BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN THÀNH NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ β-HCG VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA TẠI VÒI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Hoàng TS Thẩm Chí Dũng HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN ! Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ chân tình sâu nặng quý Thầy Cô, bạn bè đồng nghiệp quan Vui lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian qua Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, khoa Phụ ngoại, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Lê Hoàng, TS Thẩm Chí Dũng người Thầy dìu dắt, giúp đỡ, tạo điều kiện, hướng dẫn suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng khoa học thông qua đề cương bảo vệ luận văn góp nhiều ý kiến quý báu cho trình nghiên cứu hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: Tập thể cán nhân viên khoa Phụ Ngoại tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Ban lãnh đạo, khoa Sản Bệnh viện Kiến An Hải Phòng quan tâm tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ lòng biết ơn Bố mẹ, tất người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ động viên, chia sẻ khó khăn với suốt trình học tập nghiên cứu Xin chân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn Nguyễn Văn Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Thành, lớp cao học khóa 22, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành: Sản phụ khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Lê Hoàng TS Thẩm Chí Dũng Công trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Văn Thành DANH MỤC VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CNTC : Chửa tử cung hCG : Human Chorionic Gonadotropin MTX : Methotrexate VTC : Vòi tử cung MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung (CNTC) cấp cứu thường gặp sản phụ khoa CNTC có nguy gây tử vong cao máu, mà ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe, khả sinh sản hạnh phúc gia đình người phụ nữ Vì vậy, CNTC không vấn đề sức khỏe riêng ngành phụ sản, mà vấn đề y tế có ảnh hưởng đến phát triển kinh tế, xã hội Tỷ lệ CNTC ngày gia tăng giới Việt Nam CNTC có xu hướng ngày trẻ hóa với 60% bệnh nhân 30 tuổi có nhu cầu sinh sản [1] Do đó, nhu cầu bảo tồn vòi tử cung (VTC) phụ nữ trẻ chiếm tỷ lệ cao Trước đây, điều trị CNTC chủ yếu phẫu thuật tỷ lệ bảo tồn VTC chưa cao Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2000) tỷ lệ CNTC 7,11% [2], Bệnh viện Từ Dũ (2002) 4,04% tổng số bệnh nhân mang thai [3] Tác giả Tanaka (1982) lần sử dụng Methotrexate (MTX) điều trị CNTC chưa vỡ đạt tỷ lệ thành công 83% [4] [5] Nghiên cứu đặt móng cho phương pháp điều trị bảo tồn VTC CNTC Mặc dù phương pháp điều trị CNTC MTX thay hoàn toàn phương pháp phẫu thuật, lựa chọn điều trị bảo tồn VTC đem lại lợi ích cao cho người bệnh Phương pháp điều trị CNTC MTX phương pháp điều trị không can thiệp vào VTC Phương pháp điều trị sử dụng kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, đảm bảo toàn vẹn VTC bảo tồn chức sinh sản cho người bệnh Sử dụng phương pháp điều trị người bệnh không cần phẫu thuật Do đó, tránh tai biến gây mê, phẫu thuật gây ra, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ cho người bệnh Tại Việt Nam có nhiều Bệnh viện áp dụng phương pháp điều trị CNTC chưa vỡ MTX đạt tỷ lệ thành công cao Bệnh viên Phụ sản Hùng Vương 90,9% [6], Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng 86,9% [7], Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 