BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VĂN NAM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TÍNH KHÁNG KHÁNG SINH, GEN KHÁNG THUỐC CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS, ESCHERICHIA COLI Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT (10/2012 – 6/2014) Chuyên ngành: Truyền nhiễm Bệnh nhiệt đới Mã số: 62 72 01 53 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2017 Cơng trình hồn thành tại: Học viện Quân y Hướng dẫn khoa học: PGS TS Trần Viết Tiến PGS TS Phạm Văn Ca Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luấn án cấp trường họp tại: Học viện Quân y Vào hồi …… ….ngày tháng năm 2017 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y • • • ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Nhiễm khuẩn huyết bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào máu sinh độc tố gây hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng dẫn đến sốc tử vong với tỷ lệ cao, chiếm khoảng 15% số ca nhiễm khuẩn huyết, 30% nhiễm khuẩn huyết nặng 50% số ca sốc nhiễm khuẩn Các trường hợp nhiễm khuẩn huyết thường có diễn tiến lâm sàng tăng nặng, khơng có khả tự khỏi bệnh, khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dẫn đến biến chứng nặng, suy đa tạng tử vong E coli S aureus ghi nhận hai nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết có mức độ đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh sử dụng điều trị Kháng kháng sinh E coli có liên quan mật thiết với enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL), chủng mang ESBL thường kháng với nhiều loại kháng sinh, đặc biệt nhóm penicillin cephalosporin aztreonam có khả kháng chéo với nhiều nhóm kháng sinh khác S aureus kháng methicillin mức độ cao hậu thay PBP PBP2a gen mecA mã hóa làm tác dụng kháng sinh beta-lactam Ở Việt Nam có nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc E coli, S aureus mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh tiên lượng bệnh Mục tiêu đề tài Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết E coli S aureus Xác định mức độ kháng kháng sinh gen mã hóa β-lactamase phổ rộng E coli gen kháng methicilin S aureus Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh tiên lượng bệnh Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI Nghiên cứu tổng hợp đầy đủ số xét nghiệm vi sinh, sinh hóa, huyết học, chẩn đốn hình ảnh, gen kháng thuốc triệu chứng lâm sàng ca bệnh nhiễm khuẩn huyết hai nguyên điển hình Staphylococcus aureus Escherichia coli Số liệu cung cấp cho nhà lâm sàng tranh tổng thể, giúp nâng cao kiến thức chẩn đoán điều trị bệnh nhiễm khuẩn huyết Là nghiên cứu chuyên sâu nhiễm khuẩn huyết S aureus E coli miền Bắc Việt Nam gen liên quan đến kháng kháng sinh vi khuẩn biến thể chúng Việt Nam Đã làm rõ chế phân tử kháng kháng sinh liên quan đến đặc điểm di truyền kháng kiểu hình vi khuẩn Kỹ thuật PCR giải trình tự gen liên quan đến kháng kháng sinh hai nguyên E coli S aureus cho thấy có hiệu việc xác định nhanh, xác chủng MRSA sinh ESBL, áp dụng vào thực tế chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn huyết hai nguyên Toàn liệu nghiên cứu tài liệu tham khảo cho nghiên cứu chuyên sâu nhiễm khuẩn huyết S aureus E coli nói riêng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết nói chung CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang, với chương, Đặt vấn đề: 02 trang, Chương – Tổng quan: 36 trang, Chương – Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang, Chương – Kết nghiên cứu: 42 trang, Chương – Bàn luận: 30 trang, Kết luận kiến nghị: 03 trang Luận án có 36 bảng, 06 biểu đồ, 02 hình vẽ, 01 sơ đồ, 131 tài liệu tham khảo có 21 tài liệu tiếng Việt 110 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.2 Khái niệm chung nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết (NKH) định nghĩa diện nhiễm khuẩn kèm với chứng đáp ứng mang tính hệ thống gọi hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Nhiễm khuẩn huyết nặng (NKHN) định nghĩa diện nhiễm khuẩn huyết rối loạn chức nội tạng nhiều quan Rối loạn chức nội tạng bao gồm tổn thương phổi cấp tính; bất thường đơng máu, giảm tiểu cầu, thay đổi trạng thái tâm thần, suy thận, suy gan, suy tim giảm tưới máu tăng axit lactic Sốc nhiễm khuẩn (SNK) định nghĩa diện NKH hạ huyết áp, ví dụ huyết áp tâm thu 90 mmHg, có nghĩa áp lực động mạch nhỏ 65 mmHg, giảm 40 mmHg huyết áp tâm thu so với chuẩn không đáp ứng với dịch tinh thể từ 20 đến 40 ml/kg Nhiễm khuẩn huyết S aureus tình trạng kháng kháng sinh, gen liên quan, chẩn đốn điều trị Staphylococcus aureus tác nhân gây NKH cộng đồng bệnh viện hầu hết nhóm tuổi khác với tỷ lệ tử vong cao từ 7% đến 39% Các yếu tố liên quan với tiên lượng xấu bao gồm chủng MRSA, ổ nhiễm khuẩn thứ phát (nhiễm trùng sâu), huyết khối biểu hệ thống thần kinh trung ương Ổ nhiễm khuẩn tiên phát NKH tụ cầu vàng thông thường xuất da hay nhiễm khuẩn từ mô mềm vết thương hay mụn nhọt Từ ổ nhiễm trùng này, vi khuẩn khuếch tán lên bề mặt xâm nhập vào máu Nhiễm khuẩn huyết tụ cầu phân loại thành hai nhóm, nhóm có biến chứng nhóm khơng có biến chứng S aureus kháng với nhiều nhóm kháng sinh sử dụng điều trị β-lactam, vancomycin, fluoroquinolone, carbapenem, đặc biệt kháng methicillin (MRSA) chủng kháng methicillin kháng với với nhiều loại kháng sinh quan trọng Vì sàng lọc đề kháng methicillin S aureus thường mang lại giá trị chẩn đoán kháng kháng sinh cao Gen liên quan đến kháng methicillin xác định có liên quan đến việc tạo protein gắn thay penicillin (PPB2a) gen mecA mã hóa Ngồi chế kháng methicillin S aureus liên quan đến enzyme tổng hợp peptidoglycan gen femA femB mã hóa Chẩn đốn NKH phương pháp cấy máu coi tiêu chuẩn vàng để khẳng định, nhiên tỷ lệ phát nguyên chiếm khoảng 4-12% tổng số ca Vì áp dụng kỹ thuật PCR chẩn đốn NKH gia tăng khả phát tác nhân lên nhiều lần, đồng thời giảm thời gian chẩn đốn kinh phí Ngồi cịn kết hợp kỹ thuật PCR đa mồi để phát trực tiếp gen liên quan đến kháng kháng sinh S aureus, kết xét nghiệm có giá trị tiên lượng cao Điều trị NKH S aureus thường sử dụng phác đồ gồm kháng sinh penicillin bán tổng hợp kháng sinh nhóm cephalosporin glycopeptides Ngồi sử dụng phác đồ kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycoside β-lactam hay rifampicin kháng sinh nhóm flouroquinolone 1.3 Nhiễm khuẩn huyết E coli tình trạng kháng kháng sinh, gen liên quan, chẩn đoán điều trị E coli vi khuẩn Gram (-) hàng đầu gây NKH người, chiếm khoảng 30% số ca mắc bệnh Vi khuẩn nguyên nhân hàng đầu gây NKH cộng đồng bệnh viện khơng Việt Nam mà cịn toàn giới gây tỷ lệ tử vong cao SNK suy đa tạng Đặc điểm NKH E coli bắt nguồn từ ổ nhiễm khuẩn tiên phát (đường vào) bao gồm đường tiết niệu, đường tiêu hóa, hơ hấp… Triệu chứng khởi đầu ổ nhiễm khuẩn dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch, liên quan trực tiếp đến ổ nhiễm trùng mà thăm khám phát được, trừ trường hợp ổ nhiễm trùng nằm sâu nội tạng, khó phát thấy Khi vi khuẩn xâm nhập vào máu thường gây số triệu chứng lâm sàng sốt cao, rét run hạ nhiệt độ (trong trường hợp NKHN) Một số triệu chứng khác ghi nhận mạch nhanh nhỏ, loạn nhịp, hạ huyết áp, mê sảng, mê, thở nhanh suy hơ hấp… Tiến triển bệnh dẫn tới sốc nhiễm khuẩn (mạch khó bắt, hạ huyết áp, chân tay lạnh, da tím tái, tiểu ít) gây tổn thương nội tạng (áp xe phổi, áp xe gan, viêm tim, viêm màng não mủ, viêm thận cấp, chảy máu dày…) E coli kháng với nhiều nhóm kháng sinh quan trọng, gồm kháng sinh nhóm β-lactam, carbapenem, cephalosporin, flouroquinolone, aminoglycoside, tigecycline…với nhiều chế đề kháng khác Cơ chế kháng kháng