BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THƢỢNG VŨ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA TOCILIZUMAB (ACTEMRA) PHỐI HỢP VỚI METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI- 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THƢỢNG VŨ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA TOCILIZUMAB (ACTEMRA) PHỐI HỢP VỚI METHOTREXAT TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Chuyên ngành : Nội Khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học PGS.TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN HÀ NỘI- 2013 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cám ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai; Ban lãnh đạo công ty cổ phần y dược Tân Trường Sinh tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với lịng biết ơn sâu sắc mình, tơi xin cám ơn PGS.TS.Nguyễn Thị Ngọc Lan, phó chủ nhiệm môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy hết lịng quan tâm, dạy bảo tơi kiến thức chuyên môn trực tiếp hướng dẫn suốt q trình hồn thành luận văn Tơi vô biết ơn PGS.TS.Trần Thị Minh Hoa, TS.Nguyễn Mai Hồng Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch mai, người tận tình giảng dạy cho tơi nhiều kiến thức chuyên môn, giúp đỡ suốt q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cám ơn thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quý báu để luận văn tơi hồn thiện Tơi xin chân thành cám ơn tất bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, người nhiệt tình bảo tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập khoa hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cám ơn tới tất bạn bè, đồng nghiệp động viên, giúp đỡ ủng hộ để tơi vượt qua khó khăn q trình học tập q trình hồn thành luận văn Với tình cảm đặc biệt mình, tơi xin dành tặng tồn thể gia đình ln động viên, ủng hộ hết lịng tơi sống học tập Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2013 BS Phạm Thƣợng Vũ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khoa học Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2013 BS Phạm Thƣợng Vũ CHỮ VIẾT TẮT ACR: American College of Rheumatology-Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ALT: Alanine aminotransferase AST: Aspartase aminotransferase Anti-CCP: anti - cyclic citrulinated peptide antibodies – Kháng thể kháng CCP BCTT: Bạch cầu trung tính BN: Bệnh nhân CKBS: Cứng khớp buổi sáng CRP: Reactive Protein C – Protein C phản ứng DAS: Disease Activity Scores- Điểm mức độ hoạt động bệnh DMARDs: Disease-modifying antirheumatic drugs- Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ELISA: Emzyme linked immunosorbent assay EULAR: European League Against Rheumatism G6PD: Glucose phosphate dehydrogenase GPT: Glutamat pyruvat transaminase HAQ-DI: Health Assessment Question Disability Index IL-1: interleukin-1 IL-4: interleukin-4 IL-6: interleukin-6 IL-10 : interleukin-10 MTX: Methotrexat NC: Nghiên cứu RF : Rheumatoid factor- Yếu tố RF TB: Trung bình TĐML: Tốc độ máu lắng TNF-alpha: Tumor necrosis factor-alpha – Yếu tố hoại tử u VAS: Visual Analogue Score- Thang điểm VAS VKDT: Viêm khớp dạng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT[1]: 