MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH VẼ DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Thuốc tê 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Cơ chế tác dụng thuốc tê 1.1.4 Phối hợp thuốc để gây tê 1.1.5 Độc tính toàn thân thuốc tê 1.2 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 11 1.2.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay 12 1.2.2 Các ngành bên 12 1.2.3 Các ngành 13 1.2.4 Chi phối dây thần kinh chi 14 1.2.5 Liên quan ứng dụng vào gây tê ĐRTKCT 16 1.3 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay 19 1.3.1 Ứng dụng kỹ thuật vào gây tê ĐRTKCT 19 1.3.2 Gây tê ĐRTKCT đường đòn 20 1.3.3 Ưu nhược điểm phương pháp gây tê 23 1.4 Dòng điện máy kích thích thần kinh 25 1.4.1 Khái niệm dòng điện 25 1.4.2 Tác động dòng điện thể sống 25 1.4.3 Máy kích thích thần kinh kim gây tê 27 1.4.4 Nguyên lý máy kích thích thần kinh 28 1.4.5 Cơ co gây tê ĐRTKCT 29 1.5 Siêu âm 30 1.5.1 Đại cương siêu âm 30 1.5.2 Tác động sinh học siêu âm 31 1.5.3 Hình ảnh siêu âm ĐRTKCT cấu trúc liên quan 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 34 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 35 2.2.3 Cỡ mẫu 35 2.2.4 Chọn mẫu 36 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 36 2.2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu: 39 2.2.7 Tiêu chí đánh giá chủ yếu 46 2.2.8 Một số tiêu chuẩn định nghĩa dùng nghiên cứu 48 2.2.9 Các thời điểm nghiên cứu 52 2.2.10 Xử lý số liệu 53 2.2.11 Sơ đồ nghiên cứu 54 2.2.12 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 55 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 56 3.1.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng 56 3.1.2 Giới tính, ASA bệnh nhân 57 3.1.3 Vị trí phẫu thuật 58 3.1.4 Thời gian phẫu thuật 59 3.2 Đánh giá hiệu vô cảm 60 3.2.1 Tỉ lệ thành công, thất bại 60 3.2.2 Thời gian ức chế cảm giác 60 3.2.3 Thời gian ức chế vận động 61 3.2.4 Chất lượng vô cảm mổ 62 3.2.5 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau 63 3.2.6 Mức độ hài lòng phẫu thuật viên bệnh nhân 64 3.3 Tác dụng không mong muốn 65 3.3.1 Khó khăn mặt kỹ thuật 65 3.3.2 Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua thời điểm nghiên cứu 68 CHƯƠNG 70 BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 70 4.1.1 Tuổi , Chiều cao, cân nặng nhóm nghiên cứu 70 4.1.2 Đặc điểm giới tính, ASA, nghề nghiệp bệnh nhân 71 4.1.3 Vị trí phẫu thuật 72 4.1.4 Thời gian phẫu thuật 72 4.2 Đánh giá hiệu vô cảm 73 4.2.1 Tỉ lệ thành công, thất bại 73 4.2.2 Thời gian ức chế cảm giác 74 4.2.4 Chất lượng vô cảm mổ 78 4.2.5 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ 78 4.2.6 Mức độ hài lòng bệnh nhân phẫu thuật viên 79 4.3 Tác dụng không mong muốn 80 4.3.1 Khó khăn mặt kỹ thuật 80 4.3.2 Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua thời điểm nghiên cứu 83 KẾT LUẬN 85 KHUYẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Aenesthesiologist Phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BN Bê ̣nh nhân ĐM Động mạch ĐRTKCT Đám rố i thầ n kinh cánh tay GMHS Gây mê hồi sức HATB Huyết áp trung bình KTTK Kích thích thần kinh Max Maximum Giá trị tối đa Min Minimum Giá trị tối thiểu PTV Phẫu thuật viên SpO2 Saturation Pulse Oxygen Độ bão hòa oxy mao mạch TK Thần kinh TS Tần số VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đau dựa vào nhìn hình đồng dạng DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo kênh Na+ Hình 1.2 Điện nghỉ Hình 1.3 Điện hoạt động Hình 