sinh E coli sản sinh β-lactamase phổ rộng liên quan đến kháng penicillin hệ thứ nhất, thứ hai, cephalosporin hệ thứ aztreonam gia tăng nhanh chóng trở thành mối lo ngại điều trị nhiễm khuẩn Gen mã hóa ESBL nằm plasmid, dạng di truyền ngồi nhiễm sắc thể, nên lan truyền ngang Các lồi vi khuẩn truyền cho gen sinh ESBL cách nhanh chóng Ba loại ESBL TEM, SHV CTX-M xem phổ biến có tầm ảnh hưởng rộng lớn nhất, enzyme ESBL không ngừng biến đổi ngày tăng mặt số lượng phức tạp đặc tính Giống S aureus, chẩn đoán NKH E coli, sử dụng phương pháp cấy máu truyền thống tiêu chuẩn vàng để khẳng định Tuy nhiên tỷ lệ phát thấp, áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử có PCR để xác định nhanh, xác nguyên gây NKH giải pháp hiệu nhằm nâng cao hiệu chẩn đoán, giảm thời gian giảm chi phí Hơn nữa, việc phát nhanh gen mã hóa ESBL giúp cho việc tiên lượng, đánh giá sử dụng phác đồ kháng sinh hiệu Điều trị NKH E coli sử dụng phác đồ phối hợp nhóm kháng sinh khác nhau, thường kết hợp kháng sinh colistin với carbapenem, tigecycline, fosfomycin với aminoglycoside Ngồi phối hợp kháng sinh nhóm β-lactam, cephalosporin aztreonam với chất ức chế β-lactamase clavulanate, sulbactam tazobactam avibactam gia tăng đáng kể hiệu điều trị Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 99 bệnh nhân chẩn đốn NKH, có 43 bệnh nhân bị NKH S aureus 56 ca NKH E coli, nằm điều trị Bệnh viện Quân Y 103 Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương từ 10/2012 đến 6/2014 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân chẩn đoán NKH phân chia mức độ bệnh theo tiêu chuẩn đề cập SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) 2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân NKH có kết cấy máu (+) với nhiều loại nguyên khác - Bệnh nhân 16 tuổi - Bệnh nhân có kết cấy máu cấy dịch ổ nhiễm khuẩn khác 2.4 Phương pháp nghiên cứu 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, ca bệnh chứng 2.4.2 Cách chọn mẫu: chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn 2.4.3 Nội dung nghiên cứu bước tiến hành + Thu thập thông tin: thu thập tồn thơng tin đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tình trạng kháng kháng sinh + Đặc điểm chung bệnh nhân: tuổi, giới, bệnh lý + Đặc điểm lâm sàng: - Sốt: khởi phát sốt, tính chất sốt, mức độ sốt - Ý thức: tỉnh táo, li bì, kích thích, mê - Biểu da, niêm mạc: xuất huyết, ban, loét, áp xe, da tái, xung huyết - Tuần hồn: hạ huyết áp, loạn nhịp tim - Hơ hấp: khó thở, rale phổi, suy hơ hấp - Tiêu hóa: đau bụng, chướng bụng, nôn, tiêu chảy, vàng da, gan to, lách to - Tiết niệu: đái buốt, đái rắt, thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu đục, đỏ - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát: ổ nhiễm khuẩn khu trú quan trước có biểu nhiễm khuẩn huyết - Ổ nhiễm khuẩn thứ phát: ổ nhiễm khuẩn xuất sau bệnh nhân có biểu nhiễm khuẩn huyết + Đặc điểm cận lâm sàng: - Biến đổi huyết học (thiếu máu, thành phần bạch cầu, số lượng tiểu cầu, prothrombin, APTT, Fibrinogen) - Biến đổi sinh hóa (enzym gan, glucose máu, chức thận, CRP, PCT) - Biến đổi hình ảnh (kết XQ, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim kích thước gan, tụy, lách, sùi van tin, ổ áp xe…) + Thu thập bảo quản chủng vi khuẩn: chủng vi khuẩn phân lập bệnh nhân từ hai Bệnh viện sau định danh lưu giữ môi trường canh thang BHI có 20% glycerol điều kiện – 80 oC + Kỹ thuật làm kháng sinh đồ: thực hệ thống máy VITEK®2 Compact Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương + Kỹ thuật tách chiết ADN PCR: thực Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương sử dụng kit thương mại hãng Qiagen để tách ADN tổng số theo qui trình nhà sản xuất PCR phát gen kháng thuốc sử dụng cặp mồi trung tâm nghiên cứu lâm sàng đại học Oxford (phát