1.1.2 Dịch tễ học bệnh VKDT: 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh VKDT 1.2 Triệu chứng học bệnh VKDT 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3 Chẩn đoán bệnh VKDT 1.3.1 Chẩn đoán xác định 1.3.2 Chẩn đoán giai đoạn 10 1.3.3 Chẩn đoán đợt tiến triển 10 1.4 Điều trị bệnh VKDT 12 1.4.1 Nguyên tắc điều trị 12 1.4.2 Điều trị triệu chứng 12 1.4.3 Điều trị 13 1.4.4 Các liệu pháp điều trị VKDT 15 1.5 Interleukin thuốc ức chế Interleukin (IL-6) 17 1.5.1 Đại cương IL-6 17 1.5.2 Vai trò IL-6 chế bệnh sinh VKDT 18 1.5.3 Thuốc ức chế IL-6: Tocilizumab-Actemra 20 1.5.4 Hiệu tính an tồn tocilizumab qua nghiên cứu 24 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: 27 2.1.3 Cỡ mẫu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 28 2.2.2 Các số nghiên cứu : 29 2.3 Xử lý số liệu: 33 2.4 Đạo đức nghiên cứu: 33 2.5 Sơ đồ nghiên cứu: 34 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân: 35 3.1.1 Đặc điểm tuổi: 35 3.1.2 Đặc điểm giới: 36 3.1.3 Đặc điểm giai đoạn bệnh 36 3.1.4 Đặc điểm thời gian mắc bệnh: 37 3.2 Các số mức độ hoạt động bệnh thời điểm bắt đầunghiên cứu: 37 3.3 Hiệu điều trị Tocilizumab phối hợp với Methotrexat: 38 3.3.1 Hiệu giảm đau theo thang điểm đau VAS : 38 3.3.2 Hiệu thời gian cứng khớp buổi sáng: 39 3.3.3 Hiệu điều trị qua số khớp đau: 40 3.3.4 Hiệu điều trị qua số khớp sưng: 41 3.3.5 Hiệu điều trị theo số Ritchie : 42 3.3.6 Hiệu điều trị qua thang điểm HAQ : 43 3.3.7 Hiệu điều trị qua số viêm: 44 3.3.8 Hiệu điều trị qua DAS28 sử dụng CRP 46 3.3.9 Hiệu điều trị qua thay đổi nồng độ RF sau 12 tuần điều trị : 47 3.3.10 Hiệu điều trị qua thay đổi lượng Hemoglobin trung bình: 47 3.3.11 Hiệu điều trị qua giảm liều thuốc điều trị 48 3.4 Các số đánh giá cải thiện hoạt động bênh: 49 3.4.1 Đánh giá tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP thời điểm 12 tuần 49 3.4.2 Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28-CRP 49 3.4.3 Đánh giá lui bệnh theo ACR thời điểm 12 tuần 50 3.5 Các số đánh giá tính an tồn Tocilizumab phối hợp với Methotrexat: 51 3.4.1 Xét nghiệm đánh giá chức gan, sau 12 tuần điều trị 51 3.4.2 Xét nghiệm đánh giá chức thận sau 12 tuần điều trị 51 3.4.3 Xét nghiệm bạch cầu trung tính sau 12 tuần điều trị 52 3.4.4 Các tác dụng không mong muốn sau 12 tuần điều trị 52 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân 54 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới nhóm bệnh nhân: 54 4.1.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh nhóm bệnh nhân: 55 4.1.3 Đặc điểm thời gian mắc bệnh: 55 4.2 Các số mức độ hoạt động bệnh thời điểm bắt đầu nghiên cứu: 56 4.3 Hiệu điều trị Tocilizumab phối hợp với Methotrexat 57 4.3.1 Hiệu giảm đau theo thang điểm đau VAS: 57 4.3.2 Hiệu thời gian cứng khớp buổi sáng: 58 4.3.3 Hiệu điều trị qua số khớp đau 59 4.3.4 Hiệu điều trị qua số khớp sưng 60 4.3.5 Hiệu điều trị theo số Ritchie 60 4.3.6 Hiệu điều trị qua thang điểm HAQ-DI 61 4.3.7 Hiệu điều trị qua số viêm: 62 4.3.8 Hiệu điều trị qua DAS28 sử dụng CRP: 64 4.3.9 Hiệu điều trị qua thay đổi nồng độ RF sau 12 tuần điều trị 65 4.3.10 Hiệu điều trị qua thay đổi lượng Hemoglobin trung bình 66 