1.4 Cơ chế tác dụng thuốc tê Hình 1.5 Cấu trúc hóa học lidocain Hình 1.6 Cấu trúc hóa học bupivacain Hình 1.7 Cấu trúc hóa học ropivacain Hình 1.8 Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay 11 Hình 1.9 Chi phối thần kinh chi 14 Hình 1.10 Chi phối da rễ dây thần kinh 16 Hình 1.11 Liên quan đám rối thần kinh cánh tay 17 Hình 1.12 Động tác co kích thích dây thần kinh 29 Hình 1.13 ĐRTKCT cấu trúc liêu quan siêu âm 32 Hình 2.1 Máy theo dõi 36 Hình 2.2 Máy siêu âm đầu dò linear 37 Hình 2.3 Máy KTTK 37 Hình 2.4 Kim gây tê cách điện 38 Hình 2.5 Thuốc gây tê 38 Hình 2.6 Dây nối kim để gây tê 38 Hình 2.7 Tư bệnh nhân 40 Hình 2.8 Cài đặt máy KTTK 40 Hình 2.9 Vị trí chọc kim gây tê máy KTTK 40 Hình 2.10 Đánh giá co 40 Hình 2.11 Sơ đồ thực kĩ thuật gây tê ĐRTKCT máy KTTK 42 Hình 2.12 Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị đầu dò siêu âm 43 Hình 2.13 Gây tê siêu âm 43 Hình 2.14 ĐRTKCT xương sườn I 44 Hình 2.15 ĐRTKCT sau tiêm thuốc 44 Hình 2.16 Sơ đồ thực kĩ thuật gây tê ĐRTKCT siêu âm 45 Hình 2.17 Thước đo điểm đau sử dụng nghiên cứu 49 Hình 2.18 Sơ đồ nghiên cứu 54 Hình 3.1 Vị trí phẫu thuật 58 Hình 3.2 Thời gian phẫu thuật 59 Hình 3.3 Tỉ lệ thành công 60 Hình 3.4 Chất lượng vô cảm mổ 62 Hình 3.5 Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ 63 Hình 3.6 Mức độ hài lòng bệnh nhân phẫu thuật viên 64 Hình 3.7 Thời gian thực kỹ thuật 65 Hình 3.8 Điểm đau thực thủ thuật 67 Hình 3.9 Thay đổi tuần hoàn qua thời điểm nghiên cứu 68 Hình 3.10 Thay đổi hô hấp qua thời điểm nghiên cứu 69 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 so sánh tính chất số thuốc tê Bảng 1.2 Ưu nhược điểm phương pháp gây tê 23 Bảng 1.3 Tác động dòng điện thể 25 Bảng 2.1 Thang điể m Hollmen 48 Bảng 2.2 Chất lượng giảm đau cho phẫu thuật theo Abouleish E 48 Bảng 2.3 Bảng điểm modified bromage scale 49 Bảng 2.4 Tiêu chuẩn đánh gái mức độ hài lòng bệnh nhân PTV 51 Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân 56 Bảng 3.2 Giới tính, ASA bệnh nhân 57 Bảng 3.3 Thời gian ức chế cảm giác 61 Bảng 3.4 Thời gian ức chế vận động 61 Bảng 3.5 Ảnh hưởng BMI đến thời gian thực kỹ thuật 66 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) phương pháp vô cảm chủ yếu dùng phẫu thuật chi Dựa vào đường liên quan giải phẫu người ta đưa bốn vị trí gây tê chính: gây tê liên bậc thang, gây tê xương đòn, gây tê xương đòn, gây tê đường nách [1] Khi tiêm thuốc gây tê phần xương đòn gần cột sống khả làm tê toàn nhánh thần kinh dễ, vùng phẫu thuật rộng Gây tê đường liên bậc thang cho phong bế rộng rãi áp dụng cho tất phẫu thuật từ bàn tay đến phẫu thuật vùng vai, nhiên tỉ lệ biến chứng nhiều mức độ gặp biến chứng nặng nề như: gây tê tủy sống toàn bộ, gây tê màng cứng vùng cổ, liệt dây thần kinh hoành, phong bế chuỗi hạch giao cảm cổ, chọc vào động mạch đốt sống không phong bế dây thần kinh trụ [26], [8], [3], [50] Gây tê đường nách biến chứng vùng phong bế hạn chế dây thần kinh mũ bì tách cao khó bị gây tê, muốn thuốc tê lan lên cao thường phải sử dụng thể tích, liều lượng lớn [2] Gây tê xương đòn sử dụng mốc giải phẫu khó xác định nên dễ chọc vào động mạch đòn nguy tràn máu, tràn khí màng phổi [19], [6] Gây tê xương đòn sử dụng rộng rãi có hiệu cao với phẫu thuật vùng biến chứng gây tê đường liên bậc thang phong bế rộng gây tê đường nách Hiện nay, có ba phương pháp gây tê ĐRTKCT đơn thuần: dựa vào mốc giải phẫu (mò), sử dụng máy kích thần kinh, sử dụng siêu âm Gây tê dựa vào mốc giải phẫu gây tê ĐRTKCT