gen TEM, SHV, CTX-M PER mã hóa ESBL E coli), với Kobayashi cộng ( phát gen mecA, femA, femB S aureus) + Kỹ thuật giải trình tự gen: thực Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương sử dụng kit BigDye® Terminator v3.1 sequencing Kit (ABI, Mỹ) hệ thống máy 3130 sequencer (ABI, Mỹ), thực theo hướng dẫn nhà sản xuất 2.5 Nhập, quản lý xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập, quản lý phần mềm Excel 10 xử lý phần mềm chuyên dụng STATA 10.0., nhập quản lý tài liệu tham khảo Endnote X4 2.6 Đạo đức nghiên cứu: số liệu Đề tài phần liệu nghiên cứu đề tài cấp nhà nước mang mã số KC.10.18/11-15, nghiệm thu vào tháng 12/2015 Bộ số liệu Chủ nhiệm Đề tài quan chủ trì Đề tài đồng ý cho sử dụng, đề cương nghiên cứu hội đồng đạo đức Học viên Quân Y xét duyệt thông qua Đau đầu H/c màng não Tổn thương TKKT Rối loạn ý thức 14 Ổ nhiễm khuẩn tiên phát NKH E 10,7 11 3,6 1,8 25 21 coli chủ yếu từ tiêu hóa S aureus từ da, khớp Tình trạng thân nhiệt chủ yếu sốt cao Hơ hấp thấy ho, khó thở, ran nổ suy hơ hấp Triệu chứng tiêu hóa chủ yếu buồn nôn, đau bụng, trướng bụng triệu chứng thần kinh ghi nhận số trường hợp có đau đầu rối loạn ý thức Bảng 3.3 Mức độ bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kết điều trị Khỏi Tử vong Mức độ E coli S aureus E coli S aureus bệnh n (%) n (%) n (%) n (%) NKH 33 (100) 15 (100) 0 NKH nặng (50) 17 (89,5) (50) (10,5) Sốc NKH ( 26,7) (22,2) 11 (73,3) (77,8) Khơng có bệnh nhân NKH bị tử vong, nhiên tỷ lệ tử vong ca NKH nặng 50% (NKH E coli) 10,5% (NKH S aureus) Các trường hợp NKH nặng tỷ lệ tử vong hai nguyên tương đồng (> 70%) Bảng 3.4 Các số xét nghiệm sinh hóa bệnh nhân nhiễm Chỉ số sinh hóa Glucose tăng Ure tăng Creatitin tăng GOT tăng GPT tăng khuẩn huyết NKH E coli Khỏi Tử vong (n=41) (n=15) n (%) n (%) 13 (31,7) (26,7) (19,5) 12 (80) (20,0) (60,0) 13 (31,7) 10 (66,7) (7,3) (20) NKH S aureus Khỏi Tử vong (n=34) (n=9) n (%) n (%) (20,6) (55,6) (26,5) (88,9) (14,7) (44,4) 11 (32,4) (55,6) 10 (29,4) (55,6) 25,6 7,0 9,3 48,8 CRP Bình thường Tăng vừa Tăng nhiều Procalcitonin (ng/ml) 10 Nhóm bệnh nhân n = 38 (2,6) (23,7) 28 (73,7) n = 31 n = 14 (14,3) (14,3) 10 (71,4) n = 13 n = 31 (3,2) 10 (32,3) 20 (64,5) n = 26 n=7 (14,3) (85,7) n=7 (19,3) (7,7) 13 (50,0) (28,6) 10 (32,3) (23,1) 10 (38,5) (28,6) 15 (48,4) (69,2) (11,5) (42,8) NKH bị tử vong ghi nhận có tăng số ure, cretinin enzym gan Trong số CRP có mức độ tăng cao hai nhóm qua khỏi nhóm tử vong Chỉ số PCT ghi nhận tỷ lệ tăng > 10 nhóm bệnh nhân tử vong cao nhóm qua khỏi Biểu đồ 3.2: Kết sàng lọc Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ mang gen mecA, chủng MRSA femA, femB 43 chủng S aureus Trong số 43 chủng S aureus, có 23 chủng đề kháng methicillin (MRSA, 53,5%) 20 chủng nhạy (MSSA, 46,5%) Có 58,2% mang gen mecA; 48,9% mang gen femA 83,7% mang gen femB Bảng 3.5 Kiểu cách kháng kháng sinh chủng S aureus Kiểu cách kháng Số chủng (n = 43) Tỷ lệ % Chưa kháng với kháng sinh 0 Kháng với kháng sinh 18,6 Kháng với kháng sinh 14,0 Kháng từ kháng sinh trở lên 29 67,4 Có tới 67,4% số chủng S aureus kháng từ kháng sinh trở lên, 14% kháng với loại kháng sinh khơng cịn chủng nhạy với kháng sinh Biểu đồ 3.4: Kết sàng lọc chủng E coli sinh ESBL (n=56) Biểu đồ 3.5: Phân bố gen mã hóa ESBL chủng E coli Sàng lọc chủng E coli thấy tổng số 56 chủng, có 22 chủng (39,3%) sinh ESBL Có chủng mang gen TEM (14,3%), có tới 32 chủng mang gen TEM + CTX-M (57,2%), có chủng mang gen TEM + SHV (8,9%) 11 chủng mang ba gen TEM + CTX-M + SHV (19,6%) Bảng 3.6 Kiểu cách kháng kháng sinh chủng E coli Kiểu cách kháng Số lượng Tỷ lệ % Chưa kháng với kháng sinh 7,1 Kháng với kháng sinh 5,4 Kháng với kháng sinh 14 25 Kháng 3-4 kháng sinh 11 19,6 Kháng 5-6 kháng sinh 13 23,2 Kháng 7-8 kháng sinh 12,5 Kháng 9-10 