4.3.11 Hiệu điều trị qua giảm liều thuốc điều trị: 67 4.4 Các số đánh giá cải thiện hoạt động bệnh: 68 4.4.1 Đánh giá tỷ lệ lui bệnh theo DAS28-CRP thời điểm 12 tuần: 68 4.4.2 Cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS28-CRP: 69 4.4.3 Đánh giá lui bệnh theo ACR thời điểm 12 tuần: 70 4.5 Nhận xét tính an tồn Tocilizumab phối hợp với Methotrexat điều trị VKDT: 72 4.5.1 Lâm sàng: 72 4.5.2 Cận lâm sàng: 74 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO 77 KIẾN NGHỊ Qua 12 tuần nghiên cứu đánh giá hiệu tocilizumab ( actemra) phối hợp với MTX điều trị VKDT Mặc dù thời gian nghiên cứu chưa dài số bệnh nhân nghiên cứu chưa lớn xin đưa kiến nghị sau: Tocilizumab kết hợp methotrexat đạt hiệu cao an tồn, áp dụng điều trị bệnh nhân viêm khớp dạng thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Nguyễn Thị Ngọc Lan.(2010) Bệnh học xương khớp nội khoa , NXB Giáo dục Việt Nam Hà Nội 2.Kremer J M, Blanco R, Brzosko M et al.(2011) Tocilizumab inhibits structural joint damage in rheumatoid arthritis patients with inadequate responses to methotrexate: results from the double-blind treatment phase of a randomized placebo-controlled trial of tocilizumab safety and prevention of structural joint damage at one year Arthritis Rheum, 63(3), p 609-21 3.Emery P, Keystone E, Tony H P et al.(2008) IL-6 receptor inhibition with tocilizumab improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory to anti-tumour necrosis factor biologicals: results from a 24-week multicentre randomised placebo-controlled trial Ann Rheum Dis, 67(11): p 1516-23 4.Genovese M C, James D, McKay et al.(2008) Interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab reduces disease activity in rheumatoid arthritis with inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs: the tocilizumab in combination with traditional disease-modifying antirheumatic drug therapy study Arthritis Rheum 58(10): p 2968-80 5.Nguyễn Thị Hiền.(2001) Nghiên cứu mơ hình bệnh tật khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai 10 năm ( 1991-2001), Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 6.Silverman, G.J and D.A Carson.(2003) Roles of B cells in rheumatoid arthritis Arthritis Res Ther Suppl 4: p S1-6 7.Trần Ngọc Ân.(2001) Chẩn đoán điều trị y học đại NXB Y học, Hà Nội 8.Bệnh học Nội khoa tập (Bài giảng dành cho đối tượng sau đại học) 2009: NXB Y học p 381 - 394 9.Wolfe, F and K Michaud, (2006).Anemia and renal function in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol 33(8): p 1516-22 10.Trần Thị Minh Hoa,(1999) Protein C phản ứng (CRP) số bệnh lý xương khớp Tạp chi thông tin dược Bộ tế - Viện thông tin thư viện y học trung ương, p 11, 25 - 28 11 Đỗ Thị Thanh Thủy (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ Protein C phản ứng huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 12.Nguyễn Thị Thanh Mai,(2006) Nghiên cứu kháng thể kháng Cyclic Citrullinatedpeptide (anti - CCP) chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 13.Oligino, T.J and S.A Dalrymple, (2003).Targeting B cells for the treatment of rheumatoid arthritis Arthritis Res Ther Suppl 4: p S7-11 14.Lê Thị Hải Hà.