có sử dụng máy kích thích thần kinh thực chất mò có nguy cơ: gặp lỗi kỹ thuật (chọc vào mạch máu, màng phổi, tổn thương thần kinh…), hiệu thường không cao [52] đặc biệt bệnh nhân khó xác định hay có mốc giải phẫu thay đổi, phải sử dụng thể tích thuốc cao [36] Ngược lại, phương pháp dùng siêu âm giúp nhìn rõ chi tiết giải phẫu (mạch máu, thần kinh, cột sống, xương, màng phổi ) giúp gây tê đạt hiệu cao giảm đáng kể biến chứng phương pháp gây tê [4], [21], [55] Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, sử dụng ba phương pháp thực hành lâm sàng hàng ngày Chúng nhận thấy phương pháp siêu âm tỏ vượt trội so với phương pháp lại Hiện nay, Việt Nam có số nghiên cứu đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm [32], [4] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu so sánh hiệu vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay máy kích thích thần kinh siêu âm Ngộ độc thuốc tê biến chứng nguy hiểm tiêm nhầm hay hấp thu vào mạch máu tính chất dược lý thuốc tê Thuốc thường dùng lidocain với ưu điểm thời gian chờ tác dụng (onset) nhanh, độc Tuy nhiên, thời gian tác dụng ngắn nên số tác giả phối hợp với bupivacain để kéo dài thời gian tác dụng, bupivacain lại có nhiều độc tính đặc biệt tim Gần đây, ropicavacain sử dụng độc tính thấp hơn, ức chế vận động bupivacain thời gian onset, thời gian tác dụng tương tự Vì thực nghiên cứu: “So sánh hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh cho phẫu thuật chi trên” với hai mục tiêu: So sánh hiệu vô cảm gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh hỗn hợp thuốc lidocain ropivacain cho phẫu thuật chi người lớn Đánh giá số tác dụng không mong muốn gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm máy kích thích thần kinh cho phẫu thuật chi người lớn 82 4.3.1.2 Điểm đau thực thủ thuật Trong kết nghiên cứu thu được, đánh giá điểm đau dựa theo thang điểm VAS nhận thấy bệnh nhân nhóm thực hướng dẫn siêu âm có điểm trung bình (2,69) thấp gần nửa so với bệnh nhân sử dụng máy kích thích thần kinh (4,36) (hình 3.8) Điều hoàn toàn phù hợp theo lý thuyết: siêu âm kỹ thuật không gây đau đớn cho bệnh nhân kỹ thuật kích thích thần kinh thường gây nên khó chịu giật cơ, điều ảnh hưởng đến vùng tổn thương (như ổ gãy xương) gây đau cho bệnh nhân Bên cạnh việc sử dụng máy siêu âm rút ngắn thời gian thực xác định xác vị trí từ giảm bớt đau đớn cho bệnh nhân Các nghiên cứu giới điểm đau làm thủ thuật dựa theo thang điểm VAS có số điểm thấp Nghiên cứu Amany EL-Sawy cộng năm 2013 thực khoa Gây mê trường đại học Cairo, Ai Cập, 60 bệnh nhân suy thận mạn tuổi từ 20 - 60 tuổi, sử dụng đường đòn đòn làm gây tê hướng dẫn siêu âm, điểm VAS trung bình làm thủ thuật 2,43 2,73, khác biệt nhóm [33] Kết tương đương với điểm đau nhóm thực siêu âm nghiên cứu Nghiên cứu Lara Gianessello cộng viện trường Careggi, Florence, Italia, báo cáo năm 2010 100 bệnh nhân gây tê ĐRTKCT đường nách chia làm hai nhóm, nhóm dùng máy kích thích thần kinh cho kết điểm VAS trung bình thực thủ thuật 5,8 [36] Kết cho thấy sử dụng máy kích thích thần kinh đem lại điểm đau lớn cho bệnh nhân 4.3.1.3 Biến chứng kỹ thuật Biến chứng thực thủ thuật làm giảm hiệu phẫu thuật, gây khó chịu cho bệnh nhân, chí ảnh hưởng đến tính mạng 83 bệnh nhân Vì hạn chế tối đa biến chứng thực thủ thuật điều mà mong muốn Để giảm biến chứng kĩ thuật gây tê yếu tố quan trọng Nghiên cứu không khác biệt có ý nghĩa biến chứng sử dụng phương pháp Nhưng phương pháp có sử dụng siêu âm cho