kháng sinh 1,8 Kháng 10 kháng sinh 5,4 Có 7,1% số chủng chưa kháng với kháng sinh nào; 5,4% số chủng kháng với kháng sinh có tới 62,5% số chủng kháng từ kháng sinh trở lên, đặc biệt có chủng (5,4%) kháng 10 kháng sinh dùng phổ biến Bảng 3.7 Mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus mang đồng thời gen Kháng sinh Penicillin Erythromycin Clindamycin Tetracycline Oxacillin Trimethoprim/ sulfamethoxazole Gentamycin Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Vancomycin Rifampin Quinupristin/ dalfopristin Linezolid Tigecycline mecA (-) femA (-) femB (-) (14,3) (11,1) (10) Tỷ lệ kháng mecA (+) mecA (+) mecA (+) femA (-) femA (+) femA (+) femB (-) femB (-) femB (+) (7,1) (14,3) (62,3) (11,1) (22,2) (55,6) (10) (20) (60) (33,3) (66,7) (10) (10) (80) (25) (25) (50) (20) (33,3) (33,3) (33,3) (20) (33,3) (33,3) (33,3) 0 0 0 Tổng 14 10 10 (60) (33,3) (33,3) (33,3) (100) 3 0 0 0 háng sinh mpicilin rimethoprim/ So sánh mức độ kháng kháng sinh chủng S aureus với tỷ lệ mang gen mecA, femA femB cho thấy chủng vi khuẩn không mang gen mecA, femA, femB có mức độ kháng thấp hẳn so với chủng có mang gen Đặc biệt chủng mang ba gen có mức độ kháng cao so với chủng mang gen gen Bảng 3.8 Mối liên quan tỷ lệ mang gen chủng S aureus với kết điều trị Kết điều trị Sống Tử vong p N (%) N (%) mecA 17 (50) (88,9) 0,035 femA 16 (47,1) (55,6) 0,65 femB 29 (85,3) (77,8) 0,587 mecA + femA (17,6) (55,6) 0,02 mecA + femB 15 (44,1) (77,8) 0,072 femA + femB 13 (38,2) (44,4) 0,735 mecA + femA + femB (14,7) (44,4) 0,051 MRSA (+) 14 (41,2) (77,8) 0,051 MRSA (-) 20 (58,8) (22,2) 0,051 Khi đánh giá mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc với S aureus kết điều trị, thấy chủng mang hai nhóm gen mecA mecA kết hợp với femA làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, khác biệt so với nhóm khơng mang gen có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05 Bảng 3.9 Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng E coli mang đồng Gen thời nhiều gen E coli (n = 56 ) TEM TEM + CTX-M (n = 8) (n = 32) (87,5) (50) 25 (78,13) 22 (68,75) TEM + SHV (n = 5) TEM + CTX-M + SHV (n = 11 (100) (80) 11 (100) (54,55) ulfamethoxazole ephazolin eftriaxone mpicilin/ ulbactam iprofloxacin evofloxacin entamycin eftazidime iperacillin/ azobactam efepime obramycin mikacin oripenem rtapenem (50) (50) (62,5) 18 (56,25) 16 (50) 11 (34,38) (20) (20) (20) (45,45) (45,45) (72,73) (37,5) (37,5) (37,5) (25) (0) 13 (40,63) 13 (40,63) (25) (12,5) (6,25) (20) (20) (20) (20) (0) (27,27) (27,27) (27,27) (36,36) (27,27) (20) (0) (0) (0) (0) đồng thời nhiều (18,18) (18,18) (9,09) (9,09) (9,09) (0) (6,25) (12,5) (6,25) (0) (3,13) (0) (3,13) (0) (3,13) Mức độ kháng kháng sinh chủng mang nhóm gen phần lớn thấy tỷ lệ kháng cao mang hai nhóm gen, nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 Bảng 3.10 Mối liên quan tỷ lệ mang gen E coli với kết E coli điều trị Kết điều trị Sống N (%) 41 (100) Tử vong N (%) 15 (100) p TEM + SHV 11 (26,83) (33,33) 0,633 TEM + CTX-M 33 (80,49) 10 (66,67) 0,278 TEM + SHV + CTX-M (14,63) (33,33) 0,119 ESBL (+) 15 (36,59) (46,67) 0,494 ESBL (-) 26 (63,41) (53,33) 0,494 TEM Phân tích mối liên quan tỷ lệ mang gen mã hóa ESBL với kết điều trị thấy, chủng mang đơn gen, đa gen, chủng ESBL(-) ESBL(+) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết E coli S aureus 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu 99 bệnh nhân, có 56 bệnh nhân NKH E coli 43 bệnh nhân NKH S aureus Về triệu chứng lâm sàng, đường vào hai nhóm NKH sau: với E coli chủ yếu từ đường tiêu hóa, hơ hấp tiết niệu, cịn với S aureus xâm nhập chủ yếu qua đường da hô hấp, điều phù hợp cho nguyên xét theo đặc điểm cư trú đặc tính gây bệnh chúng Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân mắc