(2006).Nghiên cứu tổn thương khớp cổ tay bệnh VKDT lâm sàng, Xquang quy ước cộng hưởng từ, trường Đại học Y Hà Nội,Hà Nội 15.Arnett F C, Edworthy S M, Bloch D A et al.(1988) The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis Arthritis Rheum, 31(3): p 315-24 16.Lê Thị Liễu.(2008) Nghiên cứu giai đoạn tiến triển bệnh VKDT qua lâm sàng siêu âm khớp cổ tay, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội 17.Lại Thùy Dƣơng,(2012) Nghiên cứu đặc điểm siêu âm, siêu âm doppler lượng khớp gối yếu tố liên quan bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 18.Aletaha D, Neogi T, Silman A J et al.(2010) 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative Ann Rheum Dis, 69(9): p 1580-8 19.Schneider, M and K Kruger.(2013), Rheumatoid arthritis-early diagnosis and disease management Dtsch Arztebl Int 110(27-28): p 477-84 20.Nguyễn Thị Thanh Huyền,(2012) Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, Trường Đại Học Y Hà Nội, Hà Nội 21.Steinbrocker O, T.C., Batterman RC,(1949) Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis JAMA, (140): p 659-662 22.Fransen, J and P.L van Riel,(2009) The Disease Activity Score and the EULAR response criteria Rheum Dis Clin North Am 35(4): p 745-57, viiviii 23.Wewers, M.E and N.K Lowe,(1990) A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena Res Nurs Health 13(4): p 227-36 24.Emery P, Breedveld FC, Dougados M et al,(2002) Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide Ann Rheum Dis, 61(4): p 290-297 25.Gaffo, A., K.G Saag, and J.R Curtis,(2006) Treatment of rheumatoid arthritis Am J Health Syst Pharm, 63(24): p 2451-65 26.Bùi Việt Quý,(2009) Đánh giá hiệu liệu pháp corticoid đường tĩnh mạch điều trị đợt tiến triển bệnh VKDT, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 27.Nguyễn Thị Ngọc Lan,(1998) Nghiên cứu sử d ng Methotrexat liều nhỏ điều trị VKDT, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 28.Đỗ Thị Thu Hƣơng,(2012) Đánh giá hiệu tính an tồn etanercept phối hợp với methotrexat điều trị viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 29.Bredemeier, M., F.K de Oliveira, and C.M Rocha,(2013) Low- versus high-dose rituximab for rheumatoid arthritis: A systematic review and metaanalysis Arthritis Care Res (Hoboken) 30.Olsen, N.J and C.M Stein,(2004) New Drugs for Rheumatoid Arthritis New England Journal of Medicine, 350(21): p 2167-2179 31.So A, De Smedt T, Revaz S et al.(2007) A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra in acute gout Arthritis Res Ther, 9(2): p R28 32.Nakamura, T and T Matsubara,(2013) [Abatacept] Nihon Rinsho, 71(7): p 1232-7 33.Brezinschek H.P, Brickmann K, Yazdani-Biuki B, Dorner T et al(2006), Treatment of rheumatoid arthritis in the 21st century: targeting Blymphocytes Wien Med Wochenschr, 156(1-2): p 61-7 34.Imagama, T and T Taguchi,(2013) [Efficacy and adverse reactions of the TNFalpha inhibitor infliximab in rheumatoid arthritis] Nihon Rinsho, 71(7): p 1209-13 35 Kasama, T(2013), [Adalimumab] Nihon Rinsho, 71(7): p 1218-24 36.Scheller J, Chalaris A, Schmidt-Arras D et al.