thấy bệnh nhân bị biến chứng nhóm kích thích thần kinh có bệnh nhân bị chọc vào mạch máu bị chọc vào thần kinh chiếm 6,06% Các nghiên cứu giới cho thấy tỉ lệ có biến chứng nhóm có sử dụng kích thích thần kinh hay siêu âm thấp Nghiên cứu Muthin Ducan năm 2013 60 bệnh nhân với đường đòn với nhóm dùng siêu âm kích thích thần kinh không cho thấy biến chứng [3] Nghiên cứu Gajendra Singh năm 2014 60 bệnh nhân dùng đường đòn nhóm siêu âm gây tê mò Nhận thấy nhóm siêu âm có tỉ lệ biến chứng chọc vào mạch máu thấp hẳn 3,33% nhóm gây tê mù tỉ lệ lên tới 10% [12] Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Bính Nguyễn Thị Chiên năm 2013 80 bệnh nhân chia nhóm gây tê mù đường liên bậc thang dùng thuốc gây tê khác thấy có tỉ lệ biến chứng nhóm hội chứng Claude- Bernard- Horner 7,5% 5%; chọc vào mạch máu 5% - 5% [3] Tỉ lệ biến chứng cao so với nghiên cứu Nghiên cứu Nguyễn Viết Quang năm 2014 30 bệnh nhân dùng siêu âm tỉ lệ biến chứng nhỏ 3,3% vỡ bao thần kinh [4] 4.3.2 Thay đổi tuần hoàn, hô hấp qua thời điểm nghiên cứu Mạch, huyết áp trung bình, SpO2, nhịp thở bệnh nhân thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuốc gây tê, loại phẫu thuật, bệnh bệnh nhân có, tâm lý, mức độ đau thực thủ thuật, mức độ giảm đau mổ, biến chứng gây tê, phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, 84 nhóm dùng siêu âm không thấy khác có ý nghĩa mạch, HATB, SpO2, tần số thở qua thời điểm nghiên cứu Ngược lại nhóm dùng KTTK mạch HATB tăng có ý nghĩa (p< 0,05) lúc thực kỹ thuật so với thời điểm sau, tăng nhóm dùng siêu âm (hình 3.9 3.10) Sự thay đổi nhóm sử dụng kích thích thần kinh gây khó chịu, giật cho bệnh nhân trình thực thủ thuật ảnh hưởng đến tâm lý mức độ đau bệnh nhân Trong siêu âm phương pháp thường không gây khó chịu cho bệnh nhân Nghiên cứu Gajendra Singh năm 2014 thực 60 bệnh nhân sử dụng thuốc gây tê lignocaine 2% 15ml buvivacaine 0,5% 15ml, dùng đường đòn, chia nhóm gây tê mù gây tê siêu âm, cho kết quan sát biến đổi tuần hoàn hô hấp qua thời kỳ không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê [12] 85 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 66 bệnh nhân phẫu thuật từ 1/3 cánh tay trở xuống trung tâm Gây Mê Hồi Sức Ngoại Khoa, bệnh viện Việt Đức Chúng thu số kết luận sau: Sử dụng máy siêu âm để gây tê ĐRTKCT cho hiệu vô cảm tốt dùng máy KTTK: - Tỉ lệ thành công cao (Siêu âm 100%, máy KTTK 97%) - Về ức chế cảm giác: Thời gian onset cảm giác nhanh (5,85 so với 9,85 phút) Thời gian ức chế cảm giác kéo dài (395,35 322,55 phút) - Về ức chế vận động: Giảm thời gian onset (9,97 phút nhóm siêu âm 13,88 phút nhóm dùng KTTK) - Chất lượng vô cảm mổ tốt (100% 93,8%) - Thời gian yêu cầu thuốc giảm đau sau mổ lâu (82 phút so với 70 phút) - Mức độ hài lòng hài lòng bệnh nhân phẫu thuật viên cao Sử dụng siêu âm làm giảm tác dụng không mong muốn: - Về mặt kỹ thuật: o Giảm thời gian thực kỹ thuật (3,82 phút so với 5,24 phút) o Không bị ảnh hưởng BMI, dùng máy KTTK thời gian thực kỹ thuật tăng đáng kể nhóm có thừa cân, béo phì o Giảm điểm VAS thực kỹ thuật (2,69 so với 4,36) o Giảm biến chứng kỹ thuật (Nhóm dùng siêu âm ca nhóm dùng KTTK có trường hợp chọc vào thần kinh trường hợp chọc vào mạch máu chiếm 6,25%) - Giảm biên độ dao động mạch huyết áp thực kỹ thuật 86 KHUYẾN NGHỊ Nên sử dụng máy siêu âm gây tê vùng để tăng hiệu vô cảm, giảm biến chứng 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Công Quyết Thắng (2009), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay", Nguyễn