NKH hai nhóm vi khuẩn có chênh lệch đáng kể tỷ lệ biểu sốt cao sốt vừa, số liệu cho thấy biểu sốt bệnh nhân NKH đa dạng phụ thuộc vào địa bệnh lý bệnh nhân, nhiên góc độ bệnh lý đáp ứng hệ miễn dịch thể với tác nhân gây nhiễm trùng thường có biểu thân nhiệt, dạng mức độ khác (có thể sốt hạ thân nhiệt) Triệu chứng hô hấp ho/khạc đờm, khó thở, ran nổ, ran rít, hay suy hơ hấp nhóm NKH E coli có tỷ lệ thấp so với nhóm bệnh nhân bị NKH S aureus Nhìn chung số triệu chứng hơ hấp bệnh nhân NKH nghiên cứu chúng tơi thấy dao động khơng điển hình Triệu chứng tiêu hóa cho thấy chủ yếu nhóm bệnh nhân NKH E coli có biểu số triệu chứng tiêu hóa đau bụng, trướng bụng hay buồn nôn, triệu chứng gặp tỷ lệ thấp nhóm NKH tụ cầu Các biểu tiêu hóa hồn tồn phù hợp với đặc điểm gây bệnh E coli tụ cầu, đau bụng hay trướng bụng triệu chứng bệnh nhiễm khuẩn đường ruột, nhiễm khuẩn đường tiết niệu hay đường mật E coli Triệu chứng tiết niệu ghi nhận tỷ lệ nhỏ bệnh nhân NKH E coli có triệu chứng đường tiết niệu đái buốt (21,4%), đái đục (5,4%), đái máu (5,4%) Triệu chứng không ghi nhận bệnh nhân nhóm NKH tụ cầu Việc ghi nhận tỷ lệ thấp bệnh nhân có triệu chứng tiết niệu nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với đặc điểm lâm sàng bệnh, mà số bệnh nhân bị NKH có bệnh liên quan đến đường tiết niệu suy thận, đái tháo đường hay sỏi tiết niệu thấp Triệu chứng thần kinh ghi nhận số lượng bệnh nhân có biểu rối loạn ý thức, đau đầu nhóm NKH tụ cầu gặp tỷ lệ cao so với nhóm NKH E coli Đây đặc điểm bật khác biệt hai nhóm NKH này, hai loài vi khuẩn (E coli S aureus) vi khuẩn có mang nhiều loại nội độc tố ngoại độc tố, chúng xâm nhập vào máu bệnh nhân nhân lên nhanh tiết độc tố vào máu gây nên hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng 4.1.2 Mức độ bệnh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết E coli S aureus Trong thực tế lâm sàng cho thấy chẩn đốn xử trí NKH quan trọng, nhằm làm giảm thiểu nguy dẫn đến SNK, nguy cao gây tử vong cho bệnh nhân Trong nghiên cứu này, ghi nhận số bệnh nhân mắc NKH nặng SNK thấp nhiều so với số nghiên cứu nước, chúng tơi thấy có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân bị NKH, NKHN SNK hai nhóm nguyên gây bệnh E coli S aureus phản ánh qua giá trị p < 0,05 Đặc điểm hai lồi vi khuẩn có mang nhiều loại độc tố khác nhau, E coli chủ yếu mang độc tố ruột tụ cầu vàng mang độc tố da Có lẽ tỷ lệ mức độ bệnh bệnh khác hai nhóm có liên quan đến đặc điểm độc tố vi khuẩn 4.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Xem xét số số sinh hóa bệnh nhân NKH hai nhóm vi khuẩn gây bệnh E coli S aureus thấy bệnh nhân qua khỏi có tỷ lệ tăng glucose, ure, creatitin, GOT, GPT thấp nhiều so với bệnh nhân tử vong, điều chứng tỏ tăng số có liên quan đến NKH CRP chất thị đặc hiệu viêm nhiễm, thường xuất sau vài vi khuẩn xâm nhập vào thể Chúng tơi ghi nhận gần tồn bệnh nhân nghiên cứu biểu tăng CRP hoàn toàn phù hợp với đặc điểm tăng CRP máu có viêm nhiễm xảy Tuy nhiên có tỷ lệ nhỏ khơng có biểu tăng CRP, bị NKH thể nhẹ yếu tố bệnh mà thể sản xuất CRP để đáp ứng với tác nhân gây nhiễm trùng Hàm lượng PCT thường tăng cao đáp ứng với tình trạng nhiễm khuẩn thể, đặc biệt trường hợp nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu ghi nhận số trường hợp tăng PCT chiếm tỷ lệ lớn, đặc biệt trường hợp NKHN SNK, điều hoàn toàn phù hợp với triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng khác 4.2 Mức độ kháng kháng sinh tỷ lệ mang gen kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết 4.2.1 Mức độ kháng kháng sinh tỷ lệ mang gen S aureus S aureus kháng methicillin có khả kháng với tất kháng sinh nhóm β - lactam, thêm vào vi khuẩn cịn mang nhiều gen đề kháng với nhiều loại kháng sinh khác Tỷ lệ phân lập chủng MRSA nghiên cứu > 50%, tương