(2011), The pro- and antiinflammatory properties of the cytokine interleukin-6 Biochim Biophys Acta, 1813(5): p 878-88 37.Simpson R.J, Hammacher A, Smith D K et al., Interleukin-6: structurefunction relationships Protein Sci, 6(5): p 929-55 38.Dayer, J.M and E Choy,(2010) Therapeutic targets in rheumatoid arthritis: the interleukin-6 receptor Rheumatology (Oxford), 49(1): p 15-24 39.Houssiau F.A, Devogelaer J P, Van damme J et al.(1988), Interleukin-6 in synovial fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis and other inflammatory arthritides Arthritis Rheum, 31(6): p 784-8 40.Swaak A.J, van Rooyen A, Nieuwenhuis E et al.(1988), Interleukin-6 (IL-6) in synovial fluid and serum of patients with rheumatic diseases Scand J Rheumatol, 17(6): p 469-74 41.Kishimoto, T.(2006), Interleukin-6: discovery of a pleiotropic cytokine Arthritis Res Ther, Suppl 2: p S2 42.Dasgupta B, Corkill M, Kirkham B et al.(1992), Serial estimation of interleukin as a measure of systemic disease in rheumatoid arthritis J Rheumatol, 19(1): p 22-5 43.Hirano, T.(1998), Interleukin and its receptor: ten years later Int Rev Immunol, 16(3-4): p 249-84 44.Kotake S, Sato K, Kim K J et al.(1996) Interleukin-6 and soluble interleukin-6 receptors in the synovial fluids from rheumatoid arthritis patients are responsible for osteoclast-like cell formation J Bone Miner Res, 11(1): p 88-95 45.Tamura T, Udagawa N, Takahashi N et al.(1993), Soluble interleukin-6 receptor triggers osteoclast formation by interleukin Proc Natl Acad Sci U S A, 90(24): p 11924-8 46.Axmann R, Bohm C, Kronke G et al.(2009), Inhibition of interleukin-6 receptor directly blocks osteoclast formation in vitro and in vivo Arthritis Rheum, 60(9): p 2747-56 47.Đặng Hồng Hoa,(2012) Ức chế thụ thể interleukin-6: Hướng tiếp cận điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Tạp chí y học việt nam 397: p 3035 48.Administration, U.S.F.a.D Actemra mediation guide 2013; Available from: fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM197463.pdf 49.Nguyễn Mai Hồng,(2012) Bước đầu đánh giá hiệu tính an toàn Actemra( Tocilizumab) điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Tạp chí y học việt nam, 397: p 108-117 50.Jones, G., et al.(2010), Comparison of tocilizumab monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis: the AMBITION study Ann Rheum Dis, 69(1): p 88-96 51.Smolen, J.S., et al.2008), Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a doubleblind, placebo-controlled, randomised trial Lancet, 371(9617): p 987-97 52.CALCULATOR, D.V.D DAS28-Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis 2013; Available from: http://www.4s- dawn.com/DAS28/DAS28.html 53.B Bruce, J.F.F.(2005), The Health Assessment Questionnaire (HAQ) Clin Exp Rheumatol, 23(39): p S14-S18 54.Felson, D.T., et al.(1995), American College of Rheumatology Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis Arthritis Rheum, 38(6): p 727-35 55.Pincus, T.(2008), Limitations of a quantitative swollen and tender joint count to assess and monitor patients with rheumatoid arthritis Bull NYU Hosp Jt Dis, 66(3): p 216-23 56.Sokka, T., et al.2006), Changes in Health Assessment Questionnaire disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population Arthritis Rheum, 54(10): p 3113-8 57.Ciliberto, G., et al.