Thụ, chủ biên, Bài giàng Gây Mê hồi Sức, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 7- 15 Hoàng Văn Chương (2000), Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch theo hướng nách - mỏm quạ, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y Nguyễn Ngọc Bính , Chiên N T (2013), "Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường gian bậc thang hỗn hợp lidocain, bupivacain dexamethason phẫu thuật chi trên", Tạp chí Y học Quân Nguyễn Viết Quang (2014), "Đánh giá kết bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay hướng dẫn siêu âm", Y học thực hành 902 (1), pp 21-25 Phạm Tiến Quân , Nguyễn Hữu Tú (2006), "Nghiên cứu phối hợp gây tê thần kinh đùi thần kinh hông to đường trước có sử dụng máy dò thần kinh cho phẫu thuật chi dưới", Tạp chí nghiên cứu Y học 46 (6), pp 153-158 Trần Viết Vinh, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Văn Chừng et al (2008), "Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay xương đòn Lidocaine", Nghiên cứu Y học 12 (1) Trịnh Văn Minh (2010), "Giải phẫu người", Giải phẫu học đại cương, Nhà xuất Giáo Dục Việt Nam, Bộ Y tế, pp 546-549 Nguyễn Ngọc Anh (2014), "Gây tê đám rối thần kinh cánh tay", Bộ môn Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất y học, Đại học Y Hà Nội, pp 291-299 Nguyễn Phước Bảo Quân , Lê Thị Thùy Trang (2015), "Bước đầu nghiên cứu đặc điểm giải phẫu siêu âm đám rối thần kinh cánh tay vùng cổ", Thầy thuốc Việt Nam A Jadon, M Panigrahi, S Parida et al (2007), "Buprenorphine Improves the Efficacy of Bupivacaine in Nerve Plexus Block: A Double Blind Randomized Evaluation in Subclavian Perivascular Brachial Block", The Internet Journal of Anesthesiology 16 (2) Anuurad E, Shiwaku K, Nogi A et al (2003), "The new BMI criteria for Asians by the region office for the Western Pacific Region of WHO are suitable for screening of overweight to prevent metabolic syndrome in elder japanese workers", Journal of occupational health 45 (6), pp 335343 Gajendra Singh , Mohammed Younus Saleem (2014), "Comparison between Conventional Technique and Ultrasound Guided 88 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Supraclavicular Brachial Plexus Block in Upper Limb Surgeries", International Journal of Scientific Study (8), pp 169-176 James B Collins MD, Juhee Song PhD , MD1 R C M (2013), "Onset and duration of intradermal mixtures of bupivacaine and lidocaine with epinephrine", Can J Plast Surg 21 (1) Kavitha Jinjil, Vidhu Bhatnagar, P Swapna et al (2015), "Comparative evaluation of Alpha two agonists Dexmedetomidine with Clonidineas adjuvants to 0.25% Ropivacaine for Ultrasound Guided Supraclavicular Block: A randomised double-blind prospective study ", International J of Healthcare and Biomedical Research (3), pp 20-31 Leslie C Thomas, Sean K Graham, Kristie D Osteen et al (2011), "Comparison of Ultrasound and Nerve Stimulation Techniques for Interscalene Brachial Plexus Block for Shoulder Surgery in a Residency Training Environment: A Randomized, Controlled, Observer-Blinded Trial", The Ochsner Journal 11 (3), pp 246-252 Mithun Duncan, Shetti A N., Tripathy D K et al (2013), "A comparative study of nerve stimulator versus ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block", Anesth Essays Res (3), pp 359-364 Paul Warman, Conn D., Nicholls B et al (2014), Regional Anaesthesia, Stimulation, and Ultrasound Techniques, Oxford Specialist Handbooks in Anaesthesia, Oxford