88,4% [4]…Tuy nhiên, tỷ lệ điều trị thành công MTX bệnh nhân CNTC phụ thuộc nhiều vào cách chọn bệnh nhân trước điều trị Stovall (1990) lựa chọn nồng độ β-hCG ban đầu 1,5-≤3cm ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Chúng thấy tỷ lệ thành công nghiên cứu với kích thước khối chửa siêu âm ≤ 3cm tác giả khác khác biệt nhiều Tác giả Lecuru F (1998) tỷ lệ thành công 91,8% [54], Đỗ Thị Ngọc Lan (2007) tỷ lệ thành công 91,4% [26], Vương Tiến Hòa Phạm Trong Thuật (2014) tỷ lệ thành công 88,6% [24], Nguyễn Thị Bích Thủy (2011) thành công 86,0% [8] Khi xem xét tỷ lệ thành công nhóm có kích thước khối chửa ≤ 1,5cm 1,5 đến 3cm lại có khác biệt rõ rệt Theo tác giả Vương Tiến Hòa Phạm Trọng Thuật, tỷ lệ điều trị thành công nhóm có kích thước khối chửa ≤ 1,5cm 92,3% tỷ lệ điều trị thành công nhóm có kích thước khối chửa 1,5 đến 3cm 86,6% Sự khác biệt tỷ lệ điều trị thành công nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Kết luận giống với nghiên cứu Đỗ Thị Ngọc Lan (2007) cho kích thước khối chửa nhỏ tỷ lệ thành công cao [26] Tuy nhiên, nhận định tác giả không giống với nhận định nghiên cứu Có khác nghiên cứu Vương Tiến Hòa 82 Phạm Trọng Thuật tỷ lệ bệnh nhân có kích thước khối chửa > 1,5-3cm chiếm 65,1%, nghiên cứu Đỗ Thị Ngọc Lan tỷ lệ bệnh nhân có kích thước khối chửa >1,5-3cm chiếm 67,6% cao nhiều so với nghiên cứu 59,7% Điều chứng tỏ bệnh nhân đến điều trị nghiên cứu sớm khối chửa chưa to so với nghiên cứu tác giả Vì vậy, mà tỷ lệ thành công nhóm cao so với tác giả Kết luận phù hợp với kết luận Gamzu (2002) đánh giá hiệu điều trị nội khoa CNTC riêng kích thước khối chửa, tác giả kết luận kích thước ban đầu khối chửa không liên quuan đến kết điều trị [56] - Dịch đồ siêu âm Trong 226 bệnh nhân tham gia nghiên cứu trước điều trị chia làm nhóm: Nhóm có dịch đồ siêu âm chiếm tỷ lệ 40,3% (91/226 bệnh nhân), tỷ lệ điều trị thành công 82,4% Nhóm dịch đồ siêu âm chiếm tỷ lệ 59,7% (135/226 bệnh nhân), tỷ lệ điều trị thành công 92,6% Khi so sánh kết điều trị hai nhóm bệnh nhân dịch đồ siêu âm có dịch đồ siêu âm, thấy nhóm bệnh nhân dịch đồ siêu âm có tỷ lệ điều trị thành công cao 2,63 lần so với nhóm bệnh nhân có dịch đồ siêu âm, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Như dấu hiệu có dịch đồ siêu âm trước can thiệp MTX vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trị tiên lượng điều trị chửa VTC chưa vỡ MTX đơn liều Để lý giải cho tỷ lệ điều trị thành công thấp nhóm có dịch đồ siêu âm nghiên cứu này, đưa lý sau: 83 + Thứ nhất, bệnh nhân có dịch đồ siêu âm bệnh nhân đến muộn so với bệnh nhân dịch đồ, mà nguyên bào nuôi phát triển mạnh gây tổn thương VTC dẫn đến rỉ máu qua loa vào ổ bụng Theo Vương Tiến Hòa, siêu âm có nhiều dịch đồ CNTC muộn có giá trị tiên đoán 86,1% [2] + Thứ hai, có dịch đồ kích thích phúc mạc gây lên tượng đau bụng, triệu chứng làm bệnh nhân lo lắng không bệnh nhân nghiên cứu xin phẫu thuật sau điều trị MTX mũi lý đau bụng + Thứ ba, PTNS phát triển định rộng rãi Vì vậy, bệnh nhân xuất dịch đồ siêu âm có xu hướng định PTNS sớm bệnh nhân dịch đồ với mục đích làm tăng hội bảo tồn VTC cho bệnh nhân qua nội soi * Sau phân tích yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có ảnh hưởng tới kết điều trị chửa VTC MTX đơn liều chọn yếu tố để đưa vào mô hình phân tích hồi quy là: chậm kinh, đau bụng, khám đồ, nồng độ β-hCG trước điều trị siêu âm dịch đồ - Áp công thức tổng quát phân tích hồi quy logistic xây dựng từ kết nghiên cứu để tiên lượng tỷ lệ thành công điều trị chửa