(1987), Inducible and tissue-specific expression of human C-reactive protein in transgenic mice EMBO J, 6(13): p 4017-22 58.Wolfe, F.1997), Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol, 24(8): p 1477-85 59.Prevoo, M.L., et al.(1995), Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis Arthritis Rheum, 38(1): p 44-8 60.Matsui, T., et al.(2007), Disease Activity Score 28 (DAS28) using Creactive protein underestimates disease activity and overestimates EULAR response criteria compared with DAS28 using erythrocyte sedimentation rate in a large observational cohort of rheumatoid arthritis patients in Japan Ann Rheum Dis, 66(9): p 1221-6 61.Hoàng Trung Dũng,(2011) Nghiên cứu áp dụng DAS28-CRP xác định mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 62.Bari, M.A., et al(2013)., Assessment of anaemia in patients with rheumatoid arthritis Mymensingh Med J, 22(2): p 248-54 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số BN:………………………………… Nhóm………………………… I.HÀNH CHÍNH: Họ tên:………………………………… Giới: Nam , Nữ: Tuổi:…… Nghề nghiệp:……………………………… Địa liên hệ:……………………………………………………………… SĐT:………………………………………… Ngày vào viện(ngày đtrị lần 1):……………………………………………… II.THỜI GIAN MẮC BỆNH:……………………………………………… - Giai đoạn bệnh :………………………………………… - Vị trí khớp sƣng đau đầu tiên:…………………………………………… - Số khớp biến dạng: ………………………………………………………… III TIỀN SỬ BỆNH KHÁC ĐÃ MẮC: - Có Bệnh gì……………………………………………………… ……………………………………………………… - Không III CÁC THUỐC ĐÃ ĐIỀU TRỊ: Thời gian sử dụng Methotrexat Cloroquin NSAIDs Corticoid Liều lượng IV CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG: Thời gian Chỉ số Số khớp đau Số khớp sưng VAS Số khớp biến dạng Cứng khớp buổi sáng ( phút) Chỉ số Ritchie DAS 28( CRP) DAS28( ML) HAQ ĐG bệnh BS ĐG bệnh BN T0 T1 T2 T3 V.CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM: Thời gian T0 Chỉ số Số lượng HC(T/L) Hb (g/l) Số lượng BC(G/L) Số lượng TC(G /L) BC TT (%) Máu lắng 1h/2h (mm) Ure/Creatinin A.Uric/cortisol AST/ALT(UI/L) CRP(mg/dl) RF/anti CCP Fe/Ferritin(ng/ml) HbsAg/ anti HCV Cholesterol TP(mg/l) Triglycerid(mg/l) HDL-C(mg/l) LDL-C(MG/L) Mantoux XQ Phổi XQ Khớp T1 T2 T3 VI TÁC DỤNG PHỤ: Thời gian Ngay sau Tác dụng phụ T1 T2 T3 truyền Tại vị trí truyền Dị ứng thuốc,ngứa Nhiễm khuẩn Đau bụng Triệu chứng dày Nôn ỉa chảy Táo bón Đau đầu,dhiệu cúm Chóng mặt Tăng huyết áp VII THUỐC ĐIỀU TRỊ Thời gian Chỉ số Actemra (mg/tháng) Methotrexat(mg/tuần) Cloroquin( viên/ngày) Corticoid(mg/ngày) NSAIDs(mg/ngày) T0 T1 T2 T3 Thang điểm đánh giá mức độ khuyết tật bệnh nhân VKDT ( HAQ 20 – Item Disability Scale) Ông (Bà) đánh dấu vào câu trả lời phù hợp Tại thời điểm tại, ơng (bà) có khả làm công việc không MẶC QUẦN ÁO 1.Tự mặc quần áo, buộc dây giày Tự gội đầu SỰ TRỞ DẬY Đứng dậy từ ghế khơng có tay vịn Vào khỏi giường ĂN UỐNG Cắt miếng thịt đĩa thức ăn 6.Nâng ly nước lên miệng để uống Giật nắp hộp sữa giây ĐI BỘ Đi mặt phẳng Leo khoảng bậc thang Dễ dàng điểm Hơi khó khăn điểm Rất khó khăn điểm Không thể làm điểm                                     ĐÁNH DẤU VÀO SỰ TRỢ GIÚP HAY