University, pp 79-96 Richard Drake, Wayne Vogl , Adam W M Mitchell (2015), Gray's Anatomy for Students, Churchill Livingstone; edition, pp 738 Sanchez, Hugo B, Mariano et al (2008), Pneumothorax Following Infraclavicular Brachial Plexus Block for Hand Surgery, United States, pp 709 Sarkar D, Khurana G, Chaudhary A et al (2010), "A Comparative Study on the Effects of Adding Fentanyl and Buprenorphine to Local Anaesthetics In Brachial Plexus Block ", Journal of Clinical and Diagnostic Research 4, pp 3337-3343 Shweta S Mehta , Shruti M Shah (2015), "Comparative study of supraclavicular brachial plexus block by nerve stimulator vs ultrasound guided method", NHL Journal of Medical Sciences (1), pp 49-52 Tomoki Nishiyama (2012), "Comparison of the Motor and Sensory Block by Ropivacaine and Bupivacaine in Combination with Lidocaine in Interscalene Block", Medical Archives 65 (5), pp 315-317 Vincent W S Chan, Anahi Perlas, Regan Rawson et al (2003), Ultrasound-Guided Supraclavicular Brachial Plexus Block, University of Toronto; Department of Anesthesia Department of Anesthesia, 89 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Toronto Western Hospital, Canada, International Anesthesia Research Society, Toronto, Ontario, Canada, pp 1514-1517 Kapral S, M G., G H et al (2008), "Ultrasonographic guidance improves the success rate of interscalene brachial plexus blockade", Reg Anesth Pain Med 33 (3), pp 253-258 Abouleish E, N R., K F et al (1988), "Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section", Anesth Analg 67 (4), pp 370374 Brendan T Finucane , Tsui B C H (2007), "Complications of Brachial Plexus Anesthesia", Bredan T Finucane, chủ biên, Complications of Regional Anesthesia, pp 121-148 Candido KD, CD F., MA K et al (2001), "Buprenorphine added to the local anesthetic for brachial plexus block to provide postoperative analgesia in outpatients", Reg Anesth Pain Med 26 (4), pp 352- 356 Candido KD, J H., S G et al (2010), "Buprenorphine enhances and prolongs the postoperative analgesic effect of bupivacaine in patients receiving infragluteal sciatic nerve block", Anesthesiology 113 (6), pp 1419-1426 Canturk M, Kilci O., Ornek D et al (2012), "Ropivacaine for unilateral spinal anesthesia; hyperbaric or hypobaric?", Rev Bras Anestesiol 62 (3), pp 298-311 Dae Geun Jeon , Kim W I (2010), "Cases series: ultrasound-guided supraclavicular block in 105 patients", Korean J Anesthesiol 58 (3), pp 267-271 Denise J Wedel , Horlocker T T (2009), "Nerve Blocks", Ronald D Miller, chủ biên, Miller's Anesthesia, Churchill Livingstone, pp 1685-1718 Đỗ Thị Hải , Khâm V V (2013), "Bước đầu đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm bệnh viện Saint Paul Hà Nội", Y học thực hành 860 (3), pp 10-12 El-Sawy Amany, Mohamed N N., Mansour M A et al (2014), "Ultrasound-guided supraclavicular versus infraclavicular brachial plexus nerve block in chronic renal failure patients undergoing arteriovenous fistula creation", Egyptian Journal of Anaesthesia 30 (2), pp 161-167 Fernaldo Alemanno (2014), "A Little Bit of History", Fernando Alemanno, Mario Bosco Aldo Barbati, chủ biên, Anesthesia of the Upper Limb, Italy, pp 55-57 90 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Gary R Strichartz , Berde C B (2009), "Local Anesthetics", Ronald D Miller, chủ biên, Miller's Anesthesia, Churchill Livingstone, pp 574-604 Gianesello L., Pavoni V., Coppini R et al (2010), "Comfort and satisfaction during axillary