VTC chưa vỡ MTX đơn liều, thu kết sau: + Nếu bệnh nhân trước điều trị có nồng độ β-hCG >3.000-≤5.000 UI/L không chậm kinh, không đau bụng, khám đồ không đau, siêu âm dịch đồ tỷ lệ điều trị thành công đạt 92,30% Vì vậy, với bệnh nhân thuộc nhóm nên điều trị bảo tồn VTC MTX đơn liều + Nếu bệnh nhân trước điều trị có nồng độ β-hCG >3.000-≤5.000 UI/L có kèm theo dấu hiệu chậm kinh, có đau bụng, khám đồ đau, siêu 84 âm có dịch đồ tỷ lệ điều trị thành công đạt 28,84% Vì vậy, với bệnh nhân thuộc nhóm không nên điều trị bảo tồn VTC MTX đơn liều, mà nên mổ nội soi mổ mở sớm để tránh làm hội bảo tồn VTC cho bệnh nhân - Từ kết phân tích hồi quy logistic thấy nồng độ βhCG ban đầu bệnh nhân yếu tố chậm kinh, đau bụng, khám đồ siêu âm dịch đồ có ảnh hưởng lớn tới kết điều trị chửa VTC MTX đơn liều Việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý để điều trị đạt hiêu cao cho bệnh nhân chửa VTC phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân cụ thể 4.3.2 Tác dụng không mong muốn điều trị chửa vòi tử cung Methotrexate đơn liều Khi đưa thuốc vào điều trị cho bệnh nhân hiệu điều trị thuốc tác dụng không mong muốn thuốc gây trình điều trị vấn đề quan tâm cân nhắc kỹ thày thuốc người bệnh Điều trị CNTC MTX nghiên cứu tác giả giới Việt Nam ghi nhận có số tác dụng không mong muốn gặp điều trị như: đau đầu, buồn nôn, nôn, đại tiện phân lỏng… chưa thấy có tác dụng phụ nghiêm trọng sảy trình điều trị … [9],[42],[53] Trong nghiên cứu vậy, 226 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 10 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 4,4%) có biểu tác dụng không mong muốn thuốc Trong đó, bệnh nhân có dấu hiệu đau đầu (2,2%), bệnh nhân buồn nôn không nôn (1,3%) bệnh nhân đại tiện phân lỏng (0,9%) Các dấu hiệu xuất ngày đầu sau dùng MTX mũi tự hết sau đến ngày tiếp theo, không cần điều trị Không có bệnh nhân xuất dấu hiệu ngứa da Tất bệnh nhân 85 thất bại lý ngoại khoa bệnh nhân phải chuyển phương pháp điều trị tác dụng phụ MTX Kết phù hợp với kết tác giả Tạ Thị Thanh Thủy (2011) nghiên cứu 110 bệnh nhân CNTC điiều trị MTX đơn liều đa liều thấy có trường hợp buồn nôn [6] Hà Minh Tuấn (2009) nghiên cứu 425 trường hợp thấy trường hợp đau đầu (0,9%) bệnh nhân buồn nôn không nôn (1,2%) triệu chứng tự hết sau đến ngày không cần dùng thuốc, nghiên cứu trường hợp bị ngộ độc thuốc phải chuyển phương pháp điều trị tác dụng phụ thuốc [52] Năm 2011, Vương Tiến Hòa, Phạm Trọng Thuật, Nguyễn Thị Hằng nghiên cứu 149 trường hợp CNTC điều trị MTX đơn liều ghi nhận có trường hợp có triệu chứng buồn nôn không nôn (3,4%), trường hợp đau đầu (2,0%) trường hợp mệt mỏi, chóng mặt (2,0%), bệnh nhân bị ngộ đôc thuốc [24] Qua nghiên cứu nghiên cứu tác giả khác thấy tác dụng không mong muốn sảy điều trị chửa VTC MTX đơn liều không đáng kể, có tác dụng thoáng qua đau đầu, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa tự hết sau đến ngày không cần điều trị Không có trường hợp bị ngộ độc thuốc hay phải chuyển phương pháp điều trị tác dụng không mong muốn MTX Vì vậy, thấy nên mở rộng phương pháp điều trị chửa VTC MTX đơn liều cho tuyến có đủ điều kiện áp dụng phương pháp điều trị này, để người bệnh có thêm lựa chọn điều trị bảo tồn VTC, tránh phẫu thuật mà đảm bảo tính hiệu quả, an toàn thẩm mỹ cho người bệnh 86 KẾT LUẬN Mối liên quan nồng độ β-hCG với kết điều trị chửa vòi tử cung Methotrexate đơn liều Nồng độ β-hCG huyết có liên quan tỷ lệ nghịch với kết điều trị chửa VTC MTX đơn liều + Tỷ lệ điều trị thành công nhóm nồng độ β-hCG huyết