đồng với số liệu điều tra chương trình giám sát kháng kháng sinh Bộ Y tế Các chủng MRSA ghi nhận đề kháng cao với erythromaycin, clindamycin kháng hồn tồn với ampiciclin, cịn nhạy với nhóm kháng sinh quinolone, vancomycin, linezolide Quinupristin/dalfopristin Đặc biệt nghiên cứu ghi nhận số lượng chủng đa kháng (kháng với kháng sinh trở lên) chiếm tới gần 70%, mức độ đáng báo động đề kháng kháng sinh tụ cầu vàng Tỷ lệ mang gen mecA chủng MRSA cao (95,7%) chủng MSSA 15%, tỷ lệ mang gen femA/femB khơng có nhiều khác biệt hai nhóm 4.2.2 Mức độ kháng kháng sinh tỷ lệ mang gen E coli Số liệu ghi nhận có gần 40% số chủng sinh ESBL (kiểu hình), mức độ kháng kháng sinh chủng sinh ESBL có khác biệt lớn so với nhóm khơng sinh ESBL, đặc biệt số nhóm kháng sinh quan trọng điều trị Số liệu cho thấy thực tế chủng E coli có mang ESBL có khả kháng cao với nhiều loại kháng sinh, tượng đa kháng thuốc vi khuẩn khó điều trị Ngồi ra, vi khuẩn nhạy cảm tốt với amikacin (100%) số kháng sinh nhóm carbapenem doripenem (100%), ertapenem (95,5%) Qua thấy kháng sinh nhóm carbapenem lựa chọn tốt trường hợp nhiễm E coli sinh ESBL kháng với cephalosporin hệ 3, Chỉ phát ba gen TEM (100%), SHV (28,6%) CTX-M (76,8%), không phát gen PER Các biến thể gen TEM thu nghiên cứu có ba loại TEM-1, TEM-79 TEM-82 Gen CTX-M có bốn biến thể gồm CTX-M-15, CTX-M-73, CTX-M-98, CTX-M-161 gen SHV có tới tám biến thể khác Nghiên cứu ghi nhận nhiều loại biến thể khác gen chủng E coli gây NKH với tỷ lệ khác nhau, biến thể nguyên nhân làm gia tăng đa dạng mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh, điều đáng lo ngại cho công tác điều trị NKH 4.3 Mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn tiên lượng bệnh 4.3.2 Mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc S aureus với tình trạng kháng kháng sinh kết điều trị Có thể thấy kháng methicillin S aureus đặc hiệu tương đồng cao với gen mecA, femA femB có mức đặc hiệu thấp hơn, sử dụng gen mecA làm marker chẩn đoán Mức độ kháng kháng sinh chủng mang ba gen mecA, femA femB mức cao, điều cho thấy mang đơn lẻ gen mức độ kháng khơng cao, có kết hợp mức độ kháng kháng sinh tăng lên nhiều • - Các chủng S aureus mang gen mecA, femA, femB với kết điều trị cho thấy, chủng mang gen mecA làm tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ tử vong nhóm mang gen 88,9% so với nhóm khơng mang gen 50% khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Mối liên quan chủng mang không mang đồng thời nhiều gen mecA+femA, mecA+femB, femA+femB, mecA+femA+femB cho thấy chủng mang đồng thời mecA+femA làm thay đổi tỷ lệ tử vong khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tử vong nhóm sống 4.3.2 Mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh E coli kết điều trị Các chủng mang ESBL(+) không làm ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Cũng tương tự, so sánh chủng mang nhóm gen TEM, SHV, CTX-M chủng mang đồng thời nhiều nhóm gen TEM+SHV, TEM+CTX-M, TEM+SHV+CTX-M với nhóm khơng mang gen, cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh hai nhóm khơng khác biệt nhiều chủng mang gen không làm thay đổi tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Đặc điểm lâm sàng Nam mắc bệnh nhiều nữ nhóm tuổi hay gặp nhiễm khuẩn huyết E coli ≥ 60 S aureus 30-39 tuổi Bệnh lý thường gặp nghiện rượu (17,9%) xơ gan (23,2%) nhiễm khuẩn huyết E coli nghiện chích ma túy (20,9%) nhóm S aureus - • - - - - - Ổ nhiễm khuẩn tiên phát hay gặp từ quan tiêu hóa (NKH E coli); từ da, xương khớp hô hấp (NKH S aureus) 96,4% sốt cao nhiễm khuẩn huyết E coli 79,1% S.aureus, khơng có ca hạ thân nhiệt 58,9% nhóm E coli gặp mức độ bệnh nhiễm khuẩn huyết có 14,3% nhiễm khuẩn huyết nặng có tới 44,2% S aureus nhiễm khuẩn huyết nặng Tỷ lệ tử vong nhóm nhiễm khuẩn huyết E coli 26,8% nhóm S aureus 20,9% Đặc điểm cận lâm sàng 86% bệnh nhân nhóm S aureus 55,4% E coli tăng bạch cầu, tăng cao nhóm nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn gặp tỷ lệ thấp bệnh nhân có thiếu máu giảm tiểu cầu Procalcitonin tăng > 2ng/ml gặp 84,1% nhóm nhiễm khuẩn huyết E coli 60% nhóm nhiễm khuẩn huyết S aureus Đặc biệt có tới 54,5% bệnh nhân nhóm E coli có 18,2% nhóm S aureus tăng 10ng/ml Mức độ kháng kháng sinh tỷ lệ mang gen kháng kháng sinh S aureus: Tỷ lệ MRSA chiếm 53,5% 58,2% chủng mang gen mecA Có 67,4% số chủng S aureus kháng từ kháng sinh trở lên; nhóm MRSA(+) nhóm mang đồng thời gen mecA, femA femB có mức độ kháng kháng sinh cao E coli: Có 39,3% số chủng sinh ESBL nhóm kháng cao với nhiều kháng sinh, gặp 62,5% số chủng E coli kháng từ kháng sinh trở lên Tỷ lệ mang gen TEM 100%, CTX-M 43%, SHV 16%, khơng có chủng mang gen PER Gặp ba nhóm TEM (TEM 1, 79, 82), bốn nhóm CTX-M (CTX-M-15, 73, 98, 161) tám nhóm SHV (SHV5, 7, 12, 15, 24, 33, 57 77) - - - Sự khác biệt tỷ lệ mang nhóm gen TEM, CTX-M, SHV chủng E coli có ESBL (+) ESBL (-) khơng có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05 Mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc với tình trạng kháng kháng sinh tiên lượng bệnh Các chủng S aureus mang gen mecA mang đồng thời gen mecA, femA, femB có tỷ lệ kháng cao với nhiều loại kháng sinh nhóm mang gen mecA mang đồng thời mecA với femA làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Các chủng E coli sinh ESBL có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hẳn nhóm ESBL (-) số kháng sinh như: Ampicillin, Cephazolin, Ceftriaxone, Trimethoprim/sulfamethoxazole Ampicillin/sulbactam, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Không thấy rõ khác biệt tỷ lệ kháng kháng sinh chủng mang gen TEM, SHV CTX-M với chủng khơng mang gen Các gen mã hóa ESBL khơng ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết KIẾN NGHỊ Tiếp tục nghiên cứu thêm chế kháng kháng sinh E coli S aureus mức độ phân tử, tìm thêm gen kháng thuốc khác, đặc biệt đánh giá mối liên quan gen kháng thuốc với yếu tố tiên lượng bệnh Triển khai nghiên cứu qui mô toàn quốc với lượng mẫu lớn nhiều vùng địa lý khác nhau, qua khái qt tình trạng kháng kháng sinh hai loài vi khuẩn nước ta Cần thực thêm nghiên cứu liên quan đến phác đồ điều trị kháng sinh, dựa kết kiểu gen kiểu hình kháng thuốc vi khuẩn DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Lê Văn Nam, Trần Viết Tiến, Phạm Văn Ca, Nguyễn Thị Thúy Hằng, Lê Văn Duyệt, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Văn Kính, “Nghiên cứu tình trạng đề kháng kháng sinh tỷ lệ mang gen mecA chủng Staphylococcus aureus bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Bệnh viện Quân y 103 (12/2012-6/2014)”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 40(1), tr117 - 123 Lê Văn Nam, Trần Viết Tiến, Phạm Văn Ca, Nguyễn Thị Thúy Hằng, Lê Văn Duyệt, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Văn Kính, “Nghiên cứu tình trạng đề kháng kháng sinh chủng Escherichia coli bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương Bệnh viện Quân y 103 (12/20126/2014)”, Tạp chí Y – Dược học Quân sự, 41(1), tr42 - 46 ... lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết E coli S aureus 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Nghiên cứu 99 bệnh nhân, có 56 bệnh nhân NKH E coli 43 bệnh nhân NKH S aureus. .. vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Đặc điểm lâm sàng Nam mắc bệnh nhiều nữ nhóm tuổi hay gặp nhiễm khuẩn huyết E coli ≥ 60 S aureus. .. tác dụng kháng sinh beta-lactam Ở Việt Nam có nghiên cứu sâu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tính kháng kháng sinh, gen kháng thuốc E coli, S aureus mối liên quan tỷ lệ mang gen kháng thuốc với