brachial plexus block in trauma patients: comparison of techniques", J Clin Anesth 22 (1), pp 7-12 Giang T N (2014), "Thuốc tê", Nguyễn Hữu Tú, chủ biên, Gây mê hồi sức, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, pp 79-90 Joseph M Neal, Gerancher J C., Hebl J R et al (2009), "Upper Extremity Regional Anesthesia", Reg Anesth Pain Med 34 (2), pp 134170 K Gamo, Kuriyama K., Higuchi H et al (2014), "Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block in upper limb surgery", Bone & joint journal 96-B (6), pp 795-799 Kenneth Treitel (1965), "Mechanism of Action of Local Anesthetics", J Am Dent Soc Anesthesiol 12 (5), pp 143-147 L Delaunay , Jochum D (2012), Innervations superficielle et profonde du membre supérieur Blocs du membre superieur Marie N Hanna, Ouanes J.-P P , Tomas V G (2014), "Postoperative Pain and Other Acute Pain Syndromes", P Prithvi Raj, chủ biên, Practical Management of Pain, Elsevier, pp 271-297 Nguyễn Đình Thắng "Tác dụng dòng điện thể người", Giáo trình an toàn điện., Nhà xuất giáo dục Việt Nam Phạm Minh Thông (2006), "Đại cương chẩn đoán siêu âm", Phạm Minh Thông, chủ biên, Bài giảng siêu âm tổng quát, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, pp 5-15 Phí Đức Vượng (1999), Nghiên cứu kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách có sử dụng máy dò thần kinh, Lận án Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y Riegler FX (1992), "Brachial plexus block with the nerve stimulator: motor response characteristics at three sites", Reg Anesth 17 (5), pp 295- 299 Ronald D Mille, Eriksson L I., Fleisher L A et al (2009), "History of Anesthetic Practice", Merlin D Larson, chủ biên, Miller's Anesthesia, pp 24-25 Tomoki Nishiyama (2014), "Combining Lidocaine to Various Concentrations of Ropivacaine for Interscalene Block", Analgesia & Resuscitation : Current Research 03 (01) Trịnh Văn Minh (2010), "Giải phẫu người", Giải phẫu học đại cương, Nhà xuất Giáo Dục Việt Nam, Bộ Y Tế, pp 159-244 91 50 51 52 53 54 55 56 Trương Vĩnh Tỵ (2012), "Đánh giá hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua ngã gian bậc thang phẫu thuật chi trên", Y Học Việt Nam Số đặc biệt, pp 119-124 V Hinard, Britan A., Rougier J S et al (2016), "The ion channel electrophysiologyontology", The journal of biological databases and curation 2016 (017), pp 1-7 Walid Trabelsi, Amor M B., Lebbi M A et al (2013), "Ultrasound does not shorten the duration of procedure but provides a faster sensory and motor block onset in comparison to nerve stimulator in infraclavicular brachial plexus block", Korean J Anesthesiol 64 (4), pp 327-333 Warman P., Conn D., Nicholls B et al (2014), "Basic physics of ultrasound", Regional Anaesthesia, stimulation and ultrasound techniques, Oxford University, New York, pp 61-78 X Maschino (2006), "Neurostimulation", Francis Bonnet Nadège Lembert, chủ biên, Le livre de l'interne - anesthésiologie, Hôpital Henri- Mondor, Paris, pp 260-266 Yuan JM, XH Y., SK F et al (2012), "Ultrasound guidance for brachial plexus block decreases the incidence of complete hemi-diaphragmatic paresis or vascular punctures and improves success rate of brachial plexus nerve block compared with peripheral nerve stimulator in adults", Chin Med J (Engl) 125 (10), pp 1811-1816 Zetlaoul P , Dartayet B (2010), "Neurostimulation", Protocoles d'anesthésie- reanimation, Hôpital de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre pp 246-248 92 PHỤ LỤC PHỤ LỤC