soi tuyến trung ương DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Trần Anh Quỳnh, Nguyễn Thanh Liêm (2016), “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao trẻ em”, Tạp chí y học Việt Nam, (2),tr 26-29 ... dụng đánh giá kết điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp phẫu thuật nội soi? ?? nhằm mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp Đánh. .. phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp tạo hình hậu mơn cho 61 bệnh nhân rút hai kết luận sau: 26 Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị dị tật hậu môn trực. .. trực tràng loại cao ổ nhớp - Phẫu thuật nội soi khả thi cho điều trị dị tật hậu môn trực tràng loại cao ổ nhớp với độ tuổi phẫu thuật trung bình 3,6 tháng tuổi với thể loại dị tật rò trực tràng