DỤNG CỤ MÀ BẠN THƯỜNG DÙNG CHO CÁC HOẠT ĐỘNG TRÊN   Dụng cụ để mặc quần áo giày Ghế đặc biệt  Nạng Xe lăn  Gậy Người Dụng cụ khác Đánh dấu vào phạm trù mà bạn thường xuyên cần đến trợ giúp người khác  Mặc quần áo  Ăn uống VỆ SINH CÁ NHÂN 10.Tự tắm rửa 11 Sử dụng bồn tắm 12 Ngồi xuống đứng lên khỏi bồn cầu  Sự trở dậy  Đi lại             VỚI TAY 13 Với nhấc xuống vật nặng khoảng 2kg( pounds) đầu bạn 14 Cúi xuống để nhặt quần áo sàn nhà SỰ CẦM NẮM 15 Mở cửa ô tô 16 Mở nắp lọ mứt mở trước 17 Mở khóa vịi nước SỰ HOẠT ĐỘNG 18 Đi chợ 19 Ra, vào ô tô 20 Làm việc vặt nhà hút bụi, quét sân                                 ĐÁNH DẤU VÀO SỰ TRỢ GIÚP HAY DỤNG CỤ MÀ BẠN THƢỜNG XUYÊN PHẢI SỬ DỤNG CHO CÁC HOẠT ĐỘNG TRÊN Bồn cầu có tay nắm Bồn tắm có ghế ngồi Bồn tắm có vịn Tay vịn nhà tắm Dụng cụ để với Dụng cụ mở hộp ĐÁNH DẤU VÀO CÁC PHẠM TRÙ MÀ BẠN THƢỜNG XUYÊN CẦN SỰ GIÚP ĐỠ CỦA NGƢỜI KHÁC Vệ sinh Với tay Cầm nắm mở hộp Các công việc vặt Tổng điểm……………………………………… Thang điểm đánh giá mức độ khuyết tật bệnh nhân James F Fries cộng tai trường đại học Stanford xây dựng nên từ năm 1978và xuất lần năm 1980 Đây bảng đánh giá chức vận động trở thành công cụ hữu ích nhiều lĩnh vực bệnh tật khác bệnh xương khớp.Đây câu hỏi có độ tin cậy cao, có giá trị pháp lý có khả ứng dụng cao đặc biệt nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bệnh xương khớp VKDT, viêm khớp vẩy nến, Viêm cột sống dính khớp, viêm khớp tự phát thiếu niên … Thang điểm đánh giá mức độ khuyết tật vận động bệnh nhân thang điểm đánh giá mức độ đau bệnh nhân sử dụng rộng rãi nghiên cứu thực nghiệm quan sát Thang điểm có độ nhạy cao đánh giá thay đổi mức độ bệnh hoạt động có giá trị tiên lượng mức độ khuyết tật tương lai Thang điểm HAQ có tương quan chặt chẽ với triệu chứng lâm sàng xét nghiệm.Cách sử dụng thang điểm HAQ linh hoạt tiện lợi, vấn trực tiếp, qua điện thoại gủi email cho bệnh nhân tự điền Thang điểm gồm phạm trù 1) Mặc quần áo, 2) Sự trở dậy, 3) ăn uống, 4) Đi bộ, 5) vệ sinh thân thể, 6) Tầm với, 7) cầm nắm vặn, 8) Các hoạt động thường ngày Trong phạm trù, bệnh nhân đánh dấu vào thích hợp mức độ vận động bệnh nhân tuần vừa qua Cách cho điểm: Khơng gặp khó khăn = điểm Rất khó khăn = điểm Hơi khó khăn = điểm Không thể làm = điểm Điểm HAQ mức độ khuyết tât vận động bệnh nhân tổng điểm phạm trù chia cho số phạm trù trả lời, điểm giao động từ đến điểm Nếu có phạm trù khơng có câu trả lời, khơng tính điểm .0= Không cần trợ giúp 1= Cần dụng cụ trợ giúp đặc biệt 2= Cần trợ giúp người khác 3= Cần trợ giúp dụng cụ đặc biệt người khác ... thấp Kháng nguyên tác nhân g? ?y bệnh xâm nhập vào thể g? ?y khởi phát chuỗi phản ứng miễn dịch, tế bào lympho T đóng vai trị then chốt Các tế bào lympho T, sau tiếp xúc với kháng nguyên, tập trung... phóng cytokin : IL-1, IL-4, IL-6,IL-10, TNF-alpha Vai trò cytokin tác động lên tế bào khác, có loại tế bào chủ y? ??u lympho B, đại thực bào tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động cytokin... trên, tế bào lympho B sản xuất y? ??u tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng khớp g? ?y tổn thương khớp Tế bào lympho B tế bào sản xuất y? ??u tố dạng thấp đóng vai trị quan