Bảng phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA) ASA viết tắt American Society of Aenesthesiologist.Năm 1963 ASA chấp nhận tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật Tiêu chuẩn thứ sau đưa thêm vào I Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường II Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ, không ảnh hưởng đến sinh hoạt III Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng, ảnh hưởng đến sinh hoạt IV Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng V Bệnh nhân tình trạng nguy kịch khó có khả sống VI Bệnh nhân não mà quan lấy với mục đích hiến tạng 93 PHỤ LỤC Chỉ số BMI (Body Mass Index) Đánh giá theo tiêu chuẩn WHO dành cho người châu Á[11] BMI = cân nặng (kg) / [chiều cao (m)]2 BMI ≤ 18,5: gầy BMI= 18,5 – 22,9 kg/m2: bình thường BMI= 23 – 24,9 kg/m2: thừa cân BMI > 25 kg/m2: béo phì 94 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐAU ( PAIN SCALE) "Pain scale” thước đo mức độ tính chất đau bệnh nhân Cùng với mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở “pain score” nhiều người xem dấu hiệu sinh tồn thứ (the Fifth Vital Sign) Thang điểm đau lứa tuổi khác Đối với trẻ em ta dùng “Wong-Baker FACES Pain Rating Scale”, người lớn dùng VAS (Visual Analog Scale) Điểm Mức độ Không đau Đau nhẹ, không cảm nhận nghĩ đến nó, thấy đau nhẹ Đau nhẹ, đau nhói mạnh Đau làm người bệnh ý, tập trung công việc, thích ứng với Đau vừa phải, bệnh nhân quên đau làm việc Đau nhiều hơn, bệnh nhân quên đau sau nhiều phút, bệnh nhân làm việc Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung Đau nặng, ảnh hưởng đến giác quan hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ Đau dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nổ lực nhiều Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soat 10 Đau nói chuyện được, nằm liệt giường mê sảng 95 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Họ tên BN: I Giới: Nam/Nữ Tuổi: Khoa: Nghề nghiệp: Tiền sử: ASA: Chiều cao (m): Cân nặng (Kg): BMI: Mã BN: MSBA: Số điện thoại liên lạc: Địa chỉ: Chẩn đoán: Phẫu thuật: Ngày vào viện: Ngày thực can thiệp: Thời gian phẫu thuật: II KỸ THUẬT CAN THIỆP:  KTTK  Siêu âm Lượng thuốc tê (ml: Thời gian thực kỹ thuật (Phút): Điểm đau thực (VAS) Kết quả:  thành công  Thất bại III ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GÂY TÊ Cảm giác: 1.1 Thời gian chờ ức chế cảm giác (phút): 1.2 Chất lượng ức chế cảm giác đau theo TC Bupivatin 96 1.3 Thời gian ức chế cảm giác (phút): Vận động 2.1 Thời gian chờ tác dụng ức chế vận động (phút): 1.2 Thời gian ức chế vận động (phút): Mức độ hài lòng bệnh nhân phẫu thuật viên Mức độ Bệnh nhân Phẫu thuật viên Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng IV Biến chứng Loại biến chứng: Diễn biến: Mạch, HATB, SpO2, tần số thở Mạch TTrM T0 T0,5 T1 T2 T3 T6 T9 T12 T18 T24 HATB TS thở SpO2 ... cứu: So sánh hiệu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh cho phẫu thuật chi trên với hai mục tiêu: So sánh hiệu vô cảm gây tê đám rối thần kinh. .. máy siêu âm gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường đòn cho tỉ lệ thành công 98% Năm1994 Kapral cộng tiến hành nghiên cứu rộng rãi so sánh ứng dụng siêu âm gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường. .. cánh tay hướng dẫn siêu âm với máy kích thích thần kinh hỗn hợp thuốc lidocain ropivacain cho phẫu thuật chi người lớn Đánh giá số tác dụng không mong muốn gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường